SINH LÝ HỌC CẦM MÁU

SINH LÝ HỌC CẦM MÁU Cầm máu ngăn cản chảy máu Khi mạch máu bị tổn thương, trình cầm máu phải đáp ứng nhanh chóng, khu trú vùng tổn thương kiểm soát chặt chẽ Quá trình cầm máu thực qua giai đoạn: co mạch, hình thành nút tiểu cầu, đơng máu, tan cục máu đơng hình thành mơ xơ để cầm máu vĩnh viễn I CO MẠCH Ngay sau mạch máu bị tổn thương, thành mạch co lại làm hạn chế chảy máu khỏi thành mạch Mạch máu bị tổn thương nhiều mức độ co mạch mạnh Sự co mạch tai chỗ kéo dài nhiều phút chí đến vài Trong thời gian diễn hình thành nút tiểu cầu đơng máu Sự co mạch chế sau: - Phản xạ thần kinh đau - Sự co thành mạch chỗ khởi phát trực tiếp thương tổn thành mạch - Do yếu tố thể dịch từ tổ chức thương tổn tiểu cầu tiết (thromboxan A2, serotonin, endothelin, angiotensin II ) Điều kiện để mạch co tốt thành mạch phải vững có tính đàn hồi tốt II SỰ HÌNH THÀNH NÚT TIỂU CẦU Sinh lý tiểu cầu Tiểu cầu tế bào máu sinh tuỷ xương, thực chất mảnh tế bào vỡ từ tế bào nhân khổng lồ (hình 1) Sau phóng thích từ tuỷ xương vào máu ngoại vi, có khoảng 60 - 75% tiểu cầu lưu thơng máu, phần lại dự trữ lách Số lượng bình thường tiểu cầu máu khoảng 150.000 350.000/mm3 Đời sống thay đổi từ vài ngày đến tuần Mỗi ngày có khoảng 10% tiểu cầu chết tuỷ xương bổ sung liên tục Tiểu cầu có kích thước khoảng - m, thể tích - m3, khơng có nhân bào tương có nhiều hạt Có loại hạt là: - Hạt  chứa yếu tố PDGF (platelet derived growth factor) có tác dụng giúp chóng liền vết thương thành mạch Nó cịn chứa yếu tố von-Willebrand, fibrinogen, fibronectin có vai trị quan trọng q trình kết dính kết tụ tiểu cầu Hình 1: Q trình biệt hố tiểu cầu tế bào máu khác tủy xương - Hạt đậm đặc chứa ADP, ATP, Ca2+, serotonin Ngồi ra, bên tiểu cầu cịn chứa enzym để tổng hợp thromboxan A2, yếu tố ổn định fibrin, lysosom kho dự trữ Ca2+ Đặc biệt, tiểu cầu cịn có phân tử actin, myosin, thrombosthenin giúp co rút Trên màng tiểu cầu có lớp glycoprotein tích điện âm mạnh giúp tiểu cầu khơng dính vào nội mạc bình thường Màng tiểu cầu giàu phospholipid tham gia vào trình đơng máu Ngồi ra, màng tiểu cầu cịn có loại glycoprotein Ib, IIb IIIa có vai trị quan trọng kết dính kết tụ tiểu cầu Hình thành nút tiểu cầu Diễn theo giai đoạn sau: 2.1 Kết dính tiểu cầu Bình thường, tiểu cầu lưu thơng lịng mạch khơng bám dính vào tế bào nội mạc Nhưng thành mạch bị tổn thương, lớp collagen nằm bên tế bào nội mạc mạch máu lộ Tiểu cầu đến kết dính vào lớp collagen Yếu tố von-Willebrand glycoprotein Ib đóng vai trị quan trọng kết dính 2.2 Tiểu cầu giải phóng yếu tố hoạt động Sau kết dính với collagen, tiểu cầu hoạt hố Nó phình to ra, thị chân giả giải phóng lượng lớn ADP, thromboxan A2 , serotonin (hình 2) Hình 2: Hiện tượng giải phóng tiểu cầu 2.3 Kết tụ tiểu cầu ADP thromboxan A2 vừa giải phóng hoạt hố tiểu cầu gần làm chúng dính vào lớp tiểu cầu ban đầu gọi kết tụ tiểu cầu Rồi lớp tiểu cầu đến sau lại giải phóng chất hoạt động làm hoạt hố dính thêm lớp tiểu cầu khác Cứ vậy, lớp