phương pháp nghiên cứu khoa học y học

Số liệu: Kết quả của việc thu thập có hệ thống các đại lượng và đặc tính của các đối tượng Thông tin: Số liệu đã được phân tích Kiến thức: thông tin được lí giải và được sử dụng để trả l

MỤC LỤC

Phương pháp nghiên cứu khoa học 1

Mục tiêu: 1

Nghiên cứu khoa học là gì: 1

Các đặc điểm của một nghiên cứu khoa học tốt 1

Ðại cương về thống kê và thống kê mô tả 3

Một số định nghĩa 3

Biến số và các loại biến số 3

Phương pháp mô tả tóm tắt và trình bày số liệu 3

Các số thống kê mô tả 4

Phương pháp trình bày số liệu 6

Ðại cương về phân tích số liệu 14

Suy luận thống kê 15

Xác định và chọn ưu tiên nghiên cứu 28

Mục tiêu 28

Xác định vấn đề 28

Tiêu chuẩn chọn ưu tiên cho vấn đề nghiên cứu 28

Thang điểm đánh giá các chủ đề nghiên cứu 29

Bảng điểm 30

Phương pháp phân tích và khẳng định vấn đề nghiên cứu 31

Mục tiêu 31

Phân tích vấn đề 31

Các bước để phân tích vấn đề 31

Xác định phạm vi và trọng tâm của nghiên cứu 34

Xây dựng phần đặt vấn đề 35

Các thông tin cần thiết trong phần đặt vấn đề 35

Tổng quan y văn 36

Mục tiêu 36

Tại sao cần phải tham khảo y văn khi chuẩn bị đề cương nghiên cứu 36

Những nguồn thông tin có thể tham khảo 36

Mục tiêu 41

Giới thiệu 41

Biến số 43

Mục tiêu 43

Biến số 43

Biến số định tính và biến số định lượng 43

Ðịnh nghĩa cụ thể 44

Biến số độc lập - phụ thuộc - gây nhiễu 45

Kiểm soát yếu tố gây nhiễu 45

Biến số nền (background variables) 46

Các loại nghiên cứu 50

Mục tiêu 50

Mở đầu 50

Một số loại nghiên cứu 50

Nghiên cứu không can thiệp 50

Nghiên cứu can thiệp 54

Tính giá trị và tính tin cậy của kết quả nghiên cứu 55

Các số đo dịch tễ học 56

I Mở đầu: 56

II Số đo tuyệt đối và số đo tương đối 56

III Tỉ số, tỉ lệ, tỉ suất 56

IV Số đo dịch tễ 57

Số đo hậu quả và số đo tác động 59

I Nhắc lại về số đo sự xuất hiện của bệnh: tỉ suất, nguy cơ và số chênh 59

II Số đo sự kết hợp - số đo hậu quả 59

III Số đo tỉ số 59

IV Số đo hiệu số 61

V Biện luận thêm về tỉ số nguy cơ và hiệu số nguy cơ 62

VI Số đo tác động 63

VII Bàn luận thêm về phân số nguy cơ quy trách dân số 65

Phương pháp thu thập số liệu 66

Sử dụng thông tin sẵn có 66

Quan sát 66

Phỏng vấn mặt đối mặt và bộ câu hỏi tự điền 67

Thiết kế bộ câu hỏi 67

Lấy mẫu điều tra 71

Mục tiêu: 71

Ðại cương về phương pháp lấy mẫu: 71

Các phương pháp lẫy mẫu xác suất: 72

Cách tính cỡ mẫu 79

Mục tiêu 79

Giới thiệu 79

Hai cách tiếp cận trong tính cỡ mẫu 79

Các điểm cần lưu ý trong tính cỡ mẫu 81

Tính cỡ mẫu bằng phần mềm Epi Info: 81

Thí dụ 83

Chiến lược phân tích số liệu 84

Cài đặt chương trình Stata 8.0 và số liệu mẫu 90

Khởi động và kết thúc Stata 93

Mô tả ngắn gọn về Stata 97

Lệnh more 99

Thông báo lỗi và mã phản hồi 100

Phím break 102

Sử dụng bàn phím trong Stata 103

Khởi động Stata 105

1 Khởi động Stata 105

2 Mô tả giao diện của chương trình Stata 105

3 Cách cách để thực hiện lệnh trong chương trình Stata 106

4 Lưu lại kết quả phân tích 106

Mô tả số liệu với Stata 8.0 for Windows 109

Thống kê phân tích biến số định lượng với Stata 143

Thực hành 145

Phương pháp nghiên cứu khoa học

Mục tiêu:

- Mô tả được các đặc tính của một nghiên cứu khoa học

- Trình bày được các đặc tính của một nghiên cứu khoa học tốt

Nghiên cứu khoa học là gì:

Nghiên cứu là công việc tìm kiếm một cách có hệ thống các kiến thức mới, dựa trên sự tò mò vànhu cầu được cảm nhận.1

Như vậy đặc điểm của nghiên cứu là tìm ra kiến thức mới Có hai phương pháp chính để tìmkiếm kiến thức: hoặc là xem xét các tài liệu, kiến thức sẵn có để tìm ra các kiến thức mới(scholarship) hay dựa vào thực tế khách quan để phát hiện các kiến thức và hiểu biết mới(scientific research) Phương pháp dựa vào thực tế khách quan để tìm tòi các kiến thức mới đượcgọi là nghiên cứu khoa học.2

Nghiên cứu khoa học là việc thu thập, phân tích và lí giải số liệu để giải quyết một vấn đề haytrả lời một câu hỏi (Theo Varkevisser và cộng sự, 1991)

Nói cách khác, nghiên cứu khoa học phải bao gồm các bước thu thập số liệu trên thực địa (hay

từ các ca bệnh trong bệnh viện hay phòng thí nghiệm), phân tích số liệu để có thông tin và

và trình bày các thông tin này trong phần kết quả và trong phần bàn luận và kiến nghị, lígiải các thông tin đó đề trả lời cho câu hỏi nghiên cứu hay đề xuất các biện pháp giải quyếtvấn đề

Số liệu: Kết quả của việc thu thập có hệ thống các đại lượng và đặc tính của các đối tượng Thông tin: Số liệu đã được phân tích

Kiến thức: thông tin được lí giải và được sử dụng để trả lời câu hỏi hay giải quyết một vấn đề nào đó

Nhưng để quá trình thu thập, phân tích và lí giải số liệu diễn ra tốt đẹp và giải quyết được vấn đềnghiên cứu, trước đó nhà nghiên cứu phải phân tích từ vấn đề, xem những kiến thức gì đã biết vàcòn chưa biết về vấn đề đó Quá trình này được gọi là đặt vấn đề, tổng quan y văn Sau đó nhànghiên cứu phải xác định hỏi để có được kiến thức còn chưa biết đó, cần những thông tin gì và

để có những thông tin này cần thu thập những đại lượng và tính chất nào của đối tượng Đây lànội dung của phần phương pháp nghiên cứu trong đề cương nghiên cứu hay báo cáo khoa học.Sau khi đã thu thập được số liệu (đại lượng hay tính chất của các đối tượng nghiên cứu), kết quảcủa phân tích số liệu (thông tin) được trình bày trong phần kết quả nghiên cứu Ở phần bàn luận,tác giả sẽ đánh giá xem các thông tin có trả lời được câu hỏi nghiên cứu hay không và câu trả lờicủa câu hỏi nghiên cứu chính nhằm giúp giải quyết vấn đề nghiên cứu là kiến thức mới được tạora

Như vậy, một báo cáo khoa học sẽ gồm các phần chính: 1) Đặt vấn đề và mục tiêu nghiên cứu 2)Tổng quan tài liệu 3) Phương pháp và đối tượng 4) Kết quả nghiên cứu 5) Bàn luận và 6) Kếtluận

Các đặc điểm của một nghiên cứu khoa học tốt

Một nghiên cứu khoa học tốt có các đặc điếm sau:

1 Last JM A dictionary of Epidemiology NewYork: International epidemiology association 1997; 146

2 Varkevisser C, Pathmanathan I, Brownlee A Designing and conductiong health system research projects IDRC, Ottawa 1991

- Phải tập trung vào các vấn đề ưu tiên trong chăm sóc y tế

- Phải có tính định hướng vào hành động và đề ra các giải pháp

- Phải có tính thời sự: kết quả phải có kịp thời để đưa ra các quyết định đúng đắn

- Thiết kế nghiên cứu đơn giản và thực hiện trong thời gian ngắn

- Nên có tính chất chi phí - hiệu quả Tốt nhất nếu nghiên cứu được tiến hành với chi phíthấp và do các nhân viên, cán bộ y tế thực hiện cùng với công việc hàng ngày

