tiểu luận Phương pháp PCA

PCA có ưu điểm là đạt được mức giảm đau mong muốn với liều thuốc giảm đau tối thiểu, tùy thuộc ngưỡng đau của từng bệnh nhân mà không gây ra hiện tượng quá liều hoặc không đủ liều thuốc

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đau sau mổ luôn là nỗi sợ hãi ám ảnh của người bệnh và là vấn đề luôn được các Bác sĩ Gây mê cũng như các bác sĩ Phẫu thuật quan tâm vì đau ảnh hưởng rất lớn đến tâm sinh lý cũng như sự phục hồi của người bệnh sau mổ

Đau gây ra stress, rối loạn về nội tiết, chuyển hóa, hô hấp và tuần hoàn, làm chậm quá trình phục hồi sau phẫu thuật Đặc biệt có thể làm tăng nguy cơ trở thành đau mạn tính mà bệnh nhân sẽ phải chịu suốt đời, dù vết mổ đã lành Ngoài ra, đau sau mổ có thể gây ra tăng huyết áp, suy hô hấp có thể dẫn đến

tử vong [2]

Ngày nay việc triển khai giảm đau sau mổ còn mang ý nghĩa nhân đạo, nhằm giúp bệnh nhân mau phục hồi, tránh biến chứng và yên tâm khi đến bệnh viện để phẫu thuật Có nhiều phương pháp để giảm đau sau mổ: giảm đau toàn thân, giảm đau bằng gây tê ngoài màng cứng, giảm đau bằng phương pháp PCA, gây tê vùng và gây tê tại chỗ Trong đó phương pháp tiên tiến nhất

là giảm đau bằng PCA (thiết bị dùng để giảm đau do bệnh nhân tự kiểm soát)

để giảm đau sau mổ

Đây là phương pháp hiện được nhiều nước trên thế giới áp dụng PCA có

ưu điểm là đạt được mức giảm đau mong muốn với liều thuốc giảm đau tối thiểu, tùy thuộc ngưỡng đau của từng bệnh nhân mà không gây ra hiện tượng quá liều hoặc không đủ liều thuốc giảm đau Tuy nhiên với phương pháp này, bệnh nhân phải tỉnh táo hoàn toàn mới sử dụng được

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

- Dẫn truyền nhanh qua các sợi Aδ có bọc myelin

- Dẫn truyền chậm qua các sợi C không bọc myelin

- Cả hai sợi này đều có cấu trúc nối xy náp với các thân thần kinh ở sừng sau của tuỷ sống Từ sừng sau tuỷ sống, các thân thần kinh lại nối tiếp theo đường dẫn truyền hướng tâm lên thần kinh trung ương qua các sợi A cùng bên và các sợi

A và C bắt chéo sang cột bên đối diện để tiếp nối lên 3 trung tâm chính ở dưới vỏ não là hệ limbic, vùng dưới đồi và đồi thị, từ đó các xung động lên vỏ não

- Quá trình phản ứng của hệ thần kinh trung ương cũng theo các mức độ từ thấp lên cao, từ tuỷ sống (cơ chế mở cửa-gate control) vùng dưới vỏ và vỏ não

- Tác nhân gây đau rất đa dạng: hoá học, cơ học, vật lý

khi tổn thương mô, còn có các chất trung gian hoá học được tiết ra như kinin, bradykinin, prostaglandin, histamin, serotonin góp phần làm tăng cảm giác đau, tăng tốc độ dẫn truyền đau

Ngoài ra còn có đau ở nội tạng, đau do co thắt cơ trơn dưới sự kiểm soát của hệ thần kinh tự động

2 Đau sau mổ do phẫu thuật [Error: Reference source not found]

- Loại phẫu thuật là yếu tố quyết định đau sau mổ: thời gian và mức độ đau phụ thuộc rất nhiều vào loại phẫu thuật như các phẫu thuật lồng ngực, phẫu thuật bụng trên rốn là gây đau nhiều nhất, tiếp theo là vùng thận và cột sống

- Đau do hớt sõu sau phẫu thuật lồng ngực, bụng và thận là dữ dội nhất Cỏc phẫu thuật khớp hỏng và gối cú thể đau tăng do sự co cơ Ngược lại, phẫu thuật ở nụng ớt khi đau.

