CẬP NHẬT CÁC KỸTHUẬT KHẢO SÁT BỆNH LÝ ĐỘNG MẠCH NÃO

CẬP NHẬT CÁC KỸTHUẬT KHẢO SÁT BỆNH LÝ ĐỘNG MẠCH NÃO

Chuyên đề 2: Cập nhật các kỹ thuật khảo sát bệnh lý động mạch não - 2011

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

CHUYÊN ĐỀ 2

CẬP NHẬT CÁC KỸ THUẬT KHẢO SÁT

BỆNH LÝ ĐỘNG MẠCH NÃO

Người thực hiện: Nguyễn Bá Thắng

Cơ quan công tác: Bộ Môn Thần Kinh, Đại Học Y Dược TPHCM

Chức vụ đảm nhiệm: giảng viên

Thành phố Hồ Chí Minh, 2011

Chuyên đề 2: Cập nhật các kỹ thuật khảo sát bệnh lý động mạch não - 2011

MỤC LỤC

Trang

Mở đầu 1 Chương 1 Chụp mạch máu cản quang qua catheter

Kỹ thuật

Ứng dụng

Xác định độ hẹp động mạch cảnh trong

Vai trò chụp mạch máu xoay

Các lợi thế của DSA

Biến chứng của chụp mạch máu não cản quang

Chương 3 Cộng hưởng từ mạch máu

MRA không tiêm thuốc

MRA có thuốc tương phản

Tắc nghẽn và xơ vữa động mạch ngoài sọ

Tắc nghẽn và xơ vữa động mạch nội sọ

Chương 4 Siêu âm Doppler

Giới thiệu siêu âm

Siêu âm Doppler động mạch cảnh

Ưu khuyết điểm và ứng dụng thực tế của siêu âm Doppler

Chuyên đề 2: Cập nhật các kỹ thuật khảo sát bệnh lý động mạch não - 2011

MỞ ĐẦU

Bệnh lý động mạch lớn là một trong ba nguyên nhân chính của đột quỵ thiếu máu não, bên cạnh lấp mạch từ tim và bệnh lý mạch máu nhỏ Việc xác định có sang thương mạch máu lớn trong và/hoặc ngoài sọ phù hợp với tổn thương thiếu máu não giúp xác định được nguyên nhân của đột quỵ, từ đó có thái độ xử trí điều trị thích hợp cũng như phòng ngừa tái phát sau này Ngoài các sang thương mạch máu được coi là căn nguyên của đợt bệnh hiện tại của bệnh nhân, việc phát hiện các sang thương mạch máu ở các động mạch khác, hoặc không triệu chứng, hoặc có triệu chứng cũ, cũng giúp người thầy thuốc có một cái nhìn tổng thể về tình trạng hệ thống mạch máu thần kinh của bệnh nhân, đánh giá khả năng của tuần hoàn bàng hệ của chính bệnh nhân, các yếu tố này đều rất quan trọng trong lựa chọn và cân chỉnh chế độ điều trị cho từng bệnh nhân

Để phục vụ mục tiêu này, hiện tại có nhiều kỹ thuật có thể áp dụng Mỗi kỹ thuật đều có nhưng ưu khuyết điểm của nó, ví dụ như chụp mạch máu não qua catheter vẫn là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán bệnh lý mạch máu, nhưng lại là một kỹ thuật xâm lấn; còn chụp mạch máu bằng cộng hưởng từ, bằng CT scan không hoặc ít xâm lấn hơn, hay siêu

âm Doppler không xâm lấn, thì độ chính xác dù ngày càng được cải thiện, nhưng còn lệ thuộc nhiều yếu tố, và nói chung vẫn kém hơn chụp mạch máu qua catheter

Vậy các kỹ thuật hiện nay có nguyên lý thế nào, thuận lợi và bất lợi gì, và ứng dụng trên lâm sàng cụ thể ra sao? Đó là những nội dung cụ thể của chuyên đề này