- Kết quả phải được trình bày theo hình thức hữu dụng cho các nhà quản lí, nhà hoạchđịnh chính sách và cộng đồng: Cần có tóm tắt những kết quả chủ yếu của nghiên cứu vànêu bật những điểm lí thú cho đối tượng của bản báo cáo Dựa theo kết quả có thể trìnhbày giải pháp để giải quyết một vấn đề và so sánh ưu khuyết điểm của việc tiến hành giảipháp và không tiến hành giải pháp

- Nghiên cứu cần phải được đánh giá không chỉ dựa vào số các bài báo được xuất bản màcần phải xem xét sự ảnh hưởng của nó đến chính sách y tế hay thay đổi cung cách phục

vụ và cuối cùng là tác động lên sức khoẻ người dân

Đối với nghiên cứu y tế công cộng cần phải đặt them hai đặc điểm sau:

- Sẽ tốt hơn nếu có sự tham gia của nhiều ngành, nhiều khoa

- Nghiên cứu cần có tính chất tham gia của mọi thành viên có liên quan trong tất cả cácbước của quá trình tiến hành nghiên cứu

Ðại cương về thống kê và thống kê mô tả

Một số định nghĩa

Thống kê là phương pháp khoa học dùng đề thu thập, tóm tắt, trình bày và phân tích số liệu

Số liệu: Kết quả có được do việc quan sát hay thu thập một biến số ở các đối tượng khác nhauhay ở thời gian khác nhau

Thí dụ: Khi tôi quan sát giới tính của các học viên trong lớp, tôi có số liệu là:

Nam, nam, nữ, nữ, nữ, nam, nữ, v.v

Thí dụ: Một nhà nghiên cứu đo nồng độ hemoglobin của 70 thai phụ có kết quả như sau:

và những con số này được gọi là số liệu.

Cần lưu ý số liệu phải liên kết với một biến số nhất định Nếu tôi quan sát giới tính ở người này,tuổi của người khác, quần áo của một người khác nữa thì kết quả quan sát được không phải là sốliệu

Biến số và các loại biến số

Biến số là những đại lượng hay những đặc tính có thể thay đổi từ người này sang người kháchay từ thời điểm này sang thời điểm khác

Như vậy biến số có thể thể hiện đại lượng hay đặc tính

- Nếu biến số thể hiện một đại lượng nó được gọi là biến số định lượng (quantitativevariable) Biến số định lượng có thể còn được chia thành biến số tỉ số - ratio variable(có giá trịkhông tuyệt đối) và biến số khoảng – interval variable (không có giá trị không tuyệt đố)

- Nếu biến số nhằm thể hiện một đặc tính, biến số được gọi là biến số định tính Biến sốđịnh tính còn được chia làm 3 loại:

- Biến số nhị giá – binary variable (khi chỉ có 2 giá trị)

- Biến số danh định – nominal variable (khi có 3 hay nhiều hơn các giá trị và cácbản thân các giá trị không có tính chất thứ tụ)

- Biến số thứ tự - ordinal variable (khi có 3 hay nhiều hơn các giá trị và các bảnthân các giá trị có tính chất thứ tự

- Ngoài ra có khi biến cố không chỉ được quan tâm về phương diện nó có xảy ra haychưa xảy ra mà còn được quan tâm về phương diện biến cố xảy ra vào lúc nào Thí dụ sau khiđiều trị bệnh nhân ung thư chúng ta không chỉ quan tâm bệnh nhân có tử vong hay không màcòn quan tâm bệnh nhân bệnh nhân tử vong bao nhiêu lâu sau khi điều trị và nếu bệnh nhân chưa

tử vong, bệnh nhân đã sống được bao lâu

Phương pháp mô tả tóm tắt và trình bày số liệu

Các số thống kê mô tả

Có hai loại thống kê mô tả: thống kê mô tả khuynh hướng tập trung và thống kê mô tả tính phântán

Thống kê mô tả khuynh hướng tập trung

Thống kê mô tả khuynh hướng tập trung có thể là trung bình (mean), trung vị (median) và yếu vị(mode) Những thống kê này cho biết giá trị tiêu biểu cho số liệu

Thí dụ: có hai loại thuốc hạ áp A và B Giả sử có 5 đối tượng sau khi sử dụng thuốc hạ áp A sẽ có huyết áp

110 115 120 125 130 và ở 5 đối tượng khác sau khi sử dụng thuốc hạ áp B sẽ có huyết áp 120 125

-130 - 135 - 140 Con số tiêu biểu nhất để cho biết tác dụng của thuốc A là huyết áp trung bình sau khi sử dụng thuốc A và là 120 Con số huyết áp trung bình này thấp hơn huyết áp trung bình sau khi sử dụng thuốc B cho biết thuốc A có tác dụng mạnh hơn.

Trung bình của số liệu, được kí hiệu là (x (đọc là x gạch) là tổng các giá trị của số liệu chia cho

Thí dụ: Số liệu về huyết áp tâm thu (mmHg) của 5 đối tượng là 120, 125, 130, 135, 150 Trung vị của huyết áp tâm thu là giá trị đứng ở giữa và bằng 130

Số liệu về chiều cao (cm) của 6 người là 153, 155, 160, 162, 165, 161 Ðể tính trung vị, trước tiên chúng ta phải sắp xếp số liệu này: 153, 155, 160, 161, 162, 165 Do có hai giá trị 160 và 161 cùng

Ðiểm số của 5 học sinh là 5, 5, 6, 7, 9 Yếu vị của điểm số là 5.

Trong một ấp có 361 gia đình người Kinh, 120 gia đình người Khmer và 27 gia đình người Hoa Yếu vị của biên số dân tộc là dân tộc Kinh.

Trong một số liệu cụ thể, có thể không có yếu vị, có thể có một yếu vị hoặc hai hay nhiều yếu vị.Ðây là khuyết điểm chính của số thống kê này Do vậy người ta thường chỉ dùng yếu vị cho biến

số danh định hay trong các trường hợp đặc biệt

Có thể sử dụng trung bình, trung vị hay yếu vị cho biến số định lượng Khi biến số định lượng

có phân phối bình thường (hình chuông) thì ba con số này xấp xỉ bằng nhau và khi đó người tathường tính trung bình bởi vì trung bình có những đặc tính toán học mạnh Tuy nhiên nếu số liệu

bị lệch thì con số trung vị phản ánh giá trị tiêu biểu một cách chính xác hơn

Thí dụ: Bệnh nhân bị loét dạ dày - tá tràng được điều trị theo một phác đồ diệt vi khuẩn Helicobacter Sau điều trị, bệnh nhân được theo dõi và ghi nhận thời gian kể từ khi sử dụng thuốc đến lúc bắt đầu cải thiện triệu chứng đau Ở 10 bệnh nhân thời gian này (ngày ) là như sau: 1, 2, 2,

2, 2, 2, 3, 3, 3, 30 Bệnh nhân có thời gian từ lúc điều trị đến lúc giảm triệu chứng là 30 ngày trên thực chất là bệnh nhân không đáp ứng với điều trị Trung vị và trung bình của số liệu là 2 và 5 ngày Con số trung vị phản ánh chân thực hơn bởi vì với tư cách là một bác sĩ lâm sàng từ số liệu trên có thể nhận xét rằng một bệnh nhân tiêu biểu sẽ giảm đau sau 2 ngày dùng thuốc Con sôs 30 trong thí dụ trên được gọi là số ngoại lai (outlier) và làm số liệu bị lệch Nhìn chung, khi số liệu bị lệch thì con số trung bình sẽ bị ảnh hưởng rất nhiều và không phản ánh giá trị tiêu biểu như con

số trung vị.

Thống kê mô tả tính phân tán:

Có 3 thống kê mô tả tính phân tán: độ lệch chuẩn, khoảng tứ phân vị và phạm vi của số liệu.Việc lựa chọn thống kê mô tả tính phân tán được trình bày trong bảng 2

Thống kê mô tả tính phân tán có tầm quan trọng thứ hai sau con số mô tả khuynh hướng tậptrung

Thí dụ: Thuốc hạ áp A được sử dụng trên 5 bệnh nhân và huyết áp tâm thu sau khi dùng thuốc là 110, 115,

120, 125 và 130 Thuốc hạ áp B được sử dụng trên 5 bệnh nhân và có huyết áp sau sử dụng thuốc là 100,

110, 120, 130, 140 Như vậy hai thuốc hạ áp này có hiệu quả hạ áp là tương đương (bởi vì trung bình của hai số liệu là bằng nhau) nhưng kết quả của thuốc B phân tán hơn và điều này làm thuốc B trở nên kém an toàn.

