Thực trạng triển khai Bảo hiểm y tế tự nguyện tại tỉnh Hà Tây

định cụ thể riêng theo thảo thuận giữa tổ chức Bảo hiểm xã hội và người sửdụng lao động.Trong các trường hợp người có thẻ BHYT Khám chữa bệnh theo yêu cầuriêng của bản thân như: tự chọn

cố gắng hơn trước Bảo hiểm y tế (BHYT) được hình thành và bắt đầu phát huytác dụng.Nhân dân ở hầu hết các vùng, miền đã được chăm sóc sức khoẻ tốt hơn,phần lớn các chỉ tiêu tổng quát về sức khoẻ ở nước ta đều vượt qua các nước cócùng mức thu nhập bình quân trên đầu người

Chính sách BHYT ở nước ta ra đời đã trên 10 năm Từ năm 2002 trở vềtrước tại tỉnh Hà Tây chủ yếu mới chỉ thực hiện BHYT bắt buộc.Những đốitượng này cũng chỉ mới đạt khoảng 20% dân số toàn tỉnh.Vậy còn tới 80% dân

số chưa được bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khoẻ thông qua chế độ BHYT.Quan điểm chỉ đạo và mục tiêu của Đảng ta cũng đã thể hiện rõ trong Nghịquyết số 46 của Bộ chính trị “Sức khoẻ là vốn quý nhất của con người và củatoàn xã hội Bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khoẻ nhân dân là hoạt động nhânđạo, trực tiếp bảo đảm nguồn nhân lực cho sự nghiệp xây dựng và bảo vệ Tổquốc, là một trong những chính sách ưu tiên hàng đầu của Đảng và Nhà nước.Đầu tư cho lĩnh vực này là đầu tư phát triển, thể hiện bản chất tốt đẹp của chế độ

em, người già; công bằng trong đãi ngộ đối với cán bộ y tế

Thực hiện chăm sóc sức khoẻ toàn dân: gắn phòng bệnh với chữa bệnh,phục hồi chức năng và tập thể dục thể thao nâng cao sức khoẻ Phát triển đồngthời y tế phổ cập và y tế chuyên sâu, kết hợp đông y và tây y

Xã hội hoá các hoạt động chăm sóc sức khoẻ gắn với tăng cường đầu tưcủa Nhà nước, thực hiện tốt việc trợ giúp cho các đối tượng chính sách và ngườinghèo trong chăm sóc và nâng cao sức khoẻ.

Thực hiện BHYT toàn dân là thực hiện chính sách lớn của xã hội, củaĐảng và Nhà nước Không vì mục đích kinh doanh, không áp dụng luật kinhdoanh

Tuy nhiên việc thực hiện BHYT mới chỉ tập trung vào các đối tượng bắtbuộc phải tham gia.Còn phần lớn nhân dân chưa được tổ chức tuyên truyền, vậnđộng tham gia BHYT Nguyên nhân của tình trạng trên là do công tác tuyêntruyền về mục đích, ý nghĩa của các chế độ, chính sách BHYT chưa được sâusắc, về nội dung và hình thức còn kém linh hoạt, hấp dẫn, nên chưa tạo được sựthông suốt trong nhân dân Sự lãnh đạo, chỉ đạo và tổ chức thực hiện của các cấp

uỷ Đảng, chính quyền, các ngành, đoàn thể còn hạn chế, biện pháp thực hiệnthiếu đồng bộ, việc Khám chữa bệnh cho người có thẻ BHYT ở một số cơ sởcòn chưa tốt, nhất là tinh thần, thái độ phục vụ gây ảnh hưởng đến tâm lý củangười tham gia BHYT

Hiện nay đất nước ta đang trên con đường Công nghiệp hoá-Hiện đạihoá, nền kinh tế ngày càng phát triển, đời sống của nhân dân ngày càng cao.Chính vì vậy đòi hỏi phải có những thay đổi trong các chính sách xã hội, trong

đó có chính sách BHYT, đặc biệt là chính sách BHYT tự nguyện phải thay đổicho phù hợp và đồng bộ với sự phát triển kinh tế-xã hội.Với lý do trên em chọn

đề tài:

“Thực trạng triển khai Bảo hiểm y tế tự nguyện tại tỉnh Hà Tây”

làm chuyên đề thực tập tốt nghiệp của mình

Chuyên đề thực tập tốt nghiệp gồm 3 chương :

Chương I: Tổng quan về BHYT và BHYT tự nguyện.

Chương II: Thực trạng triển khai BHYT tự nguyện tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Hà

Tây

Chương III: Một số giải pháp thúc đẩy công tác triển khai BHYT tự nguyện tại

tỉnh Hà Tây

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN VỀ BHYT VÀ BHYT TỰ NGUYỆN

I Những vấn đề về BHYT.

Đến nay nguồn gốc của Bảo hiểm chưa xác định chính xác được bắt đầu

từ bao giờ, nhưng những hoạt động sơ khai mang tính bảo hiểm đã xuất hiện từrất lâu.Các hoạt động đó đáp ứng nhu cầu bảo vệ cuộc sống của con người ở mọinơi, mọi lúc trước những rủi ro Cùng với sự phát triển của xã hội, các nhu cầutrở nên đa dạng và phức tạp hơn cả về quy mô, mức độ Theo đó các hoạt động

để đáp ứng nhu cầu ấy tăng một cách chính thức, hợp pháp theo các tiêu chuẩnkhác nhau và có tên gọi chung là bảo hiểm

Từ thế kỷ V trước công nguyên việc giao lưu hàng hoá giữa các nước bắtđầu được thực hiện bằng đường biển Đến thế kỳ XII sự giao lưu hàng hoá giữacác nước đã rất phát triển, đồng thời rủi ro trên biển cũng rất lớn đã làm xuấthiện những thoả thuận đầu tiên mang tính bảo hiểm Có thể nói bảo hiểm hànghải là sự khởi đầu của ngành bảo hiểm, bản hợp đồng bảo hiểm cổ nhất còn lưulại được phát hành tại thành phố cảng Genoa-Italia vào năm 1347 Sau đó lầnlượt các loại hình bảo hiểm khác xuất hiện như:bảo hiểm phòng chống hoả hoạn,cùng với sự phát triển của các đô thị Thế kỷ 18 Bảo hiểm phòng chống tai nạngiao thông cùng với sự phát triển giao thông đường bộ ở Thế kỷ 19 Bảo hiểm

xã hội, BHYT có mầm mống từ thế kỷ 12 ở Nam Âu khi nền kinh tế côngnghiệp và kinh tế hàng hoá đã bắt đầu phát triển và đạo luật đầu tiên ra đời ởĐức vào thế kỷ 19

Hiện nay trên Thế giới tồn tại khoảng 100 loại hình bảo hiểm khác nhauđáp ứng nhiều nhu cầu bảo vệ ở tất cả các lĩnh vực hoạt động chính trị, kinh tế,văn hoá và đời sống xã hội

Về mặt tổ chức, hệ thống bảo hiểm ở các nước không khác nhau.Sự khácnhau chỉ ở chỗ phương thức góp quỹ giữa các Nhà nước, người sử dụng laođộng và cá nhân, điều kiện để được tham gia và được hưởng quyền lợi, mứcđóng góp và mức hưởng

* Sự ra đời BHYT Việt Nam.

Đầu những năm 1980, các cơ sở Khám chữa bệnh lâm vào tình trạng thiếukinh phí hoạt động, không đủ điều kiện để củng cố và phát triển.Các bệnh viện

từ Trung ương đến tỉnh, huyện xuống cấp nhiều.Trong khi đó, chi phí Khám

chữa bệnh ngày một tăng do áp dụng các tiến bộ khoa học kỹ thuật y tế, sử dụng các trang thiết bị hiện đại, đắt tiền trong chuẩn đoán điều trị.Việc sử dụng nhiều

loại biệt dược đắt tiền cũng là một yếu tố làm tăng nhanh chi phí Khám chữabệnh

Từ năm 1991, mặc dù đầu tư của Ngân sách Nhà nước cho y tế tăngnhanh (Từ 130 tỷ đồng năm 1991 đến 650 tỷ đồng năm 1992) nhưng mới chỉđáp ứng được từ 50-54% nhu cầu chi phí thực tế của ngành y tế

Thực hiện chủ trương đổi mới của Đảng và Nhà nước trong lĩnh vực y tếvới phương châm “Nhà nước và nhân dân cùng làm” để bổ sung nguồn kinh phí

và giảm bớt sức ép về kinh phí ở các cơ sở Khám chữa bệnh, ngày 24/4/1989Hội đồng Bộ trưởng nay (này là Chính phủ) ban hành Quyết định số 45/HĐBTcho phép các cơ sở Khám chữa bệnh thu một phần viện phí Thực tế các bệnhviện đã khắc phục được một phần nhu cầu Khám chữa bệnh của nhân dân,những người có công với cách mạng, người hưu trí mất sức, người thu nhậpthấp, người nghèo gặp khó khăn nếu ốm đau bệnh tật

Một số địa phương đã tiến hành thí điểm BHYT như huyện SôngThao(Vĩnh Phú), Krông Bông(Đắc Lắk), cầu Ngang(Cửu Long)….Một số tỉnh,thành phố triển khai rộng như: Hải Phòng, Quảng Trị, Vĩnh Phú từ năm 1989đến tháng 6 năm 1991

Thực hiện điều 39 Hiến Pháp nước Cộng Hoà xã hội chủ nghĩa Việt Namnăm 1992 “Thực hiện BHYT tạo điều kiện để mọi người dân được chăm sóc sứckhoẻ”

Ngày 15/8/1992 Hội đồng Bộ trưởng(nay là Chính phủ) đã ban hành Nghịđịnh số 299/HĐBT kèm theo điều lệ BHYT Việt Nam đánh dấu sự ra đời chínhsách BHYT ở Việt Nam

Ngày 13/8/1998, Chính phủ ban hành Nghị định 58/1998/NĐ-CP kèmtheo điều lệ BHYT Việt Nam thay Nghị định số 299/HĐBT, do bộ y tế quản lý.

