tiểu luận Phương pháp PCA

ĐẶT VẤN ĐỀ Đau sau mổ luôn là nỗi sợ hãi ám ảnh của người bệnh và là vấn đề luôn được các Bác sĩ Gây mê cũng như các bác sĩ Phẫu thuật quan tâm vì đau ảnh hưởng rất lớn đến tâm sinh lý cũng như sự phục hồi của người bệnh sau mổ. Đau gây ra stress, rối loạn về nội tiết, chuyển hóa, hô hấp và tuần hoàn, làm chậm quá trình phục hồi sau phẫu thuật. Đặc biệt có thể làm tăng nguy cơ trở thành đau mạn tính mà bệnh nhân sẽ phải chịu suốt đời, dù vết mổ đã lành. Ngoài ra, đau sau mổ có thể gây ra tăng huyết áp, suy hô hấp có thể dẫn đến tử vong. [2] Ngày nay việc triển khai giảm đau sau mổ còn mang ý nghĩa nhân đạo, nhằm giúp bệnh nhân mau phục hồi, tránh biến chứng và yên tâm khi đến bệnh viện để phẫu thuật. Có nhiều phương pháp để giảm đau sau mổ: giảm đau toàn thân, giảm đau bằng gây tê ngoài màng cứng, giảm đau bằng phương pháp PCA, gây tê vùng và gây tê tại chỗ. Trong đó phương pháp tiên tiến nhất là giảm đau bằng PCA. (thiết bị dùng để giảm đau do bệnh nhân tự kiểm soát) để giảm đau sau mổ. Đây là phương pháp hiện được nhiều nước trên thế giới áp dụng. PCA có ưu điểm là đạt được mức giảm đau mong muốn với liều thuốc giảm đau tối thiểu, tùy thuộc ngưỡng đau của từng bệnh nhân mà không gây ra hiện tượng quá liều hoặc không đủ liều thuốc giảm đau. Tuy nhiên với phương pháp này, bệnh nhân phải tỉnh táo hoàn toàn mới sử dụng được. 1 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN I. Sinh lý đau 1. Đường dẫn truyền cảm giác đau [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found] - Sau khi có kích thích đau xảy ra ở các cơ quan nhận cảm ở ngoại vi, các xung động về đau sẽ được dẫn truyền về tuỷ sống theo hai con đường chính: - Dẫn truyền nhanh qua các sợi Aδ có bọc myelin. - Dẫn truyền chậm qua các sợi C không bọc myelin. - Cả hai sợi này đều có cấu trúc nối xy náp với các thân thần kinh ở sừng sau của tuỷ sống. Từ sừng sau tuỷ sống, các thân thần kinh lại nối tiếp theo đường dẫn truyền hướng tâm lên thần kinh trung ương qua các sợi A cùng bên và các sợi A và C bắt chéo sang cột bên đối diện để tiếp nối lên 3 trung tâm chính ở dưới vỏ não là hệ limbic, vùng dưới đồi và đồi thị, từ đó các xung động lên vỏ não. - Quá trình phản ứng của hệ thần kinh trung ương cũng theo các mức độ từ thấp lên cao, từ tuỷ sống (cơ chế mở cửa-gate control) vùng dưới vỏ và vỏ não. - Tác nhân gây đau rất đa dạng: hoá học, cơ học, vật lý. khi tổn thương mô, còn có các chất trung gian hoá học được tiết ra như kinin, bradykinin, prostaglandin, histamin, serotonin góp phần làm tăng cảm giác đau, tăng tốc độ dẫn truyền đau. Ngoài ra còn có đau ở nội tạng, đau do co thắt cơ trơn dưới sự kiểm soát của hệ thần kinh tự động. 2. Đau sau mổ do phẫu thuật [Error: Reference source not found] - Loại phẫu thuật là yếu tố quyết định đau sau mổ: thời gian và mức độ đau phụ thuộc rất nhiều vào loại phẫu thuật như các phẫu thuật lồng ngực, phẫu