Ðộ lệch chuẩn (standard deviation - viết tắt là SD hay s) là con số đánh giá mức độ phân tán vàđược tính theo công thức:

Như vậy độ lệch chuẩn phản ánh khoảng cách trung bình của số liệu so vớigiá trị tiêu biểu Khái niệm độ lệch chuẩn chỉ có thể áp dụng cho biến số định lượng bởi vìchúng ta có thể thực hiện các phép toán số học trên các đại lượng nhưng không thể thực hiệntrên các giá trị của biến số định tính là các đặc tính

Thí dụ: Số liệu về huyết áp tâm thu (mmHg) của 5 đối tượng là 120, 125, 130, 135, 150 Trung bình của huyết áp là 132 và độ lệch chuẩn bằng

s

1

2

1)(

5304

3249449144

15

)132150()132135()130132()132125()132120(

1

)(

2 2

2 2

2 1

2

=

=

=++++

=

−

−+

−+

−+

−+

i N

x x s

Phương sai về mặt từ nguyên là bình phương của độ lệch chuẩn Phương sai (variance) có thểđược kí hiệu và Var hay s2 và được tính theo công thức sau:

x x s

1

2 2

1

)(

Phạm vi của số liệu là tất cả các giá trị của số liệu từ giá trị nhỏ nhất đến giá trị lớn nhất

Thí dụ: Số liệu về huyết áp tâm thu (mmHg) của 5 đối tượng là 120, 125, 130, 135, 150 Phạm vi của biến

số huyết áp là 120 đến 150.

Thí dụ: Thuốc hạ áp A được sử dụng trên 5 bệnh nhân và huyết áp tâm thu sau khi dùng thuốc là 110, 115,

120, 125 và 130 Thuốc hạ áp B được sử dụng trên 5 bệnh nhân và có huyết áp sau sử dụng thuốc là 100,

110, 120, 130, 140 Số liệu của thuốc B có tính phân tán cao hơn do phạm vi thay đổi từ 100-140 trong khi

đó phạm vị của số liệu thuốc A chỉ từ 110-130.

Khoảng tứ phân vị (inter-quartile): Nếu chúng ta chia số liệu sắp theo thứ tự làm 2 phần đềunhau, khoảng tứ phân vị là khoảng cách của trung vị phần trên và trung vị phần dưới

Thí dụ: Số liệu về huyết áp tâm thu (mmHg) của 5 đối tượng là 120, 125, 130, 135, 150 Số liệu này được chia làm 2 phần: phần 1 gồm 120, 125, 130 và phần 2 gồm 130, 135, và 150 Trung vị của phần trên là 125

- trung vị của phần dưới là 135, do đó phạm tứ phân vị là 125-135.

Do bản chất của khoảng tứ phân vị là trung vị của phần số liệu trên và phần số liệu dưới, cũnggiống như trung vị, khoảng tứ phân vị không bị ảnh hưởng bởi các giá trị ngoại lai như trongtrường hợp của độ lệch chuẩn Cũng như trung vị, khoảng tứ phân vị chỉ có thể áp dụng cho biến

Table 1 Phân phối giới tính của 69 học sinh lớp cơm thường trường mầm non 23 tháng 11, Huyện Hóc môn

Table 2 Phương pháp đỡ đẻ của 600 trẻ trong bệnh viện

Phân phối tần suất của biến số định lượng

Nếu biến số là biến số liên tục chúng ta không thể liệt kê tất cả các giá trị của biến số Trongtrường hợp này chúng ta có thể nhóm (làm tròn) giá trị của biến số lại

Cụ thể các bước xây dựng bảng phân phối tần suất cho biến số định lượng như sau:

1- Tìm phạm vi (giá trị cực tiểu và giá trị cực đại) của số liệu Trong thí dụ về hemoglobin của

70 phụ nữ phạm vi là 8,8 đến 15,1

2 Chia phạm vi số liệu ra làm n khoảng với độ rộng của mỗi khoảng là d Cần lưu ý độ rộngmỗi khoảng d nên là đại lượng chẵn như 1, 2, 5, 10 hay 0,5, 0,2 và số các khoảng n nên từ 5-12(trung bình là 7-8) Trong thí dụ trên ta có thể chia phạm vi ra làm 8khoảng với chiều rộngkhoảng bằng 1 đơn vị Khi đó các khoảng là: 8-8,9; 9-9,9; 10-10,9; 11-11,9; 12-12,9; 13-13,9;14-14,9; 15-15,9

3 Ðếm các giá trị thích hợp vào khoảng đã định trước

14-14,9 1111

15-15,9 1

4 Xây dựng bảng phân phối tần suất với biến số và các khoảng giá trị của biến số và tần suấttương ứng với các khoảng giá trị đó Chúng ta cũng có thể thêm vào cột phần trăm và cột phầntrăm tích lũy (nếu thích hợp)

Table 3 Hemoglobin của 70 phụ nữ

Hemoglobin Tần suất Phần trăm Phần trăm tích lũy

Table 4 Phân phối số đo vòng cánh tay của 69 trẻ lớp cơm thường nhà trẻ 23 tháng 11, Hóc môn.

Vòng cánh tay Tần suất Phần trăm Phần trăm tích lũy

Hình thức của bảng

-Có tựa ngắn gọn và rõ ràng

-Ðặt tên cho các hàng và cột

-Trình bày tổng số của hàng và cột

-Ðịnh nghĩa các kí hiệu và chữ viết tắt ở dưới bảng

-Ghi nguồn số liệu ở dưới bảng

Biểu đồ hình thanh

Biểu đồ hình thang là biểu đồ nhằm mô tả sự phân bố của biến số rời rạc Biểu đồ hình thanhgồm có trục hoành trên đó xác định những giá trị của biến số Ứng với từng giá trị của biến sốngười ta vẽ các thanh có chiều cao tỉ lệ với tần suất của giá trị đó Cần lưu ý luôn luôn cókhoảng trống giữa các thanh

Hình 2 Phương pháp sinh của 600 trẻ sanh tại bệnh viện X trong năm 1998

Ðối với biến số thứ tự, điều cần lưu ý là các giá trị của biến số phải được sẵp xếp thứ tự theotrục hoành

Đường âm đạo Mổ lấy thai

Hình 4 Tỉ suất lây truyền từ mẹ sang con ở những người mẹ bị nhiễm HIV theo điều trị hĩa dự phịng và phương pháp sinh (Nguồn: The European Mode of Delivery Collaboration, Lancet, 27/3/1999)

Nữ 35%

Nam 65%

Hình 5 Biểu đồ hình bánh (pie chart) mơ tả phân bố giới tính của những học sinh trong trường mầm non 23/11, Hĩc mơn

Sinh thường

Sinh mổ Sinh

forceps

Hình 6 Biểu đồ hình bánh thể hiện phương pháp sinh của 600 đứa trẻ sinh tại bệnh viện X

Tổ chức đồ và đa giác tần suất

Tổ chức đồ (histogram) và đa giác tần suất (polyline) được dùng trong mơ tả phân bố của biến

số liên tục Ðể vẽ tổ chức đồ, người ta chia biên độ của giá trị làm nhiều khoảng giá trị và tínhtần suất của những khoảng giá trị đĩ Những khoảng giá trị này được biểu thị ở trên trục hồnh.Ứng với mỗi khoảng giá trị người ta vẽ những hình chữ nhật cĩ diện tích tỉ lệ với tần suất củakhoảng giá trị đĩ Bởi vì các khoảng giá trị này nằm sát nhau trên trục hồnh, các hình chữ nhậtcủa tổ chức đồ cũng thường nằm sát nhau

Ðại cương về phân tích số liệu

Phép ước lượng

Dân số và mẫu

Thông thường chúng ta không thể nghiên cứu toàn bộ dân số mà chúng ta quan tâm Chúng tathường chỉ có thể nghiên cứu chỉ một phần dân số đó, phần này được gọi là mẫu (sample) và từ

đó ước đoán về những đặc tính của dân số

Trong nghiên cứu khoa học, chúng ta đi từ đặc trưng của cá thể (biến số - variable) để có đượcđặc trưng của mẫu (được gọi là thống kê - statistics) và từ đặc trưng của mẫu chúng ta sử dụngphương pháp suy luận thống kê và lí giải để có được đặc trưng của dân số (được gọi là tham số -parameter)

