Báo cáo trường hợp - Trung tâm Nghiên cứu Tư vấn CTXH & PTCĐ

Báo cáo về một trường hợp thường là một bài trình bày gây bất ngờ để mô tả những phát hiện và những dự đoán, đi kèm với việc xem xét các báo cáo trường hợp trước đó để đặt trường hợp đượ

Dự án “Nâng cao năng lực cho Nhân viên Xã hội Cơ sở ở TP.HCM”

BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP (ĐÁNH GIÁ TÂM LÝ XÃ HỘI)

Dự án “Nâng cao năng lực cho Nhân viên Xã hội Cơ sở ở TP.HCM”

NĂNG ĐỘNG NHÓM

Trung tâm Nghiên cứu – Tư vấn CTXH & PTCĐ

Dự án “Nâng cao năng lực cho nhân viên Xã hội cơ sở TP HCM”

BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP (ĐÁNH GIÁ TÂM LÝ XÃ HỘI)

MỤC LỤC

Bài 1: GIỚI THIỆU TỔNG QUAN VỀ BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP 3

I KHÁI NIỆM VÀ PHÂN LOẠI CÁC BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP (BÁO CÁO CA) 3 II TẦM QUAN TRỌNG CỦA BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP 4

Bài 2: QUY TRÌNH SOẠN THẢO BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP 5

A GIAI ĐOẠN CHUẨN BỊ 5

B GIAI ĐOẠN XÂY DỰNG ĐỀ CƯƠNG 5

I CƠ SỞ DỮ LIỆU VỀ KHÁCH HÀNG 6

II VẤN ĐỀ CỦA KHÁCH HÀNG 7

III CHẨN ĐOÁN VẤN ĐỀ (ĐÁNH GIÁ TÂM LÝ XÃ HỘI) 8

IV KẾ HOẠCH CAN THIỆP 11

V THỰC HIỆN KẾ HOẠCH 12

VI LƯỢNG GIÁ 12

VII KẾT THÚC 12

VIII KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ 12

C GIAI ĐOẠN VIẾT BÁO CÁO 13

D GIAI ĐOẠN KIỂM TRA BẢN THẢO 14

Bài 1: GIỚI THIỆU TỔNG QUAN VỀ

BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP

I KHÁI NIỆM VÀ PHÂN LOẠI CÁC BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP (BÁO CÁO CA)

1 Khái niệm báo cáo trường hợp

Báo trường hợp (case report) là một kỹ năng được dùng phổ biến trong lĩnh vực y

tế Trong y tế, báo cáo trường hợp là một hình thức cổ xưa nhất của các loại báo cáo

y tế Theo Wikipedia: Trong y tế, báo cáo trường hợp là một báo cáo chi tiết về

những triệu chứng, dấu hiệu, chẩn đoán, điều trị và theo dõi bệnh nhân Báo cáo trường hợp có thể chứa đựng thông tin nhân khẩu của bệnh nhân nhưng chỉ mô tả những trường hợp hiếm gặp hoặc không điển hình Báo cáo về một trường hợp thường là một bài trình bày gây bất ngờ để mô tả những phát hiện và những dự đoán,

đi kèm với việc xem xét các báo cáo trường hợp trước đó để đặt trường hợp được báo cáo trong một bối cảnh nhất định

Trong CTXH (CTXH), có ít tài liệu về báo cáo trường hợp cả tiếng anh và tiếng việt, chỉ có các tài liệu về “documentation” (tạm dịch là tài liệu hóa) Tài liệu hóa là việc ghi chép và lưu trữ tất cả các thông tin về khách hàng Tài liệu hóa trong CTXH rất quan trọng, phục vụ sáu chức năng chính: (1) đánh giá và lập kế hoạch; (2) cung cấp dịch vụ; (3) tạo tính liên kết và phối hợp với các dịch vụ; (4) giám sát; (5) đánh giá dịch vụ; (6) nghiên cứu Các tài liệu mà NVCTXH tạo ra như: tờ khai tiếp nhận, nhật ký, ghi chép vấn đàm, phiếu thông tin cơ bản, phiếu đánh giá nhu cầu, báo cáo đánh giá tâm lý xã hội, báo cáo vãng gia, báo cáo trường hợp, biên bản cuộc họp, bản ghi nhớ, các dự án, các chương trình, các nghiên cứu, các quyết định, các bài báo, sách, bài viết hội thảo… Như vậy, báo cáo trường hợp là một trong số các tài liệu mà NVCTXH cần phải thực hiện