thuật bụng trên rốn là gây đau nhiều nhất, tiếp theo là vùng thận và cột sống. 2 - au do hớt sõu sau phu thut lng ngc, bng v thn l d di nht. Cỏc phu thut khp hỏng v gi cú th au tng do s co c. Ngc li, phu thut nụng ớt khi au. Hỡnh 1.3: S chung ca cỏc ng nhn cm tn thng A. Tng tu sng : 1. Hch tu; 2. Dõy sau ; 3. Bú gai- th; 4. Bú gai- li B. Tng hnh nóo di : 5. Cu to li; C. Tng nóo gia; D. Nóo: 6. Nhõn bng sau bờn; 8. i th; 9. H Limbic - Vị trí, phạm vi và thời gian phẫu thuật cũng ảnh hởng lớn tới đau sau mổ. ở bụng các đờng rạch chéo gây đau nhiều hơn đờng rạch thẳng, rạch qua kẽ sờn đau hơn qua xơng ức. - Đau nhiều nhất từ giờ thứ 3 đến giờ thứ 6 sau mổ và đau nhất là ngày đầu tiên, giảm dần ngày thứ hai và đau ít hơn từ ngày thứ 3 sau mổ. 3 2. VÀI NÉT VỀ PHƯƠNG PHÁP GIẢM ĐAU DO BỆNH NHÂN TỰ KIỂM SOÁT (PCA). 1. Định nghĩa : PCA là phương pháp bệnh nhân tự điều khiển những liều nhỏ thuốc giảm đau khi họ cảm thấy đau [9] Thuốc giảm đau là những thuốc có tác dụng nhanh (morphin,dolargan, fentanyl ) dung theo đường tĩnh mạch ,gây tê NMC . Các liều nhỏ opioid đã được xác định thời gian thích hợp cùng với sự can thiệp ít nhất . Ưu điểm là tiết kiệm thuốc , đem lại thoải mái cho bệnh nhân và có vai trò tích cực trong kiểm soát đau của bệnh nhân [9] 2 . Hệ thống PCA . PCA là sự áp dụng liều nhỏ morphin (hoặc các thuốc giảm đau loại morphin) bởi bệnh nhân khi họ đau và đươc đặt lúc đầu để giới hạn tác dụng thay đổi về dược động học và dược lực học của thuốc trên mỗi một cá thể . Kỹ thuật này dựa trên nguyên tắc sự kiểm tra ngược: khi đau xuất hiện , bệnh nhân yêu cầu giảm đau và khi đau giảm đi thì không cần sử dụng giảm đau nữa. sự kiểm tra ngược này không tồn tại nữa và kỹ thuât sẽ trở nên nguy hiểm nếu người y ta hoặc người nhà bệnh nhân bấm nút điều khiển thay . Về bản chất máy PCA là một bơm tiêm điên tử được cài đặt sẵn một chương trình vi xử lý có thể hiểu được và thực hiện các lệnh yêu cầu đã cho sẵn. 3. Các thông số cài đặt PCA . - Liều tiêm tĩnh mạch đầu tiên ( Loading dose ) : là liều khi bệnh nhân bấm nút điều khiển lần đầu tiên , liều này thường cao hơn liều bolus thong thường nhằm đưa nhanh nồng độ thuốc trong máu lên gần nồng độ thuốc tối thiểu trong huyết tương , có tác dụng giảm đau. - Liều bolus những lần sau : là liều thuốc mà máy tự động bơm vào mỗi khi bệnh nhân tự bấm nút điều khiển . Đối với morphin thông thường liều này khoảng 1-2mg. 4 - Thời gian trơ đặt trước : Là khoảng thời gian tối thiểu giữa hai lần bơm thuốc . Đây là một cơ chế đảm bảo an toàn cho người bệnh, nó cho phép giới hạn số lần bệnh nhân yêu cầu máy bơm thuốc , thời gian trơ thường phải đủ dài để liều thuốc cũ phát huy tối đa tác dụng trước khi liều thuốc mới được giải phóng tới bệnh nhân. Tuy nhiên nếu thời gian này quá dài thì tác dụng giảm đau sẽ bị giảm đi. Thời gian trơ thường được đặt khoảng từ 5-15 phút đối với các hệ thống dùng morphin hoắc các dẫn chất