GIẢM THIỂU SỰ CỐ Y KHOA KHÔNG MONG MUỐN TRONG CÁC BỆNH VIỆN

(1) Cung cấp các thông tin về tần suất sự cố y khoa đã được đăng trong các Tạp chí y học quốc tế; (2) Nhận định xu hướng sự cố y khoa; (3) Nguyên nhân của các sự cố y khoa không mong muốn; (4) Đề xuất một số giải pháp nhằm giảm thiểu sự cố y khoa không mong muốn trong các bệnh viện.

1 GIẢM THIỂU SỰ CỐ Y KHOA KHÔNG MONG MUỐN TRONG CÁC BỆNH VIỆN TS. Nguyễn Xuân Trường Ths. Phạm Đức Mục TS. Đào Quang Vinh TÓM TẮT Bài trình bày này nhằm mục đích: (1) Cung cấp các thông tin về tần suất sự cố y khoa đã được đăng trong các Tạp chí y học quốc tế; (2) Nhận định xu hướng sự cố y khoa; (3) Nguyên nhân của các sự cố y khoa không mong muốn; (4) Đề xuất một số giải pháp nhằm giảm thiểu sự cố y khoa không mong muốn trong các bệnh viện. Phương pháp: Tổng hợp các nghiên cứu và báo cáo được đăng tải trên các Tạp chí y học của Mỹ, Canada, Úc, Anh quốc, Hà Lan… về an toàn người bệnh và một số Tạp chí y học trong nước. Kết quả nghiên cứu cho thấy: (1) Đã có nhiều công trình nghiên cứu y học của các nước đi tiên phong như Mỹ, Úc, Anh quốc, Canada, New Zealand trong lĩnh vực an toàn người bệnh. Tuy nhiên chưa có sự thống nhất cao về thuật ngữ cũng như tiêu chuẩn trong việc phân loại và xác định các sai sót, sự cố y khoa; (2) Bệnh viện là nơi có nhiều sự cố y khoa từ 3,8%-16,7% người bệnh nhập viện 10-16 ; (3) Nguyên nhân của các sai sót sự cố y khoa chủ yếu do lỗi hệ thống (70%) và chỉ có khoảng 30% sai sót và sự cố liên quan tới cá nhân người hành nghề 10 ; (4) Chiều hướng sự cố y khoa trong thập kỷ đầu Thế kỷ XXI hầu như chưa giảm 17-20 ; (5) Tổ chức Y tế Thế giới và các nước tiên phong đã nỗ lực thực hiện nhiều giải pháp quan trọng như thành lập Hiệp hội an toàn người bệnh toàn cầu, thành lập các Ủy ban An toàn người bệnh quốc gia, các Viện nghiên cứu An toàn người bệnh và ban hành các hướng dẫn chuyên môn kỹ thuật, cũng như thiết lập các hệ thống báo cáo sự cố y khoa bắt buộc và tự nguyện để nâng cao nhận thức và đưa ra các giải pháp làm giảm thiểu sai sót, sự cố y khoa trong các cơ sở khám chữa bệnh. Trên cơ sở kinh nghiệm của các nước, các tác giả khuyến nghị Việt Nam cần: (1) Tăng cường chính sách An toàn người bệnh, đặt An toàn người bệnh trở thành vấn đề y tế công cộng để có sự đầu tư tương ứng; (2) Thành lập các tổ chức có qui mô quốc gia để điều phối các nỗ lực về an toàn người bệnh như Hội đồng quốc gia về chất lượng dịch vụ y tế và an toàn người bệnh, viện nghiên cứu an toàn người bệnh để tư vấn cho Bộ Y tế ban hành các chính sách, các hướng dẫn và tiêu chí quốc gia về an toàn người bệnh; (3) Xây dựng các quy định báo cáo bắt buộc các sai sót sự cố y khoa nghiêm trọng; (4) Triển khai sớm hệ thống bảo hiểm rủi ro nghề nghiệp theo Luật Khám chữa bệnh; (5) Cải thiện môi trường làm việc của cán bộ y tế và đổi mới văn hóa an toàn người bệnh. 1. ĐẶT VẤN ĐỀ Y văn thế giới đã sử dụng các thuật ngữ khác nhau để mô tả những rủi ro trong thực hành y khoa như: “Bệnh do thầy thuốc gây nên - Iatrogenic”, “Sai sót y khoa - Medical Error”, “An toàn người bệnh - Patient Safety” và “ Sự cố y khoa - Medical Adverse Events”. Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO): Sự cố y khoa là tác hại liên quan đến quản lý y tế khác với biến chứng do bệnh, bao gồm các lĩnh vực chẩn đoán, điều trị, chăm sóc, sử dụng trang thiết bị y tế để cung cấp dịch vụ y tế. Sự cố y khoa có thể phòng ngừa và không thể phòng ngừa được 23,25 . Tiêu chí xác định sự cố y khoa được sử dụng trong các nghiên cứu của Mỹ và các nước gồm: (1) Sự cố nằm trong danh mục các sự cố nghiêm trọng phải báo cáo theo quy định của Mỹ; (2) Sự cố trong danh mục bị từ chối trả chi phí ở mức cao; (3) Sự cố dẫn đến 1 trong 4 mức độ nghiêm trọng là: Kéo dài ngày nằm viện, tổn thương vĩnh viễn, can thiệp để