Một loại mẫu thường được gặp trong nghiên cứu là mẫu ngẫu nhiên đơn Khi lấy mẫu ngẫunhiên đơn, chúng ta có thể tính được giá trị trung bình và độ lệch chuẩn của mẫu Rõ ràng làgiá trị trung bình và độ lệch chuẩn sẽ khác nhau với những mẫu khác nhau Tuy vậy các nhàthống kê đã chứng minh rằng giá trị trung bình của mẫu sẽ có phân phối bình thường và các giátrị trung bình này sẽ tập trung tại trung bình của dân số Do đó nếu chúng ta tính trung bình củamẫu thì chúng ta hi vọng trung bình của dân số sẽ nằm ngay tại hay ở lân cận trung bình củamẫu Ðộ phân tán của trung bình mẫu xung quanh chung bình dân số được gọi là sai số chuẩn(standard error) và sẽ giảm đi khi cỡ mẫu càng lớn:

n

s n

s e

Ước lượng khoảng tin cậy của trung bình

Như chúng ta đã trình bày, trung bình của mẫu sẽ dao động nhưng tập trung tại giá trị trungbình của dân số, nên chúng ta có thể ước lượng trung bình dân số bằng cách tính trung bình củamẫu

Nhưng do trung bình mẫu có dao động, chúng ta không chắc là trung bình mẫu sẽ chính xácbằng trung bình của dân số mà chỉ có thể tin là trung bình dân số nằm ở vị trí đâu đó chungquanh trung bình của dân số Các nhà thống kê cho rằng 95% các trường hợp trung bình dân số

Sử dụng công thức trên ta tính được:

95%CI=164.87 - 164.87

Ước lượng khoảng tin cậy của tỉ lệ

Để ước lượng khoảng tin cậy của một tỉ lệ, chúng ta cần xác định tỉ lệ p sau đó dựa vào p để ướclượng khoảng tin cậy 95% của p

n

)-

(1 p

p

p+1,96×

Bài tập

Điều tra trên 127 thanh niên có 45 thanh niên hút thuốc lá Hãy tính tỉ lệ thanh niên hút thuốc lá

và khoảng tin cậy 95% của tỉ lệ hút thuốc lá

Chúng ta tính được tỉ lệ hút thuốc lá ở thanh niên là 0.354 (35.4%) Dựa vào công thức trênchúng ta tính được khoảng tin cậy 95% của tỉ lệ hút thuốc lá là 0,271 đến 0,438

Suy luận thống kê

Kiểm định ý nghĩa

Phương pháp kiểm định ý nghĩa được Fisher đề xuất và dựa trên căn bản của phép phản chứng.Phép phản chứng trong logic học sử dụng bằng mệnh đề: Nếu A kéo theo B thì không B sẽ kéotheo không A

A⇒ B ⇔B⇒A

Một thí dụ của phép phản chứng là khi chúng ta gặp một bệnh nhân nghi ngờ tắc ruột và chúng

ta hỏi bệnh sử xem bệnh nhân có bí trung tiện hay không Giả sử bệnh nhân không bí trung tiệnthì chúng ta sẽ bác cỏ chẩn đoán tắc ruột với suy luận sau: Nếu bệnh nhân bị tắc ruột sẽ bí trungtiện thì bệnh nhân sẽ bí trung tiện, do bệnh nhân không bí trung tiện nên bệnh nhân không bị tắcruột

Một cách tổng quan hơn, khi chúng ta đưa ra giả thuyết chẩn đoán (thí dụ như chẩn đoán tắcruột), chúng ta thường sẽ xem xét các hệ quả phổ biến giả thuyết này (Bệnh nhân tắc ruộtthường bị đau bụng,nôn ói, bí trung tiện và chướng bụng) Việc không có một trong các hậu quảphổ biến của giả thuyết này (thí dụ như bệnh nhân không có đau bụng, không có nôn ói, không

bị bí trung tiện hay không có chướng bụng) thì chúng ta có thể bác bỏ chẩn đoán Các biến cốnằm ngoài các hệ quả phổ biến của giả thuyết (biến cố không có đau bụng, không có nôn ói,không bị bí trung tiện hay không có chướng bụng) được gọi là miền bác bỏ của chẩn đoán.Trong kiểm định thống kê người ta cũng sử dụng các lập luận tương tự Để kiểm định một giảthuyết thống kê (được gọi là giả thuyết Ho) cần phải xác định miền xảy ra phổ biến của các con

số thống kê (như trung bình, tỉ lệ, thống kê t, thống kê z, thống kê chi bình phương, v.v.) và nếucon số thống kê này nằm ngoài miền xảy ra phổ biến thì chúng ta sẽ bác bỏ giả thuyết Ho Miềnnằm ngoài miền xảy ra phổ biến của số thống kê được gọi miền bác bỏ

Hình 1 Nguyên tắc kiểm định ý nghĩa theo Fisher Đường cong phân phối hình chuông thể hiện phân phối của thống kê của z khi µ=0 (giả thuyết Ho) Vùng diện tích dưới đường cong màu trắng thể hiện miền các thống kê z thường xảy ra nếu giả thuyết Ho là đúng Vùng diện tích dưới đường cong màu sẫm là miền bác bỏ giả thuyết Ho và có diện tích là xác suất sai lầm loại 1 (5%)

Khi sử dụng kiểm định ý nghĩa chúng ta cần lưu ý các điểm sau:

- Kiểm định dựa trên nguyên tắc phản chứng nghĩa là chúng ta chỉ có thể bác bỏ chứkhông thể chứng minh được giả thuyết Ho Vì vậy nếu chúng ta muốn chứng minh hútthuốc lá là yếu tố nguy cơ của ung thư phổi thì phải đặt ra giả th.uyết thống kê Ho là hútthuốc lá không phải là yếu tố nguy cơ của ung thư phổi và sử dụng phương pháp kiểmđịnh để bác bỏ điều này

- Giả thuyết Ho phải thể hiện bằng đẳng thức (thí dụ như giả thuyết Ho: RR=1 hay Ho:điểm trung bình về bệnh lây truyền qua đường tình dục ở nam thanh niên = điểm trungbình về bệnh lây truyền qua đường tình dục ở nữ thanh niên ) thì mới có thể tính đượcphân phối của thống kê Giả thuyết Ho không thể thể hiện bằng bất đẳng thức (Ho: RR>1

là sai)

- Do diện tích miền bác bỏ là một con số cố định (thường là 0,05), để xác định con sốthống kê T có nằm trong miền bác bỏ hay không người ta tính xác suất xảy ra thống kêcực đoan hơn giá trị T nếu giả thuyết Ho là đúng (được thể hiện bằng công thức: P (>T |

Kiểm định giả thuyết

Khuyết điểm của phương pháp kiểm định ý nghĩa khi khơng bác bỏ được giả thuyết H0 chúng takhơng biết được xác suất H0 đúng là bao nhiêu Một nhà thống kê học khác tên là Neyman đã đề

ra phương pháp kiểm định giả thuyết trong đĩ cĩ xét đến sai lầm loại 2

Bác bỏ giả thuyết

Xác suất sai lầm loại 2

Không nhỏ

tra bảng tính p

Sai lầm loại một và sai lầm loại hai

Sai lầm loại một: bác bỏ giả thuyết H0 trong khi giả thuyết H0 là đúng.

Sai lầm loại hai: Khơng bác bỏ giả thuyết H0 trong khi giả thuyết H0 sai.

Trong nghiên cứu thống kê người ta khơng bao giờ cĩ thể chắc chắn Do vậy, khi nhà nghiêncứu đi đến kết luận bác bỏ giả thuyết H0, người nghiên cứu cĩ thể bị sai lầm (sai lầm loại một -với một xác suất nào đĩ) Khi nhà nghiên cứu khơng bác bỏ giả thuyết H0, nhà nghiên cứu cũng

cĩ thể bị sai lầm (sai lầm loại hai - cũng với một xác suất nào đĩ) Một điều nên nhớ là bằngkiểm định thống kê người ta cĩ thể xác định được xác suất sai lầm loại một nhưng khơng thểtính được xác suất sai lầm loại hai mà chỉ cĩ thể tính được dựa vào đối thuyết Ha và cỡ mẫu củanghiên cứu

Ðơi khi người ta cịn sử dụng khái niệm năng lực (power) của kiểm định thống kê Năng lực củakiểm định thống kê = 1 - xác suất sai lầm loại 2 Khái niệm năng lực của thống kê hay đượcdùng trong tính cỡ mẫu

Bảng 1 Tĩm tắt về sai lầm loại 1, sai lầm loại 2 và giá trị ngưỡng của nĩ

Chân lí là Ho đúng(Khơng cĩ sự khác biệt)