tiểu cầu dính vào tổn thương lúc nhiều tạo nên nút tiểu cầu (hình 3) Tuy nhiên, nút tiểu cầu nút cầm máu lỏng lẻo, hiệu thương tổn nhỏ thành mạch Nếu tổn thương mạch máu lớn hơn, cần phải có cục máu đơng phối hợp để cầm máu Hình 3: Hiện tượng kết tụ tiểu cầu Quá trình kết tụ tiểu cầu có vai trị quan trọng glycoprotein IIb, IIIa yếu tố fibrinogen, fibronectin III Q TRÌNH ĐƠNG MÁU Bình thường, máu lịng mạch ln dạng lỏng Tuy nhiên, mạch máu bị tổn thương máu chảy khỏi thể, máu chuyển sang dạng đặc Quá trình máu chuyển từ dạng lỏng sang dạng đặc gọi q trình đơng máu Q trình cần có tham gia yếu tố đông máu Các yếu tố đông máu kinh điển ký hiệu theo thứ tự chữ số La Mã sau: Yếu tố I : Fibrinogen Yếu tố II : Prothrombin Yếu tố III : Thromboplastin tổ chức Yếu tố IV : Ca2+ Yếu tố V : Proaccelerin Yếu tố VII : Proconvertin Yếu tố VIII : Yếu tố chống chảy máu A Yếu tố IX : Yếu tố chống chảy máu B (yếu tố Christmas) Yếu tố X : Yếu tố Stuart Yếu tố XI : Tiền thromboplastin huyết tương (yếu tố chống chảy máu C) Yếu tố XII : Yếu tố Hageman Yếu tố XIII : Yếu tố ổn định fibrin Ngồi ra, cịn có số yếu tố khác prekallikrein, kininogen cao phân tử số yếu tố giải phóng từ tiểu cầu Các giai đoạn q trình đơng máu Q trình đơng máu chuỗi phản ứng xảy liên kiểu bậc thang mà sản phẩm phản ứng trước chất xúc tác cho phản ứng sau Đông máu chia thành giai đoạn sau: 1.1 Giai đoạn thành lập phức hợp prothrombinase Prothrombinase hình thành theo đường: ngoại sinh nội sinh 1.1.1 Con đường ngoại sinh Con đường khởi phát yếu tố III (là thromboplastin tổ chức, thành phần gồm có phospholipid lipoprotein) giải phóng từ bề mặt tế bào tổ chức tổn thương thành mạch Yếu tố III hoạt hoá yếu tố VII Rồi yếu tố VII hoạt hóa (VIIa: activate) với thromboplastin tổ chức Ca2+ hoạt hoá tiếp yếu tố X Yếu tố Xa kết hợp với phospholipid (từ tổ chức tiểu cầu) yếu tố Va với có mặt Ca 2+ tạo nên phức hợp prothrombinase (sơ đồ 1) Thời gian tạo nên phức hợp prothrombinase theo đường ngoại sinh xảy nhanh, khoảng 15 giây Tổ chức tổn thương THROMBOPLASTIN TỔ CHỨC (lipoprotein + phospholipid) VII VIIa Ca2+ X Xa Va Ca 2+ Ca 2+ V Thrombin PHỨC HỢP PROTHROMBINASE Sơ đồ 1: Thành lập phức hợp prothrombinase theo đường ngoại sinh 1.1.2 Con đường nội sinh Con đường khởi phát thân máu bị tổn thương máu tiếp xúc với lớp collagen (được lộ tế bào nội mạc tổn thương) Điều dẫn đến hoạt hoá yếu tố XII tiểu cầu hoạt hóa giải phóng phospholipid tiểu cầu Yếu tố XIIa hoạt hoá yếu tố XI, phản ứng cần có kininogen kallikrein Yếu tố XIa lại hoạt hố yếu tố IX Yếu tố VIIa đường ngoại sinh tham gia hoạt hoá yếu tố IX Yếu tố IXa với yếu tố VIIIa (được hoạt hoá thrombin) phospholipid tiểu cầu hoạt hoá yếu tố X Yếu tố Xa kết hợp với phospholipid (từ tổ chức tiểu cầu) yếu tố Va có mặt Ca2+ tạo nên phức hợp prothrombinase (sơ đồ 2) Thời gian tạo nên phức hợp prothrombinase theo đường nội sinh xảy chậm hơn, khoảng - phút 1.2 Giai đoạn thành lập thrombin Sau hình thành, prothrombinase với