Hỡnh 1.3: Sơ đồ chung của cỏc đường nhận cảm tổn thương

A Tầng tuỷ sống : 1 Hạch tuỷ; 2 Dõy sau ; 3 Bú gai- thị; 4 Bú gai- lưới

B Tầng hành nóo dưới : 5 Cấu tạo lưới; C Tầng nóo giữa; D Nóo: 6

Nhõn bụng sau bờn; 8 Đồi thị; 9 Hệ Limbic

- Vị trí, phạm vi và thời gian phẫu thuật cũng ảnh hởng lớn tới đau sau

mổ ở bụng các đờng rạch chéo gây đau nhiều hơn đờng rạch thẳng, rạch qua

kẽ sờn đau hơn qua xơng ức

- Đau nhiều nhất từ giờ thứ 3 đến giờ thứ 6 sau mổ và đau nhất là ngày

đầu tiên, giảm dần ngày thứ hai và đau ít hơn từ ngày thứ 3 sau mổ

2 VÀI NÉT VỀ PHƯƠNG PHÁP GIẢM ĐAU DO BỆNH NHÂN TỰ KIỂM SOÁT (PCA).

1 Định nghĩa : PCA là phương pháp bệnh nhân tự điều khiển những liều nhỏ

thuốc giảm đau khi họ cảm thấy đau [9]

Thuốc giảm đau là những thuốc có tác dụng nhanh (morphin,dolargan, fentanyl ) dung theo đường tĩnh mạch ,gây tê NMC Các liều nhỏ opioid đã được xác định thời gian thích hợp cùng với sự can thiệp ít nhất Ưu điểm là tiết kiệm thuốc , đem lại thoải mái cho bệnh nhân và có vai trò tích cực trong kiểm soát đau của bệnh nhân [9]

2 Hệ thống PCA

PCA là sự áp dụng liều nhỏ morphin (hoặc các thuốc giảm đau loại morphin) bởi bệnh nhân khi họ đau và đươc đặt lúc đầu để giới hạn tác dụng thay đổi về dược động học và dược lực học của thuốc trên mỗi một cá thể

Kỹ thuật này dựa trên nguyên tắc sự kiểm tra ngược: khi đau xuất hiện , bệnh nhân yêu cầu giảm đau và khi đau giảm đi thì không cần sử dụng giảm đau nữa sự kiểm tra ngược này không tồn tại nữa và kỹ thuât sẽ trở nên nguy hiểm nếu người y ta hoặc người nhà bệnh nhân bấm nút điều khiển thay

Về bản chất máy PCA là một bơm tiêm điên tử được cài đặt sẵn một chương trình vi xử lý có thể hiểu được và thực hiện các lệnh yêu cầu đã cho sẵn

3 Các thông số cài đặt PCA

- Liều tiêm tĩnh mạch đầu tiên ( Loading dose ) : là liều khi bệnh nhân bấm nút điều khiển lần đầu tiên , liều này thường cao hơn liều bolus thong thường nhằm đưa nhanh nồng độ thuốc trong máu lên gần nồng độ thuốc tối thiểu trong huyết tương , có tác dụng giảm đau

- Liều bolus những lần sau : là liều thuốc mà máy tự động bơm vào mỗi khi bệnh nhân tự bấm nút điều khiển Đối với morphin thông thường liều này khoảng 1-2mg

- Thời gian trơ đặt trước : Là khoảng thời gian tối thiểu giữa hai lần bơm thuốc Đây là một cơ chế đảm bảo an toàn cho người bệnh, nó cho phép giới hạn số lần bệnh nhân yêu cầu máy bơm thuốc , thời gian trơ thường phải đủ dài để liều thuốc cũ phát huy tối đa tác dụng trước khi liều thuốc mới được giải phóng tới bệnh nhân Tuy nhiên nếu thời gian này quá dài thì tác dụng giảm đau sẽ bị giảm đi Thời gian trơ thường được đặt khoảng từ 5-15 phút đối với các hệ thống dùng morphin hoắc các dẫn chất của morphin.

- Liều tiêm truyền thuốc giảm đau cơ sở : Là liều thuốc duy trì truyền tĩnh mạch như bơm tiêm điện thông thường nhằm duy trì nồng độ thuốc giảm đau

cơ sở trong máu Thường được áp dụng với bệnh nhân có tình trạng tăng dung nạp với morphin

- Liều giới hạn : là lượng thuốc giảm đau tối đa trong một khoảng thời gian nhất định được giải phóng tới bệnh nhân Liều này được cài đặt trước khi lắp máy PCA cho bệnh nhân

4 Ưu điểm.