Chân lí là Ha đúng(Khơng cĩ sự khác biệt)Bác bỏ giả thuyết H0 Sai lầm loại 1

(Xác suất = α)

(Xác suất = 1-β =Power của nghiên cứu)Khơng bác bỏ giả thuyết H0 Kết luận đúng

(Xác suất = 1-α)

Sai lầm loại II(Xác suất = β)

Chọn lựa kiểm định phù hợp

Như vậy nguyên lí của kiểm định ý nghĩa (hay kiểm định giả thuyết là như nhau) Các kiểm địnhchỉ khác nhau việc lựa chọn thống kê xuất phát từ giả thuyết H0. Việc lựa chọn này phụ thuộcvào biến số của vấn đề quan tâm và thiết kế của nghiên cứu

Bảng 10 Chọn lựa kiểm định phù hợp theo thiết kế nghiên cứu

Loại thiết kế nghiên cứu

Thang đo của biến số

phụ thuộc

Hai nhóm điều trị gồm các cá nhân khác nhau

Ba (hay nhiêù) nhóm điều trị gồm các

cá nhân khác nhau

Trước và sau một điều trị (hoặc 2 điều trị) ở trên cùng các đối tượng

Nhiều điều trị trên cùng các đối tượng

Liên hệ giữa hai biến số

Phân tích phương sai

t-test bắt cặp

Phân tích phương sai

đo lường lập lại

Hồi quy tuyến tính

và tương quan pearson Ðịnh tính - Danh định χ 2 bảng 2 x

n χ 2 bảng 3 x

n

test McNemar

Cochrance Q

Hệ số của bảng n x m (phi, OR, RR) Ðịnh tính -Thứ tự

(hay biến định lượng

không bình thường)

Kiểm định tổng sắp hạng Mann- Whitney

Wallis

Kruskal-Kiểm định sắp hạng có dấu Wilcoxon

Friedman hệ số tương

quan Spearman

Bảng 11 Chọn lựa kiểm định phù hợp để tìm sự liên hệ giữa biến độc lập và biến phụthuộc

Nhị giá Danh định (hoặc thứ

tự) Định lượng, đa biến(hoặc thứ tự)Định lượng phân phối bình

Biến định lượng phân phối không

bình thường – Biến thứ tự

Mann-Whitney Kruskal-Wallis TQ Spearman

trạng hô hấp Các nhà nghiên cứu này tiến hành thực nghiệm trên 8 người suy hô hấp mãn tính(có dấu hiệu của tim lớn, gan lớn, phù và tăng áp phổi) với chế độ điều trị bằng chế độ ăn 600Kcal và ghi nhận PaO2 (phân áp oxy động mạch) và PaCO2 (phân áp carbon dioxide độngmạch) trước và sau điều trị Kết quả nghiên cứu được trình bày trong Bảng 1 Hãy so sánh trungbình của phân áp oxy động mạch trước và sau khi điều trị.

Bảng 1 Phân áp Oxy động mạch và phân áp CO2 động mạch trên 8 đối tượng trước và sau chế độ điều trị với chế độ ăn giảm carbonhydrate

Đối tượng Pa0 2 trước Pa0 2 sau Hiệu số PaC0 2 trước PaC0 2 sau Hiệu số

Bước 1: Xây dựng giả thuyết Ho:

Ho: Phân áp oxy động mạch trước và sau điều trị không thay đổi

;2,8

d t s

Bước 4: tính xác suất của giá trị thống kê t

Để tính xác suất của giá trị thống kê t ta sử dụng hàm tdist(giá trị t, độ tự do, 2) Cụ thể để tính ptương ứng với giá trị t = 4.63 ở 7 độ tự do chúng ta đánh công thức "=tdist(4.63, 7, 2) vào một ô.Kết quả ta được giá trị p= 0.002397687

Bước 5: Kết luận

Vì giá trị p= 0.002397687 nhỏ hơn 0.05 nên chúng ta bác bỏ giả thuyết Ho nghĩa là phân áp oxyđộng mạch có cải thiện sau khi điều trị

catecholamine huyết thanh (ug/mL)  x=0.484 s=0.133  x=0.206 s=0.060

Nhịp tim  x=90.7 s=11.5  x=77.8 s=13.2

Huyết áp tâm thu  x=171.3 s=13.7  x=147.4 s=9.9

Huyết áp tâm trương  x=103.0 s=8.3  x=95.6 s=12.9

Thực hành:

Bước 1: Xây dựng giả thuyết Ho:

Ho: Trung bình nhịp tim ở nhóm bệnh nhân có tăng catecholamine = nhịp tim trung bình ởnhóm bệnh nhân không tăng catecholamine

1()1(

)1()

1

(

2 1

2 2 2

2 1

−+

−

−+

−

=

n n

s n s

/

1

)(

2 1

s

x

x

t

Bước 4: tính xác suất của giá trị thống kê t

Sử dụng máy vi tính chúng ta tính được giá trị p= 0,024123071 (nếu sử dụng bảng số thống kêchúng ta sẽ tìm được p <0,05)

Bước 5: Kết luận

Vì giá trị p= 0,024123071 nhỏ hơn 0,05 nên chúng ta bác bỏ giả thuyết Ho nghĩa là giữa hainhóm bệnh nhân có sự khá biệt về nhịp tim trung bình

Phân tích phương sai

Anionwo et al (1981, BMJ; 282:283) muốn tìm hiểu xem mức hemoglobin trong 3 nhóm bệnhhồng càu liềm có khác nhau hay không bằng cách ghi nhận mức hemoglobin ở 3 nhóm bệnhnhân

Bảng 7 Phân tích phương sai một chiều: sự khác biệt trong nồng độ hemoglobin giữa các bệnh nhân bị các loại bệnh hồng cầu liềm khác nhau Số liệu từ Anionwo et al (1981) British Medical Journal, 282, 283-6

(a) Số liệu

Loại bệnh hồng cầu

liềm

Số bệnhnhân(ni)

Trung bình(xi)

s.d

(si)

Giá trị của các cá thểhemoglobin g%

(x)

Hb SS 16 8,712 0,844 7,2; 7,7; 8,0; 8,1; 8,3; 8,4;

8,4; 8,5; 8,6; 8,7; 9,1; 9,1;

9,1; 9,8; 10,1; 10,3

Thực hành:

Bước 1: Xây dựng giả thuyết Ho:

Ho: Trung bình Nồng độ hemoglobin ở 3 nhóm bệnh HC liềm bằng nhau

Bước 2: Chọn kiểm định phù hợp

Kiểm định phù hợp là phương pháp phân tích phương sai (ANOVA) với thống kê F với (sốnhóm, số quan sát - số nhóm) = (2,38) độ tự do ; F tới hạn= 3,32

Bước 3: Lập bảng ANOVA và Tính thống kê F

Chúng ta lập thành bảng phân tích phương sai như sau:

Nguồn biến thiên SS d.f MS=SS/d.f MS giữa các nhóm

F=

MS bên trong nhómGiữa các nhóm 99,92 2 49,96 50.03 , P<0,001

Phép kiểm chi bình phương

Cĩ 240 người được tiêm vaccine phịng bệnh cúm và 220 người được tiêm placebo Trongnhĩm tiêm vaccine cĩ 20 người bị cúm và trong nhĩm tiêm placebo cĩ 80 người bị cúm Hãy sosánh tỉ lệ mắc cúm giữa 2 nhĩm: nhĩm tiêm vaccine và nhĩm tiêm placebo? Hãy cho biết mức

độ liên hệ giữa vaccine cúm và bệnh cúm?