Chuyên đề 2: Cập nhật các kỹ thuật khảo sát bệnh lý động mạch não - 2011

Chương 1

CHỤP MẠCH MÁU CẢN QUANG QUA CATHETER

Bệnh lý xơ vữa động mạch vùng cổ - sọ là căn nguyên của đột quỵ huyết khối-lấp mạch não trong phần lớn các trường hợp ở các nước công nghiệp Vị trí xơ vữa động mạch trong đột quỵ thường gặp nhất và nặng nhất là ở gốc động mạch cảnh trong và đoạn xa động mạch thân nền Bệnh lý động mạch cảnh gây triệu chứng chủ yếu do loét mảng xơ, huyết khối, xuất huyết trong mảng xơ, mỏng lớp xơ bề mặt Lợi ích lâm sàng của điều trị hẹp động mạch cảnh nặng có triệu chứng đã được chứng tỏ ở nhiều nghiên cứu Do đó mục tiêu của khảo sát hình ảnh học bệnh lý xơ vữa động mạch vùng cổ - sọ là xác định mức độ hẹp động mạch cảnh, xác định các sang thương nhiều đoạn ở siphon động mạch cảnh và tuần hoàn nội sọ và đánh giá sự hiện diện cũng như mức độ hoạt động của tuần hoàn bàng hệ Chụp mạch máu cản quang qua catheter thường quy cho tới nay vẫn là tiêu chuẩn vàng trong bệnh lý này, cũng tiêu chuẩn để đánh giá giá trị của các phương thức khảo sát không xâm lấn[13] Nó vẫn là tiêu chuẩn vàng vì là phương pháp đầu tiên cho thấy được hình ảnh giải phẫu của toàn bộ hệ thống tuần hoàn não, và là phương pháp chính xác nhất tại thời điểm các nghiên cứu lớn về phẫu thuật động mạch cảnh thu nhận bệnh nhân Vì vậy tất cả các tiêu chuẩn về độ hẹp để quyết định có phẫu thuật hay không trong nghiên cứu và trong thực hành về sau đều dựa trên các đo đạc trên hình ảnh chụp mạch máu qua catheter Ngày nay giả sử việc quyết định phẫu thuật có thể dựa vào các phương pháp đo độ hẹp động mạch cảnh không xâm lấn thì phải luôn chắc chắn rằng độ hẹp đo được bằng phương pháp đó phải suy ra được độ hẹp lẽ ra đo được nếu có chụp mạch máu qua catheter.[17]

I Kỹ thuật [5]

Kỹ thuật chụp mạch máu não ngày nay đã được cải thiện rất nhiều nhờ sự ra đời của máy chụp mạch máu kỹ thuật số xóa nền (DSA) với độ phân giải không gian cao Quan trọng nhất là DSA giúp giảm thời gian khảo sát, đồng thời kỹ thuật X quang được đơn giản hóa đáng kể làm giảm tổng lượng cản quang cần thiết cho mỗi lần tiêm Hơn nữa, việc sử dụng thuốc cản quang không ion hóa với độ thẩm thấu thấp và nồng độ thấp cũng làm giảm thiểu các nguy cơ tiềm ẩn của thuốc cản quang Điểm bất lợi duy nhất của DSA là

nó nhạy cảm với cử động của bệnh nhân dù là rất nhẹ, do đó đòi hỏi bệnh nhân phải nằm yên hoàn toàn, đôi khi phải gây ngủ sâu hoặc gây mê Trong quá trình khảo sát, cần theo dõi monitor sinh hiệu và tình trạng thần kinh liên tục, sau đó tiếp tục theo dõi trong vòng 12-24 giờ sau chụp