- Nồng độ thuốc giảm đau trong huyế tương luôn ổn định nên duy trì được hiệu quả giảm đau , tránh được an thần quá mức (khi nồng độ morphin quá cao) hoặc giảm đau không tốt (khi nồng độ morphin quá thấp)

- Lúc bệnh nhân ngủ được giảm đau tốt nhất

5 Nhược điểm.

- Cần phải có phương tiện (máy PCA)

- Bệnh nhân phải hoàn toàn tỉnh táo và hiểu được nguyên tắc sử dụng máy

- Có thể gặp quá liều thuốc do lỗi cài đặt máy hoặc lỗi của hệ thống máy

6 Chỉ định.

- Giảm đau sau mổ , đau do ung thư

- Đau do đa chấn thương

- Đau do bỏng

7 Chống chỉ định

- BN có dị ứng hoặc CCĐ với các thuốc định dùng để giảm đau

- Bệnh nhân không tỉnh táo ,hôn mê, thở máy kéo dài

- Lạm dụng thuốc

8 Tiêu chuẩn chọn thuốc họ morphin để sử dụng theo phương pháp PCA.

- Thời gian bắt đầu có tác dụng ngắn

- Hoạt tính giảm đau mạnh

- Không có các tác dụng phụ và tương tác thuốc

- Có thể có đối kháng dễ dàng

9 Những yếu tố ảnh hưởng tới đau sau mổ.

9.1 Ảnh hưởng của phẫu thuật.

- Loai phẫu thuật : lồng ngực, bụng trên là đau nhiều nhất, tiếp theo là thận và cột sống [8]

- Vị trí , phạm vi và thời gian phẫu thuật [7]

- Tính chất đường rạch: đường rạch chéo đau hơn đường rạch thẳng ở bụng [8], đường rạch trên rốn đau hơn đương rạch dưới rốn

- Đau do hít sâu sau phẫu thuật ngực, bụng, thận là dữ dội nhất ; phẫu thuật khớp háng ,gối đau nhiều do co cơ [8], [7]

9.2 Tâm lý, sinh lý và cơ địa bệnh nhân.

- Nhân cách , nguồn gốc xã hội ,văn hóa, giáo dục và môi trường bệnh viện là những nhân tố chủ yếu có khả năng làm biến đổi nhận thức đau

- Sự lo lắng làm tăng cường độ đau [2]

- Người trẻ hút thuốc lá nhiều đòi hỏi lýợng morphin nhiều hõn [8]

- Tình trạng trầm cảm trước mổ : rối loạn giấc ngủ ,trầm cảm , lo lắng không chỉ liên quan đến đau mãn mà còn liên quan đến đau cấp sau mổ [7]

2.9.3 Các ảnh hưởng khác.

- Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ: chuẩn bị tốt trước mổ và giải thích về diễn biến đau sau mổ làm tăng khả năng chịu đau của bệnh nhân

- Phẫu thuật nặng kéo dài

- Biến chứng của cuộc phẫu thuật và gây mê

- Công tác chăm sóc bệnh nhân

- Liều lượng thuốc giảm đau họ morphin sử dụng trong mổ cũng ảnh hưởng đến cường độ đau sau mổ

3 THUỐC GIẢM ĐAU HỌ MORPHIN [4]

Thuốc giảm đau loại morphin có chung một đặc tính là gây nghiện, vì vậy đều thuộc "bảng A, gây nghiện", không kê đơn quá 7 ngày

Nhóm thuốc này bao gồm:

- Opiat: là các dẫn xuất của thuốc phiện (opium), có tính chất giống như morphin

- Opioid: là các chất tổng hợp, bán tổng hợp, có tác dụng giống morphin hoặc gắn được vào các receptor của morphin

Nhựa khô của quả cây thuốc phiện có chứa khoảng 25 alcaloid, trong

đó morphin chiếm 10%, codein gần 0,5%, papaverin 0,8%

Dựa vào cấu trúc hóa học, các alcaloid của thuốc phiện được chia làm 2 loại:

- Nhân piperidin- phenanthren: morphin, codein , tác dụng ưu tiên trên thần kinh trung ương

- Nhân benzyl- isoquinolein: papaverin

Papaverin không gây ngủ, tác dụng chủ yếu là làm giãn cơ trơn (mạch vành, tiểu động mạch của tim, phổi, não, sợi cơ trơn của phế quản, ruột, đường mật và niệu quản)