lượng lớn Ca2+ chuyển prothrombin thành thrombin sau vài giây Tiểu cầu đóng vai trị quan trọng việc chuyển prothrombin thành thrombin Trong phức hợp prothrombinase, yếu tố Xa enzym phân giải protein thực sự, chuyển prothrombin thành thrombin Một thrombin hình thành, hoạt hoá yếu tố V yếu tố VIII Hai yếu tố thúc đẩy tác dụng yếu tố Xa tạo nên điều hoà ngược dương tính Thrombin enzym phân giải protein, tác động lên prothrombin để tăng tạo thrombin Ngồi ra, cịn thúc đẩy q trình hoạt hoá yếu tố IX, X, XI, XII kết tụ tiểu cầu Như vậy, thrombin hình thành, khởi phát q trình điều hồ ngược dương tính làm nhiều thrombin tạo q trình đơng máu tiếp tục phát triển mạnh có chế ngăn chặn lại MÁU TỔN THƯƠNG HOẶC TIẾP XÚC COLLAGEN XII XIIa Kininogen, Kallikrein XIa VIIa Ca 2+ XI IX IXa VIII Thrombin Ca 2+ VIIIa X Xa Ca2+ Phospholipid tiểu cầu V Va Thrombin PHỨC HỢP PROTHROMBINASE Sơ đồ 2: Thành lập phức hợp prothrombinase theo đường nội sinh 1.3 Giai đoạn thành lập fibrin cục máu đơng Thrombin vừa hình thành với Ca2+ nhanh chóng chuyển fibrinogen thành phân tử fibrin đơn phân Các fibrin đơn phân nối với tạo thành sợi fibrin để từ hình thành mạng lưới cục máu đông Lúc đầu, cầu nối fibrin cầu nối hydro lỏng lẻo nên cục máu đông yếu, dễ tan rã Sau vài phút, nhờ có mặt yếu tố ổn định fibrin, cầu nối đồng hoá trị thay cầu nối hydro, đồng thời có thêm dây nối chéo sợi fibrin kế cận tạo nên mạng lưới fibrin bền vững Mạng lưới giam giữ hồng cầu, tiểu cầu, huyết tương tạo nên cục máu đông Sau hình thành khoảng 20 - 60 phút, cục máu đông co lại tiết chất dịch gọi huyết Tiểu cầu bị giam giữ cục máu đơng đóng vai trị quan trọng việc co cục máu nhờ vào protein co rút thrombosthenin, actin myosin Các tiểu cầu tiếp tục tiết yếu tố ổn định fibrin làm tăng cường cầu nối sợi fibrin kế cận Ngồi ra, co cục máu cịn thúc đẩy thrombin Ca2+ tiết từ kho dự trữ tiểu cầu Cuối cùng, cục máu đông trở thành khối nhỏ đặc IV GIAI ĐOẠN TAN CỤC MÁU ĐƠNG - HÌNH THÀNH MƠ XƠ Sau cục máu đơng hình thành, q trình sau diễn tiến theo cách sau: Tổ chức sẹo hình thành cục máu đơng Các cục máu đơng hình thành vết thương nhỏ thành mạch bị xâm lấn nguyên bào xơ, hình thành nên tổ chức liên kết giúp liền sẹo vết thương để cầm máu vĩnh viễn Tan cục máu đông Các cục máu đông lớn bị tan tác dụng hệ thống tan máu, sau tổ chức sẹo hình thành Quá trình tan máu liên quan đến yếu tố plasminogen Plasminogen yếu tố tan máu chưa hoạt động có mặt huyết tương, gan sản xuất, có trọng lượng phân tử khoảng 92.000 Hiện tượng tan cục máu đông diễn sau: cục máu đơng hình thành, plasminogen bị giam giữ bên Dưới tác dụng yếu tố hoạt hố plasminogen tổ chức (t-PA), plasminogen chuyển thành plasmin có tác dụng tiêu protein Plasmin tiêu huỷ sợi fibrin số yếu tố đông máu khác (I, II, V, VIII, XII) làm cục máu đông tan Yếu tố t-PA tổ chức tổn thương tế bào nội mạc tiết khoảng ngày (hoặc muộn hơn) sau cục máu đơng hình thành Ngồi ra, thrombin yếu tố XIIa đóng vai trị quan trọng việc