cứu người bệnh, chết. 2 Ở nước ta, một số sự cố y khoa không mong muốn xảy ra gần đây gây sự quan tâm theo dõi của toàn xã hội đối với ngành Y tế. Khi sự cố y khoa không mong muốn xảy ra, người bệnh và gia đình người bệnh trở thành nạn nhân, phải gánh chịu hậu quả tổn hại tới sức khỏe, tính mạng, tài chính, tai nạn chồng lên tai nạn. Và các cán bộ y tế liên quan tới sự cố y khoa không mong muốn sẽ là nạn nhân trước những áp lực của dư luận xã hội và cũng cần được hỗ trợ về tâm lý khi rủi ro nghề nghiệp xảy ra. Bài viết này sẽ cung cấp thông tin liên quan đến sự cố y khoa không mong muốn trong bệnh viện với mục đích: 1) Cung cấp thông tin về tần suất sự cố y khoa; 2) Đánh giá xu hướng sự cố y khoa; 3) Xác định nguyên nhân và phân loại sự cố y khoa; 4) Đề xuất một số giải pháp nhằm giảm thiểu sự cố y khoa trong các cơ sở y tế. Phương pháp: Nghiên cứu tài liệu thông qua tổng hợp các đề tài nghiên cứu, các báo cáo trong nước và quốc tế về lĩnh vực an toàn người bệnh được đăng tải trên các Tạp chí y học của Mỹ, Canada, Úc, Anh quốc, Hà Lan và Việt Nam. 2. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 2.1. Tần suất sự cố y khoa Bảng 1. Tổng hợp sự cố y khoa tại các nước phát triển Nghiên cứu Năm Số NB NC Số sự cố Tỷ lệ (%) 1. Mỹ (Harvard Medical Practice Study) 1984 30.195 1.133 3,7 2. Mỹ (Utah-Colorado Study)* 1992 14.565 787 5,4 3. Úc (Quaility in Australia Health Case Study) 1992 14.179 2.353 16,6 4. Úc (Quaility in Australia Health Case Study)** 1992 14.179 1.499 10,6 5. Anh (Adverse event in British hospitals) 2000 1.014 119 10,8 6. Canada (The incidence of adverse events among hospital patients in Canada) 2000 3.745 255 7,5 7. Đan Mạch 1998 1.097 176 9,0 8. Hà Lan (Adverse Events and potentially preventable deaths in Dutch hospitals) 2004 7.926 5,7 * Áp dụng phương pháp nghiên cứu của Úc; ** Áp dụng phương pháp nghiên cứu của Mỹ. Bảng 1 cho thấy các nghiên cứu về tần suất sự cố y khoa của các quốc gia tiên phong đã bắt đầu từ những năm 2000, các nghiên cứu đều sử dụng phương pháp hồi cứu trên bệnh án và giống nhau về tiêu chí đánh giá cho thấy tần suất sự cố y khoa từ 3,7%- 16,6% người bệnh nhập viện 10-16 . Các nghiên cứu so sánh áp dụng cùng phương pháp của Mỹ và Úc cho thấy tần suất sự cố y khoa trong khoảng từ 5,4% - 10,6% 10,11,21,22 . Viện nghiên cứu y học Mỹ hồi cứu 30.195 bệnh án đã công bố tỷ lệ người bệnh nhập viện gặp sự cố y khoa là 3,7% 10 . Một báo cáo gần đây của Viện Y học Mỹ cho thấy có từ 44.000 - 98.000 trường hợp tử vong trong các bệnh viện của Mỹ hàng năm do các sự cố y khoa, gây thiệt hại về kinh tế khoảng 6,5 tỷ USD. Nhưng một số chuyên gia còn cho rằng con số thực tế có thể cao hơn nhiều vì có những trường hợp không được báo cáo đầy đủ. Số người chết vì sự cố y khoa trong các bệnh viện của 3 Mỹ cao hơn tử vong do tai nạn giao thông, ung thư vú, tử vong do HIV/AIDS là ba vấn đề sức khỏe mà người dân Mỹ quan tâm hiện nay 10,11,17-22 . Còn ở Châu Âu, NKBV kéo dài số ngày nằm viện mỗi năm của các bệnh nhân thêm 16 triệu ngày, gây ra 37.000 trường hợp tử vong. Bên cạnh đó, gánh nặng kinh tế mà những bệnh nhân bị NKBV gây ra cho hệ thống y tế vào khoảng 7 tỷ euro. Nghiên cứu về chất lượng chăm sóc y tế của Úc (1994) do Bộ Y tế và dịch vụ con người tiến hành (1994) đã công bố tần suất sự cố y khoa đối với các bệnh nhân nhập viện tại các bệnh viện của Úc là 16,6% 11 . Nghiên cứu sự cố y khoa trong các bệnh viện của Anh Quốc ghi nhận tần suất người bệnh gặp sự cố y khoa chiếm 10,8% người bệnh nhập viện và một nửa sự cố có thể phòng ngừa 12 . Nghiên cứu về tần suất sự cố y khoa tại các bệnh viện Canada báo cáo tần suất sự cố y khoa là 7,5% người bệnh nhập viện, 36,9% sự cố có thể phòng ngừa. Hàng năm Canada có 2,5 triệu người bệnh nhập viện và ước tính có 185.000 người bệnh gặp