Từ ngày 1/1/2003, chính sách BHYT do Bảo hiểm xã hội Việt Nam quản lý và

tổ chức thực hiện theo quy định tại Nghị định số 100/2002/NĐ-CP, ngày6/12/2002 của Chính phủ

1 Bản chất, vai trò của BHYT.

a Bản chất của BHYT

Ở các nước trên thế giới có những quan niệm khác nhau về BHYT nhưngđiểm chung nhất đều xác định BHYT là một loại hình bảo hiểm huy động sựđóng góp của cá nhân, tập thể cộng đồng để hình thành và sử dụng quỹ BHYTnhằm đảm bảo quyền lợi cho đối tượng tham gia, chăm sóc sức khoẻ cho nhândân, đảm bảo an toàn xã hội và phục vụ cho sự phát triển của đất nước

Ở nước ta BHYT là một chính sách xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiệnnhằm huy động sự đóng góp của người sử dụng lao động, người lao động, các tổchức và cá nhân, hình thành và sử dụng quỹ BHYT để thanh toán chi phí Khámchữa bệnh cho người tham gia góp phần chăm sóc sức khoẻ cho nhân dân, đảmbảo an toàn cho nhân dân, đảm bảo an toàn xã hội dân sinh vì sự phát triển kinh

tế xã hội đất nước

Bản chất của BHYT là huy động sự đóng góp của số đông để chi trả cho

số ít đối tượng tham gia khi đi Khám chữa bệnh.Sự đóng góp này không ảnhhưởng lớn đến đời sống xã hội và sản xuất kinh doanh của các đơn vị BHYTgiúp giảm thiểu thiệt hại kinh tế của từng cá nhân, đơn vị, giảm được nguồn chiphí Ngân sách Nhà nước, tăng tiết kiệm xã hội Hơn nữa do BHYT có khoảnquỹ nhàn rỗi được đầu tư ở các lĩnh vực khác nhau bảo toàn và tăng trưởng đượcquỹ BHYT sẽ phục vụ tốt hơn cho đối tượng tham gia

BHYT sẽ san sẻ rủi ro giữa các cá nhân đơn vị tham gia làm cho sản xuấtkinh doanh không bị đình trệ, đời sống xã hội không bị xáo trộn góp phần chămsóc sức khoẻ cho nhân dân, là loại hình bảo hiểm văn minh của nhân loại

BHYT mang lại tính tất yếu khách quan, tính cộng đồng nhân loại sâu sắcgóp phần xây dựng ý thức mình vì mọi người, mọi người vì mình, phù hợp vớiđạo lý truyền thống của dân tộc ta.

BHYT tạo nguồn kinh phí cho ngành y tế đổi mới nâng cấp trang thiết bị

và tăng cường công tác giám sát, xoá bỏ phân biệt đối xử với người bệnh nhằmnâng cao chất lượng Khám chữa bệnh

BHYT chăm sóc cho đối tượng tham gia từ tuyến Khám chữa bệnh cơ sởnên hạn chế được tổn thất góp phần vào công tác y tế dự phòng giảm chi phíKhám chữa bệnh xã hội, nâng cao hiệu quả kinh tế xã hội

BHYT vừa mang bản chất nhân đạo, xã hội cộng đồng vừa mang bản chấtkinh tế có liên quan đến mọi tầng lớp dân cư và trong các mặt của đời sống kinh

tế xã hội

b Vai trò của BHYT:

Vai trò của BHYT được thể hiện ở các khía cạnh sau đây:

Thứ nhất: BHYT là nguồn hỗ trợ tài chính cho những người tham gia khi

bị ốm đau, bệnh tật Khi nền kinh tế ngày càng phát triển, cuộc sống của nhândân được cải thiện thì nhu cầu Khám chữa bệnh, chăm sóc sức khoẻ cũng ngàymột tăng Những tiến bộ khoa học kỹ thuật trong lĩnh vực y tế đã nâng cao chấtlượng dịch vụ y tế lên rất nhiều trong những năm qua nhưng cũng đòi hỏi ngườithụ hưởng phải trả mức phí cao hơn Và vì thế chi phí Khám chữa bệnh luôn lànỗi lo không nhỏ của nhiều người, ngay cả những người có thu nhập thuộc loạikhá của xã hội BHYT giúp họ giải toả được gánh nặng này bằng việc chia sẻ rủi

ro, lấy số đông bù số ít

Thứ hai: BHYT là một trong những nguồn cung cấp tài chính ổn định cho

các cơ sở y tế Trong những năm qua, nguồn thu viện phí do quỹ BHYT thanhtoán chiếm một tỷ trọng đáng kể trong tổng nguồn chi thường xuyên của các cơ

sở y tế (khoảng trên 30%) Nguồn thu này đã góp phần cho các cơ sở y tế chủđộng trong việc phục vụ người bệnh, nâng cao chất lượng y tế

Thứ ba: BHYT góp phần quan trọng trong việc thực hiện chủ trương xã

hội hoá lĩnh vực y tế Chính sách này tạo khả năng huy động các nguồn tài chính

cho y tế, đồng thời phát triển đa dạng các thành phần tham gia Khám chữa bệnh.Đối tượng tham gia BHYT được lựa chọn cơ sở Khám chữa bệnh không phânbiệt trong hay ngoài công lập và được quỹ BHYT thanh toán mức phí tươngđương.

Thứ tư: BHYT góp phần thực hiện mục tiêu công bằng xã hội trong chăm

sóc sức khoẻ nhân dân, thể hiện rõ nét tính nhân đạo, cộng đồng sâu sắc Nhữngngười tham gia BHYT, dù ở địa vị, hoàn cảnh nào, mức đóng là bao nhiêu, khi

ốm đau cũng nhận được sự chăm sóc y tế bình đẳng như nhau, xoá bỏ khoảngcách giàu nghèo khi hưởng thụ chế độ Khám chữa bệnh

Với vai trò trên của BHYT, mở rộng BHYT là một trong những giải pháp

cơ bản nhằm đảm bảo an sinh xã hội, phát triển xã hội hoá y tế, xây dựng mộtnền y tế theo hướng công bằng và hiệu quả

c Tác dụng của BHYT.

- Chuyển giao rủi ro: Thông qua việc đóng phí BHYT, người được BHYT

đã chuyển giao những hậu quả rủi ro về sức khỏe và chi phí tài chính tốn kémsang cơ quan bảo hiểm

- Dàn trải tổn thất: BHYT có tác dụng dàn trải tổn thất tài chính của một

số người cho số đông nhiều người Đây là tác dụng hết sức quan trọng củaBHYT

- Giảm thiểu tổn thất: Trong quá trình hoạt động, bên cạnh việc đảm bảotài chính cho người được bảo hiểm khi rủi ro các tổ chức bảo hiểm cũng chú ýviệc tăng cường áp dụng các biện pháp phòng tránh cần thiết để bảo vệ đốitượng BHYT, góp phần nâng cao sức khoẻ con người, làm giảm bớt rủi ro có thểxảy ra

- Ổn định tài chính: Trong trường hợp bị ốm đau, bệnh tật người đượcBHYT không phải gánh chịu gánh nặng tài chính của chi phí Khám chữa bệnh,nên duy trì mức sống ổn định cho gia đình

- An tâm về tinh thần: Tham gia BHYT, giải toả được nỗi sợ hãi lo lắng

về những tổn thất xảy ra đối với mình khi chuyển giao rủi ro của mình sang cơ

- An toàn cho tương lai: BHYT tác động đến nếp suy nghĩ của cá nhân,gia đình, chủ sử dụng lao động, góp phần hình thành ý thức, thói quen về việcdành một phần thu nhập để cho cuộc sống tương lai an toàn hơn.

- Đầu tư phát triển kinh tế: Do đặc điểm phí BHYT đóng trước, việc chitrả được thực hiện sau, nên các tổ chức bảo hiểm thường có một quỹ tiền tệ tậptrung khá lớn Nguồn vốn này sẽ được đầu tư, đóng góp vào sự phát triển kinh tế

xã hội của đất nước thông qua nhiều hình thức khác nhau

2.Phân loại BHYT.

Tuỳ theo tiêu thức mà BHYT được phân ra các loại hình sau:

- Căn cứ vào hình thức thực hiện BHYT có các loại hình sau:

+ BHYT bắt buộc: là hình thức BHYT được thực hiện trên cơ sở bắt buộccủa người tham gia

+BHYT tự nguyện là hình thức BHYT được thực hiện trên cơ sở tựnguyện của người tham gia

- Căn cứ vào tính chất, đặc điểm các loại hình bảo hiểm

+ BHYT xã hội: là loại hình bảo hiểm mang tính bảo trợ xã hội, hoạt độngkhông vì mục đích kinh doanh

+ BHYT kinh doanh: là loại hình bảo hiểm hoạt động vì mục đích kinhdoanh lợi nhuận

- Căn cứ vào phương thức chi trả BHYT có các hình thức chi trả sau:+ BHYT chi trả trực tiếp: các đối tượng được cơ quan BHYT chi trả trựctiếp

+ BHYT chi trả gián tiếp: các đối tượng được cơ quan BHYT chi trả giántiếp thông qua cơ sở Khám chữa bệnh

3 Phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT

Người có thẻ BHYT được hưởng các chế độ BHYT khi đi Khám chữabệnh ngoại trú và nội trú ở các cơ sở y tế Nhà nước và tư nhân có hợp đồng với

cơ quan Bảo hiểm xã hội khám, chữa bệnh cho người bệnh bảo hiểm gồm:

- Khám bệnh, chẩn đoán, điều trị và phục hồi chức năng trong thời gianđiều trị tại cơ sở Khám chữa bệnh

- Xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng

- Thuốc trong danh mục theo quy định của Bộ Y tế

- Máu, dịch truyền

- Các thủ thuật, phẫu thuật

- Sử dụng vật tư, trang thiết bị y tế và giường bệnh

- Chi phí khám thai và sinh con

- Chi phí vận chuyển trong trường hợp phải chuyển tuyến chuyên môn kỹthuật theo quy định của Bộ Y tế đối với một số đối tượng người nghèo, ngườithuộc diện chính sách xã hội, người sinh sống hay công tác ở vùng núi, vùngsâu, vùng xa

Người có thẻ BHYT được lựa chọn cơ sở y tế để đăng ký Khám chữabệnh ban đầu và được Khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế theo hệ thống tuyếnchuyên môn kỹ thuật phù hợp với tình trạng bệnh tật

Người có thẻ BHYT được hưởng các chế độ thanh toán bảo hiểm y tế theoquy định khi:

- Khám chữa bệnh tại các cơ sở Khám chữa bệnh BHYT đã đăng ký trênthẻ để quản lý và chăm sóc sức khoẻ

- Khám chữa bệnh tại các cơ sở Khám chữa bệnh BHYT khác theo giớithiệu chuyển viện phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ

định cụ thể riêng theo thảo thuận giữa tổ chức Bảo hiểm xã hội và người sửdụng lao động.