hoạt hố plasminogen thành plasmin V ĐIỀU HỊA Q TRÌNH ĐƠNG MÁU Điều hịa bình thường Bình thường, đơng máu lịng mạch không xảy nhờ: - Máu luôn lưu thơng hệ thống tuần hồn - Sự trơn láng nội mạc - Lớp glycocalyx, chất mucopolysaccharide có mặt nội mạc, có tác dụng đẩy yếu tố đông máu tiểu cầu bám vào nội mạc - Khơng có yếu tố khởi phát đơng máu Q trình đơng máu xảy trường hợp bệnh lý sau đây: - Nội mạc bị tổn thương, trơn láng - Sự lưu thơng máu hệ thống tuần hồn bị trở ngại - Xuất yếu tố khởi phát đông máu Điều hịa đơng máu xảy Đông máu chế tự bảo vệ thể Tuy nhiên, phát động đơng máu có nguy lan rộng trở nên nguy hiểm Vì vậy, bên cạnh chế đơng máu, thể cịn có chế chống đơng để hạn chế q trình đơng máu lan rộng Cơ chế điều hịa thơng qua việc khống chế chất đơng máu hoạt hóa cách hịa lỗng chúng tuần hồn bất hoạt chúng chất ức chế huyết tương hay tế bào Các chất ức chế protein đa số gan sản xuất 2.1 Fibrin Sau hình thành, fibrin hấp thụ phần thrombin 2.2 Antithrombin III Antithrombin III bất hoạt nhiều yếu tố đông máu: thrombin, IXa, Xa, XIa, XIIa tạo với chất phúc hợp làm tác dụng chúng Tác dụng antithrombin III tăng lên vài ngàn lần có mặt heparin 2.3 Heparin Bản thân heparin khơng có tác dụng chống đơng có ít, kết hợp với antithrombin III làm tăng tác dụng chống thrombin antithrombin III lên vài ngàn lần 2.4 Protein C Bình thường lưu hành máu dạng tiền chất không hoạt động Nhưng thrombin xuất máu, protein C hoạt hóa bất hoạt yếu tố Va VIIIa 2.5 Protein S Phối hợp với protein C để bất hoạt yếu tố Va VIIIa 2.6 Thrombomodulin Do tế bào nội mô sản xuất, có tác dụng hoạt hố protein C với hỗ trợ thrombin, gián tiếp bất hoạt yếu tố Va VIIIa 2.7  2-macroglobulin 2 -macroglobulin ức chế tác dụng thrombin kallikrein VI MỘT SỐ RỐI LOẠN CẦM MÁU - ĐÔNG MÁU Suy giảm trình cầm máu 1.1 Bất thường thành mạch - Tổn thương thành mạch miễn dịch - Tổn thương thành mạch nhiễm trùng - Thiếu vitamin C 1.2 Do bất thường tiểu cầu - Giảm số lượng tiểu cầu - Giảm chất lượng tiểu cầu: hội chứng Bernard-Soulier, bệnh Glanzmann - Bệnh von-Willebrand 1.3 Do thiếu yếu tố đông máu 1.3.1 Thiếu vitamin K Vitamin K cần cho tổng hợp yếu tố đông máu II, VII, IX, X gan Một nguyên nhân thường gặp thiếu vitamin K tắc mật 1.3.2 Bệnh Hemophilia (bệnh ưa chảy máu) Do thiếu yếu tố đông máu VIII IX Bệnh nhân bị xuất huyết sau chấn thương, có chấn thương nhẹ không nhận biết 1.3.3 Thiếu yếu tố đơng máu tiêu thụ q mức đơng máu rải rác lịng mạch Do diện mô chết tổn thương thể, gặp sốc nhiễm khuẩn (do vi khuẩn nội độc tố nó) Đặc trưng bệnh triệu chứng chảy máu yếu tố đông máu bị sử dụng q trình đơng máu rải rác, khơng cịn đủ để trì cầm máu Huyết khối Thường gặp xơ mỡ mạch máu, nhiễm trùng, chấn thương máu chảy chậm Huyết khối gây thuyên tắc mạch VII MỘT SỐ XÉT NGHIỆM THĂM DÒ CHỨC NĂNG CẦM MÁU - ĐƠNG MÁU Thăm dị chức thành mạch tiểu cầu 1.1 Đo sức bền mao mạch Sức bền mao mạch biểu thị số nốt xuất huyết xuất số vùng da định sau thời gian làm giảm áp bên