sự cố y khoa 13 . Nghiên cứu về sự cố y khoa tại Đan Mạch (1998) báo cáo tần suất sự cố y khoa 9% đối với người bệnh nhập viện, 40% sự cố có thể phòng ngừa 14 . Nghiên cứu tại 21/101 bệnh viện của Hà Lan (2004) báo cáo tần suất sự cố y khoa là 5,7% người bệnh nhập viện, trên 50% sự cố không mong muốn liên quan tới người bệnh có phẫu thuật 15 . Nghiên cứu sự cố y khoa tại New Zealand (1998) trên tổng số 6.579 bệnh án của 13 bệnh viện đại diện công bố tần suất sự cố y khoa là 6,3%. Trong đó, trên 50% sự cố liên quan tới người bệnh có phẫu thuật và gần 50% sự cố có thể phòng ngừa, 1/3 sự cố liên quan tới sử dụng thuốc, lỗi hệ thống có thể phòng ngừa chiếm 50% 16 . Bảng 2. Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) tại một số bệnh viện ở Việt Nam Nghiên cứu Năm NKBV (%) Phạm Đức Mục và cộng sự. Nhiễm khuẩn bệnh viện tại 11 bệnh viện Trung ương. 2005 5,8 Nguyễn Thanh Hà và cộng sự. Nhiễm khuẩn bệnh viện tại 6 bệnh viện phía Nam. 2005 5,6 Nguyễn Việt Hùng. Nhiễm khuẩn bệnh viện tại 36 bệnh viện phía Bắc. 2006 7,8 Nguyễn Văn Xáng. Nhiễm khuẩn bệnh viện tại bệnh viện đa khoa tỉnh Khánh Hòa. 2013 5,4 Trần Hữu Luyện. Giám sát nhiễm khuẩn vết mổ của 1.000 người bệnh có phẫu thuật tại Bệnh viện TW Huế. 2008 4,3 Trịnh Hồ Tình và cộng sự. Giám sát nhiễm khuẩn vết mổ của 622 người bệnh có phẫu thuật tại Bệnh viện đa khoa Bình Định. 2012 8,4 Mai Thị Tiết. Giám sát nhiễm khuẩn vết mổ của 810 người bệnh có phẫu thuật tại bệnh viện đa khoa Đồng Nai. 2013 2,5 Lê Thị Anh Thư. Giám sát viêm phổi bệnh viện liên quan thở máy của 170 người bệnh tại Bệnh viện Chợ Rẫy. 2011 39,4 Phạm Thái Dũng, Kiều Chí Thành. Giám sát viêm phổi bệnh viện liên quan tới thở máy của 122 người bệnh tại khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện 103. 2012 51,6 4 2.2 Xu hướng sự cố y khoa Sau hơn một thập kỷ kể từ khi Viện Nghiên cứu y học Mỹ và các nước công bố các báo cáo về sự cố y khoa, một câu hỏi được đặt ra là các nước sau những nỗ lực nghiên cứu, đầu tư về kinh phí và nguồn lực có làm giảm được sự cố y khoa không?. Báo cáo của Tổng thanh tra y tế Mỹ, nghiên cứu 780 bệnh án ngẫu nhiên của các người bệnh trong tháng (10, 2008) công bố 13,5% người bệnh nhập viện gặp sự cố y khoa (cứ 7 người bệnh ra viện thì có 1 người gặp sự cố y khoa thỏa mãn ít nhất 1 tiêu chuẩn xác định sự cố y khoa); 51% không thể phòng ngừa, 44% sự cố y khoa hầu như có thể phòng ngừa và 5% không xác định 17 . Nghiên cứu tổng quan của John T Jame đăng trên Tạp chí Lippincott William & Wilkin sử dụng Bộ công cụ đánh giá sự cố y khoa của Viện cải thiện chăm sóc y tế-Mỹ “Global Trigger Tool of the Institute for Healthcare Improvement” ước tính thấp nhất 210.000 trường hợp tử vong hàng năm liên quan tới sự cố y khoa so với nghiên cứu của Viện y học Mỹ (Institute of Medicine) năm 1999 ước tính hàng năm có tới 98.000 người tử vong liên quan tới sự cố y khoa 18 . Một nghiên cứu hồi cứu trên 11.883 bệnh án của Hà Lan tại 20 bệnh viện, trong đó có 7.787 bệnh án (2004) và 3.966 bệnh án (2008) công bố tỷ lệ sự cố y khoa tăng từ 4,1% (2004) lên 6,2% (2008), sự cố y khoa đối với người bệnh ngoại khoa tăng lên và chiếm tỷ lệ trên 50% các sự cố 19 . Các tác giả đều nhận định sự cố y khoa mang tính bền vững, sự cố y khoa là vấn đề rất khó để tạo tác động thay đổi và cần thiết vận động người bệnh tham gia vào quá trình làm giảm sự cố y khoa 17,18,19 . Báo cáo y tế lần thứ 9 của Bang Minisota-Mỹ (1.2013) ghi nhận năm 2012 có nhiều sự cố y khoa hơn các năm trước, bình quân mỗi tháng có 26,1 sự cố, 28% các sự cố y khoa gây hậu quả cho người bệnh và 4% sự cố y khoa dẫn đến chết người; Các sự cố liên quan tới phẫu thuật sai phương pháp, sai vị trí vẫn có xu hướng tăng nhẹ 20 . 