Nếu không có chống chỉ định, chụp mạch máu não thường được thực hiện với đường vào

là động mạch đùi; các đường khác như động mạch nách, động mạch cảnh chung có nguy

cơ biến chứng tại chỗ cao hơn

Đầu tiên, nên chụp một hình cung động mạch chủ để khảo sát các nhánh động mạch lớn xuất phát từ đây, xác định các biến thể và các xơ vữa tại gốc các động mạch này Hình ảnh khảo sát tốt nhất cho cung động mạch chủ và các nhánh của nó là hình chếch trái trước ở góc khoảng 15-20 độ, thuốc cản quang cần khoảng 20-25 ml với tốc độ bơm chậm 10-15 mg/giây trong 1-2 giây

Khảo sát chỗ chia đôi động mạch cảnh chung cần được thực hiện với hình chếch cả hai bên để động mạch cảnh trong không bị lẫn với các nhánh của động mạch cảnh ngoài, đồng thời khảo sát được nhiều hướng thành mạch và lòng mạch của các cấu trúc mạch máu Dù chụp một hình toàn thể các động mạch nội sọ có thể giúp dễ định vị các sang

Chuyên đề 2: Cập nhật các kỹ thuật khảo sát bệnh lý động mạch não - 2011

thương quan trọng và đánh giá chung sự cân bằng huyết động dòng máu giữa hai bán cầu, nhưng vẫn luôn cần luồn catheter chụp chọn lọc từng động mạch não Với mỗi động mạch khảo sát, cần chụp ít nhất hai hình chiếu vuông góc nhau, và trong nhiều trường hợp còn cần thêm hình chếch để xác định rõ chỗ tổn thương bệnh lý Mỗi lần chích thuốc thường cần 6-9 ml cản quang ở tốc độ 6 ml/giây (cần nhiều hơn trong trường hợp dị dạng động tĩnh mạch hoặc rò động tĩnh mạch lớn) Với các thế hệ máy DSA mới nhất, quá trình khảo sát thuận lợi hơn rất nhiều nhờ những cải tiến như chụp mạch máu xoay hoặc thậm chí chụp mạch máu ba chiều

II Ứng dụng 3

Chẩn đoán

Trong nhồi máu não, chụp mạch máu cản quang qua catheter chủ yếu dùng để xác định các sang thương mạch máu gây ra bệnh cảnh thiếu máu hoặc nhồi máu não, làm cơ sở chắc chắn thiết lập kế hoạch điều trị Ngoài ra, chụp mạch máu còn đánh giá được mức độ hẹp hoặc tắc động mạch, ước lượng ảnh hưởng huyết động của nó, loại trừ các sang thương khác có thể ảnh hưởng đến điều trị và đánh giá toàn cảnh huyết động học não Một công dụng quan trọng nữa của phương pháp này là giúp đánh giá đặc tính của sang thương mạch máu, gợi ý sang thương đó là xơ vữa động mạch, loạn sản (ví dụ loạn sản cơ sợi), hoặc liên quan chấn thương (ví dụ bóc tách động mạch); nhận biết các biến chứng kèm theo (ví dụ huyết khối trong lòng mạch, loét mảng xơ)

Điều trị

Vai trò điều trị chính của DSA trong thiếu máu não là can thiệp tiêu huyết khối động mạch chọn lọc, can thiệp lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học, và can thiệp tạo hình động mạch qua da (nong và đặt stent)

III Xác định độ hẹp động mạch cảnh trong [13]

Các phương pháp đo độ hẹp động mạch cảnh trong

Cả nghiên cứu NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial)