mao mạch làm tăng áp bên mao mạch Có phương pháp đo sức bền mao mạch: 1.1.1 Phương pháp tăng áp bên mao mạch Quấn dải cao su bao quanh cánh tay bệnh nhân đo huyết áp Đo huyết áp bệnh nhân, trì áp lực trung bình cộng huyết áp tâm thu huyết áp tâm trương vòng phút Sau đó, tháo nhanh đếm số nốt xuất huyết vùng da nếp gấp khuỷu tay phút sau tháo Nếu có nốt xuất huyết sức bền mao mạch giảm, xét nghiệm (+), mức độ chia từ (+) (++++) Phương pháp thường sử dụng lâm sàng dễ thực 1.1.2 Phương pháp giảm áp bên mao mạch Dùng máy đo Lavollay gây giảm áp (- 30 cm H2O) da vùng xương đòn mặt trước cẳng tay vòng phút Bình thường, khơng xuất q nốt xuất huyết bên diện tích bầu giác Nếu có nhiều nốt xuất huyết, phải làm lại xét nghiệm chỗ khác bên cạnh chỗ cũ lần vậy, mức độ giảm áp bớt cm H2O Tiếp tục làm xuất nhiều nốt xuất huyết, trị số giảm áp tương ứng lúc  - 15 cm H2O giảm sức bền mao mạch 1.2 Định thời gian máu chảy Thời gian máu chảy thời gian từ máu chảy khỏi thành mạch máu ngừng chảy Có nhiều phương pháp định thời gian máu chảy 1.2.1 Phương pháp Duke 10 Dùng kim chọc thẳng góc với mặt phẳng dái tai vết thương dài khoảng mm sâu mm Khởi động đồng hồ tính thời gian sau chọc kim Sau đó, 30 giây lần, dùng giấy thấm để thấm máu chảy từ vết thương, lần thấm vị trí khác giấy thấm Khi hết chảy máu, đếm số giọt máu giấy thấm chia ta thời gian máu chảy tính phút Bình thường - phút, phút thời gian máu chảy kéo dài 1.2.2 Phương pháp Ivy Quấn dải cao su bao quanh cánh tay bệnh nhân bơm để tạo áp suất cố định 40 mm Hg Dùng kim chích thẳng góc với da mặt phía trước cẳng tay - vết sâu đến hạ bì, vết chích cách cm, đồng thời khởi động đồng hồ tính thời gian Dùng giấy thấm để thấm máu phương pháp Duke Kết trung bình cộng thời gian máu chảy vết thương Bình thường - phút, phút thời gian máu chảy kéo dài Trong lâm sàng, phương pháp Duke thường sử dụng tiện lợi đơn giản 1.3 Đếm số lượng tiểu cầu Có nhiều phương pháp đếm số lượng tiểu cầu: - Đếm thủ công: đếm mắt kính hiển vi quang học - Đếm máy đếm tế bào tự động: sử dụng kỹ thuật đếm tế bào theo dòng (flow cytometry) cách cho tế bào máu pha loãng chảy theo dòng dịch qua chùm tia Chùm tia tia Laser dòng điện hướng tới dòng tế bào đo phận phát Phương pháp có độ xác cao phương pháp thủ cơng (hình 4) 1.3.1 Giá trị bình thường 150 - 350 x 10 9/L Dưới 100 x 10 9/L giảm tiểu cầu 1.3.2 Số lượng tiểu cầu giảm trong: - Giảm tiểu cầu vô - Suy tủy xương - Bạch cầu cấp - Sốt xuất huyết - Sau tia xạ hóa trị liệu 11 Tế bào máu pha loãng Bộ phận phát Chùm tia Tín hiệu Hình 4: Ngun lý cấu tạo máy đếm tế bào theo dòng 1.3.3 Số lượng tiểu cầu tăng trong: - Tăng tiểu cầu tiên phát - Xơ tủy vơ - Bạch cầu cấp dịng hạt - Đa hồng cầu tiên phát 1.4 Đánh giá hình thái độ tập trung tiểu cầu Làm tiêu kính phết nhuộm Giemsa, quan sát kính hiển vi vật kính 100 để đánh giá hình thái độ tập trung tiểu cầu Bình thường, tiểu cầu bắt màu tím nhạt, khơng có nhân, kích thước 2-4 m, tế bào chất suốt có hạt đỏ lấm