Trong các trường hợp người có thẻ BHYT Khám chữa bệnh theo yêu cầuriêng của bản thân như: tự chọn thầy thuốc, tự chọn buồng bệnh, tự chọn cơ sởKhám chữa bệnh, tự chọn các dịch vụ y tế, Khám chữa bệnh vượt tuyến chuyênmôn theo quy định của Bộ Y tế, Khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế không cóhợp đồng với tổ chức Bảo hiểm xã hội, Khám chữa bệnh ở nước ngoài thì QuỹBHYT chỉ thanh toán cho người bệnh BHYT chi phí Khám chữa bệnh theo giáviện phí hiện hành của các cơ sở y tế nhà nước theo tuyến chuyên môn kỹ thuậtphù hợp với quy định của Bộ Y tế và trong phạm vi quyền lợi của người thamgia BHYT

Trong trường hợp người có thẻ BHYT Khám chữa bệnh theo đúng tuyến

đã đăng ký tại các cơ sở y tế tư nhân thì Quỹ BHYT chỉ thanh toán chi phíKhám chữa bệnh của người bệnh BHYT theo giá viện phí của cơ sở y tế nhànước ở tuyến tương đương

4 Quỹ BHYT.

Quỹ BHYT là quỹ tài chính độc lập tập trung không nằm trong Ngân sáchNhà nước được Nhà nước bảo hộ

Quỹ BHYT được quản lý tập trung thống nhất trong toàn hệ thống phạm

vi cả nước, được hạch toán độc lập theo nguyên tắc lấy thu bù chi không vì mụcđích kinh doanh

Quỹ BHYT được hình thành từ sự đóng góp của người sử dụng lao động,người lao động, cá nhân, tập thể, Nhà nước, các nguồn khác và một phần tiềnsinh lời từ hoạt động bảo toàn tăng trưởng quỹ, bao gồm:

- Tiền đóng góp của người sử dụng lao động và người lao động, cá nhân,tập thể, Nhà nước thông qua các hình thức BHYT bắt buộc, BHYT tự nguyện làmột nguồn hình thành tài chính của quỹ BHYT

- Tiền thu khác là một khoản tiền đầu tư tài trợ của Nhà nước, các hội từthiện, tổ chức cá nhân trong và ngoài nước ủng hộ

- Một phần tiền sinh lời từ hoạt động bảo toàn tăng trưởng quỹ do quỹBHYT nhàn rỗi được gửi tại các Ngân hàng trong thời gian chưa dùng tới hoặcmua cổ phiếu, trái phiếu, đầu tư sản xuất kinh doanh, lãi của tiền nộp chậm….

Quỹ BHYT được sử dụng theo hướng dành chủ yếu cho Khám chữa bệnhcho người có thẻ BHYT, nhằm đảm bảo quyền lợi, chăm sóc sức khoẻ, ổn địnhđời sống kinh tế cho các đối tượng tham gia khi ốm đau, góp phần phát triểnkinh tế xã hội

Thẻ BHYT không có giá trị sử dụng trong những trường hợp sau:

- Thẻ đã hết hạn sử dụng

- Thẻ không phải do cơ quan có thẩm quyền ban hành

- Người có tên trong thẻ đã chết

- Thẻ bị sửa chữa, tẩy, xoá

II Những vấn đề về BHYT tự nguyện.

1 Sự cần thiết khách quan của BHYT tự nguyện.

BHYT là một chính sách xã hội lớn, là loại hình bảo hiểm đặc biệt, mang

ý nghĩa nhân đạo cộng đồng sâu sắc góp phần quan trọng thực hiện công bằng

xã hội trong chăm sóc sức khoẻ và bảo vệ sức khoẻ nhân dân BHYT là cơ chếkinh tế, mức đóng theo mức nhất định nhưng hưởng thụ không theo mức đóng

mà theo tình trạng bệnh tật

Trước đây tại Việt Nam bảo vệ sức khoẻ cho nhân dân được thực hiệntheo cơ chế mang tính bao cấp, nhưng việc làm đó không thể nâng cao chất

lượng trong công tác Khám chữa bệnh trong khi đó nhu cầu bảo vệ sức khoẻ củangười dân thì ngày càng cao Chính vì thế Chính phủ đã cho áp dụngBHYT.Bước đầu Việt Nam đã thực hiện BHYT bắt buộc đối với cán bộ côngnhân viên chức Nhà nước, còn với người dân thì thực hiện BHYT tự nguyện-nghĩa là vận động mọi người tự giác tham gia BHYT công bằng và nhân đạo ởchỗ là nếu như mọi người đều tham gia BHYT thì không có nghĩa là tất cả mọingười cùng đau ốm một lúc mà người khoẻ hiện nay giúp đỡ cho người ốm hiệnnay và đến khi người khoẻ này ốm đau thì lại có người khoẻ mạnh khác hỗ trợ.Nhân dân càng hiểu ý nghĩa của BHYT thì sự phát triển của nó ngày càng mởrộng và thành một hệ thống trong cả nước.

Triển khai thực hiện BHYT tự nguyện là bao gồm cho những người dâncòn lại không thuộc diện BHYT bắt buộc Song hiện nay theo hướng dẫn mớichỉ thực hiện áp dụng thực hiện với hai đối tượng đó là BHYT học sinh, sinhviên và BHYT hộ gia đình Bởi:

Con người là vốn quý nhất của xã hội Sức khoẻ là vốn quý nhất của mỗicon người Có sức khoẻ tốt là có cơ sở để học tập tốt, rèn luyện tốt và khi ratrường có thể làm tốt việc xây dựng và bảo vệ Tổ quốc Sức khoẻ là sức sống, làlao động sáng tạo, là tình yêu là hạnh phúc của mỗi người, mỗi gia đình và cảdân tộc

Học sinh, sinh viên là đối tượng luôn được toàn xã hội quan tâm vì đây làlứa tuổi mà cơ thể đang phát triển và chưa hoàn chỉnh, đòi hỏi có sự quan tâmchăm sóc để phát triển toàn diện cả về trí tuệ và thể lực Nếu không có sự quantâm đúng mức đối với việc chăm sóc sức khoẻ, phòng chống các bệnh tật ngay

từ khi còn nhỏ thì các em có thể sẽ phải mang bệnh tật suốt đời Để khắc phụcnhững hậu quả này, việc chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho thế hệ trẻ suốt trongthời kỳ học tập ở nhà trường là hết sức quan trọng và cấp thiết Để làm đượcđiều đó cần phải củng cố và phát triển hoạt động y tế trường học.Mạng lưới y tếtrường học hiện nay còn rất thiếu và yếu kém, nhiều nơi hầu như không có,không phục vụ tốt việc chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho học sinh Vì vậy việctham gia BHYT học sinh chính là tạo điều kiện để tổ chức hệ thống y tế trường

học một cách cơ bản như: có cán bộ chuyên trách để theo dõi quản lý sức khoẻhọc sinh, có đủ cơ sở thuốc men và phương tiện cần thiết để giải quyết cáctrường hợp sơ cứu ban đầu, đồng thời góp phần cải tạo môi trường vệ sinh trongtrường học, giáo dục cho các học sinh có ý thức tự chăm sóc sức khoẻ, phòngchống bệnh tật và làm quen với chính sách BHYT.

BHYT theo hộ gia đình là một trong các hình thức của BHYT tự nguyệndựa vào cộng đồng , san sẻ rủi ro ngay trong mỗi gia đình, các thành viên trong

hộ gia đình khi chưa có thẻ BHYT phải tham gia 100% Như vậy sẽ không có sựlựa chọn ngược như khi còn mở rộng thực hiện cho nhiều đối tượng cùng thamgia thì chỉ có người ốm hoặc những người có nhu cầu khám chữa bệnh mới thamgia; những người khoẻ, những người chưa có nhu cầu Khám chữa bệnh sẽ không

tự giác tham gia

Chữa bệnh không mất tiền là điều ai cũng mong muốn, nhưng thực tế cho

thấy trong hoàn cảnh hiện nay và cũng sẽ còn lâu dài là không thể thực hiệnđược Thực hiện chính sách BHYT là con đường tất yếu của xã hội trong nềnkinh tế mới vận hành theo cơ chế thị trường Nó góp phần xoá đi sự bất cônggiữa mọi người trong cộng đồng có sự cạnh tranh và phân hoá lớn giữa giầu vànghèo Đó cũng là một việc làm nhân đạo cao cả phù hợp với truyền thống đạo

lý của người Việt Nam ta “thương người như thể thương thân”.Nó góp phần

làm cho mọi người được yên tâm hơn trong cuộc sống, vì không ai có thể dựđoán trước suốt cuộc đời mình sẽ không bao giờ gặp những rủi ro liên quan đếnsức khoẻ, bị ốm đau, bệnh tật

BHYT là nhằm giúp mọi người trong những hoàn cảnh không may đó.Đối với mọi người phải luôn lo xa là khi khoẻ phải phòng khi ốm đau, khi lànhphải phòng khi rủi ro tàn tật, người lành có nghĩa vụ chăm lo cho người tàn tật,người khoẻ phải hỗ trợ cho người ốm đau bệnh tật.Vì vậy tham gia BHYT tựnguyện là một giải pháp tốt nhất giúp mọi người vượt qua mọi khó khăn khi gặpnhững rủi ro liên quan đến sức khoẻ, ốm đau, bệnh tật

BHYT tự nguyện là một hình thức BHYT khó khăn, phức tạp và chưa thể

một chính sách còn mới mẻ ở nước ta nên người dân chưa hiểu nhiều, chưa hìnhdung được đầy đủ ý nghĩa kinh tế và nhân đạo, chưa muốn bỏ tiền ra khi nhu cầutrước mắt chưa cần đến Tâm lý của người Việt Nam thường coi nhẹ biện phápphòng ngừa, ốm đau là chuyện khó ai tránh khỏi, nếu may mắn chỉ mắc bệnhnhẹ, người ta có thể tự vượt qua được Còn khi bị bệnh nặng có ai biết được sẽphải đương đầu với những khó khăn gì.

Đặc trưng của BHYT tự nguyện là sự tham gia BHYT tự nguyện phụthuộc vào nhận thức của người dân Qua tìm hiểu và thăm dò họ tìm thấy lợi íchcủa BHYT đối với bản thân và cộng đồng xã hội, họ tự giác tham gia BHYTkhông có bất kỳ sự ràng buộc nào, cần hiểu rõ những khó khăn của BHYT tựnguyện để từ đó có những định hướng cụ thể cho người dân, giúp đỡ họ tránhđược những lúng túng về tài chính khi chẳng may bị ốm đau, bệnh tật Nhiệm vụhàng đầu của Bảo hiểm xã hội và những người trực tiếp làm công tác BHYT tựnguyện phải vận động tuyên truyền nhằm làm thay đổi những suy nghĩ chưađúng đắn về BHYT của một bộ phận dân cư, giúp họ hiểu sâu sắc và thấy đượclợi ích của BHYT đối với mỗi người và cộng đồng xã hội Đầu tư cho lĩnh vựcbảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khoẻ nhân dân là đầu tư phát triển, thể hiệnbản chất tốt đẹp của chế độ

Thông qua những bệnh nhân điển hình đã được quỹ BHYT chi trả khi họ

bị bệnh nặng, bệnh hiểm nghèo có chi phí cao và các vấn đề đã được nêu ở trênmới thấy hết được giá trị cao đẹp của chính sách BHYT.Khi tham gia BHYT tựnguyện mỗi người chỉ cần đóng góp một phần nhỏ.Khi không may bị ốm đaubệnh tật hoặc rủi ro liên quan đên sức khoẻ thì đã có cộng đồng cùng chia sẻ.Chiếc thẻ BHYT được coi như chiếc phao cứu sinh, đã cứu được biết bao conngười thoát khỏi tử thần, đem lại sức khoẻ, niềm vui, niềm hạnh phúc cho biếtbao gia đình, giúp cho người dân thoát khỏi cảnh nghèo vì bệnh tật.Qua đó mớithấy hết được tầm quan trọng và sự cần thiết của BHYT tự nguyện

Với tinh thần trên, tin tưởng rằng BHYT nói chung và BHYT tự nguyệnnói riêng sẽ ngày càng đi vào cuộc sống, là nhu cầu cần thiết và tất yếu của xã

hội và chắc chắn sẽ là một biện pháp góp phần nâng cao chất lượng giáo dục đàotạo và nâng cao chất lượng cuộc sống xã hội.