Báo cáo trường hợp trong CTXH là trung tâm lưu trữ các thông tin và nối kết các tài liệu về một khách hàng nhằm cung cấp cho người đọc sự hiểu biết sâu sắc và toàn diện về tiến trình quản lý một trường hợp khách hàng, là cơ sở để đánh giá sự thay đổi của khách hàng, hiệu quả làm việc của NVCTXH, công tác kiểm huấn và công tác quản lý Đồng thời, báo cáo trường hợp cũng góp phần đưa ra những đề xuất, kiến nghị cho việc cải thiện hoặc thay đổi trong thực hành nghề nghiệp

Nghiên cứu trường hợp (case sutdy) và báo cáo trường hợp thường bị nhầm lẫn với nhau Nghiên cứu trường hợp là một hình thức rộng rãi hơn báo cáo trường hợp Nghiên cứu trường hợp được hiểu là một phân tích chuyên sâu về một trường hợp,

sự kiện, tình huống trong đó nhấn mạnh các yếu tố liên quan đến bối cảnh phát triển Nghiên cứu trường hợp phổ biến trong khoa học xã hội và khoa học đời sống

2 Phân loại báo cáo trường hợp

a) Báo cáo trường hợp định kỳ

Viết báo cáo trường hợp là một công việc thường xuyên của mỗi NVCTXH Khi tiến trình can thiệp một trường hợp kết thúc (hay còn gọi là đóng ca), NVCTXH phải viết một báo cáo trường hợp về khách hàng, trong đó nêu rõ lý do tại sao chấm dứt can thiệp Tùy theo yêu cầu của mỗi cơ sở xã hội mà NVCTXH phải viết báo cáo trường hợp định kỳ hàng tháng, hàng quý hay hàng năm Ví dụ: Một đứa trẻ tới cơ

sở xã hội để tìm kiếm sự giúp đỡ Nếu như các nhu cầu, vấn đề của trẻ được giải

quyết mà không cần thiết phải đưa trẻ vào cơ sở để chăm sóc thì NVCTXH cần phải viết báo cáo trường hợp đóng ca, trong đó nêu rõ lý do tại sao không đưa trẻ vào cơ

sở Nếu như đưa trẻ vào cơ sở để chăm sóc, NVCTXH cần chuẩn bị cho việc viết báo cáo trường hợp định kỳ (tháng, quý, năm)

Báo cáo trường hợp định kỳ được lưu trữ trong tập hồ sơ xã hội của khách hàng nhằm mục đích quản lý hành chính, để chuyển gửi hoặc theo dõi sự thay đổi của khách hàng Cũng giống như những tài liệu khác về khách hàng, việc lưu trữ báo cáo trường hợp phải tuân thủ nguyên tắc bảo mật, chỉ những người có chức năng trong

cơ sở mới được đọc báo cáo trường hợp Việc giới hạn những người có thể đọc báo cáo trường hợp thường phụ thuộc vào quy định của mỗi cơ sở xã hội Những người ngoài cơ sở muốn tham khảo báo cáo trường hợp phải được sự cho phép của người

đứng đầu cơ sở và sự đồng ý của khách hàng

b) Báo cáo trường hợp chuyên sâu

Báo cáo trường hợp chuyên sâu được viết theo yêu cầu của các cá nhân, các tổ chức, các cơ quan có thẩm quyền (ví dụ như: bệnh viện, tòa án, công an, nhà xuất bản…) để bảo vệ, biện hộ hoặc tìm kiếm các dịch vụ