chấm gần dính liền Nếu máu chưa qua chống đơng tiểu cầu thường đứng thành cụm  tiểu cầu 1.4.1 Thay đổi hình thái tiểu cầu: - Tiểu cầu khổng lồ: kích thước gấp - lần bình thường, đơi to bạch cầu lympho - Tiểu cầu kích thước nhỏ 1.4.2 Thay đổi độ tập trung: - Độ tập trung tăng trong: tăng tiểu cầu tiên phát, đa hồng cầu tiên phát, bạch cầu kinh dòng hạt 12 - Độ tập trung giảm trong: suy tủy xương, bạch cầu cấp, bệnh liệt tiểu cầu Glanzmann, sốt xuất huyết 1.5 Đo độ dính tiểu cầu Đo độ dính tiểu cầu đánh giá mức độ bám dính tiểu cầu vào vết thương Có nhiều phương pháp đo độ dính tiểu cầu Trong đó, phương pháp Borchgrevink thường ứng dụng Phương pháp tiến hành sau: thực phương pháp Ivy để đo thời gian máu chảy, vào phút 1, 3, lấy máu chảy từ vết thương đếm số lượng tiểu cầu, tính trung bình cộng lần đếm Đồng thời, lấy máu mao mạch hay tĩnh mạch đếm số lượng tiểu cầu Hiệu số trị số cho biết số lượng tiểu cầu dính vào vết thương từ suy độ dính tiểu cầu theo cơng thức sau: Âäü dênh tiãøu cáưu  Säú lỉåüng tiãøu cáưu dênh x 100% Säú lỉåüng tiãøu cáưu mao mảch (hồûc ténh mảch) Trong đó, số lượng tiểu cầu dính tính số lượng tiểu cầu mao mạch trừ số lượng tiểu cầu trung bình cộng lần đếm Bình thường, độ dính tiểu cầu từ 20 - 40% 1.5.1 Độ dính tiểu cầu giảm trong: - Bệnh lý rối loạn chức tiểu cầu - Bệnh von-Willebrand - Do dùng số thuốc giảm đau 1.5.2 Độ dính tiểu cầu tăng trong: - Bệnh lý huyết khối - Bệnh đái đường - Hút nhiều thuốc - Sau đẻ, sau phẫu thuật, sau sang chấn 1.6 Đánh giá co cục máu Có nhiều phương pháp lâm sàng thường sử dụng phương pháp Budtz-Olzen Lấy máu tồn phần khơng chống đơng cho vào ống nghiệm thủy tinh (mỗi ống ml) đặt vào nồi chưng cách thủy 37 oC máu đông lại Đánh giá co cục máu cách quan sát cục máu đơng sau Có mức độ đánh giá: - Cục máu co hoàn toàn - Cục máu co khơng hồn tồn - Cục máu khơng co Sự co cục máu phụ thuộc vào số lượng tiểu cầu, lượng fibrinogen, yếu tố XIII hematocrit 13 Thăm dị chức đơng máu 2.1 Định thời gian máu đông Thời gian máu đông thời gian từ máu chảy khỏi thành mạch máu đông lại Đây xét nghiệm thăm dị tổng qt tồn q trình đơng máu Có kỹ thuật xét nghiệm thời gian máu đông: - Kỹ thuật lam kính (phương pháp Milian): phương pháp đơn giản, dễ làm xác, dễ sai lầm - Kỹ thuật ống nghiệm (phương pháp Lee-White): tốn nhiều máu cần có nồi chưng cách thủy 37 o C xác Giá trị bình thường: - 12 phút Trên 15 phút bệnh lý Tuy nhiên, xét nghiệm không đặc hiệu thiếu yếu tố đơng máu làm thời gian máu đơng kéo dài Hơn nữa, thời gian máu đơng bình thường khơng có nghĩa chế đơng máu bình thường Vì vậy, cần phải tiến hành với xét nghiệm khác để có nhận định xác Khi thời gian máu đơng < phút, khơng có ý nghĩa chẩn đốn bệnh lý tăng đơng 2.2 Định lượng fibrinogen Được định lượng theo phương pháp Clauss Nguyên lý: Tốc độ biến đổi fibrinogen thành fibrin phụ thuộc vào chức nồng độ fibrinogen vào lượng thrombin thêm vào hệ thống Với có mặt thrombin, thời gian đơng mẫu huyết tương pha lỗng