2 Đối tượng tham gia BHYT tự nguyện.

Theo cách hiểu đơn giản về BHYT tự nguyện thì đối tượng tham giaBHYT tự nguyện là những người không thuộc diện tham gia BHYT bắt buộctheo quy định của Nhà nước, có nguyện vọng tham gia BHYT.Do vậy việc thamgia BHYT hoàn toàn mang tính tự nguyện.Những người tham gia BHYT tựnguyện có quyền lựa chọn thời điểm tham gia và mức tham gia cho phù hợp vớiđiều kiện và thu nhập của họ

Như vậy đối tượng tham gia BHYT tự nguyện sẽ bao gồm:

- Thành viên trong hộ gia đình

- Học sinh, sinh viên đang theo học tại các cơ sở giáo dục, đào tạo thuộc

hệ thống giáo dục quốc dân (gọi chung là trường học) và có tên trong danh sáchhọc sinh của trường học

- Thành viên hội viên của các hội đoàn thể, tổ chức chính trị xã hội, hộiquần chúng, hội nghề nghiệp, tôn giáo(gọi chung là hội, đoàn thể)

- Thân nhân của cán bộ, công chức, viên chức và người lao động…(gọichung là thân nhân của người lao động) đang tham gia BHYT bắt buộc, thânnhân của hội viên hội đoàn thể đang tham gia BHYT tự nguyện

Thân nhân của người lao động, hội viên hội, đoàn thể bao gồm:

+ Bố mẹ đẻ ; bố ,mẹ của vợ hoặc chồng

+ Bố mẹ nuôi hoặc người nuôi dưỡng hợp pháp của bản thân, của vợ hoặc chồng

+ Vợ hoặc chồng

+ Con đẻ, con nuôi hợp pháp theo quy định của pháp luật

+ Anh chị em ruột của bản thân, của vợ hoặc chồng

3 Hình thức và điều kiện triển khai BHYT tự nguyện.

BHYT tự nguyện được triển khai thực hiện theo nhóm đối tượng sau:

a Thành viên hộ gia đình.

Triển khai thực hiện theo địa bàn xã, phường, thị trấn (gọi chung là xã) có

đủ 2 điều kiện:

- Điều kiện 1:100% thành viên có tên trong sổ hộ khẩu và cư trú trên địa

bàn cùng một tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương đăng ký tham gia BHYT tựnguyện (trừ người có thẻ BHYT bắt buộc, BHYT tự nguyện theo các nhóm đốitượng khác, trẻ em dưới 6 tuổi), trường hợp không có tên trong hộ khẩu, nhưng

có đăng ký tạm trú và cùng chung sống trong hộ gia đình thì tham gia cùng hộgia đình đó (nếu có nhu cầu)

- Điều kiện 2: Thực hiện theo cấp xã (không thực hiện theo thôn ấp, cụm

dân cư) khi ít nhất 10% trong hộ gia đình trong phạm vị địa bàn xã đăng kýtham gia BHYT tự nguyện

b Học sinh, sinh viên:

- Triển khai thực hiện theo nhà trường

- Điều kiện: Có ít nhất 10% số học sinh, sinh viên trong danh sách họcsinh, sinh viên của nhà trường tham gia BHYT tự nguyện (trừ học sinh, sinhviên có thẻ BHYT bắt buộc, BHYT tự nguyện theo các nhóm đối tượng khác)

c Hội viên hội, đoàn thể:

Triền khai thực hiện theo hội đoàn thể với điều kiện:

Điều kiện: Có ít nhất 30% số hội viên trên tổng số hội viên của hội, đoànthể tham gia (trừ hội viên có thẻ BHYT bắt buộc, BHYT tự nguyện theo cácnhóm đối tượng khác)

d Thân nhân người lao động, hội viên hội, đoàn thể:

Triển khai thực hiện theo cơ quan, đơn vị, hội, đoàn thể nơi người laođộng hoặc hội viên đang công tác, sinh hoạt, với điều kiện:

Điều kiện: Mua thẻ cho 100% thân nhân của người lao động sinh sốngtrên cùng địa bàn của một tỉnh, thành phố (nơi cơ quan, đơn vị của người laođộng đóng trụ sở) tham gia BHYT tự nguyện (trừ người có thẻ BHYT bắt buộc,BHYT tự nguyện theo các nhóm đối tượng khác, trẻ em dưới 6 tuổi)

4 Mức đóng BHYT tự nguyện và phương thức đóng.

a Mức đóng BHYT tự nguyện.

Mức đóng BHYT tự nguyện các nhóm đối tượng do liên Bộ Y tế - Tàichính quy định, theo khu vực thành thị hay nông thôn, trong thời hạn 12tháng/người tham gia

Việc xác định mức đóng BHYT tự nguyện theo khu vực thành thị haynông thôn được tính theo nơi đăng ký Khám chữa bệnh ban đầu: người tham giaBHYT cư trú ở khu vực nông thôn nhưng đăng ký Khám chữa bệnh ban đầu tại

cơ sở Khám chữa bệnh ở khu vực thành thị, thì áp dụng mức đóng BHYT tạikhu vực thành thị Khu vực thành thị bao gồm các phường của thành phố, thị xãthuộc tỉnh, khu vực nông thôn gồm các vùng còn lại

Trường hợp học sinh, sinh viên đang theo học tại các trường, tham giaBHYT tự nguyện theo hộ gia đình hoặc theo diện thân nhân của người lao độngthì được áp dụng mức đóng BHYT học sinh, sinh viên

Bảng : Biểu phí BHYT tự nguyện

Đơn vị tính: đồng/người/năm

Thành viên hộ gia đình 100.000-160.000 70.000-120.000Thân nhân của người lao động;

hội viên của hội, đoàn thể

100.000-160.000 70.000-120.000

Hội viên hội, đoàn thể 100.000-160.000 70.000-120.000

(Thông tư liên bộ số 22/TTLB-BYT-BTC)

b Phương thức đóng BHYT tự nguyện.

Việc thực hiện thu phí BHYT tự nguyện được thực hiện thông qua đại lýthu BHYT tự nguyện

- Thành viện hộ gia đình : đăng ký tham gia và đóng phí ít nhất 6 tháng 1lần cho đại lý thu BHYT tự nguyện tại xã

- Học sinh, sinh viên : đăng ký tham gia theo trường và đóng phí BHYTmột lần hoặc hai lần trong năm học (12 tháng) hoặc cho cả khoá học cho đại lýthu BHYT tự nguyện tại nhà trường.

- Hội viên hội, đoàn thể : đăng ký tham gia và đóng phí ít nhất 6 tháng 1lần cho đại lý thu BHYT tự nguyện của hội, đoàn thể

- Thân nhân của người lao động, của hội viên hội đoàn thể: đăng ký thamgia và đóng phí ít nhất 6 tháng 1 lần cho đại lý thu BHYT tự nguyện tại cơ quan,đơn vị hội, đoàn thể

c Thời gian thu phí BHYT tự nguyện.

Việc thực hiện thu phí BHYT tự nguyện được thực hiện theo từng đợttrong năm:

- Thành viên hộ gia đình: mỗi năm thực hiện 3 đợt, mỗi đợt cách nhau 3tháng

- Học sinh, sinh viên: mỗi năm thực hiện tối đa 2 đợt, vào đầu mỗi kỳ củanăm học

- Hội viên hội, đoàn thể: mỗi năm thực hiện 2 đợt, mỗi đợt cách nhau 6tháng

- Thân nhân của người lao động, của hội viên hội đoàn thể: mỗi năm thựchiện 2 đợt, mỗi đợt cách nhau 6 tháng

Thời gian cho công tác vận động tuyên truyền và thu phí BHYT tựnguyện là 2 tháng.Khoảng thời gian chờ giữa hai đợt không thực hiện thu phí bổsung cho bất kỳ trường hợp nào

5 Phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT tự nguyện

a Quyền lợi của người có thẻ BHYT tự nguyện

Người tham gia BHYT tự nguyện được cấp thẻ BHYT tự nguyện đểKhám chữa bệnh và được hưởng quyền lợi theo quy định

- Thẻ BHYT tự nguyện có giá trị sử dụng sau 30 ngày, kể từ ngày đóngBHYT trong trường hợp tham gia BHYT lần đầu hoặc tham gia lại sau một thờigian gián đoạn vì bất cứ lý do gì.

- Thẻ BHYT tự nguyện có giá trị sử dụng ngay sau khi đóng phí BHYTtrong trường hợp tham gia liên tục

Người có thẻ BHYT tự nguyện còn giá trị sử dụng khi Khám chữa bệnhtại nơi đăng ký ban đầu và cơ sở Khám chữa bệnh khác theo giấy chuyển việnphù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ y tế hoặc trongtrường hợp cấp cứu tại các cơ sở Khám chữa bệnh BHYT, được thanh toán chiphí theo giá viện phí hiện hành của Nhà nước, riêng trường hợp sử dụng dịch vụ

kỹ thuật cao có chi phí lớn theo quy định cụ thể

Người có thẻ BHYT tự nguyện còn có giá trị sử dụng khi Khám chữabệnh ngoại trú, nội trú tại các cơ sở Khám chữa bệnh công lập và ngoài công lập

có hợp đồng với cơ quan BHYT về Khám chữa bệnh cho người có thẻ BHYT

Người có thẻ BHYT tự nguyện còn giá trị sử dụng khi Khám chữa bệnhngoại trú, nội trú tại các cơ sở Khám chữa bệnh BHYT được hưởng các quyềnlợi sau:

- Khám bệnh, chẩn đoán, điều trị và phục hồi chức năng (theo danh mụcquy định của Bộ Y tế) trong thời gian điều trị tại cơ sở Khám chữa bệnh

- Xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng

- Thuốc, dịch truyền trong danh mục theo quy định của Bộ y tế

- Máu và các chế phẩm của máu

- Các phẫu thuật, thủ thuật

- Khám thai và sinh đẻ

- Sử dụng vật tư, thiết bị y tế và giường bệnh

b Mức thanh toán chi phí Khám chữa bệnh BHYT.