Thực hành

Bước 1: Xây dựng giả thuyết Ho:

Ho: Tỉ lệ mắc cúm ở nhĩm tiêm vaccine = tỉ lệ mắc cúm ở nhĩm khơng tiêm vaccine

Bước 2: Chọn kiểm định phù hợp

Kiểm định phù hợp là kiểm định chi bình phương với 1 độ tự do

Bước 3: Lập bảng 2 x 2 và Tính thống kê chi bình phương

- hàng

=

−Σ

χ

Trong thí dụ này

09,5302,652,569,2186,19

2,172

)2,172140(8

,187

)8,187220(8

,47

)8,4780(2

,52

)2,5220

2

=+++

=

−+

−+

−+

N bc ad

++++

−

=

χ

Bước 4: tính xác suất của giá trị thống kê χ2

Sử dụng máy vi tính chúng ta được giá trị p= 3,31 x 10-13 nghĩa là giá trị của p rất nhỏ Sử dụngbảng số chúng ta biết được p < 0,001

Bước 5: Kết luận

Vì giá trị rất nhỏ nên chúng ta bác bỏ giả thuyết Ho Chúng ta cĩ thể kết luận tỉ lệ mắc cúm ởnhĩm tiêm vaccine thấp hơn cĩ ý nghĩa thống kê so với nhĩm tiêm placebo

Sự tương quan của hai biến số định tính

Mức độ liên hệ giữa tiêm chủng vaccine và mắc bệnh cúm

Mức độ liên hệ giữa hai biến số định tính được ước lượng bằng cách sử dụng RR (hoặc OR nếutrong nghiên cứu bệnh chứng) Giả sử số liệu của bảng 2 x2 nằm ở vùng C2:D3 chúng ta có thểtính RR bằng cách nhập công thức "=MHRR(C2:D3)" ta được RR=0,23 với khoảng tin cậy 95%của RR từ 0,15 đến 0,36

So sánh tỉ lệ của biến số nhị giá : Kiểm định chi-bình phương

Khi hai biến số là biến số nhị giá người ta sử dụng giá trị RR hay OR để đo lường mức độ liên

hệ (xem lại phần các số đo dịch tễ)

1 1 1 1

96

,

1

N a N a

e

96 , 1 1 χ

±

RR (test-based CI)

Tỉ số số chênh (OR) là tỉ số của số chênh mắc bệnh của nhóm phơi nhiễm trên số chênh mắcbệnh ở nhóm không phơi nhiễm Trong trường hợp nghiên cứu bệnh chứng tỉ số số chênh là tỉ sốcủa số chênh phơi nhiễm của nhóm bệnh trên số chênh phơi nhiễm ở nhóm không chứng

RR = (a1/b1)/(a0/b0)

Khoảng tin cậy 95% của tỉ số số chênh:

0 0 1 1

1 1 1 1

96

,

1

b a b a

e

OR×÷ × + + +

Bài tập

Nếu tỉ lệ ăn thịt ở nhóm bệnh (50/61) cao hơn tỉ lệ ăn thịt trong nhóm chứng (16/57) có ý nghĩathống kê thì chúng ta có thể kết luận rằng có sự liên quan giữa ăn thịt và viêm ruột hoại tử Đây

là bài toán so sánh tỉ lệ của một biến số định tính ở hai nhóm và được giải quyết bằng kiểm địnhchi bình phương

Tuy nhiên bằng việc kiểm định giả thuyết chúng ta chỉ xác định có mối liên hệ mà không biết độlớn của sự liên hệ Bởi vì đây là nghiên cứu bệnh chứng chúng ta không tính được RR mà phải

sử dụng OR để đo lường sức mạnh liên hệ Sử dụng công thức tính OR và khoảng tin cậy của

độ liên hệ giữa vaccine cúm và bệnh cúm?

1 1 1 1

96

,

1

N a N a

Loại hệ số tương quan được sử dụng phổ biến nhất là hệ số tương quan Pearson r:

1

/)()(

)(

))(

y x

x

y y x x r

y x i

i

i i

σσ

Lí giải ý nghĩa của hệ số tương quan Pearson

- Hệ số tương quan luôn luôn nằm trong đoạn [-1,1]

- Hệ số tương quan r dương chứng tỏ hai biến số là đồng biến; hệ số tương quan r âm chứng tỏ

hai biến số là nghịch biến.

- Trị số tuyệt đối của hệ số tương quan r nói lên mức độ liên quan giữa hai biến số Nếu trị tuyệtđối của r bằng 1 (r=1 hay r=-1), quan hệ hoàn toàn tuyến tính nghĩa là tất cả các điểm nằm trênđường hồi quy (Hình 9.2 d và 9.2f) Nếu trị tuyệt đối của r nhỏ hơn 1 sẽ có các điểm số liệuphân tán chung quanh đường hồi quy (hình 9.2 c và 9.2e)

- Bình phương của hệ số tương quan (r2) thể hiện tỉ lệ biến thiên của biến số phụ thuộc được giảithích bằng sự biến thiên của biến số độc lập (nếu mối liên hệ này là nhân quả)

- Nếu r=0, không có mối liên hệ tuyến tính giữa hai biến số Ðiều này có nghĩa là (1) không cómối liên hệ gì giữa hai biến số hoặc (hình 9.2a) (2) mối liên hệ giữa hai biến số không phải làtuyến tính (hình 9.2b)

- Theo quy ước, quan hệ với r từ 0,1 đến 0,3 là quan hệ yếu, từ 0,3 đến 0,5 quan hệ trung bình

(phương trình hồi quy tính cân nặng của trẻ từ 9 đến 40 tháng tuổi theo tháng tuổi)

theo phương trình này người ta gọi:

cân nặng: biến số phụ thuộc

tháng tuổi: biến số độc lập

6,85: hệ số của hằng số, hay còn gọi là điểm chặn (intercept)

0,18: hệ số của biến số tháng tuổi

Một cách tổng quát phương trình hồi quy sẽ có dạng:

Hãy tìm mối liên hệ giữa huyết áp tâm thu và lượng muối sử dụng.

Huyết áp tâm thu = 99,8 mmHg + 1,55 x Lượng muối

Giá trị 99,8 được gọi là điểm chặn của phương trình hồi quy và 1,55 là hệ số góc của biến sốlượng muối tiêu thụ Điều này có nghĩa là nếu lượng muối ăn tăng thêm 1 gram/ngày thì huyết

áp tâm thu sẽ tăng trung bình 1,55 mmHg

2 Lý giải ý nghĩa của phân tán đồ sau

Figure 8 Trọng lượng sơ sinh theo tuổi thai (tuần) của 641 trẻ sinh do thụ thai trong ống nghiệm ở Anh quốc

Xác định và chọn ưu tiên nghiên cứu

Mục tiêu

Sau buổi thảo luận các hội thảo viên có thể:

- Xác định các tiêu chuẩn để chọn lựa các vấn đề y tế ưu tiên để nghiên cứu

- Làm việc theo nhóm nhỏ, dùng các tiêu chuẩn đã chọn để xác lập ưu tiên nghiên cứu

- Sử dụng các phương pháp đồng thuận nhóm để chọn một chủ đề thích hợp để thực hiện

đề cương nghiên cứu và đề cương này sẽ được sử dụng trong suốt khoá đào tạo

Xác định vấn đề

Vấn đề là một thiếu sót hay khoảng cách giữa hiện tại và điều mong đợi Thí dụ nếu tỉ lệ tiêmchủng đủ 6 loại vaccine của các bệnh Lao, Bạch hầu, Ho gà, Uốn ván, Bại liệt, Sởi ở trẻ em 12tháng tuổi tại một địa phương là 60% trong khi chúng ta mong muốn tỉ lệ tiêm chủng đầy đủ là90% thì tỉ lệ tiêm chủng thấp là một vấn đề

Nếu tỉ lệ tiêm chủng vaccine viêm gan virus B ở trong dân số là 30% trong khi chúng ta khôngđặt ra chỉ tiêu tiêm chủng của loại vaccine này thì tỉ lệ tiêm chủng vaccine viêm gan virus B30% không phải là vấn đề

Vấn đề có thể xảy ra do thiếu hụt trang thiết bị, do cơ cấu tổ chức thì vấn đề được gọi là vấn đềquản lí Thí dụ việc điều trị cho bệnh nhân sốt rét không tốt do trạm y tế không có đủ thuốc sốtrét để điều trị sốt rét cho bệnh nhân thì vấn đề này được gọi là vấn đề quản lí và cần được giảiquyết bằng cách làm việc với chương trình sốt rét để cung cấp thêm thuốc Đôi khi vấn đề xảy ra

do chúng ta không có đủ kiến thức về vấn đề đó Thí dụ, nếu chúng ta không thể điều trị tốt bệnhnhân sốt rét do chúng ta không biết được kí sinh trùng sốt rét đã kháng với loại thuốc nào và cònnhạy cảm với thuốc chống sốt rét nào nghiên cứu Khi đó vấn đề này là vấn đề nghiên cứu vàcâu hỏi mà chúng ta cần phải trả lời để giải quyết vấn đề nghiên cứu được gọi là câu hỏi nghiêncứu

Các câu hỏi nghiên cứu có thể được phân thành ba loại tuỳ theo loại kiến thức cần tìm:

1- Mô tả vấn đề y tế để nhằm xây dựng kế hoạch can thiệp: mô tả có thể bao gồm các thông tin

về độ lớn và phân bố của nhu cầu sức khoẻ hoặc thông tin về nguồn lực nhằm xây dựng kếhoạch can thiệp

2 Kiến thức để đánh giá một chương trình can thiệp hay một phác đồ điều trị về các phươngdiện: độ bảo phủ của nhu cầu sức khoẻ, độ bao phủ của dân số mục tiêu, chất lượng, hiệu quả,chi phí, v.v

3 Kiến thức đề xác định các vấn đề y tế hay phân tích nguyên nhân của vấn đề để tìm giải pháp.Một vấn đề cần được nghiên cứu phụ thuộc và ba điều kiện:

nghiên cứu: nhân sự, thời gian, trang thiết bị và tiền bạc Nếu vấn đề là quan trọng mà nguồn lựckhông đủ có thể xem xét việc xin tài trợ từ các nguồn ở bên ngoài.