của morphin. - Liều tiêm truyền thuốc giảm đau cơ sở : Là liều thuốc duy trì truyền tĩnh mạch như bơm tiêm điện thông thường nhằm duy trì nồng độ thuốc giảm đau cơ sở trong máu. Thường được áp dụng với bệnh nhân có tình trạng tăng dung nạp với morphin . - Liều giới hạn : là lượng thuốc giảm đau tối đa trong một khoảng thời gian nhất định được giải phóng tới bệnh nhân . Liều này được cài đặt trước khi lắp máy PCA cho bệnh nhân. 4 . Ưu điểm. - Nồng độ thuốc giảm đau trong huyế tương luôn ổn định nên duy trì được hiệu quả giảm đau , tránh được an thần quá mức (khi nồng độ morphin quá cao) hoặc giảm đau không tốt (khi nồng độ morphin quá thấp). - Lúc bệnh nhân ngủ được giảm đau tốt nhất. 5 . Nhược điểm. - Cần phải có phương tiện (máy PCA) - Bệnh nhân phải hoàn toàn tỉnh táo và hiểu được nguyên tắc sử dụng máy. - Có thể gặp quá liều thuốc do lỗi cài đặt máy hoặc lỗi của hệ thống máy. 6 . Chỉ định. - Giảm đau sau mổ , đau do ung thư. - Đau do đa chấn thương. - Đau do bỏng. 5 7 . Chống chỉ định . - BN có dị ứng hoặc CCĐ với các thuốc định dùng để giảm đau. - Bệnh nhân không tỉnh táo ,hôn mê, thở máy kéo dài. - Lạm dụng thuốc. 8. Tiêu chuẩn chọn thuốc họ morphin để sử dụng theo phương pháp PCA. - Thời gian bắt đầu có tác dụng ngắn. - Hoạt tính giảm đau mạnh. - Không có các tác dụng phụ và tương tác thuốc. - Có thể có đối kháng dễ dàng. 9. Những yếu tố ảnh hưởng tới đau sau mổ. 9.1. Ảnh hưởng của phẫu thuật. - Loai phẫu thuật : lồng ngực, bụng trên là đau nhiều nhất, tiếp theo là thận và cột sống [8] - Vị trí , phạm vi và thời gian phẫu thuật [7]. - Tính chất đường rạch: đường rạch chéo đau hơn đường rạch thẳng ở bụng [8], đường rạch trên rốn đau hơn đương rạch dưới rốn. - Đau do hít sâu sau phẫu thuật ngực, bụng, thận là dữ dội nhất ; phẫu thuật khớp háng ,gối đau nhiều do co cơ [8], [7] 9.2. Tâm lý, sinh lý và cơ địa bệnh nhân. - Nhân cách , nguồn gốc xã hội ,văn hóa, giáo dục và môi trường bệnh viện là những nhân tố chủ yếu có khả năng làm biến đổi nhận thức đau - Sự lo lắng làm tăng cường độ đau [2] - Người trẻ hút thuốc lá nhiều đòi hỏi lýợng morphin nhiều hõn [8] - Tình trạng trầm cảm trước mổ : rối loạn giấc ngủ ,trầm cảm , lo lắng không chỉ liên quan đến đau mãn mà còn liên quan đến đau cấp sau mổ [7] 6 2.9.3. Các ảnh hưởng khác. - Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ: chuẩn bị tốt trước mổ và giải thích về diễn biến đau sau mổ làm tăng khả năng chịu đau của bệnh nhân. - Phẫu thuật nặng kéo dài. - Biến chứng của cuộc phẫu thuật và gây mê. - Công tác chăm sóc bệnh nhân. - Liều lượng thuốc giảm đau họ morphin sử dụng trong mổ cũng ảnh hưởng đến cường độ đau sau mổ 3. THUỐC GIẢM ĐAU HỌ MORPHIN [4] Thuốc giảm đau loại morphin có chung một đặc tính là gây nghiện, vì vậy đều thuộc "bảng A, gây nghiện", không kê đơn quá 7 ngày. Nhóm thuốc này bao gồm: - Opiat: là các dẫn xuất của thuốc phiện (opium), có tính chất giống như