- Người bệnh có thẻ BHYT tự nguyện đi Khám chữa bệnh theo đúng quyđinh được cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán chi phí theo giá viện phí hiệnhành

- Người bệnh có thẻ BHYT tự nguyện khi sử dụng các dịch vụ kỹ thuậtcao, được cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán theo quy định sau:

+ Đối với dịch vụ kỹ thuật cao có mức phí dưới 7.000.000 đồng đượcthanh toán 100% chi phí một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật

+ Đối với các dịch vụ kỹ thuật cao có mức phí từ 7.000.000 đồng trở lênđược thanh toán 60% chi phí nhưng không vượt quá 20.000.000 đồng cho mộtlần sử dụng dịch vụ kỹ thuật đó, phần còn lại do người bệnh tự trả Trường hợp60% chi phí thấp hơn 7.000.000 đồng thì cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toánbằng 7.000.000 đồng

- Người có thẻ BHYT Khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng

+ Khám chữa bệnh trái tuyến, vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quyđịnh của Bộ y tế, Khám chữa bệnh tại cơ sở y tế không phải là cơ sở Khám chữabệnh BHYT, được cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán một phần chi phí căn cứthực tế theo giá viện phí hiện hành tại cơ sở Khám chữa bệnh đó Mức thanhtoán tối đa không quá mức chi phí bình quân đối với mỗi loại hình Khám chữabệnh theo tuyến chuyên môn kỹ thuật

B ng: M c thanh toán chi phí Khám ch a b nh theo tuy n chuyên mônức thanh toán chi phí Khám chữa bệnh theo tuyến chuyên môn ữa bệnh theo tuyến chuyên môn ệnh theo tuyến chuyên môn ến chuyên môn

(Thông tư 06 liên Bộ Y tế- Bộ Tài Chính + Khám chữa bệnh ở nước ngoài: được cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh

toán theo mức chi phí bình quân của các bệnh viện tuyến Trung ương trên địabàn Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh

+ Khám chữa bệnh đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật những người bệnhkhông xuất trình đúng, đủ hoặc xuất trình muộn các loại giấy tờ, thủ tục cần thiếttheo quy định: được cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán chi phí Khám chữa

bệnh căn cứ vào chi phí thực tế theo giá viện phí tại cơ sở Khám chữa bệnhtrong thời gian người bệnh không trình thẻ hoặc trình thẻ muộn.

+ Người có thẻ BHYT đi Khám chữa bệnh đúng tuyến chuyên môn kỹthuật, đã thực hiện đúng, đủ trách nhiệm theo quy định, nhưng chưa được hưởnghoặc được hưởng chưa đầy đủ quyền lợi BHYT ngay tại cơ sở Khám chữa bệnhBHYT, vì những nguyên nhân khách quan: được cơ quan Bảo hiểm xã hội thanhtoán chi phí Khám chữa bệnh theo giá viện phí hiện hành của cơ sở Khám chữabệnh đó

+ Riêng đối với học sinh, sinh viên trợ cấp tử vong 1.000.000 đồng/trườnghợp

- Riêng đối với học sinh ngoài các quyền lợi trên còn được hưởng quyềnlợi về chăm sóc sức khoẻ ban đầu tại trường học và được hưởng trợ cấp trongtrường hợp tử vong do mọi nguyên nhân bệnh tật và rủi ro

Nội dung chăm sóc sức khoẻ ban đầu tại y tế trường học:

+ Sơ, cấp cứu tại chỗ và xử lý ban đầu các bệnh thông thường

+ Tổ chức khám sức khoẻ định kỳ, công tác giáo dục vệ sinh y tế họcđường, tuyên truyền phòng chống các bệnh tật học đường, phòng chống cácbệnh truyền nhiễm gây dịch, phòng chống sốt rét và phòng chống HIV/AIDS,phòng chống các tệ nạn xã hội ở lứa tuổi học đường

c Các trường hợp thanh toán trực tiếp.

Cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán trực tiếp cho người tham gia BHYT

tự nguyện trong các trường hợp sau:

- Người có thẻ BHYT Khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng

+ Khám chữa bệnh trái tuyến, vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quyđịnh của Bộ Y tế

+ Khám chữa bệnh tại cơ sở y tế không phải là cơ sở Khám chữa bệnhBHYT

+ Khám chữa bệnh đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật nhưng người bệnhkhông xuất trình đúng, đủ hoặc xuất trình muộn các loại giấy tờ, thủ tục cần thiếttheo quy định.

+ Khám chữa bệnh tại nước ngoài

Người có thẻ BHYT đi Khám chữa bệnh đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật,

đã thực hiện đúng, đủ trách nhiệm theo quy định, nhưng chưa được hưởng hoặcđược hưởng chưa đầy đủ quyền lợi BHYT ngay tại cơ sở Khám chữa bệnhBHYT vì những nguyên nhân khách quan

Trợ cấp tử vong do mọi nguyên nhân bệnh tật, rủi ro đối với học sinh, sinhviên tham gia BHYT

- Hồ sơ thanh toán trực tiếp

Người có thẻ BHYT( hoặc người đại diện hợp pháp, người được uỷ quyềntheo quy định của pháp luật) khi đến thanh toán trực tiếp chi phí Khám chữabệnh BHYT tại cơ quan Bảo hiểm xã hội phải xuất trình một số giấy tờ cần thiếtsau:

+ Thẻ BHYT còn giá trị sử dụng và một loại giấy tờ tuỳ thân có ảnh hợp lệ + Giấy uỷ quyền hoặc giấy chứng nhận quyền đại diện hợp pháp cho ngườibệnh (nếu người bệnh không tự đến cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán chi phíKhám chữa bệnh được)

+ Đơn thuốc hoặc sổ y bạ, giấy tái khám theo đúng quy chế bệnh viện + Giấy ra viện (đối với bệnh nhân điều trị nội trú)

+ Biên lai thu viện phí, hoá đơn mua thuốc theo quy định của Bộ tài chính + Giấy chứng tử (đối với trường hợp thanh toán trợ cấp tử vong)

+ Bản dịch sang Tiếng Việt Nam có công chứng toàn bộ hồ sơ, chứng từliên quan đến việc Khám chữa bệnh (đối với trường hợp Khám chữa bệnh ởnước ngoài)

- Thời gian thanh toán trực tiếp

Cơ quan Bảo hiểm xã hội viết giấy hẹn, thực hiện công tác giám định vàthanh toán trực tiếp chi phí Khám chữa bệnh cho người có thẻ chậm nhất:

+ 30 ngày đối với các trường hợp Khám chữa bệnh trong tỉnh

+ 45 ngày đối với các trường hợp Khám chữa bệnh ngoại tỉnh

d Những trường hợp không được hưởng quyền lợi BHYT.

- Điều trị bệnh phong

- Thuốc đặc hiệu điều trị các bệnh: lao, sốt rét, tâm thần phân liệt, độngkinh và các bệnh khác nếu đã được ngân sách Nhà nước chi trả thông qua cácchương trình y tế quốc gia, các dự án hay các nguồn kinh phí khác

- Chẩn đoán, điều trị nhiếm HIV/AIDS ( trừ các xét nghiệm HIV đối vớicác trường hợp phi làm theo chỉ định chuyên môn và các đối tượng được quyđịnh tại Quyết định số 265/2003 của Thủ Tướng Chính phủ về chế độ đối vớingười bị phơi nhiễm với HIV, bị nhiễm HIV/AIDS do tai nạn rủi ro nghềnghiệp), bệnh lậu, bệnh giang mai

- Tiêm chủng phòng bệnh, điều dưỡng, an dưỡng, xét nghiệm, chẩn đoánthai sớm, khám sức khoẻ kể cả khám sức khoẻ định kỳ, khám tuyển lao động,tuyển sinh, tuyển nghĩa vụ quân sự, thực hiện các dịch vụ kế hoạch hoá gia đình,điều trị vô sinh

- Chỉnh hình, thẩm mỹ và tạo hình thẩm mỹ, làm chân tay giả, mắt giả, rănggiả, kính mắt, máy trợ thính

- Điều trị các bệnh đã được xác định là bệnh nghề nghiệp, tai nạn chiếntranh, tai nạn do thiên tai

- Điều trị các trường hợp tự tử, cố ý gây thương tích, nghiện chất ma tuýhay do thực hiện hành vi vi phạm pháp luật

- Các chi phí trong giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp ytâm thần

- Khám chữa bệnh, phục hồi chức năng và sinh đẻ tại nhà

- Sử dụng các loại thuốc ngoài danh mục quy định, thuốc theo yêu cầuriêng tại nhà của người bệnh, sử dụng các phương pháp chữa bệnh chưa đượcphép của Bộ Y tế, các trường hợp tham gia nghiên cứu, thử nghiệm lâm sàng.

6 Quản lý và sử dụng quỹ BHYT tự nguyện.

Quỹ BHYT tự nguyện được hình thành từ các nguồn sau:

- Tiền đóng phí BHYT tự nguyện do người tham gia đóng

- Ngân sách Nhà nước, các quỹ cơ quan, các nguồn viện trợ, tài trợ của các

tổ chức, cá nhân hỗ trợ để đóng phí BHYT tự nguyện

- Tiền sinh lời do thực hiện các biện pháp an toàn và tăng trưởng quỹBHYT tự nguyện

- Nguồn tài trợ, viện trợ của các tổ chức cá nhân trong và ngoài nước

- Các khoản thu hợp pháp khác (nếu có)

Quỹ BHYT tự nguyện được quản lý tập trung thống nhất, dân chủ và côngkhai theo quy chế quản lý tài chính hiện hành đối với Bảo hiểm xã hội ViệtNam

Tiền tạm thời chưa sử dụng (nếu có) của Quỹ BHYT tự nguyện được huyđộng thực hiện các biện pháp nhằm bảo tồn và tăng trưởng quỹ theo quy định

a Quản lý quỹ BHYT tự nguyện.

Số thu BHYT tự nguyện từ tiền đóng phí và do Ngân sách Nhà nước, cácquỹ cơ quan, các tổ chức, cá nhân tài trợ, viện trợ… trong năm được phân bổ và

sử dụng như sau:

- 87% lập quỹ Khám chữa bệnh BHYT tự nguyện

- 2% lập quỹ dự phòng Khám chữa bệnh BHYT tự nguyện

- 8% dành chi cho các đại lý thực hiện công tác thu phí, phát hành thẻBHYT tự nguyện

- 3% dành chi cho đào tạo người tham gia đại lý và bổ sung công tác tuyêntruyền,vận động khen thưởng

Số thu từ tiền sinh lời, nguồn tài trợ, viện trợ từ các tổ chức cá nhân trong

và ngoài nước, các khoản thu hợp pháp khác (nếu có) được hạch toán vào quỹ

dự phòng Khám chữa bệnh BHYT tự nguyện

b Sử dụng quỹ BHYT tự nguyện.