Bố cục của báo cáo dạng này thường không đầy đủ các phần như báo cáo trường hợp định kỳ, mà chỉ tập trung viết những nội dung theo yêu cầu từ phía các cá nhân,

các tổ chức, các cơ quan có thẩm quyền

II TẦM QUAN TRỌNG CỦA BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP

Viết báo cáo trường hợp thể hiện tính chuyên nghiệp của NVCTXH Báo cáo trường hợp truyền tải những thông tin cần thiết nhất về khách hàng tới đồng nghiệp để quản lý ca

và tới các cơ quan trung gian khi NVCTXH chuyển gửi khách hàng Báo cáo trường hợp

là cơ sở cho sự hợp tác và điều phối các dịch vụ chuyên môn và đa ngành, khi khách hàng cần đến các dịch vụ bên ngoài cơ sở

Nghề CTXH xuất phát từ lĩnh vực thực hành nên các báo cáo trường hợp được các cơ

sở lưu giữ, cho dù có thiếu sót vẫn là công cụ giáo dục có giá trị, phục vụ cho mục đích huấn luyện sinh viên Bởi vì, nó cung cấp các bài học kinh nghiệm để cải thiện hoặc đưa

ra những đề nghị thay đổi trong thực hành nghề nghiệp Hay nói cách khác, thông qua báo cáo trường hợp, người đọc có thể học hỏi kinh nghiệm hoặc tránh các sai sót trong khi thực hành CTXH

Báo cáo trường hợp là một nguồn thông tin quan trọng để xác định các vấn đề mới,

dự đoán các nguy cơ và dẫn đến những nghiên cứu mới Do vậy, báo cáo trường hợp là

cơ sở để thiết kế và cung cấp các dịch vụ chất lượng cao, cải thiện chất lượng chăm sóc khách hàng

Báo cáo trường hợp có thể được yêu cầu từ một cá nhân hay cơ quan có thẩm quyền (như tòa án, bệnh viện, công an…) Khi đó, báo cáo trường hợp là bằng chứng quan trọng

để hỗ trợ khách hàng Ví dụ: Khách hàng là trẻ vi phạm pháp luật, tòa án có thể yêu cầu NVCTXH viết báo cáo trường hợp Khi đó, báo cáo trường hợp có thể là bằng chứng được tòa án xem xét để giảm nhẹ tội cho khách hàng

Báo cáo trường hợp là bằng chứng thể hiện kết quả làm việc của NVCTXH Chính vì thế, báo cáo trường hợp rất hữu ích cho công tác kiểm huấn Kiểm huấn viên chịu trách nhiệm về các sự cố và thiếu sót của nhân viên, vì vậy, kiểm huấn viên cần lưu giữ lại các tài liệu mà họ cung cấp (trong đó có báo cáo trường hợp)

Ngoài việc cung cấp cơ sở theo dõi, đánh giá sự thay đổi của khách hàng, báo cáo trường hợp còn cung cấp dữ liệu cho đánh giá các dịch vụ, các chương trình lớn hơn

Bài 2: QUY TRÌNH SOẠN THẢO BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP

A GIAI ĐOẠN CHUẨN BỊ

Có câu nói “Không chuẩn bị là chuẩn bị cho thất bại”, vì thế, không chỉ đối với việc viết báo cáo trường hợp mà với bất kỳ công việc nào, giai đoạn chuẩn bị là vô cùng quan trọng Trước khi viết báo cáo trường hợp, NVCTXH cần phải phải đọc và tổng hợp tất cả các dữ liệu từ hồ sơ xã hội (tờ khai tiếp nhận, phiếu thông tin cơ bản, phiếu đánh giá nhu cầu, báo cáo đánh giá tâm lý xã hội, báo cáo vãng gia, biên bản cuộc họp, nhật ký, ghi chép vấn đàm, ) để chọn lọc những sự kiện, hoạt động, số liệu điển hình phục vụ cho việc mô tả, nhận định, giải thích, đánh giá và đưa ra các kết luận trong báo cáo trường hợp

Để chuẩn bị thật tốt trước khi viết báo cáo trường hợp, NVCTXH cần trả lời được các câu hỏi sau: Viết báo cáo nhằm mục đích gì? Viết về ai? Viết cho ai (đối với báo cáo trường hợp chuyên sâu)? Viết cái gì? Viết như thế nào?