2.3. Nguyên nhân sự cố y khoa 2.3.1. Phân loại nguyên nhân theo tính chất chuyên môn Hiệp hội an toàn người bệnh Thế giới phân loại sự cố y khoa theo 6 nhóm gồm: - Do nhầm tên người bệnh - Do thông tin bàn giao của cán bộ y tế không đầy đủ - Do sai sót dùng thuốc, bao gồm kê đơn thuốc, cấp phát thuốc, pha chế thuốc và sử dụng thuốc. Viện Nghiên cứu Y học Mỹ ước tính tại Mỹ có khoảng 1,5 triệu sai sót, sự cố do dùng thuốc xảy ra hàng năm và có tới 7.000 người chết do sai sót dùng thuốc hàng năm 21 . - Do nhầm lẫn liên quan tới phẫu thuật (nhầm vị trí, nhầm phương pháp, nhầm người bệnh). Sự cố y khoa do phẫu thuật theo ước tính của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO): Cứ 25 người có một người có phẫu thuật, hàng năm có khoảng 230 triệu phẫu thuật, tử vong liên quan tới phẫu thuật từ 0,4%-0,8% và biến chứng do phẫu thuật từ 3%-16% 23 . Sự cố y khoa không mong muốn có tần suất cao trên những người bệnh có phẫu thuật (50%) 21,22,23 . - Do nhiễm khuẩn bệnh viện: Các báo cáo đã được đăng trên các tạp chí y học ghi nhận nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) hiện mắc từ 5,4%-8% người bệnh nội trú, nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) trên những người bệnh có phẫu thuật chiếm từ 2,5%-8,45% và 5 viêm phổi bệnh viện trên các người bệnh có thở máy từ 40%-50% 2,9 . WHO công bố NKBV từ 5%-15% người bệnh nội trú và tỷ lệ NKBV tại các khoa điều trị tích cực từ 9%-37%; Tỷ lệ NKBV chung tại Mỹ chiếm 4,5% 17 . Năm 2002, theo ước tính của Trung tâm Kiểm soát bệnh tật (CDC) tại Mỹ có 1,7 triệu người bệnh bị NKBV, trong đó 417.946 người bệnh NKBV tại các khoa hồi sức tích cực (24,6%) 21,23 . Tình hình NKBV tại các bệnh viện Việt Nam đã triển khai nhiều đề tài nghiên cứu trong những năm gần đây và đã thiết lập được những bằng chứng khá đầy đủ. - Do người bệnh ngã trong thời gian đang điều trị tại các cơ sở y tế. 2.3.2 Phân loại nguyên nhân theo lỗi cá nhân và hệ thống Sơ đồ 1. Mô tả các lớp hàng rào bảo vệ của hệ thống phòng ngừa sự cố y khoa Nguồn: Reason J. Carthey, Diagnosing vulnerable system sysdrome Trong y tế, các quy trình chuyên môn, các hoạt động của thầy thuốc như khám bệnh, chẩn đoán, kê đơn, can thiệp thủ thuật, kể cả các hoạt động hành chính gián tiếp cũng đều có thể gây rủi ro trực tiếp hoặc gián tiếp trên người bệnh. Vì vậy, thường quy làm việc của các bệnh viện, mọi quy trình công việc cần được thiết kế sao cho toàn bộ hệ thống có khả năng phát hiện và phòng ngừa sự cố xảy ra với người bệnh. Các lỗi do cá nhân người hành nghề hay còn gọi là lỗi hoạt động (active errors) liên quan trực tiếp tới người hành nghề vì họ ở lớp hàng rào phòng ngự cuối cùng trực tiếp với người bệnh. Khi sự cố xảy ra, người làm công tác khám chữa bệnh trực tiếp (bác sĩ, điều dưỡng, hộ sinh…) dễ bị gán lỗi. Trên thực tế có nhiều lỗi cá nhân do hệ thống gây ra. Theo các nhà nghiên cứu y khoa, 70% các sự cố y khoa không mong muốn có nguồn gốc từ các yếu tố của hệ thống và chỉ có 30% là do cá nhân người hành nghề 6,12 . Quy chụp trách nhiệm cho cá nhân sẽ dẫn đến văn hóa giấu diếm sự thật, sẽ ít hiệu quả trong việc mang lại những kết quả dài hạn. Các lỗi do hệ thống (latent factors) liên quan tới các sai sót, sự cố y khoa có thể là: Các chính sách không phù hợp, các quy định chuyên môn chưa lấy người bệnh làm trung tâm, thiếu nhân lực, ca kíp kéo dài, thiếu phương tiện phục vụ người bệnh, cơ chế tự chủ Những yếu tố này thường ít được chú ý xem xét liên quan khi phân tích nguyên nhân sự cố y khoa. Do vậy nếu chỉ tập trung vào lỗi cá nhân thì nguyên nhân gốc gây ra sự cố vẫn chưa được giải quyết và lỗi tương tự sẽ tiếp tục xảy ra. Các nhà nghiên cứu đã đưa ra Hội chứng hệ thống suy yếu của tổ chức (Vulnerable System Syndrome). Hội chứng này có ba nhóm triệu chứng chính là: (1) Đổ lỗi cho cá nhân trực tiếp (bác sĩ, điều dưỡng, hộ sinh…); (2) Phủ nhận sự tồn tại các điểm