Trong lâm sàng dùng muối morphin clohydrat dễ tan trong nước, chứa

75% morphin

1 Receptor của morphin (và các opioid)

Receptor đặc hiệu của morphin được tìm thấy từ cuối 1973, có 3 loại chính và mỗi loại lại có các phân loại nhỏ Gần đây, một receptor mới được phát hiện, có tên là N/ OFQ receptor Các receptor này có rất nhiều ở sừng sau tuỷ sống của động vật có xương sống, ở nhiều vùng trong thần kinh trung ương: Đồi thị, chất xám quanh cầu não, não giữa Các receptor của morphin còn tìm thấy ở trong vùng chi phối hành vi (hạnh nhân, hồi hải mã, nhân lục,

vỏ não), vùng điều hòa hệ thần kinh thực vật (hành não) và chức phận nội tiết (lồi giữa) Ở ngoại biên, các receptor có ở tuỷ thượng thận, tuyến ngoại tiết dạ dày, đám rối thần kinh tạng Về mặt điều trị, mỗi receptor được coi như có chức phận riêng

2 Dược động học

2.1 Hấp thu

Morphin dễ hấp thu qua đường t iêu hóa, chủ yếu ở tá tràng, hấp thu qua niêm mạc trực tràng song vì phải qua chuyển hóa ban đầu ở gan nên sinh khả dụng của morphin dùng đường uống thấp hơn đường tiêm (chỉ khoảng 25%) Morphin hấp thu nhanh sau khi tiêm dưới da hoặc tiêm bắp và có thể thâm nhập tốt vào tuỷ sống sau khi tiêm ngoài màng cứng hoặc trong màng cứng (trong ống sống)

1.2.2 Phân phối

Trong huyết tương, khoảng 1/3 morphin gắn với protein Morphin không ở lâu trong các mô Mặc dù vị trí tác dụng chủ yếu của morphin là ở hệ thần kinh tr ung ương, nhưng chỉ có một lượng nhỏ qua được hàng rào máu - não vì morphin ít tan trong mỡ hơn các opioid khác, như codein, heroin và methadon

2.2 Chuyển hóa

Con đường chính chuyển hóa morphin là liên hợp với acid glucuronic ở

vị trí gắn OH (3 và 6), cho morphin - 3- glucuronid không có tác dụng dược

lý và morphin - 6- glucuronid (chất chuyển hóa chính của morphin) có tác dụng giảm đau mạnh hơn morphin Khi dùng lâu, morphin - 6- glucuronid cũng được tích luỹ

Thời gian bán thải của morphin khoảng 2 - 3 giờ; morphin - 6- glucuronic có thời gian bán thải dài hơn

2.3 Thải trừ

Morphin thải trừ dưới dạng nguyên chất rất ít Trên 90% liều dùng được thải trừ qua thận trong 24 giờ đầu dưới dạng morphin - 3- glucuronid Morphin có chu kỳ gan - ruột, vì thế nhiều ngày

sau vẫn còn thấy chất chuyển hóa trong phân và nước tiểu

2.4 Tác dụng:

Morphin có tác dụng chọn lọc với tế bào thần kinh trung ương, đặc biệt là

vỏ não Một số trung tâm bị ức chế (trung tâm đau, trung tâm hô hấp, trung tâm ho), trong khi có trung tâm lại bị kích thích gây co đồng tử, nôn, chậm nhịp tim Tác dụng của thuốc thay đổi theo loài, gây hưng phấn ở mèo, chuột nhắt, loài nhai lại, cá nhưng ức chế rõ ở người, chó, thỏ, chuột lang

2.4.1 Tác dụng trên thần kinh trung ương

* Tác dụng giảm đau

Morphin là thuốc giảm đau mạnh do làm tăng ngưỡng nhận cảm giác đau, thuốc còn làm giảm các đáp ứng phản xạ với đau Tác dụng giảm đau của morphin là do thuốc kích thích trên receptor muy và kappa.Morphin ức chế tất cả các điểm chốt trên đường dẫn truyền cảm giác đau của

hệ thần kinh trung ương như tuỷ sống, hành tuỷ, đồi thị và vỏ não Như vậy,

vị trí tác dụng của morphin và các opioid chủ yếu nằm trong hệ thần kinh trung ương Khi dùng morphin, các trung tâm ở vỏ não vẫn hoạt động bình

thường, nhưng cảm giác đau đã mất, chứng tỏ tác dụng giả m đau của morphin là chọn lọc Khác với thuốc ngủ, khi tất cả các trung tâm ở vỏ não bị

ức chế, bệnh nhân mới hết đau

Tác dụng giảm đau của morphin được tăng cường khi dùng cùng thuốc

an thần kinh Morphin làm tăng tác dụng của thuốc tê

Morphin làm thay đổi tư thế, làm tăng trí tưởng tượng, người bệnh luôn

ở trạng thái lạc quan và mất cảm giác đói

* Trên hô hấp

Morphin tác dụng trên receptor μ2 và ảnh hưởng trực tiếp đến trung tâm hô hấp Morphin ức chế trung tâm hô hấp ở hành tuỷ, làm trung tâm này giảm nhạy cảm với CO2 nên cả tần số và biên độ hô hấp đều giảm Khi nhiễm độc, nếu chỉ cho thở O2 ở nồng độ cao, có thể gây ngừng thở