Đầu tiên, NVCTXH cần phải xác định được mục đích của việc viết báo cáo và những yêu cầu báo cáo trường hợp để giới hạn khuôn khổ, cách viết, cách trình bày và kiểm tra thông tin, dữ liệu phục vụ cho việc soạn thảo báo cáo

Đối với báo cáo trường hợp chuyên sâu, NVCTXH cần phải xác định người nhận báo cáo trường hợp là ai? Việc xác định người nhận báo cáo giúp cho NVCTXH chọn cách viết phù hợp cả về hình thức lẫn văn phong, làm cho báo cáo trường hợp có sức thuyết phục cao NVCTXH cần xác định được lý do viết báo cáo trường hợp chuyên sâu là gì? Người nhận báo cáo cần tìm kiếm điều gì? Mức độ hiểu biết của người nhận đối với những vấn đề được đề cập trong báo cáo? Những thuật ngữ trong báo cáo có quen thuộc với người nhận hay không? Sau khi đọc báo cáo, họ sẽ làm gì? Những nội dung thông tin được đề cập trong báo cáo trường hợp có phù hợp với chức năng, nhiệm vụ, thẩm quyền của người nhận, khai thác và sử dụng báo cáo hay không? NVCTXH cần hỏi ý kiến và được sự đồng ý của khách hàng hoặc người giám hộ về việc soạn thảo và gửi báo cáo trường hợp chuyên sâu

NVCTXH cần xác định các nội dung bắt buộc và các nội dung cần thiết trong báo cáo trường hợp để làm cơ sở cho việc xây dựng đề cương, thu thập, chọn lọc và kiểm tra các

dữ liệu, thông tin đưa vào báo cáo

NVCTXH cần xác định được hình thức, các yêu cầu, bố cục của báo cáo trường hợp

B GIAI ĐOẠN XÂY DỰNG ĐỀ CƯƠNG

Trong thực tế, việc xây dựng đề cương báo cáo trước khi viết báo cáo thường bị bỏ qua Để nội dung báo cáo cụ thể, có trọng tâm và không bỏ sót nội dung cần phải thực hiện viết đề cương báo cáo Việc thực hiện đề cương còn là cơ sở cho việc thu thập các thông tin, số liệu liên quan, đảm bảo tính cho việc thực hiện bước tiếp theo nhanh chóng, hiệu quả

Tùy theo mỗi loại báo cáo mà người soạn thảo lựa chọn một bố cục cho thích hợp Đối với báo cáo trường hợp chuyên sâu định dạng của báo cáo còn phụ thuộc vào mục đích và yêu cầu của người đọc Bố cục của báo cáo dạng này thường không đầy đủ các phần như trong báo cáo trường hợp định kỳ Chính vì vậy điều khó nhất là NVCTXH phải tạo ra

cái nhìn tổng quan về khách hàng dựa trên những thành phần được viết trong báo cáo trường hợp chuyên sâu

Một báo cáo trường hợp định kỳ thường có các phần như sau:

- Cơ sở dữ liệu về khách hàng

- Vấn đề của khách hàng

- Chẩn đoán vấn đề (đánh giá tâm lý xã hội)

- Kế hoạch can thiệp

- Thực hiện kế hoạch

- Lượng giá

- Kết thúc

Đề cương chi tiết một báo cáo trường hợp định kỳ gồm những nội dung sau đây Những nội dung này mang tính bao quát và toàn diện Tùy từng khách hàng và tùy theo mục đích viết báo cáo mà có nội dung không cần thiết:

I CƠ SỞ DỮ LIỆU VỀ KHÁCH HÀNG

1 Thông tin cơ bản

- Tên khách hàng

- Hoàn cảnh sống

- Tuổi

- Giới tính

- Tình trạng hôn nhân

- Dân tộc

- Tôn giáo

- Địa chỉ liên lạc

- Số điện thoại

- Trình độ học vấn: Mô tả quá trình học tập và tình hình hiện tại:

 Cấp học cao nhất

 Các bằng cấp đã đạt được

 Nhu cầu giáo dục đặc biệt hoặc giáo dục tài năng; những thách thức, mục tiêu để đạt được các nhu cầu đó

- Thông tin về tài chính

 Việc làm và các kỹ năng nghề nghiệp đã được đào tạo

 Mô tả quá trình làm việc

 Tình trạng hiện tại (ví dụ như: có việc làm, việc làm toàn thời gian, việc làm bán thời gian, về hưu, đang nghỉ phép, chưa đến tuổi lao động, thất nghiệp)