4 Tính được chấp nhận từ các nhà quản lí: Nói chung một nghiên cứu cần được sự quan tâm vàủng hộ của các cấp có thẩm quyền Khi đó nghiên cứu được tiến hành một cách thuận lợi hơn vàkết quả có thể được ứng dụng để đưa vào thực tiễn Nếu một nghiên cứu được tiến hành nhằmthay đổi một chính sách thì cần phải tranh thủ sự ủng hộ và sự tham gia của các nhà hoặch địnhchính sách

5 Tính ứng dụng của kết quả và các kiến nghị Các kiến nghị có thể được áp dựng hay không?Điều này không chỉ phụ thuộc vào sự quan tâm của các cấp lãnh đạo mà còn phụ thuộc vàonguồn lực hiện có tại địa phương

6 Tính cấp thiết của đề tài: Kết quả của nghiên cứu có cần thiết để ra một quyết định khẩn cấphay không? Nghiên cứu nào cần phải làm trước và nghiên cứu nào có thể thực hiện sau

7 Tính chấp nhận về đạo đức: Bao gồm sự chấp nhận của cộng đồng kể cả về mặt lợi ích và vănhoá Nghiên cứu này có sử dụng thư mời chấp nhận tham gia nghiên cứu hay không? Nếu kếtquả phát hiện bệnh tật ở người dân có cung cấp điều trị cho họ hay không?

Thang điểm đánh giá các chủ đề nghiên cứu

1 Đã đủ thông tin về vấn đề nghiên cứu

2 Có thông tin về vấn đề nghiên cứu nhưng chưa bao phủ vấn đề chính

3 Không có thông tin để giải quyết vấn đề

Tính khả thi

1 Nghiên cứu không khả thi với tài nguyên sẵn có

2 Nghiên cứu khả thi với nguồn lực sẵn có

3 Nghiên cứu rất khả thi với nguồn lực sẵn có

1 Khuyến cáo ít cơ hội được thực hiện

2 Khuyến cáo có ít nhiều cơ hội được thực hiện

3 Khuyến cáo có nhiều cơ hội được thực hiện

Tính cấp thiết

1 Thông tin không cấp thiết cần thiết

2 Thông tin cần thiết ngay nhưng có thể trì hoãn

3 Thông tin rất cần thiết để ra quyết định

Phương pháp phân tích và khẳng định vấn đề nghiên cứu

Mục tiêu

Sau khi hoàn tất buổi tập huấn các hội thảo viên có thể:

1 Phân tích một vấn đề và các yếu tố ảnh hưởng đến nó

2 Viết phần đặt vấn đề cho đề cương nghiên cứu mà mình sẽ phải xây dựng

Bước này có thể đơn giản hay phức tạp tùy theo mức độ hiểu biết về vấn đề nghiên cứu của nhànghiên cứu Việc phân tích vấn đề nhằm các mục đích:

1 Cho phép các thành viên nghiên cứu chia xẻ kiến thức về vấn đề nghiên cứu

2 Làm rõ vấn đề nghiên cứu và các yếu tố ảnh hưởng đến nó

3 Làm thuận lợi hơn việc quyết định về phạm vi và trọng tâm của nghiên cứu

Các bước để phân tích vấn đề

Bước 1: Làm rõ các quan điểm của các nhà quản lí, nhân viên y tế và nhà nghiên cứu cóliên quan đến vấn đề Điều này là cần thiết bởi vì đôi khi quan điểm của nhà quản líkhông thể hiện một cách rõ ràng mà chỉ có thể là "Vấn đề chăm có bệnh nhân tiểu đườngcần phải xem lại" Do vậy nó cần được làm rõ

Bước 2: Chuyên biệt và mô tả vấn đề cốt lõi, bao gồm bản chất của vấn đề, phân bố củavấn đề và quy mô và mức độ trầm trọng của vấn đề cốt lõi

Bước 3: Phân tích vấn đề: các yếu tố góp phần vào vấn đề và cần làm sáng tỏ mối quan

hệ giữa vấn đề và yếu tố góp phần Bước này được chia làm 4 bước nhỏ:

- Viết ra vấn đề cốt lõi ở giữa tờ giấy

- Động não để tìm ra các yếu tố có ảnh hưởng đến vấn đề

- Xác định thêm các yếu tố góp phần vào vấn đề

- Phân các yếu tố có liên quan thành các nhóm: kinh tế xã hội, dịch vụ y tế và các yếu tốbệnh tật

Bước 1: Làm rõ quan điểm của nhà nghiên cứu, nhân viên y tế và nhà lãnh đạo

- Đôi khi quan điểm của nhà lãnh đạo được phát biểu chưa rõ ràng thí dụ như : “Cần xem xét lạiviệc chăm sóc bệnh nhân tiểu đường”; “Cần nghiên cứu vấn đề bỏ tuyến”, “Khảo sát vấn đề điềutrị DOTS” Khi đó chúng ta cần thảo luận và khẳng định dưới dạng vấn đề là khoảng cách giữa

“hiện tại” và “điều mong muốn”

- khi vấn đề dưới dạng trình bày rõ ràng, vấn đề trở thành nhiều vấn đề nhỏ:

Tỉ lệ chữa khỏi ở bệnh nhân điều trị bằng DOTS thấp

Nhân viên y tế không đảm bảo đúng chức năng giám sát

Bệnh nhân khơng tuân thủ lịch điều trị

Bệnh nhân tiểu đường và thân nhân khơng cĩ nhận thức đủ về tiểu đường và tự chăm sĩctrong tiểu đường

Bệnh nhân tiểu đường cĩ biến chứng cao

Bệnh nhân tiểu đường ít dung nạp với điều trị

Tỉ lệ tái nhập viện cao trong những bệnh nhân tiểu đường

Bước 2:

- chọn vấn đề cốt lõi từ các vấn đề nhỏ

Bệnh nhân tiểu đường cĩ biến chứng cao

Tỉ lệ tái nhập viện cao trong những bệnh nhân tiểu đường

- Mơ tả vấn đề cốt lõi theo:

Bản chất: sự khác biệt về “hiện tại” và “mong muốn”

Phân bố của vấn đề: Con người, thời gian, nơi chốn

Tầm cỡ và độ trầm trọng của vấn đề: quy mơ của vấn đề, độ trầm trọng của vấn đề, hậuquả vấn đề

Bước 3:

- Xác định yếu tố gĩp phần tạo ra vấn đề và mối quan hệ giữa vấn đề và vấn đề gĩp phần

Sử dụng sơ đồ cây vấn đề, trong đĩ vấn đề được đặt ở giữa và các yếu tố ảnh hưởng và gĩp phầnđược đặt chung quanh và hướng mũi tên thể hiện sự tác động Vấn đề thường được vẽ với 2đường viền để phân biệt với các yếu tố ảnh hưởng

Yếu tố

Yếu tố

Vấn đề

\Quá trình này bao gồm các bước sau:

Bước 3.1: Viết vấn đề cốt lõi ở giữa

Bước 3.2: tìm ra các yếu tố ảnh hưởng

Không có điều trị tại

cơ sở

Những yếu tố dịch vụ khác

Tỉ lệ bỏ trị ở bệnh nhân lao phổi cao

BN không hiểu sự cần thiết

Những yếu tố cá nhân và xã hội

Không đủ nhân viên

Không tư vấn cho BN

Nhân viên không huấn luyện

Không đủ tài liệu để GDSK Lao

Thiếu hiểu biết về cảm nhận của BN Lao về lao phổi

Chất lượng

dịch vụ kém

Độ nặng của bệnh

Tỉ lệ bỏ trị ở bệnh nhân lao

sự cần thiết phải điều trị Tham vấn

không đủ

Thiếu sự hỗ trợ từ gia đìnhï

Đáp ứng với điều trị

Điều trị thuốc nam

Kiến thức kém về nguyên nhân và hậu quả bệnh

Tuổi; Giới;