Ở trẻ mới đẻ và trẻ còn bú, trung tâm hô hấp rất nhạy cảm với morphin và các dẫn xuất của morphin Morphin qua được hàng rào rau thai, hàng rào máu - não Vì vậy, cấm dùng morphin và các opioid cho người có thai hoặc trẻ em.Morphin còn ức chế trung tâm ho nhưng tác dụng này không mạnh bằng codein, pholcodin, dextromethorphan

* Tác dụng trên vùng dưới đồi

Morphin làm mất thăng bằng cơ chế điều nhiệt làm thân nhiệt giảm nhẹ Tuy nhiên, khi dùng liều cao kéo dài, thuốc có thể gây tăng nhiệt

độ cơ thể

* Tác dụng nội tiết

Morphin tác động ngay tại vùng dưới đồi, ức chế giải phóng GnRH (Go nadotropin- releasing hormone) và CRF (corticotropin - releasing factor) do

đó làm giảm LH, FSH, ACTH, TSH và beta endorphin

Các opioid kích thích receptor muy, làm tăng tiết ADH (hormon kháng niệu), trong khi chất chủ vận của receptor kappa lại làm giảm tiết ADH, gây lợi niệu

* Co đồng tử

Do kích thích các receptor muy và kappa trên trung tâm thần kinh III, morphin và opioid có tác dụng gây co đồng tử Khi ngộ độc morphin, đồng tử

co rất mạnh, chỉ còn nhỏ như đầu đanh ghim

* Tác dụng gây buồn nôn và nôn

Morphin kích thích trực tiếp trung tâm nôn ở sàn não thất IV, gây cảm giác buồn nôn và nôn Khi dùng liều cao thuốc có thể ức chế trung tâm này

2.4.2 Tác dụng ngoại biên

* Trên tim mạch: ở liều điều trị morphin ít tác dụng trên tim mạch Liều cao làm hạ huyết áp do ức chế trung tâm vận mạch

* Trên cơ trơn:

- Cơ trơn của ruột: trên thành ruột và đám rối thần kinh có nhiều receptor với morphin nội sinh Morphin làm giảm nhu động ruột, làm giảm tiết mật, dịch tụy, dịch ruột và làm tăng hấp thu nước, điện giải q ua thành ruột, do đó gây táo bón Làm co cơ vòng (môn vị, hậu môn ) co thắt cơ oddi ở chỗ nối ruột tá - ống mật chủ

- Trên các cơ trơn khác: morphin làm tăng trương lực, tăng co bóp nên

có thể gây bí đái (do co thắt cơ vòng bàng quang), làm xuất hiện cơn hen trên người có tiền sử bị hen (do co khí quản)

* Trên da: với liều điều trị morphin gây giãn mạch da và ngứa, mặt, cổ, nửa thân trên người bệnh bị đỏ

* Trên chuyển hóa: làm giảm oxy hóa, giảm dự trữ base, gây tích luỹ acid trong máu Vì vậy, người nghiện mặt bị phù, móng tay và môi thâm tím.

2.4.3 Tác dụng không mong muốn

Khi dùng morphin có thể gặp một số tác dụng không mong muốn:

* Thường gặp: buồn nôn và nôn (khoảng 20%), táo bón, ức chế thần kinh, co đồng tử, bí đái

* Ít gặp: ức chế hô hấp, ngứa, toát mồ hôi, lú lẫn, ác mộng, ảo giác, co thắt túi mật, co thắt phế quản

Morphin tiêm ngoài màng cứng ít gây buồn nôn, nôn, co thắt đường mật hoặc đường niệu hơn khi dùng qua các đường khác

Áp dụng điều trị

1 Chỉ định:

- Giảm đau: dùng trong những cơn đau dữ dội cấp tính hoặc đau không đáp ứng với các thuốc giảm đau khác (đau sau chấn thương, đau sau phẫu thuật, đau ở thời kỳ cuối của bệnh, đau do ung thư ) Để giảm đau ở những bệnh không chữa khỏi được (như ung thư thời kỳ cuối), có thể dùng morphin quá 7 ngày

- Phối hợp khi gây mê và tiền mê

- Chấn thương não hoặc tăng áp lực nội sọ

- Hen phế quản (morphin gây co thắt cơ trơn phế quản)

- Ngộ độc rượu cấp

- Đang dùng các chất ức chế monoaminoxidase