Quỹ Khám chữa bệnh tự nguyện được sử dụng để thanh toán chi phí Khámchữa bệnh ngoại trú, nội trú, Khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng, chi phí chămsóc sức khoẻ ban đầu tại nhà trường và chi trả trợ cấp tử vong đối với đối tượng

là học sinh, sinh viên theo quy định

Điều tiết quỹ Khám chữa bệnh

- Bảo hiểm xã hội Việt Nam có trách nhiệm phân bổ, điều tiết số thu được

sử dụng trong năm cho Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trungương, bảo đảm thanh toán chi phí Khám chữa bệnh BHYT tự nguyện

- Quỹ Khám chữa bệnh BHYT tự nguyện hàng năm không chi hết đượcchuyển vào quỹ dự phòng Khám chữa bệnh BHYT tự nguyện

- Nếu số chi BHYT tự nguyện vượt quá quỹ Khám chữa bệnh BHYT tựnguyện được sử dụng trong năm Bảo hiểm xã hội Việt Nam được sử dụng kinhphí của quỹ dự phòng Khám chữa bệnh BHYT tự nguyện, hoặc quỹ dự phòngKhám chữa bệnh BHYT bắt buộc hoặc nguồn hỗ trợ khác theo quy định để bảođảm chi trả đầy đủ, kịp thời các chế độ cho đối tượng được hưởng theo quyđịnh

Quỹ BHYT tự nguyện được ghi chép, thống kê, báo cáo, hạch toán kế toántheo chế độ quy định hiện hành về quản lý tài chính của Bảo hiểm xã hội ViệtNam

7 Tổ chức Khám chữa bệnh và thanh toán chi phi khám chữa bệnh BHYT tự nguyện.

a Tổ chức Khám chữa bệnh.

- Về hợp đồng Khám chữa bệnh BHYT

+ Hợp đồng Khám chữa bệnh BHYT xác định trách nhiệm, quyền lợi giữa

cơ quan Bảo hiểm xã hội với các cơ sở Khám chữa bệnh để thực hiện chế độKhám chữa bệnh BHYT, đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ BHYT theo quyđịnh của Thông tư liên tịch số 21/2005/TTLT-BYT-BTC và thông tư số22/TTLT-BYT-BTC của Bộ Y tế và Bộ tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT tựnguyện

+ Cơ sở Khám chữa bệnh công lập đủ tiêu chuẩn về chuyên môn kỹ thuậttheo quy định của Bộ Y tế được cơ quan Bảo hiểm xã hội ký hợp đồng Khámchữa bệnh bao gồm:

- Trạm y tế ( hoặc phòng khám bệnh ), phòng khám đa khoa khu vực, cácbệnh viện

- Đối với các trạm y tế xã, phường thị trấn(gọi tắt là trạm y tế xã): cơ quanBảo hiểm xã hội ký hợp đồng với bệnh viện huyện hoặc các cơ sở Khám chữabệnh được Sở Y tế giao cho nhiệm vụ Khám chữa bệnh cho nhân dân trên địabàn quận huyện, thị xã, thành phố thuộc tỉnh trong trường hợp không có bệnhviện huyện, để tổ chức Khám chữa bệnh cho người có thẻ BHYT đăng ký Khámchữa bệnh ban đầu tại trạm y tế xã

+ Cơ sở Khám chữa bệnh ngoài công lập nếu có đủ điều kiện về pháp lý vàchấp thuận về mức phí và cơ chế thanh toán như đối với cơ sở Khám chữa bệnhcông lập được cơ quan Bảo hiểm xã hội ký hợp đồng Khám chữa bệnh chongười có thẻ BHYT bao gồm: phòng khám đa khoa, phòng chuyên khoa

- Cơ sở Khám chữa bệnh BHYT có trách nhiệm tổ chức Khám chữa bệnhcho người có thẻ BHYT theo hợp đồng đã được ký kết với cơ quan Bảo hiểm xãhội nhằm đảm bảo tốt quyển lợi cho người tham gia BHYT Cụ thể:

+ Tổ chức tiếp đón và hướng dẫn người có thẻ BHYT khi đến Khám chữabệnh

+ Kiểm tra , quản lý thẻ BHYT và giấy chuyển viện (nếu là người bệnhchuyển viện) ngay khi người bệnh đến Khám chữa bệnh Trong thời gian người

bệnh có thẻ điều trị nội trú, cơ sở thực hiện quản lý thẻ của người bệnh và trả lạithẻ khi người bệnh ra viện hoặc chuyển viện.

+ Trường hợp vượt quá khả năng chuyên môn thì cơ sở Khám chữa bệnh

có trách nhiệm chuyển viện theo đúng quy định về tuyến chuyên môn kỹ thụât

và quy định về quy chế thủ tục chuyển viện của Bộ Y tế

+ Cơ sở Khám chữa bệnh đảm bảo thực hiện tốt công tác Khám chữa bệnhcho người bệnh, chi định làm xét nghiệm, chuẩn đoán hình ảnh, thăm dò chứcnăng và các kỹ thuật chuyên môn cần thiết đảm bảo hợp lý, an toàn theo đúngquy định

+ Chi định dùng thuốc, cấp phát thuốc cho người bệnh, và nội trú và ngoạitrú theo danh mục thuốc của Bộ Y tế quy định, không kê đơn để người bệnh tựmua Nếu kê đơn theo yêu cầu của người bệnh thì phải ghi rõ “Kê đơn theo yêucầu của người bệnh” để làm cơ sở thanh toán BHYT

+ Cơ sở Khám chữa bệnh, căn cứ vào phạm vi chuyên môn kỹ thuật cótrách nhiệm đảm bảo cung ứng thuốc, máu, dịch truyền, hoá chất, vật tư y tế…phục vụ cho công tác Khám chữa bệnh và tạo thuận lợi cho người bệnh và thanhtoán giữa cơ sở Khám chữa bệnh và cơ quan Bảo hiểm xã hội

+ Khi tiếp nhận người bệnh từ nơi khác chuyển đến, nếu xét thấy khôngcần điều trị nội trú, cơ sở Khám chữa bệnh có trách nhiệm cấp phát thuốc chongười bệnh điều trị ngoại trú hoặc cho chỉ dẫn điều trị và chuyển người bệnh vềđiều trị ở tuyến chuyên môn kỹ thuật phù hợp, không kê đơn thuốc để ngườibệnh tự mua

+ Thực hiện nghiêm túc việc thống kê chi phí của các dịch vụ y tế màngười bệnh BHYT đã sử dụng, ghi chép đầy đủ, chính xác thông tin liên quantrong quá trình Khám chữa bệnh để làm cơ sở thanh toán với cơ quan Bảo hiểm

xã hội

b Hình thức thanh toán chi phí Khám chữa bệnh BHYT tự nguyện

- Thanh toán giữa cơ quan Bảo hiểm xã hội với cơ sở Khám chữa bệnh

Nguyên tắc :

+ Cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán chi phí Khám chữa bệnh với cơ sởKhám chữa bệnh trên cơ sở hợp đồng Khám chữa bệnh BHYT đối với cáctrường hợp Khám chữa bệnh đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật hoặc trong trườnghợp cấp cứu

+ Cơ sở Khám chữa bệnh lựa chọn hình thức thanh toán theo phí dịch vụhoặc thanh toán theo định suất theo hướng dẫn tại thông tư liên tịch số 21/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 27/7/2005 của liên Bộ y tế và Bộ Tài chính hướng dẫnthực hiện BHYT bắt buộc

+ Cơ quan Bảo hiểm xã hội và cơ sở Khám chữa bệnh thực hiện một hợpđồng Khám chữa bệnh BHYT và thống nhất một hình thức thanh toán chi phíKhám chữa bệnh chung cho cả đối tượng tham gia BHYT bắt buộc và BHYT tựnguyện

Cách xác định quỹ Khám chữa bệnh BHYT tự nguyện để hợp đồng Khámchữa bệnh

+ Đối với đối tượng là thành viên hộ gia đình: hội viên hội, đoàn thể; thânnhân người lao động và thân nhân hội viên hội, đoàn thể: Quỹ BHYT tự nguyệnđược tính trên số thẻ đăng ký Khám chữa bệnh ban đầu tại cơ sở Khám chữabệnh đó và theo mức phí bình quân của người tham gia BHYT tự nguyện theonhóm đối tượng là thành viên hộ gia đình, hội viên hội, đoàn thể, thân nhânngười lao động và thân nhân hội viên hội, đoàn thể tại địa phương

+ Đối với đối tượng là học sinh, sinh viên: Quỹ Khám chữa bệnh BHYT tựnguyện được tính trên số thẻ đăng ký theo mức phí bình quân của học sinh, sinhviên tham gia BHYT tự nguyện học sinh, sinh viên tại địa phương Quỹ Khámchữa bệnh BHYT tự nguyện của đối tượng học sinh, sinh viên được dành 20%

để chăm sóc sức khoẻ ban đầu tại nhà trường, 80% quỹ Khám chữa bệnh BHYT

tự nguyện còn lại được làm căn cứ để ký hợp đồng với cơ sở Khám chữa bệnh

và trợ cấp tử vong

- Thanh toán giữa cơ quan Bảo hiểm xã hội với các nhà trường có thực hiệnnhiệm vụ chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho học sinh, sinh viên : Kinh phí dànhcho chăm sóc sức khoẻ ban đầu bằng 20% quỹ Khám chữa bệnh BHYT tựnguyện tính trên số thu BHYT tự nguyện của học sinh, sinh viên nhà trường Sốkinh phí này được chuyển cho nhà trường để chăm sóc sức khoẻ ban đầu và hỗtrợ thực hiện một số nội dung giáo dục sức khoẻ cho học sinh, sinh viên theohướng dẫn của liên Bộ Y tế- Giáo dục & Đào tạo về công tác y tế trường học.Nhà trường có trách nhiệm quản lý, sử dụng kinh phí này theo hướng dẫn của cơquan BHYT và được quyết toán theo định kỳ vào cuối năm tài chính.