morphin. - Opioid: là các chất tổng hợp, bán tổng hợp, có tác dụng giống morphin hoặc gắn được vào các receptor của morphin. Nhựa khô của quả cây thuốc phiện có chứa khoảng 25 alcaloid, trong đó morphin chiếm 10%, codein gần 0,5%, papaverin 0,8% Dựa vào cấu trúc hóa học, các alcaloid của thuốc phiện được chia làm 2 loại: - Nhân piperidin- phenanthren: morphin, codein , tác dụng ưu tiên trên thần kinh trung ương. - Nhân benzyl- isoquinolein: papaverin Papaverin không gây ngủ, tác dụng chủ yếu là làm giãn cơ trơn (mạch vành, tiểu động mạch của tim, phổi, não, sợi cơ trơn của phế quản, ruột, đường mật và niệu quản). 7 Morphin Trong lâm sàng dùng muối morphin clohydrat dễ tan trong nước, chứa 75% morphin. 1. Receptor của morphin (và các opioid) Receptor đặc hiệu của morphin được tìm thấy từ cuối 1973, có 3 loại chính và mỗi loại lại có các phân loại nhỏ. Gần đây, một receptor mới được phát hiện, có tên là N/ OFQ receptor. Các receptor này có rất nhiều ở sừng sau tuỷ sống của động vật có xương sống, ở nhiều vùng trong thần kinh trung ương: Đồi thị, chất xám quanh cầu não, não giữa. Các receptor của morphin còn tìm thấy ở trong vùng chi phối hành vi (hạnh nhân, hồi hải mã, nhân lục, vỏ não), vùng điều hòa hệ thần kinh thực vật (hành não) và chức phận nội tiết (lồi giữa). Ở ngoại biên, các receptor có ở tuỷ thượng thận, tuyến ngoại tiết dạ dày, đám rối thần kinh tạng. Về mặt điều trị, mỗi receptor được coi như có chức phận riêng. 2. Dược động học 2.1. Hấp thu Morphin dễ hấp thu qua đường t iêu hóa, chủ yếu ở tá tràng, hấp thu qua niêm mạc trực tràng song vì phải qua chuyển hóa ban đầu ở gan nên sinh khả dụng của morphin dùng đường uống thấp hơn đường tiêm (chỉ khoảng 25%). Morphin hấp thu nhanh sau khi tiêm dưới da hoặc tiêm bắp và có thể thâm nhập tốt vào tuỷ sống sau khi tiêm ngoài màng cứng hoặc trong màng cứng (trong ống sống). 1.2.2. Phân phối Trong huyết tương, khoảng 1/3 morphin gắn với protein. Morphin không ở lâu trong các mô. Mặc dù vị trí tác dụng chủ yếu của morphin là ở hệ thần kinh tr ung ương, nhưng chỉ có một lượng nhỏ qua được hàng rào máu - não vì morphin ít tan trong mỡ hơn các opioid khác, như codein, heroin và methadon. 8 2.2. Chuyển hóa Con đường chính chuyển hóa morphin là liên hợp với acid glucuronic ở vị trí gắn OH (3 và 6), cho morphin - 3- glucuronid không có tác dụng dược lý và morphin - 6- glucuronid (chất chuyển hóa chính của morphin) có tác dụng giảm đau mạnh hơn morphin. Khi dùng lâu, morphin - 6- glucuronid cũng được tích luỹ. Thời gian bán thải của morphin khoảng 2 - 3 giờ; morphin - 6- glucuronic có thời gian bán thải dài hơn. 2.3. Thải trừ Morphin thải trừ dưới dạng nguyên chất rất ít. Trên 90% liều dùng được thải trừ qua thận trong 24 giờ đầu dưới dạng morphin - 3- glucuronid. Morphin có chu kỳ gan - ruột, vì thế nhiều ngày sau vẫn còn thấy chất chuyển hóa trong phân và nước tiểu. 2.4. Tác dụng: Morphin có tác dụng