 Nếu đang thất nghiệp thì đánh giá khả năng tìm việc: đã được đào tạo nghề, có kỹ năng nghề nghiệp, có thể tự tìm kiếm được việc làm, không có khả năng, không quan tâm, có quan tâm nhưng không rõ ràng

 Nguồn thu nhập

 Tiền sử của việc nợ nần, phá sản

 Các khó khăn về tài chính

 Cách quản lý chi tiêu

- Những điểm mạnh, điểm yếu của khách hàng

- Sở thích, thói quen

- Các dịch vụ mà khách hàng đã tìm kiếm

- Các hoạt động xã hội, cộng đồng, giải trí thường tham gia (là thành viên, là

khách hàng, là tình nguyện viên, là trưởng nhóm …)

- Các hoạt động tôn giáo/tâm linh

 Mức độ tham gia của khách hàng

 Sự hỗ trợ từ cộng đồng tôn giáo

 Rèn luyện tinh thần

 Niềm tin

- Các vấn đề khác:

 Thực hiện nghĩa vụ quân sự

 Các vấn đề về giới tính

2 Thông tin chuyển gửi/giới thiệu

- Người chuyển gửi/giới thiệu

- Lý do chuyển gửi

- Mục đích chuyển gửi

- Nhu cầu/mối quan tâm/vấn đề của khách hàng (loại hình trợ giúp mà khách

hàng đang tìm kiếm)

3 Bối cảnh xã hội của khách hàng

- Liệt kê danh sách các thành viên trong gia đình (gia đình mà khách hàng lớn

lên, 3 thế hệ, có thể nhiều hơn nếu có liên quan), tuổi, tình trạng hôn nhân, những thành viên đã mất, thu nhập, nghề nghiệp, trình độ học vấn, nơi sống (có thể kẻ bảng)

- Mô tả hoàn cảnh gia đình của khách hàng cũng như các biến cố, sự kiện mà gia

đình khách hàng đã và đang phải đương đầu

- Mô tả các mối quan hệ của các thành viên trong gia đình với nhau, đặc biệt là

các mối quan hệ của các thành viên trong gia đình với khách hàng; người có ảnh hưởng nhiều tới khách hàng (cả tiêu cực lẫn tích cực)?

- Mô tả những thế mạnh và khó khăn của cha mẹ, nếu có liên quan

- Tiền sử lạm dụng các chất, lạm dụng thuốc, các vấn đề liên quan đến pháp luật,

tiền sử vấn đề tâm thần, các vấn đề sức khỏe của các thành viên trong gia đình

- Những người có liên quan đến khách hàng và vấn đề của khách hàng (bạn bè,

hàng xóm …)?

- Các tổ chức, cơ quan có liên quan đến vấn đề/nhu cầu/mối quan tâm của

khách hàng

II VẤN ĐỀ CỦA KHÁCH HÀNG

- Mô tả hoàn cảnh của khách hàng cũng như các biến cố, sự kiện mà khách hàng đã

và đang phải đương đầu

- Mô tả vấn đề của khách hàng khi họ tìm đến (hoặc được chuyển gửi/giới thiệu đến)

để tìm sự giúp đỡ Khách hàng có yêu cầu hỗ trợ vấn đề nào? Các mong đợi của khách hàng về dịch vụ?

- Lưu ý mô tả thái độ, cảm giác của khách hàng trong cuộc vấn đàm đầu tiên (cảm

giác tiêu cực về việc phải tìm sự giúp đỡ, hay chống đối, hay kỳ vọng quá nhiều, hay không thực tế)

- Khách hàng đã đối phó như thế nào với vấn đề của họ?

- Mô tả vắn tắt quá trình của vấn đề:

 Vấn đề xảy ra từ khi nào?

 Đã được can thiệp chưa? Khách hàng thực hiện chức năng của mình như thế nào trong việc đối phó với vấn đề đó? Những nỗ lực trước đó của khách hàng để giải quyết vấn đề?

 Sự tham gia trước đó của gia đình, bạn bè, hàng xóm và cơ quan, tổ chức

xã hội có liên quan trong việc giải quyết vấn đề?