tương quan trực tiếp với lượng fibrinogen Căn vào thời gian đơng huyết tương để tính nồng độ fibrinogen Bình thường nồng độ fibrinogen máu - g/L - Tăng: béo phì, tiểu đường, tình trạng viêm - Giảm: hội chứng tiêu sợi huyết, đông máu nội mạch rải rác 2.3 Thời gian Quick (thời gian prothrombin) - Tỷ prothrombin Thời gian Quick thời gian đông huyết tương cho vào huyết tương lượng thromboplastin tổ chức nồng độ Ca2+ tối ưu Luôn xét nghiệm với mẫu chứng bình thường Thời gian Quick dùng để thăm dị yếu tố đơng máu tham gia vào đường đông máu ngoại sinh: II, V, VII X Bình thường, thời gian Quick khoảng 10 - 14 giây, tương ứng tỷ lệ % tiêu thụ prothrombin 80 - 100% Thời gian Quick gọi kéo dài dài thời gian chứng giây Tỷ prothrombin giảm 70% 2.4 Thời gian Howell (thời gian phục hồi Calci) Thời gian Howell thời gian đông huyết tương chống đơng citrat natri sau cho Ca2+ vào Đây xét nghiệm thăm dị hoạt tính đơng máu đường nội sinh, thường sử dụng để theo dõi điều trị heparin 14 Xét nghiệm tiến hành với mẫu chứng bình thường Giá trị bình thường: phút 30 giây đến phút 30 giây Thời gian Howell gọi kéo dài dài chứng phút 2.5 Thời gian cephalin (Thời gian thromboplastin phần - PTT: Partial thromboplastin time)) Cephalin loại phospholipid có tác dụng yếu tố III tiểu cầu Thời gian cephalin thời gian phục hồi Calci (thời gian Howell) huyết tương nghèo tiểu cầu có sẵn cephalin nồng độ tối ưu Qua đó, đánh giá số yếu tố đông máu đường nội sinh như: VIII, IX, XI XII Xét nghiệm tiến hành với mẫu chứng bình thường Giá trị bình thường: 80 - 110 giây Thời gian cephalin gọi kéo dài dài chứng 25 giây, gặp giảm hay nhiều yếu tố đông máu đường nội sinh (VIII, IX, XI, XII) 2.6 Thời gian cephalin-kaolin (Thời gian thromboplastin phần hoạt hoá - APTT: Activated partial thromboplastin time)) Thời gian cephalin-kaolin thời gian phục hồi Calci (thời gian Howell) huyết tương nghèo tiểu cầu có sẵn cephalin kaolin Trong đó, cephalin có tác dụng yếu tố tiểu cầu kaolin có tác dụng thống hoạt độ tiếp xúc máu với bề mặt, nhờ mà hoạt hóa huyết tương Đây xét nghiệm để thăm dị yếu tố đơng máu đường nội sinh Xét nghiệm tiến hành với mẫu chứng bình thường Giá trị bình thường: 30 - 40 giây Thời gian cephalin-kaolin gọi kéo dài dài chứng - 10 giây phải dài 20 giây xem bệnh lý Thăm dị tình trạng tiêu fibrin 3.1 Nghiệm pháp Von-Kaulla (nghiệm pháp tiêu euglobulin) Đây xét nghiệm sử dụng để chẩn đốn tình trạng tiêu fibrin để theo dõi điều trị tiêu huyết khối 3.1.1 Nguyên lý Huyết tương pha lỗng toan hóa nhằm tách euglobulin (là thành phần có chứa chất hoạt hóa plasminogen mà chủ yếu t-PA, plasminogen fibrinogen), đồng thời loại bỏ tất thành phần ức chế q trình tiêu cục đơng Sau đó, cho euglobulin đơng trở lại (tương tự xét nghiệm thời gian Howell), nhờ mà theo dõi thời gian tiêu euglobulin dễ dàng 3.1.2 Đánh giá kết - Bình thường: thời gian tiêu euglobulin (từ đông đến tan) > - Biểu tiêu fibrin thời gian tiêu euglobulin xảy đầu: Tiêu fibrin nhẹ: 45 - 