chọn lọc với tế bào thần kinh trung ương, đặc biệt là vỏ não. Một số trung tâm bị ức chế (trung tâm đau, trung tâm hô hấp, trung tâm ho), trong khi có trung tâm lại bị kích thích gây co đồng tử, nôn, chậm nhịp tim . Tác dụng của thuốc thay đổi theo loài, gây hưng phấn ở mèo, chuột nhắt, loài nhai lại, cá nhưng ức chế rõ ở người, chó, thỏ, chuột lang. 2.4.1. Tác dụng trên thần kinh trung ương * Tác dụng giảm đau Morphin là thuốc giảm đau mạnh do làm tăng ngưỡng nhận cảm giác đau, thuốc còn làm giảm các đáp ứng phản xạ với đau. Tác dụng giảm đau của morphin là do thuốc kích thích trên receptor muy và kappa. Morphin ức chế tất cả các điểm chốt trên đường dẫn truyền cảm giác đau của hệ thần kinh trung ương như tuỷ sống, hành tuỷ, đồi thị và vỏ não. Như vậy, vị trí tác dụng của morphin và các opioid chủ yếu nằm trong hệ thần kinh trung ương. Khi dùng morphin, các trung tâm ở vỏ não vẫn hoạt động bình 9 thường, nhưng cảm giác đau đã mất, chứng tỏ tác dụng giả m đau của morphin là chọn lọc. Khác với thuốc ngủ, khi tất cả các trung tâm ở vỏ não bị ức chế, bệnh nhân mới hết đau. Tác dụng giảm đau của morphin được tăng cường khi dùng cùng thuốc an thần kinh. Morphin làm tăng tác dụng của thuốc tê. * Gây ngủ Morphin làm giảm hoạt động tinh thần và gây ngủ. Với liều cao có thể gây mê và làm mất tri giác. * Gây sảng khoái Cùng với tác dụng giảm đau, morphin làm mất mọi lo lắng, bồn chồn, căng thẳng do đau gây ra nên người bệnh cảm thấy thanh thản, thư giãn và dễ dẫn t ới sảng khoái. Morphin làm thay đổi tư thế, làm tăng trí tưởng tượng, người bệnh luôn ở trạng thái lạc quan và mất cảm giác đói. * Trên hô hấp Morphin tác dụng trên receptor μ2 và ảnh hưởng trực tiếp đến trung tâm hô hấp. Morphin ức chế trung tâm hô hấp ở hành tuỷ, làm trung tâm này giảm nhạy cảm với CO2 nên cả tần số và biên độ hô hấp đều giảm. Khi nhiễm độc, nếu chỉ cho thở O2 ở nồng độ cao, có thể gây ngừng thở. Ở trẻ mới đẻ và trẻ còn bú, trung tâm hô hấp rất nhạy cảm với morphin và các dẫn xuất của morphin. Morphin qua được hàng rào rau thai, hàng rào máu - não. Vì vậy, cấm dùng morphin và các opioid cho người có thai hoặc trẻ em. Morphin còn ức chế trung tâm ho nhưng tác dụng này không mạnh bằng codein, pholcodin, dextromethorphan * Tác dụng trên vùng dưới đồi Morphin làm mất thăng bằng cơ chế điều nhiệt làm thân nhiệt giảm nhẹ. Tuy nhiên, khi dùng liều cao kéo dài, thuốc có thể gây tăng nhiệt độ cơ thể. 10 [...]... dùng qua hệ thống PCA 2 Phương pháp chủ quan Thang điểm đau theo sự lượng giá và trả lời bằng số (Verbal Numerical Rating Scale – VNRS) [10] 23 Đây là phương pháp đánh giá dựa theo cảm nhận chủ quan của người bệnh về tình trạng đau của họ Thầy thuốc đưa ra 10 mức đau “ mức độ 10”= đau nhất, đau không thể tưởng tượng được,để bệnh nhân tự cho điểm theo cảm nhận của chính họ Phương pháp này còn đươc ứng... chống viêm không đáng kể, nhưng lại có tác dụng hạ sốt và giảm