 Các nguyên nhân trực tiếp, các nguyên nhân gián tiếp dẫn đến vấn đề?

 Nguyên nhân quan trọng nhất? Nguyên nhân sâu xa nhất?

 Mức độ nghiêm trọng và những ảnh hưởng của vấn đề tới bản thân khách hàng, gia đình và xã hội

- Phân tích những yếu tố tác động của môi trường xung quanh đến vấn đề của khách hàng

- Trình bày các vấn đề thứ yếu nếu chúng tăng lên

III CHẨN ĐOÁN VẤN ĐỀ (ĐÁNH GIÁ TÂM LÝ XÃ HỘI)

“Đánh giá là một quá trình liên tục, trong đó thân chủ phải tham gia để hiểu được mối tương quan giữa con người và môi trường của họ Những đánh giá của NVXH là cơ sở

để lập kế hoạch cho những việc cần phải thực hiện để duy trì, cải thiện hoặc mang lại sự thay đổi của thân chủ hoặc môi trường hoặc cả hai Điểm cốt lõi của việc đánh giá tâm

lý xã hội là đặt người được đánh giá trong một bối cảnh của họ”

(Coulshed and Orme, 1998)

1 Đánh giá nhu cầu của khách hàng

- Trình bày tất cả các nhu cầu của khách hàng: thu nhập, nhà ở, việc làm, y tế, sức khỏe tâm thần, mối quan hệ xã hội, giải trí, các hoạt động trong cuộc sống hàng ngày, phương tiện đi lại, trợ giúp về pháp lý, nhập cư, giáo dục…

- Đánh giá tính cần thiết của vấn đề đó?

2 Đánh giá khả năng thực hiện các chức năng của khách hàng

- Mô tả khả năng thực hiện các chức năng của khách hàng trước khi trải qua những vấn đề khó khăn hiện tại và khả năng thực hiện chức năng của khách hàng tại thời điểm hiện tại

- Các mức độ đánh giá có thể là:

 Độc lập

 Bị suy giảm

 Một số suy giảm

 Không thể xác định

- Phân tích những điểm mạnh, tiềm năng và kinh nghiệm của khách hàng có ảnh hưởng đến việc giải quyết vấn đề hiện tại Phân tích những điểm hạn chế của khách hàng có ảnh hưởng đến việc giải quyết vấn đề hiện tại

- Trình bày những đánh giá của NVXH về động cơ thúc đẩy sự thay đổi của khách hàng và khả năng tham gia vào tiến trình can thiệp

3 Đánh giá tình trạng hoạt động thể chất

- Sự phát triển về mặt thể chất, tình trạng sức khỏe nói chung

- Tiền sử bệnh, các chẩn đoán y tế

- Các loại thuốc đã, đang sử dụng: có kê đơn hay không kê đơn, liều lượng uống, sự tuân thủ điều trị

- Vấn đề dinh dưỡng

- Các dị ứng

- Các khuyết tật, khả năng của các giác quan

- Các tai nạn trong quá khứ

- Các vấn đề di truyền

- Những đặc điểm khác liên quan trạng sức khỏe hoặc tâm lý

Lưu ý: Dựa trên những đánh giá, chẩn đoán, kết luận của các chuyên gia y tế cùng với những thông tin thu thập được từ lắng nghe và quan sát, NVCTXH viết lại phần đánh giá tình trạng hoạt động thể chất trong báo cáo trường hợp

4 Đánh giá tình trạng tâm thần

Dựa trên những đánh giá, chẩn đoán, kết luận của các chuyên gia tâm lý, bác sỹ tâm thần cùng với những thông tin thu thập được từ lắng nghe và quan sát, NVCTXH viết lại phần đánh giá tình trạng tâm thần trong báo cáo trường hợp

NVCTXH trình bày những đánh giá của mình về tình trạng tâm thần của khách hàng về các nội dung sau:

- Mô tả diện mạo của khách hàng: cách ăn mặc, trang điểm, đặc điểm thể

chất, tư thế, điệu bộ, dáng đi…

- Tóm tắt những biểu hiện của khách hàng trong các cuộc vấn đàm: thái độ của khách hàng đối với hoàn cảnh và khó khăn họ đang gặp phải, phong cách giao tiếp, tốc độ nói, âm lượng, ngữ điệu, các điểm bất thường