60 phút 15 Tiêu fibrin vừa: Tiêu fibrin bán cấp: Tiêu fibrin cấp: 30 - < 45 phút 10 - < 30 phút < 10 phút Tiêu fibrin tối cấp: vừa đông tan - Thời gian tiêu euglobulin kéo dài khơng có ý nghĩa bệnh lý, trừ trường hợp khơng có plasminogen, cục đơng khơng tan 3.2 Nghiệm pháp Ethanol (nghiệm pháp rượu) Đây xét nghiệm sử dụng để chẩn đốn đơng máu nội mạch rải rác 3.2.1 Nguyên lý Dưới tác dụng thrombin, fibrinogen chuyển thành fibrin Tuy nhiên, trước chuyển thành fibrin, fibrinogen chuyển sang dạng trung gian monomer Dưới tác dụng thrombin, monomer trùng hợp tạo nên fibrin Khi lượng thrombin thấp, monomer không đủ để trùng hợp tạo nên cục fibrin Các fibrin monomer, fibrinogen sản phẩm thoái giáng tạo thành phức hợp hòa tan, phức hợp phát bị gel hóa tác dụng rượu ethanol điều kiện lạnh (4 oC) 3.2.2 Phương pháp tiến hành Cho rượu ethanol 96 o vào mẫu huyết tương cần xét nghiệm để nhiệt độ o C, sau lắc để yên 10 phút Nếu có chất keo xuất hiện, chứng tỏ có phức hợp hịa tan, chứng tình trạng đơng máu nội mạch rải rác Tuy nhiên, kết âm tính khơng cho phép loại trừ chẩn đoán VII MỘT SỐ NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN CẦM MÁU-ĐƠNG MÁU Điều trị cầm máu Có phương pháp điều trị cầm máu ứng dụng lâm sàng 1.1 Cầm máu chỗ - Đè ép mạnh vào nơi chảy máu - Đắp lên chỗ chảy máu số chất tăng cầm máu 1.2 Bổ sung số yếu tố đông máu mà bệnh nhân thiếu hụt - Truyền tiểu cầu - Truyền yếu tố đông máu đậm đặc - Tiêm vitamin K 1.3 Sử dụng số thuốc làm tăng cầm máu - Adrenalin: gây co mạch - Carbazochrom (Adrenoxyl): tăng sức bền thành mạch - EACA (epsilon amino caproic acid): thuốc chống tiêu fibrin ức chế chất hoạt hóa plasminogen - Transamin (tranesamic acid): thuốc chống tiêu fibrin ức chế tác dụng plasmin 16 Điều trị chống đơng Có nhiều phương pháp điều trị chống đông ứng dụng lâm sàng 2.1 Thuốc kháng tiểu cầu Ức chế ngưng tập tiểu cầu - Dẫn xuất acid salicylic - Dipyridamol - Ticlodipin 2.2 Thuốc kháng vitamin K Ức chế gan tổng hợp yếu tố đông máu V, VII, IX, X - Coumadin (Warfarin) - Sintrom - Previscan - Pindion 2.3 Thuốc kháng thrombin Ức chế tác dụng thrombin - Heparin thường - Heparin trọng lượng phân tử thấp 2.4 Thuốc kháng fibrin Có tác dụng làm tiêu fibrin thơng qua chế chuyển plasminogen thành plasmin - Streptokinase - Urokinase - Chất hoạt hóa plasminogen tổ chức (t-PA) 17 ... trạng đơng máu nội mạch rải rác Tuy nhiên, kết âm tính khơng cho phép loại trừ chẩn đốn VII MỘT SỐ NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN CẦM MÁU-ĐÔNG MÁU Điều trị cầm máu Có phương pháp điều trị cầm máu ứng... sàng 1.1 Cầm máu chỗ - Đè ép mạnh vào nơi chảy máu - Đắp lên chỗ chảy máu số chất tăng cầm máu 1.2 Bổ sung số yếu tố đông máu mà bệnh nhân thiếu hụt - Truyền tiểu cầu - Truyền yếu tố đông máu đậm... đông máu 2.1 Định thời gian máu đông Thời gian máu đông thời gian từ máu chảy khỏi thành mạch máu đông lại Đây xét nghiệm thăm dò tổng quát tồn q trình đơng máu Có kỹ thuật xét nghiệm thời gian máu