yếu của lỗi hệ thống; (3) Theo đuổi lợi nhuận dẫn đến lạm dụng các chỉ định chuyên môn, xa rời mục tiêu lấy người bệnh làm trung tâm (xem sơ đồ 1). Sự cố Lỗi hệ thống (Latent conditions) Lỗi hoạt động (active errors) Nguy cơ 6 2.3.3. Phân loại nguyên nhân theo các yếu tố liên quan a. Yếu tố người hành nghề Sai sót không chủ định: (1) Do thói quen công việc như một người pha thuốc và một người tiêm; sao y lệnh thuốc; (2) Do dựa vào trí nhớ như bác sĩ khám bệnh cho tất cả bệnh nhân sau đó mới ghi bệnh án, điều dưỡng cuối ngày mới ghi nhận xét vào hồ sơ bệnh nhân…; (3) Do quên như quên không lấy bệnh phẩm xét nghiệm, quên không bàn giao cho ca trực sau, quên không cho người bệnh dùng thuốc đúng giờ, ra y lệnh miệng sau đó quên không ghi bệnh án ; (4) Do tình cảnh của người hành nghề như mệt mỏi, ốm đau, tâm lý…; (5) Do kiến thức, kinh nghiệm của người hành nghề. Một số trường hợp sự cố y khoa không mong muốn xảy ra ngay đối với các thầy thuốc có kinh nghiệm nhất và đang trong lúc thực hiện công việc chuyên môn có trách nhiệm. Sai sót do cố ý: (1) Cắt xén hoặc làm tắt các quy trình chuyên môn (chưa tuân thủ vệ sinh tay, mang găng tay ); (2) Vi phạm đạo đức nghề nghiệp, lợi ích của người bệnh không được đặt lên hàng đầu dẫn đến lạm dụng thuốc, lạm dụng kỹ thuật cao và các thiết bị y tế can thiệp trên người bệnh không bảo đảm chất lượng. b. Yếu tố chuyên môn Y học mang tính xác suất và bất định cao. Người bệnh trong các cơ sở y tế phải trải qua nhiều can thiệp thủ thuật, phẫu thuật, đưa thuốc, hóa chất vào cơ thể dễ gây phản ứng dẫn đến rủi ro bất khả kháng. Vì vậy, cần nhận thức không phải sự cố y khoa nào cũng do thầy thuốc thiếu trách nhiệm và thiếu y đức. Hạn chế của y học. Những thành tựu y học trong y tế đã giúp phát hiện sớm bệnh tật và nhiều người mắc bệnh nan y đã được điều trị thành công mang lại hạnh phúc cho hàng triệu người bệnh. Tuy nhiên, những hạn chế của y học trong một số trường hợp tác động tạo nên sự cố y khoa nghiêm trọng. Ví dụ, tại Đài Loan (2012) đã dùng tạng của người bệnh HIV(+) để ghép tạng cho 5 người bệnh khác. Dây chuyền khám chữa bệnh phức tạp. Nhiều người phối hợp, nhiều đầu mối, ngắt quãng, nhiều cá nhân tham gia trong khi hợp tác chưa tốt, thông tin chưa đầy đủ và chưa kịp thời. c. Yếu tố môi trường chăm sóc y tế Môi trường chăm sóc y tế có nhiều áp lực do quá tải, ca kíp trái với sinh lý bình thường (trong khi mọi người ngủ thì cán bộ y tế phải trực). Nơi làm việc chật chội, nhiều tiếng ồn, cán bộ y tế nhiều khoa/bệnh viện phải làm việc với cường độ rất cao và áp lực tâm lý luôn căng thẳng. d. Yếu tố chính sách, quản lý và điều hành - Một số chính sách, những quy định cần nghiên cứu điều chỉnh để khắc phục những mặt trái tác động tới sự an toàn người bệnh như: Quy định cho thuốc 2-3 ngày; đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu dẫn đến giữ người bệnh ở tuyến dưới; thu viện phí theo dịch vụ dẫn đến lạm dụng xét nghiệm, thuốc, kỹ thuật cao v.v. - Cơ chế bệnh viện tự chủ cũng mang theo những rủi ro tiềm ẩn cần kiểm soát như: Giảm chi phí đầu vào đặc biệt là giảm nhân lực điều dưỡng chăm sóc người bệnh, giảm sử dụng vật tư, hàng tiêu hao y tế, thầy thuốc trước khi chỉ định thuốc, xét nghiệm cho người bệnh phải xem xét khả năng chi trả của người bệnh v.v. 7 - Tổ chức cung cấp dịch vụ chưa thực sự hợp lý như: Hoạt động bệnh viện tập trung nhiều vào buổi sáng; ca-kíp kéo dài (24 giờ/ngày); nhân lực trực đêm và ngày nghỉ, ngày lễ chưa thực hiện được nguyên tắc “Bệnh viện hoạt động 24 giờ/ngày và 7 ngày/tuần”. Nhiều bệnh viện tuyến huyện, bố trí 1 bác sĩ trực theo khối (nội - ngoại) dẫn đến bác sĩ không đáp ứng tốt được yêu cầu chuyên môn chuyên khoa (ví dụ, bác sĩ chuyên khoa mắt trực khối ngoại khám sản v,v,). Phân tích các yếu tố liên quan tới sự cố y khoa YẾU