- Tiền sử của vấn đề sức khỏe tinh thần/các vấn đề tâm thần, việc sử dụng các loại thuốc có kê đơn, không kê đơn, vấn đề nghiện (rượu, thuốc lá, các loại

ma túy)

- Tiền sử bị lạm dụng hoặc xao nhãng về thể chất, tinh thần, tình dục

a Đánh giá chức năng hoạt động nhận thức

 Khả năng định hướng về thời gian, không gian

 Khả năng trí tuệ, linh hoạt, mức độ ý thức, sự chú ý và tập trung

 Khả năng trừu tượng và tổng quát

 Các vấn đề về trí nhớ (trí nhớ ngắn hạn, trí nhớ dài hạn) những khó khăn

về trí nhớ

 Tự nhận thức bản thân

 Sự nhất quán của nhận thức với hành vi

b Đánh giá hoạt động cảm xúc

 Trình bày tổng quan về tâm trạng, cảm xúc của khách hàng

 Sự lo lắng, sợ hãi, suy nhược đi kèm với các biểu hiện thể chất

 Các dấu hiệu của sự trầm cảm, nỗi ám ảnh, ép buộc

 Khả năng kiểm soát các cảm xúc của khách hàng và sự ảnh hưởng

c Đánh giá tư duy, tri giác

 Các rối loạn tri giác: ảo tưởng, ảo giác, mất nhân cách

 Tư duy và quá trình tư duy: xuyên tạc, ảo tưởng, cách suy nghĩ, cách đưa

ra các ý tưởng, cách thức liên kết các ý tưởng

d Đánh giá hành vi

 Đánh giá các kỹ năng xã hội: là những kỹ năng giúp khách hàng giao tiếp, hợp tác, hòa nhập và thích nghi với xã hội (như kỹ năng tạo lập và duy trì mối quan hệ trong giao tiếp, kỹ năng phản hồi, kỹ năng lắng nghe, kỹ năng quan sát, kỹ năng giải quyết xung đột, kỹ năng thuyết phục, kỹ năng thuyết trình, khả năng tổ chức cuộc sống, khả năng ra các quyết định liên quan đến cuộc sống, kỹ năng giải quyết xung đột, kỹ năng làm việc nhóm, sự tự tin…)

 Lưu ý những hành vi liên quan đến pháp luật: Tình trạng nhập cư, nhà ở, các vấn đề hôn nhân, bạo lực gia đình, án treo, dân sự, quản thúc

5 Đánh giá rủi ro

Nếu như khách hàng đang trong tình trạng khủng hoảng hoặc có nguy cơ cao thì cần phải mô tả, đánh giá ngắn gọn các nguy cơ và mức độ của các nguy cơ đó Các nguy cơ có thể có:

 Khủng hoảng, chấn thương tâm lý: mức độ

 Tự tử, giết người: đang có ý định tự tử/giết người, đã lên kế hoạch, sắp xảy

ra, đã tự tử/giết người nhưng không thành

 Ngược đãi trẻ em, sử dụng bạo lực với người khác, bị lạm dụng (tình dục, tinh thần, thể chất): tiền sử của việc ngược đãi, những rủi ro hiện tại, mức độ

 Ngoài ra, còn có các rủi ro khác như: bỏ nhà đi, nghiện hút, bị cô lập, khiếm khuyết về trí khôn, các vấn đề về pháp lý …

6 Đánh giá nguồn lực trợ giúp không chính thức

- Đánh giá mức độ mạng lưới trợ giúp không chính thức bao gồm tất cả các cá nhân, các nhóm, các tổ chức không chính thức trong cộng đồng có thể tham gia vào quá trình trợ giúp khách hàng (ví dụ: họ hàng, hàng xóm, người nhận nuôi giúp trong cộng đồng, các nhóm, tổ chức trong cộng đồng…)

- Cần đưa rõ các thông tin về nguồn lực trợ giúp không chính thức: họ là ai, địa chỉ, họ có mối quan hệ thế nào với khách hàng, họ có thể giúp đỡ ở khía cạnh nào, mức độ tham gia…