- Thanh toán trực tiếp giữa cơ quan Bảo hiểm xã hội với bệnh nhân có thẻBHYT:

+ Những trường hợp được thanh toán trực tiếp

• Người có thẻ BHYT khám chữa bệnh vượt tuyến chuyên môn kỹ thuậttheo quy định của Bộ y tế

• Khám chữa bệnh tại các cơ sở Khám chữa bệnh không có hợp đồng với

cơ quan Bảo hiểm xã hội

• Khám chữa bệnh ở nước ngoài

• Người có thẻ BHYT Khám chữa bệnh đúng tuyến nhưng không trình thẻhoặc trình thẻ muộn mà không phải trong tình trạng cấp cứu hoặc hôn mê không

có người nhà đi cùng

• Trợ cấp tử vong

Các trường hợp trên người bệnh tự thanh toán các chi phí Khám chữa bệnhcho cơ sở Khám chữa bệnh đồng thời lưu trữ toàn bộ các chứng từ hợp lệ (đơnthuốc, sổ y bạ, hoá đơn mua thuốc, giấy ra viện, biên lai thu viện phí theo quyđịnh của Bộ Tài chính và các chứng từ có liên quan khác) để làm cơ sở đề nghị

cơ quan BHYT thanh toán lại một phần chi phí Khám chữa bệnh

c Thủ tục cần thiết khi đi Khám chữa bệnh theo chế độ BHYT.

- Khi đi Khám chữa bệnh người có thẻ BHYT có trách nhiệm xuất trìnhngay và đầy đủ một số giấy tờ cần thiết sau:

+ Thẻ BHYT còn giá trị sử dụng và một loại giấy tờ tuỳ thân có ảnh hợp lệkhi đến Khám chữa bệnh tại cơ sở đăng ký Khám chữa bệnh ban đầu

+ Đối với các trường hợp chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy địnhcủa Bộ Y tế: xuất trình thẻ BHYT còn giá trị sử dụng, một loại giấy tờ tuỳ thân

có ảnh hợp lệ và hồ sơ chuyển viện (bao gồm giấy giới thiệu chuyển viện và tómtắt hồ sơ bệnh án của cơ sở Khám chữa bệnh BHYT tại nơi người bệnh đã đượcđiều trị nội trú)

+ Các trường hợp đến khám lại theo chỉ định của bác sỹ điều trị: xuất trìnhthẻ BHYT còn giá trị sử dụng, một loại giấy tờ tuỳ thân có ảnh hợp lệ và giấy raviện hẹn khám lại hoặc giấy hẹn khám lại tại cơ sở Khám chữa bệnh ( hoặc ghitrong sổ Khám chữa bệnh) theo đúng quy chế bệnh viện do Bộ Y tế quy định.Giấy hẹn tái khám chỉ được sử dụng cho một lần khám và điều trị tiếp sautại cơ sở Khám chữa bệnh đó với chẩn đoán của lần Khám chữa bệnh trước Đốivới một số bệnh nặng, bệnh mãn tính (đái tháo đường, các bệnh nội tiết, ungthư) được sử dụng giấy hẹn tái khám tối đa đến cuối năm dương lịch

- Người có thẻ BHYT đi thăm thân nhân ở địa phương khác trong thời giandưới 3 tháng, bị ốm đau bệnh tật, đi Khám chữa bệnh tại cơ sở Khám chữa bệnhBHYT thuộc địa phương nơi đến: xuất trình thẻ BHYT còn giá trị sử dụng, mộtloại giấy tờ tuỳ thân có ảnh hợp lệ và giấy đăng ký tạm trú theo quy định củapháp luật Trong trường hợp tạm trú dài hạn ( trên 3 tháng), cơ quan Bảo hiểm

xã hội có trách nhiệm hướng dẫn người có thẻ BHYT chuyển đổi nơi đăng kýKhám chữa bệnh ban đầu theo đúng quy định

- Trường hợp người có thẻ được cử đi công tác, học tập, làm việc lưu độngngoài nơi quản lý, phát hành thẻ BHYT, bị ốm đau, bệnh tật đi Khám chữa bệnhtại các cơ sở Khám chữa bệnh BHYT thuộc địa phương nơi đến, xuất trình thẻBHYT còn giá trị sử dụng, một loại giấy tờ tuỳ thân có ảnh hợp lệ và giấy côngtác (nếu thời gian công tác, học tập dưới 3 tháng) hoặc Quyết định cử đi học của

cơ quan, đơn vị quản lý người lao động (nếu thời gian đi công tác, học tập từ 3tháng trở lên).

- Người bệnh có thẻ BHYT nhập viện trong tình trạng cấp cứu, hôn mê màkhông có người thân đi cùng thì trước khi ra viện phải xuất trình đầy đủ các loạigiấy tờ cần thiết theo quy định

Sơ đồ đi Khám chữa bệnh của người có thẻ BHYT tự nguyện

Bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh

Bệnhviệnđa (chuyên) khoa

Bất kỳ cơ sở

y tế nào khi

vào cấp cứu

8 Quy trình khai thác, phát hành thẻ, phiếu Khám chữa bệnh BHYT.

Quy trình khai thác và phát hành thẻ BHYT là quy trình mà cán bộ làm đại

lý thu BHYT tự nguyện giới thiệu, vận động và tuyên truyền cho đối tượng, hiểu

và thấy được lợi ích khi tham gia BHYT tự nguyện, làm nảy sinh nhu cầu vềBHYT của đối tượng và đưa ra quyết định tham gia BHYT tự nguyện Quy trìnhnày kết thúc khi người tham gia BHYT tự nguyện nhận được thẻ BHYT

Sơ đồ 2: Quy trình khai thác BHYT tự nguyện

Khóa luận tốt nghiệp Vũ Minh Phương

Quy trình khai thác, phát hành thẻ phải trải qua các bước sau:

Bước 1: Xác định đối tượng tiềm năng

Đây là bước quan trọng trong quy trình khai thác và phát hành thẻ BHYT.Đại lý thu BHYT tự nguyện phải xác định được nhóm đối tượng tiềm năng củamình để giới thiệu, tuyên truyền và phải kích thích được tâm lý để đối tượng đưa

ra quyết định tham gia BHYT tự nguyện Đại lý thu BHYT tự nguyện phải xácđịnh đây là công việc có chủ định, được thực hiện thường xuyên liên tục, là hoạtđộng kiên trì và trở thành thói quen

Tiêu chuẩn để trở thành đối tượng tiềm năng:

Đối tượng tiềm năng là người có nhu cầu hay có ý định tham gia BHYT tựnguyện:

- Thuộc đối tượng được BHYT, có đủ điều kiện để được BHYT

- Có đủ khả năng tài chính

- Có khả năng tiếp cận được

- Có nhu cầu về BHYT tự nguyện (nhu cầu có thể phát sinh trong quá trìnhtiếp xúc)

Các nguồn để tìm kiếm đối tượng tiềm năng:

Để có thể dễ dàng cho việc tiếp cận cũng như thuyết phục có thể tìm kiếmđối tượng tiềm năng dựa vào những nơi mà đại lý có mối quan hệ như:

- Nơi đang sống và hàng xóm

- Nơi đang làm việc, đã từng làm việc

- Nơi hội đoàn thể, cộng đồng, câu lạc bộ hay tham dự, sinh hoạt

Tư vấn các thông tin vế chính sách BHYT

- Qua các mối quan hệ cá nhân.

- Khai thác từ mối quan hệ để được giới thiệu

- Mạnh dạn tiếp xúc với người chưa quen biết

- Thông qua những trung tâm có khả năng gây ảnh hưởng lớn

Đại lý thu BHYT tự nguyện phải luôn ghi nhớ: Nếu không có một đốitượng tiềm năng dồi dào để khai thác thì cũng có nghĩa là đại lý không có đốitượng để thu phí BHYT Tuy nhiên không phải ai cũng là đối tượng tiềm năng,nhưng tất cả mọi người đều có thể là mục tiêu để tìm kiếm đối tượng tiềm năng.Không nên bỏ qua bất cứ cơ hội nào để tiếp xúc đối tượng, vì nếu không thuyếtphục được họ tham gia BHYT thì vẫn có thể trau dồi kỹ năng của đại lý hoặc cóthể thông qua đối tượng để tìm kiếm thêm đối tượng mới

Bước 2: Tiếp cận, giới thiệu và tuyên truyền về BHYT tự nguyện.

Các cách tiếp cận đối tượng:

- Tiếp cận thông qua điện thoại: mục tiêu chủ yếu của tiếp cận qua điệnthoại là đạt được cuộc hẹn để tiếp cận trực tiếp với đối tượng

- Tiếp cận trực tiếp: giới thiệu chính sách BHYT, kích thích nhu cầu, khaithác được đối tượng

Các nội dung giới thiệu khi tiếp cận trực tiếp với đối tượng: cần tập trungvào một số điểm:

- Quyền lợi được hưởng Cần nhấn mạnh các lợi ích khi tham gia BHYT tựnguyện, đưa ra các ví dụ cụ thể sinh động có sức thuyết phục, ví dụ càng gần đốitượng đã biết càng tốt

- Mức đóng, phương thức đóng, các quy định hưởng quyền lợi

Các kỹ năng để có thể tiếp cận thành công:

Mục tiêu của tiếp cận là đặt câu hỏi và lắng nghe để phát hiện ra nhu cầucủa đối tượng, giải thích cho đối tượng thấy được sự cần thiết, khuyến khích,động viên đối tượng tham gia BHYT thông qua các bước như: tạo thiện cảm chođối tượng thông qua việc giới thiệu chung về BHYT, đặt ra những câu hỏi nhằm

thu thập thông tin của đối tượng, phát hiện nhu cầu của khách hàng, đưa ra giảipháp Các kỹ năng cần có:

- Chuẩn bị chu đáo, dựa vào dàn ý đã chuẩn bị trước có một số câu hỏi dẫnchuyện

- Nói chuyện ở nơi yên tĩnh tránh xa nơi ồn ào

- Không nên cung cấp quá nhiều thông tin, chỉ nên giới thiệu các thông tinliên quan trực tiếp đến đối tượng

- Nói năng lưu loát, tránh ậm ừ khi nói

- Lắng nghe đối tượng, thông cảm với đối tượng và trả lời những thắc mắccủa đối tượng

Bước 3: Kê khai phiếu đăng ký tham gia BHYT theo hộ gia đình.

Đây là bước quan trọng trong quy trình khai thác và phát hành thẻ để xácđịnh nhu cầu và khả năng tham gia BHYT tự nguyện của nhân dân theo hộ giađình tại một xã, phường, thị trấn Khi tỷ lệ đăng ký tham gia lớn hơn tỷ lệ quyđịnh thì đại lý thu BHYT tự nguyện mới triển khai thu tiền

Đại lý thu BHYT tự nguyện có trách nhiệm cùng với chủ hộ lập phiếu này,ghi đầy đủ các thông tin cần thiết theo quy định

- Các thông tin ghi trên phiếu phi được phản ánh trung thực, đầy đủ, rõ ràngtheo các nội dung theo yêu cầu

- Kiểm tra các thông tin đã kê khai như: đối chiếu tên, năm sinh với giấychứng minh thư hoặc trên sổ hộ khẩu

Bước 4: Thu tiền đóng BHYT tự nguyện và lập danh sách đối tượng tham

gia BHYT

Sau khi được sự đồng ý của cơ quan BHYT, đại lý thu BHYT tự nguyệntiến hành thu tiền đóng BHYT tự nguyện đồng thời lập danh sách đối tượngtham gia BHYT Danh sách đối tượng tham gia BHYT xác định số người chínhthức tự nguyện đóng BHYT, mức đóng BHYT, số tiền phải đóng của từng thành

cho từng đối tượng… Là căn cứ để thu phí BHYT tự nguyện, cung cấp thông tinghi trên thẻ.