TỐ QUẢN LÝ ĐIỀU HÀNH Chính sách, cơ chế vận hành, tổ chức cung cấp dịch vụ, bố trí nguồn lực, đào tạo nhân viên và kiểm tra, giám sát. YẾU TỐ MÔI TRƯỜNG NƠI LÀM VIỆC Môi trường vật lý (ánh sáng, nhiệt độ, tiếng ồn, nơi làm việc chật hẹp), quá tải công việc, áp lực tâm lý. YẾU TỐ CHUYÊN MÔN Bệnh bất định, rủi ro do thuốc, phẫu thuật, thủ thuật dễ gây phản ứng. YẾU TỐ NGƯỜI HÀNH NGHỀ Thói quen, kiến thức, kinh nghiệm, đạo đức nghề nghiệp, sức khỏe, tâm lý Sơ đồ 2. Các yếu tố liên quan tới sự cố y khoa 2.3.4. Phân loại sự cố y khoa theo mức độ nghiêm trọng đối với người bệnh Chưa sai sót A Hoàn cảnh hoặc tình huống có khả năng gây sai sót Sai sót không gây tổn hại cho người bệnh B Sai sót đã xảy ra nhưng không ảnh hưởng tới người bệnh C Sai sót đã xảy ra ảnh hưởng tới người bệnh nhưng không gây tổn hại D Sai sót đã xảy ra ảnh hưởng tới người bệnh, yêu cầu giám sát và báo cáo kết quả có tổn hại đến người bệnh không hoặc có biện pháp can thiệp làm giảm tổn hại. Sai sót, gây tổn hại cho người bệnh E Sai sót đã xảy ra gây tổn hại tạm thời đến người bệnh, yêu cầu có can thiệp F Sai sót đã xảy ra gây tổn hại tạm thời đến người bệnh, yêu cầu nằm viện hoặc kéo dài thời gian nằm viện. G Sai sót đã xảy ra gây tổn hại vĩnh viễn đến người bệnh, H Sai sót đã xảy ra, yêu cầu tiến hành các can thiệp cần thiết để duy trì cuộc sống của người bệnh. I Sai sót xảy ra gây tử vong. Nguồn: NCC MERP Index, Medication Errors Council Revises and Expended Index for categorizing Errors, June 12,2001. SỰ CỐ XẢY RA 8 3. Một số nhận xét và đề xuất Trên cơ sở tổng hợp các nghiên cứu trong nước và các quốc gia tiên phong, tác giả có một số nhận xét và khuyến nghị: 1. Tăng cường hệ thống chính sách, văn bản pháp quy về An toàn người bệnh (ATNB): Sự cố y khoa cần được xem xét như một vấn đề y tế công cộng (public health issue) vì những lý do sau đây: (1) Sự cố y khoa mang tính toàn cầu, vượt ra tầm điều chỉnh các sai sót mang tính cá nhân người hành nghề, xảy ra mọi lúc, mọi nơi, tại mọi cơ sở y tế, có quy mô rộng (cá nhân, tổ chức, quốc gia và quốc tế); (2) Sự cố y khoa có tần suất cao (3,7-10,6% người bệnh nhập viện, hậu quả sự cố y khoa rất nghiêm trọng trực tiếp ảnh hưởng tới kết quả điều trị, tính mạng người bệnh, uy tín, sự an toàn và an ninh của mọi cơ sở y tế; (3) Việc khắc phục và làm giảm sự cố y khoa là một công việc khó khăn, lâu dài và đòi hỏi sự tham gia của toàn bộ hệ thống, kể cả sự tham gia của người bệnh và cộng đồng. Mọi nỗ lực của hệ thống y tế chỉ có thể làm giảm nhẹ sự cố y khoa mà không có thể phòng ngừa được mọi sự cố y khoa; (4) Cần có sự phối hợp giữa các ngành nghề trong lĩnh vực y tế và ngoài y tế, đặc biệt là các cơ quan báo chí, truyền thông trong việc cung cấp thông tin để tăng cường nhận thức của cộng đồng và người hành nghề về an toàn người bệnh. Tổ chức Y tế Thế giới đã có Nghị quyết số WHA55.18 kêu gọi các quốc gia thành viên giành sự quan tâm cao nhất có thể để cải thiện sự an toàn người bệnh. Đồng thời, yêu cầu Giám đốc của Tổ chức Y tế thế giới đưa ra các hướng dẫn, các chuẩn toàn cầu về an toàn người bệnh, hỗ trợ thiết lập các hệ thống đo lường, báo cáo sự cố y khoa và thực hiện những giải pháp để làm giảm rui ro cho người bệnh 24 . 2. Xem xét thành lập các tổ chức An toàn người bệnh: Các quốc gia tiên phong như Mỹ, Úc, Anh, Canada, New Zealand từ thập kỷ đầu của thế kỷ XXI đã thành lập các tổ chức chuyên trách để tư vấn, giám sát, đánh giá ATNB như: Ủy ban quốc gia về chất lượng y tế và an toàn người bệnh (Mỹ, Úc, Malaysia); Viện nghiên cứu quốc gia an toàn người bệnh (Mỹ, Canada); Hiệp hội an toàn người bệnh (Úc); Cơ quan an toàn người bệnh quốc gia (Anh quốc, Mỹ); Liên minh an toàn người bệnh Đức (German Coalition for Patient Safety) v.v. Các tổ chức trên đóng vai trò rất quan trọng trong việc