đau rất tốt, nên đôi khi vẫn được xếp trong nhóm này CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ ĐAU SAU MỔ 1 Phương pháp khách quan [11] Đó là sự thay đổi các chỉ số sinh hóa máu: nồng độ hormone ( catecholamin, cortisol ) đây là phương pháp tốn kém, kết quả không chính xác vì có nhiều yếu tố ảnh hưởng tới kết quả Đo sự thay đổi các chỉ số hô hấp: khí máu,... mình theo các mức độ : không đau , đau nhẹ ,đau vừa , đau dữ dội , đau rất dữ dội , đau không thể chịu đựng được Đánh giá theo thang điểm đau bằng nhìn hình đồng dạng (Visual Analog Scale – VAS) [10] Phương pháp này sử dụng một dụng cụ có tên là thước đo độ đau VAS Thước đo độ đau VAS là một thước có hai mặt dài 20cm Mặt quay về phía bệnh nhân có các hình biểu tượng biểu thị các mức độ đau để bệnh nhân... học: Thuốc chỉ dùng tiêm bắp hoặc tĩnh mạch 80% fentanyl gắn với protein huyết tương; phân bố một phần trong dịch não tuỷ, rau thai và sữa Fentanyl bị chuyển hóa ở gan và mất hoạt tính Thải trừ qua nước tiểu (khoảng10% dưới dạng chưa chuyển hóa) 17 3.3Tác dụng không mong muốn: Khoảng 45% trường hợp điều trị với fentanyl có thể xuất hiện tác dụng không m ong muốn - Toàn thân: chóng mặt, ngủ lơ mơ, lú... có nhóm c eton và amin trong cấu trúc nên methadon có liên kết đồng hóa trị bền với protein não Thuốc có thể tích luỹ nếu dùng liên tiếp Chuyển hóa qua gan với phản ứng N - khử methyl Thải trừ qua nước tiểu và mật Thời gian bán thải khoảng 15 - 40 giờ.\ 2.3.Tác dụng không mong muốn Tác dụng không mong muốn và độc tính giống như morphin Khi dùng kéo dài, methadon có thể làm ra nhiều mồ hôi, tăng bạch... Gia Cường (2001), “đau”,NXB Y học, tr.8-22 3 Nguyễn Tiến Đức(2007),đánh giá giảm đau sau mổ ung thư trực tràng bằng hỗn hợp Bupivacaine-Fentanyl qua catheter ngoài màng cứng do bệnh nhân tự điều khiển, luận văn thạc sỹ Y học,Trường Đại Học Y Hà Nội 4 Thuốc giảm đau họ morphin (2006), bài giảng gây mê hồi sức, Trường Đại Học Y Hà Nội, Nhà xuất bản Y học 5 Nguyễn Hữu Tú(2008), “dự phòng và kiểm soát đau... 101,pp 44-61 10 Macintyre P, Power L, Schug S, Scott D (2004), “Physiology – psychology and assesssment – measurement of acute pain”, Acute pain management: scientific evendence, p:3 -25 Tài liệu tiếng pháp 11 Brasseur L (1991), “Douleur aigue”, Anesthesie –Resanimation Chiurgicale, p 667 -87 . thuật. Có nhiều phương pháp để giảm đau sau mổ: giảm đau toàn thân, giảm đau bằng gây tê ngoài màng cứng, giảm đau bằng phương pháp PCA, gây tê vùng và gây tê tại chỗ. Trong đó phương pháp tiên tiến. hai và đau ít hơn từ ngày thứ 3 sau mổ. 3 2. VÀI NÉT VỀ PHƯƠNG PHÁP GIẢM ĐAU DO BỆNH NHÂN TỰ KIỂM SOÁT (PCA) . 1. Định nghĩa : PCA là phương pháp bệnh nhân tự điều khiển những liều nhỏ thuốc giảm. tiến nhất là giảm đau bằng PCA. (thiết bị dùng để giảm đau do bệnh nhân tự kiểm soát) để giảm đau sau mổ. Đây là phương pháp hiện được nhiều nước trên thế giới áp dụng. PCA có ưu điểm là đạt được