Giáo dục

Thiếu sự hỗ trợ chủ lao động

Cấu trúc gia đình

Nghề nghiệp

Phòng khám xa

Tính phục vụ:

- Giờ mở cửa

- Đợi lâu

- Không đủ nhân viên

- Không đủ huấn luyện

- Thiếu hiểu biết về bệnh nhân

lao

- Không đủ tài liệu

- Thiếu giám sát

- Phác đồ không thích hợp

- Hướng dẫn không thích hợp

Tai biến mạch máu não

Dị dạng mạch

Bệnh tim

Tăng huyết áp

Vận động

hàng ngày

Lượng muối tiêu thụ Béo phì

Chế độ ăn

Không hiểu biết về CHA

Không tuân thủ điều trị

Không có giáo dục sức khoẻ

Dịch vụ y tế chưa tốt

Bệnh nhân không biết số đo HA

Tăng huyết áp

Hút thuốc lá Uống rượu

Rối loạn lipid máu

Rối loạn

đường huyết

Bước 3.4: Sắp xếp các yếu tố thành các nhĩm lớn và xây dựng sơ đồ:

Yếu tố kinh tế xã hội: Gồm tuổi, giới, học vấn, nghề nghiệp, kiến thức cộng đồng, các loại hình

điều trị ở cộng đồng, thái độ với các loại hình điều trị

Yếu tố dịch vụ y tế: tính cĩ được và tiếp cận được của dịch vụ, quản lí dịch vụ y tế, chất lượng

cơ sở y tế

Yếu tố y sinh: độ trầm trọng của bệnh tật, đáp ứng với điều trị, hiện tượng kháng thuốc, độc lực

vi khuẩn

Chú ý:

- Nếu bản chất nghiên cứu là mơ tả, sơ đồ phân tích khơng tìm kiếm nguyên nhân của vấn đề

- Thí dụ nếu chúng ta muốn nghiên cứu kiến thức, thái độ, hành vi của học sinh về giun sán đểxây dựng tài liệu giáo dục sức khoẻ ở trường học Cĩ 2 sơ đồ:

– Những yếu tố KAP gây nên bệnh giun sán

– Những yếu tố gĩp phần vào sự phát triển KAP ở thanh thiếu niên

Các thông tin cần thiết trong phần đặt vấn đề

1 Mô tả ngắn gọn về đặc điểm kinh tế xã hội, văn hoá , tình trạng sức khoẻ và y tế của địaphương có liên quan đến vấn đề nghiên cứu

2 Mô tả về bản chất của vấn đề (sự khác biệt giữa thực tiễn và điều mong muốn) nếu vấn đề cònchưa rõ

3 Phân tích các yếu tố chính ảnh hưởng đến vấn đề

4 Mô tả các giải pháp đã được sử dụng trước đây hoặc kết quả các nghiên cứu trước và nêu rõ lí

do tại sao cần giải pháp mới hay cần một nghiên cứu mới

5 Mô tả loại thông tin hi vọng sẽ có được từ nghiên cứu và thông tin này sẽ giúp giải quyết vấn

đề này như thế nào hay giúp trả lời câu hỏi nghiên cứu như thế nào?

6 Nếu cần thiết cần nêu ra định nghĩa của những khái niệm quan trọng của nghiên cứu

Tổng quan y văn

Mục tiêu

Sau khi nghiên cứu phần này, học viên có khả năng

1 Trình bày những lí do để tham khảo các y văn có sẵn và các thông tin khác trong khichuẩn bị đề cương nghiên cứu

2 Trình bày các nguồn tài liệu có thể tham khảo

3 Chuẩn bị tổng quan y văn và những thông tin khác có liên quan đến đề cương nghiêncứu, những thông tin này trình bày các số liệu nền tảng và những thông tin hỗ trợ chochủ đích nghiên cứu

Tại sao cần phải tham khảo y văn khi chuẩn bị đề cương nghiên cứu

Việc tham khảo y văn sẽ giúp chúng ta tránh việc lập lại các công trình đã làm từ trướcTham khảo y văn sẽ giúp bạn tìm hiểu các nhà nghiên cứu khác đã phát hiện và báo cáonhững gì về vấn đề bạn muốn nghiên cứu Điều này giúp bạn hoàn thiện phần đặt vấn đề

Tham khảo y văn gúp bạn quen thuộc hơn với những loại thiết kế nghiên cứu đã được sửdụng trong chủ đề nghiên cứu này

Tham khảo y văn cho bạn những lí lẽ thuyết phục tại sao đề tài nghiên cứu của bạn là cầnthiết

Những nguồn thông tin có thể tham khảo

Chúng ta có thể tham khảo các nguồn thông tin khác nhau Các nguồn thông tin này có thể là các

cá nhân, các nhóm người hay các tổ chức Nguồn thông tin cũng có thể là từ những tài liệu đãxuất bản như sách vở, tạp chí, bài báo, các thư mục hoặc những tài liệu chưa xuất bản như đềcương nghiên cứu, báo cáo, hồ sơ, cơ sở dữ liệu trong máy tính Hiện nay các website trêninternet là một nguồn thông tin quan trọng để có được các ý kiến của cá nhân, của các nhóm, các

tổ chức, các tài liệu đã xuất bản hoặc tài liệu chưa xuất bản

Các nguồn thông tin có thể có ở nhiều cấp khác nhau, cấp độ địa phương, cấp độ quốc gia haycấp độ

Cấp độ Thí dụ về nguồn thông tin

Địa phương - Số liệu của bệnh viện hay phòng khám từ các thống kê định kì

- Ý kiến, niềm tin của các nhân vật chủ chốt

- Quan sát lâm sàng, báo cáo các tai biến

- Điều tra hay báo cáo hàng năm

- Các sách, tài liệu khoa học kinh điển

Cách viết phần tổng quan

Có một số bước phải thực hiện để chuẩn bị cho việc tổng quan y văn và các thông tin

1 Đầu tiên phải tổ chức các thẻ thư mục theo nhóm của các chủ đề tuỳ theo nó có liênquan đến khía cạnh nào của vấn đề

2 Sau đó, quyết định trình tự trình bày các chủ đề Nếu phát hiện rằng bạn đã khôngtìm được y văn cho thông tin về một khía cạnh của vấn đề của bạn mà bạn cảm thấy rằng

nó quan trọng, cần phải nỗ lực để tìm kiếm y văn đó

3 Cuối cùng, trình bày ý tưởng theo ngôn từ một cách mạch lạc trong vòng từ một đếnhai trang nhưng cần phải có tài liệu tham khảo.Có hai cách trích dẫn tài liệu tham khảo:

- Bạn có thể đánh số thứ tự trên văn bản để tham chiếu đến các tài liệu tham khảo Sau

đó liệt kê các tài liệu tham khảo theo thứ tự và sử dụng các thông tin được mô tả trongthẻ thư mục và phần liệt kê các tài liệu tham khảo này phải được đưa vào sau đề cương

để làm phụ lục (cách trích dẫn này thường được gọi là trích dẫn theo hệ thốngVancouver)

- Một cách khác là bạn có thể viết họ của tác giả nước ngoài (toàn bộ tên và họ nếu là tácgiả trong nước), năm xuất bản và số trang được trích dẫn để tham chiếu đến tài liệu thamkhảo Trong trường hợp này liệt kê các tài liệu tham khảo theo thứ tự bảng chữ cái vàphần liệt kê cũng được đưa vào sau đề cương để làm phụ lục (cách trính dẫn này đượcgọi là trích dẫn theo hệ thống Havard)

4 Quy tắc liệt kê tài liệu tham khảo:

Tạp chí:

Altman Cho DG Statistics in medical journals Stat Med 1983;1:59-71

[Họ - tên tắt].[Tên bài báo].[Tên tờ báo] [năm XB];[số]:[trg đầu]-[trg cuối]

National Board of Health and Welfare, Sweden Hospital discharge register

http://www.sos.se/epc/par/pareng.htm (accessed 20 July 2001)

[Tên cơ quan chủ quản website] [tên báo cáo].[địa chỉ website (ngày truy cập)]

Sai lệch có thể

Sai lệch trong y văn hay trong tổng quan y văn là sự biến dạng của những thông tin khiến chokết luận từ y văn hay tổng quan y văn không phản ánh tình hình thực tiễn Chúng ta cần phảicảnh giác với những loại sai lệch này và cần phải hết sức nghiêm túc với cácy văn hiện có Nếubạn có nghi ngại về một số tài liệu tham khảo hay bạn có thể phát hiện những ý kiến khác nhauchúng ta cần thảo luận một cách nghiêm túc và thẳng thắn Thái độ nghiêm túc này sẽ giúp