Khi thu tiền đóng BHYT tự nguyện, đại lý thu BHYT tự nguyện viết biênlai thu tiền đóng BHYT giao cho đối tượng tham gia BHYT

Đồng thời sau khi thu tiền, để tổng hợp số tiền nộp vào tài khoản cơ quanBảo hiểm xã hội, đại lý thu BHYT tự nguyện lập báo cáo Tổng hợp tiền thuBHYT tự nguyện

Phí đóng góp BHYT tự nguyện nộp cho cơ quan Bảo hiểm xã hội khôngquá 5 ngày 1 lần cùng với 1 bản danh sách đối tượng tham gia BHYT, 1 bảnTổng hợp tiền thu BHYT tự nguyện và Biên lai thu tiền đóng BHYT

Đại lý thu BHYT tự nguyện nộp tiền cho kế toán Bảo hiểm xã hội và nhậnphiếu thu từ kế toán Bảo hiểm xã hội, lưu để làm căn cứ đối chiếu khi tính hoahồng

Bước 5: Phát hành thẻ BHYT.

Sau khi nhận được danh sách và tiền, cơ quan Bảo hiểm xã hội tiến hành inthẻ BHYT.Thời gian phát hành chậm nhất là 20 ngày kể từ khi nhận được danhsách và tiền đóng

Đại ly thu BHYT tự nguyện nhận thẻ BHYT và danh sách đối tượng thamgia BHYT mới in từ cơ quan Bảo hiểm xã hội Đại lý chuyển thẻ BHYT cho đốitượng tham gia BHYT tự nguyện.Người tham gia BHYT tự nguyện ký nhận vàodanh sách mới cho đại lý

Đại lý thu BHYT tự nguyện trước khi giao thẻ BHYT cho đối tượng cầnkiểm tra, đối chiếu lại các thông tin trên phiếu đăng ký Trường hợp sai do bộphận in ấn, cần gửi ngay về cơ quan Bảo hiểm xã hội để sửa lại Trường hợp sai

do đối tượng: đại lý thu BHYT tự nguyện thu lại thẻ BHYT đã cấp, hướng dẫnđối tượng làm đơn đề nghị sửa theo mẫu và photo lại giấy tờ pháp lý liên quanđến để chứng minh tính chính xác của thông tin

Trường hợp đối tượng làm mất thẻ BHYT, đại lý thu BHYT tự nguyệnhướng dẫn đối tượng làm đơn có xác nhận của cơ quan quản lý đối tượng để xincấp lại.

Về lưu trữ hồ sơ:

- Hồ sơ lưu tại cơ quan Bảo hiểm xã hội: Phiếu đăng ký tham gia BHYTtheo hộ gia đình, 2 bản danh sách tham gia BHYT (1 bản của đại lý lập và 1 bảnin), Biên lai thu tiền đóng BHYT, 1 bản Tổng hợp đăng ký tham gia BHYT tựnguyện, 1 bản Tổng hợp tiền thu BHYT tự nguyện

- Hồ sơ đại lý thu BHYT tự nguyện quản lý: Danh sách đối tượng tham giaBHYT (1bản có chữ ký của đối tượng), Biên lai thu tiền đóng BHYT, 1 bảnTổng hợp đăng ký tham gia BHYT tự nguyện, 1 bản Tổng hợp tiền thu BHYT

tự nguyện, Phiếu thu

- Hồ sơ giao cho đối tượng: thẻ BHYT, Biên lai thu tiền đóng BHYT

Sơ đồ 3:Sơ đồ khai thác phát hành thẻ BHYT tự nguyện

Giám đốc hoặc người uỷ quyền

Phòng bảo hiểm tự nguyện

Phòng kế hoạch tài chính

Người tham gia BHYT tự

nguyện

Bảo hiểm xã hội huyện, thị xã

Đại lý thu BHYT tự nguyện

Phòng tổ chức

hành chính

Phòng công

nghệ thông tin

Đại lý thu BHYT tự nguyện được cơ quan Bảo hiểm xã hội uỷ quyền thựchiện các hoạt động liên quan đến việc khai thác đối tượng tham gia BHYT tựnguyện, thu phí BHYT, chuyển thẻ BHYT và các hoạt động khác trong khuônkhổ về quyền, trách nhiệm của đại lý thu BHYT tự nguyện được nêu trong hợpđồng thu BHYT tự nguyện, cũng như trong các quy định về BHYT.

Là người được uỷ quyền, đại lý thu BHYT tự nguyện không được phépnhân danh cơ quan Bảo hiểm xã hội để thực hiện các hoạt động khác ngoàinhững công việc được uỷ quyền, chẳng hạn tự ý thay đổi, sửa đổi điều khoảnBHYT, thay đổi mức phí

* Công việc của đại lý thu BHYT tự nguyện là:

- Công việc mang tính chuyên nghiệp: khác với những hàng hoá, dịch vụthông thường, BHYT là một dịch vụ đặc biệt, người tham gia BHYT không dễcảm nhận được nhu cầu và lợi ích do BHYT mạng lại khi chưa sử dụng nên đòihỏi đại lý thu BHYT tự nguyện phải có phẩm chất đạo đức tốt, trung thực đồngthời phải có tính năng động sáng tạo và tính chuyên nghiệp cao

- Công việc mang ý nghĩa cao cả: đại lý thu BHYT tự nguyện phải luôn tựhào rằng không chỉ thực hiện công việc đơn thuần mang tính nghề nghiệp, cácđại lý thu BHYT tự nguyện còn mang lại sự an tâm về mặt tinh thần, cuộc sống

ổn định, tương lai được an toàn cho đối tượng tham gia BHYT và góp phần vàophát triển kinh tế xã hội của đất nước

- Công việc lâu dài: thị trường BHYT còn rất nhiều tiềm năng nên cơ hộikhai thác BHYT rất nhiều Một đại lý thu BHYT tự nguyện hưởng hoa hồng từhợp đồng đại lý thu BHYT tự nguyện không phải chỉ một năm mà trong nhiềunăm Ngoài ra đại lý thu BHYT tự nguyện có thể gắn bó lâu dài với Bảo hiểm xãhội và có nhiều cơ hội trong nghề nghiệp

* Điều kiện trở thành đại lý thu BHYT tự nguyện.

- Được tổ chức quản lý đối tượng tham gia BHYT tự nguyện giới thiệubằng văn bản với cơ quan Bảo hiểm xã hội

- Đủ 18 tuổi, có năng lực hành vi dân sụ đầy đủ, không có tiền án, tiền sự.

- Nhiệt tình, trách nhiệm, trung thực và có khả năng tuyên truyền, vận độngnhân dân tham gia BHYT tự nguyện

- Có chứng chỉ đào tạo đại lý thu BHYT tự nguyện do Bảo hiểm xã hội tỉnhcấp (điều kiện này được áp dụng khi cơ quan Bo hiểm xã hội tổ chức đào tạo vàcấp chứng chỉ)

* Các kỹ năng và năng lực cần có của đại lý thu BHYT tự nguyện.

Để hoàn thành công việc được kết quả tốt, đại lý thu BHYT tự nguyện cầnphải có những kỹ năng và năng lực sau:

- Truyền đạt:

+ Lắng nghe người khác, hiểu và biết cách đặt câu hỏi

+ Nói và viết rõ ràng, làm cho người khác hiểu được các thông tin đưa ra.+ Đọc và hiểu các tài liệu liên quan đến công việc

- Tìm nguyên nhân và giải quyết vấn đề

+ Sử dụng các nguyên nhân để tìm ra câu trả lời cho mỗi vấn đề

+ Đánh giá được chi phí, lợi ích của sự việc có thể xảy ra.Nhận biết được

sự việc sai, hoặc gần như sai sẽ xuất hiện

+ Tìm ra các vấn đề, phân tích, sử dụng logic để đánh giá điểm mạnh vàđiểm yếu của mỗi vấn đề

+ Đánh giá, so sánh các thông tin, lựa chọn các giải pháp và đưa ra quyếtđịnh

+ Hiểu thông tin, tài liệu mới từ việc nghiên cứu, sử dụng

+ Tập trung và không sao lãng khi thực hiện nhiệm vụ

+ Bám sát hướng dẫn để đặt mục tiêu và thực hiện nhiệm vụ theo quy trìnhnhất định

+ Nghĩ đến các cách giải quyết cơ bản, sáng tạo khi giải quyết vấn đề

+ Nghĩ đến những ý tưởng mới.

- Quản lý bản thân, người khác, thời gian và công việc

+ Quản lý thời gian cá nhân và của người khác

+ Kiểm tra kết quả công việc do người khác thực hiện

+ Năng động, linh hoạt và phát triển khi làm việc với người khác

* Nhiệm vụ và nghiệp vụ của người làm đại lý thu BHYT tự nguyện

- Tuyên truyền, vận động đối tượng tham gia BHYT tự nguyện bao gồm:+ Thu nhập thông tin về người đang có nhu cầu BHYT Tìm kiếm mở rộngđối tượng BHYT

+ Cung cấp đầy đủ, chính xác các thông tin quy định về BHYT tự nguyệncho đối tượng tham gia: điều kiện tham gia, mức phí và phương thức đóng góp,quyền lợi và trách nhiệm, thủ tục thanh toán chi phí Khám chữa bệnh…

- Hướng dẫn cho người có thẻ BHYT về các quy định, thủ tục liên quanđến Khám chữa bệnh và thanh toán chi phí

- Lập danh sách đối tượng tham gia BHYT tự nguyện khi có đủ điều kiện

về số lượng người tham gia BHYT tự nguyện

- Tính phí BHYT, thu phí BHYT Định kỳ không quá 5 ngày, đại lý thuBHYT tự nguyện phải nộp toàn bộ số tiền đã thu cùng danh sách đối tượng thamgia BHYT tự nguyện cho cơ quan Bảo hiểm xã hội, báo cáo Tổng hợp tiền thuBHYT tự nguyện và biên lai thu tiền đóng BHYT

- Nhận thẻ BHYT từ cơ quan Bảo hiểm xã hội để phát thẻ cho đối tượng

- Duy trì mối quan hệ thường xuyên với người tham gia BHYT Quản lýthông tin đối tượng đang tham gia BHYT.Tiến hành thủ tục gia hạn thẻ cho đốitượng

- Tiếp nhận ý kiến phản ánh từ người tham gia BHYT tự nguyện về thựchiện chế độ BHYT để thông báo cho cơ quan Bảo hiểm xã hội