tham mưu, tư vấn, điều phối các nỗ lực về ATNB. 3. Triển khai hệ thống báo cáo sự cố y khoa bắt buộc: Hiện nay, những sự cố y khoa đã biết chỉ là phần nổi của tảng băng do đó việc thiết lập hệ thống báo cáo sự cố y khoa là cấp thiết để đánh giá hiện trạng và theo dõi xu hướng. Hệ thống báo cáo sự cố y khoa bao gồm các thành tố sau: (1) Văn bản hướng dẫn báo cáo sự cố y khoa và quy định sử dụng thông tin về sự cố y khoa; (2) Ban hành danh mục các sự cố y khoa phải báo cáo bắt buộc bất cứ khi nào về Bộ Y tế; (3) Chuẩn hóa khung Báo cáo sự cố y khoa và báo cáo đánh giá định kỳ về các sự cố y khoa, phân tích nguyên nhân gốc và các giải pháp khắc phục. Từng bước minh bạch thông tin về sự cố y khoa thể hiện sự tôn trọng của các hệ thống y tế đối với người bệnh và thể hiện trách nhiệm của các cấp của hệ thống y tế khi sự cố xảy ra. Kinh nghiệm một số nước tiên phong, việc công khai minh bạch thông tin về sự cố y khoa làm giảm áp lực của cộng đồng đối với ngành Y tế và ngành Y tế nhận được sự thông cảm, chia sẻ của người bệnh và cộng đồng về tính chất phức tạp và đa dạng của sự cố y khoa. 4. Triển khai bảo hiểm nghề nghiệp. Việc triển khai bảo hiểm nghề nghiệp sẽ làm tăng niềm tin của người bệnh và gia đình người bệnh về khả năng đền bù khi có sự cố xảy ra, gia đình người bệnh giảm bớt việc gây căng thẳng và gây áp lực cho thầy thuốc và cơ sở y tế. Những trải nghiệm đối với các cá nhân và cơ sở hành nghề ở nước ta trong 9 thời gian qua rất phức tạp: (1) Cán bộ y tế bị hành hung, thậm chí bị bắn chết, bị đâm chết ngay trong khi làm nhiệm vụ. Nhiều trường hợp phải trốn, phải rời bỏ vị trí làm việc trong khi đang phải thường trực cấp cứu người bệnh; (2) Gây rối loạn trật tự xã hội như đưa quan tài vào bệnh viện, vào nhà lãnh đạo bệnh viện, vào nhà bác sĩ trực, đưa quan tài diễu phố; (3) Đập phá tài sản, máy móc trong bệnh viện và lực lượng bảo vệ hầu như rơi vào tình trạng mất kiểm soát; (4) Gây áp lực bồi thường tài chính theo mức tăng dần, trong khi bệnh viện thu một phần viện phí. 5. Cải thiện môi trường làm việc và văn hóa an toàn người bệnh: Bảo đảm nhân lực đáp ứng yêu cầu bệnh viện hoạt động liên tục 24 giờ/ngày và 7 ngày/tuần. Rà soát lại các thường quy làm việc (khám bệnh, kê đơn, phát thuốc, bàn giao ca kíp ) phát hiện các khoảng trống có nguy cơ tiềm tàng tới sự ATNB để chủ động khắc phục, rà soát và cập nhật các hướng dẫn chuyên môn, khắc phục lỗi hệ thống và tăng cường giáo dục, kiểm tra sự tuân thủ của người hành nghề, tăng cường chuyên nghiệp và luôn đặt lợi ích của người bệnh lên trên các lợi ích của cá nhân trong khi hành nghề. 4. KẾT LUẬN Sự cố y khoa có tần suất cao (3,8%-16,7% người bệnh nội trú). Sự cố y khoa mang tính toàn cầu, là thuộc tính của can thiệp y tế, hậu quả nghiêm trọng vừa là thách thức trước và lâu dài của mọi hệ thống y tế. Trong hơn một thập kỷ, các nước tiên phong trong lĩnh vực an toàn người bệnh đã tiến hành các nghiên cứu so sánh và nhận thấy tần suất sự cố y khoa chưa có xu hướng giảm. Sự cố y khoa chủ yếu do lỗi hệ thống (70/30) trong khi các cá nhân trực tiếp khám chữa bệnh có xu hướng dễ bị gán lỗi, vì vậy, cần có sự định hướng khách quan của các cơ quan báo chí và truyền thông. Sự cố y khoa được phân loại theo các cách khác nhau như phân loại theo mức độ nguy hại cho người bệnh, phân loại theo lỗi cá nhân và lỗi hệ thống, phân loại theo tính chất chuyên môn của sự cố. Có nhiều sự cố y khoa không phải do cán bộ y tế thiếu y đức hay thiếu trách nhiệm gây nên mà do bản chất chuyên môn đặc thù của y học là khoa học chẩn đoán nên luôn có xác suất. Các can thiệp y tế và việc đưa thuốc, hóa chất vào cơ thể có thể đưa tới những sự cố không thể lường trước. Theo các tác giả, trên 50% sự cố y khoa có thể phòng ngừa. Vì vậy, các cơ sở y tế cần đánh giá thường kỳ và thiết kế lại các thường quy có nguy cơ cao tới người bệnh để chủ động phòng ngừa. Ở nước ta, cần tăng cường nghiên cứu về sự cố y khoa và từ đó có các giải pháp phòng ngừa hiệu quả. Đồng thời, cần ban hành các hướng dẫn về quy trình giải quyết sự cố y khoa, cũng như tiến tới minh bạch thông tin về sự cố y khoa trong các cơ sở y tế. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bộ Y tế. Thông tư Số 19 /2013/TT-BYT Hướng dẫn thực hiện quản lý chất lượng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện. 2. Nguyễn Thanh Hà (2005), “Giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện tại 6 tỉnh phía Nam”. 3. Nguyễn Việt Hùng (2005). “Tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện tại các bệnh viện khu vực phía Bắc”. 4. Trần Hữu Luyện. “Nhiễm khuẩn bệnh viện trên NB có phẫu thuật”. 5. Phạm Đức Mục và cộng sự (2005). “Nhiễm khuẩn bệnh viện tại các bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế năm 2005”. 6. Lê Anh Thư. “Nhiễm khuẩn bệnh viện trên các bệnh nhân có thở máy”. 7. Nguyễn Văn Xáng. Nhiễm khuẩn bệnh viện tại bệnh viện đa khoa tỉnh Khánh hòa, 2013. Tạp Chí y học thực hành (2014), số 904: 65-69. 10 8. Trịnh Hồ Tình và cộng sự. Giám sát NKVM của 622 NB có phẫu thuật tại BVĐK Bình Định. Tạp Chí y học thực hành (2014), số 904: 57-64. 9. Mai Thị Tiết. Giám sát NKVM của 810 người bệnh có phẫu thuật tại bệnh viện đa khoa Đồng Nai. Tạp Chí y học thực hành (2014), số 904: 53-56. 10. Results of Harvard Medical Practice Study II. New England Journal of Medicine, 1991,323:377.384. 11. Wilson, R.M., Runciman W.B., Gibberd R.w., Newby,L., & Hamilton, J.D. (1995). The quality in Austrailia health care Study. The medical Journal of Australia,163 (9), 458-471. 12. Vincent, C., Neale, G., & Woloshynowych,M. (2001). An adverse events in British hyospitals: Preliminary retrospective record review. British Medical Journal, 322 (7285), 517-519. 13. Baker, G.R., Norton P.G., Flintoft, W., Blais, R., Cox,J., et al. (2004). The Canadian adverse event study: The incident of adverse events among hospital patient in Canada, CMẠ,170 (11), 1678-1686 14. Mette Lundgaard, Louise Raboel, Elizabeth Broegger Jensen. Danish Society for patient Safety. The Danish patient experience: the Act on patient safety in the Danish health care system. 15. M Zegers, M C de Bruijne, C Wagner. Adverse events and potentially preventable deaths in Dutch hospitals. Results of retrospective patient record review study. 16. Davis P, Lay-Yee R, Briant R, Ali W, Scott A, Schug S. Adverse events in New Zealand public hospitals II: preventability and clinical context. 17. Daniel R. Levinson. Advrese events in hospitals: National incident among medical beneficiaries. Offic of Investigator General. 18. Rebecca J Baines, maaike Langelaan. Change in adverse event rates in hospital over time: a longitudinal retrospective record review study. 19. Trends in adverse events events over time: why are we not improving 20. Adverse health events in Minnesota. Ninth Annual Report/Jannuaryy 2013 21. WHO (2011). Patient Safety curriculum guide. Multi-professional Edition,2011, 96-97. 22. Vincent C et al. “Systems approaches to surgical quality and safety: from concept to measurement”. Annuals of Surgery , 2004, 239:475–482. 23. R. Monina Klevens, Jonathan R. Edwards, Chesley L. Richards (2002). “Estimating Health Care- Associated Infections and Deaths in U.S. Hospitals” 24. WHO (2002). Fifty fifth World health Assembly WHA55. 25. WHO (2011). Guidelines for Adverse Event Reporting and Learning System 26. Bates DW, Spell N et al (1997), "The costs of adverse drug events in hospitalized patients", JAMA 1997; 277:301-34. 27. Serious Reportable Events in health care-2011 Update: A consensus report. National Quality forum. Washington, DC: NQF,2011