và nghiên cứu ECST (European Carotid Surgery Trial) đều chứng tỏ được lợi ích của phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh (CEA) ở các bệnh nhân có triệu chứng có hẹp nặng (70 – 99%) động mạch cảnh trong Nghiên cứu ACAS (Asymptomatic Carotid Atherosclesosis Study) cũng cho thấy lợi ích của phẫu thuật trong hẹp động mạch cảnh không triệu chứng với độ hẹp hơn 60% đường kính Trong một phân tích đăng năm 1998, các thành viên NASCET chứng tỏ rằng CEA chỉ làm giảm nguy cơ đột quỵ ở mức trung bình ở các bệnh nhân có triệu chứng với hẹp động mạch cảnh mức độ trung bình (50 – 69%), trong khi mang lại cho các bệnh nhân hẹp nặng (≥ 70%) một lợi ích bền vững sau 8 năm theo dõi Họ đề xuất rằng việc quyết định phẫu thuật bóc nội mạc ở các bệnh nhân hẹp động mạch cảnh trung bình phải tính đến các yếu tố nguy cơ đã biết trên mỗi bệnh nhân và phải đòi hỏi kỹ thuật mổ thật tốt Tóm lại là cần thiết phải xác định chính xác mức độ hẹp trên một cá thể bệnh nhân vì điều này tác động tới quyết định điều trị

Trong cả hai thử nghiệm NASCET và ECST, độ hẹp được xác định dựa trên hình ảnh DSA, và kỹ thuật này từ đó trở thành tiêu chuẩn tham khảo Trong thử nghiệm NASCET,

độ hẹp được tính dựa trên tỉ số giữa đường kính lòng mạch tại chỗ hẹp nhất của đoạn động mạch bất thường so với đường kính động mạch sau đoạn giãn sau hẹp (hình 1.1)

Chuyên đề 2: Cập nhật các kỹ thuật khảo sát bệnh lý động mạch não - 2011

Nghiên cứu ECST đo tỉ lệ phần trăm độ hẹp theo đường kính ở chỗ hẹp nhất so với đường kính ban đầu ước tính của lòng mạch cùng vị trí, với lưu ý đoạn đầu động mạch cảnh trong bình thường hơi phình ra và đây cũng là vị trí thường gặp của hầu hết các mảng xơ gây hẹp Tính chính xác của các phương pháp đo này cũng được kiểm định nội bộ ở cả hai nghiên cứu Gagne và cộng sự đã thực hiện một nghiên cứu tiền cứu về độ tin cậy của việc đo độ hẹp động mạch cảnh của các bác sĩ thực hành của các chuyên khoa khác nhau với mức độ kinh nghiệm khác nhau và kết luận rằng các bác sĩ điều trị có thể dễ dàng học được cách đo độ hẹp theo NASCET và từ đó chỉ định phẫu thuật bóc nội mạc một cách đáng tin cậy

Hình 1.1: Cách đo độ hẹp động mạch cảnh trong theo NASCET, ECST và CC (C trong

công thức của ECST chỉ là ước đoán) [17]

Giới hạn của các kỹ thuật đo lường

Tuy nhiên, có nhiều hạn chế cho cả phương pháp NASCET và ECST dựa trên chụp mạch máu Với NASCET, động mạch cảnh trong đoạn xa có thể bị che lấp bởi các mạch máu xung quanh hoặc không bắt thuốc đủ Thường khó xác định được đoạn động mạch cảnh trong phần xa chỗ nào phù hợp để tiến hành đo đạc Với hẹp nặng, có nguy cơ độ hẹp bị đánh giá thấp vì đoạn động mạch sau chỗ hẹp có thể bị nhỏ lại đáng kể Hơn nữa, nếu hẹp

Chuyên đề 2: Cập nhật các kỹ thuật khảo sát bệnh lý động mạch não - 2011

nhẹ (giảm <50% đường kính phình cảnh) độ hẹp tính được theo NASCET có thể là “âm”

vì phình cảnh có kích thước lớn hơn so với đoạn xa Với phương pháp ECST, sự biến thiên về giải phẫu hoặc những chỗ hẹp không đều sẽ gây khó khăn cho việc ước đoán kích thước ban đầu của phình cảnh (không thấy trực tiếp trên phim), ngay cả đối với người có kinh nghiệm.[13]

Hơn nữa, có một sự chênh lệch đáng kể về độ hẹp giữa phương pháp NASCET và ECST,

ví dụ hẹp 50% theo NASCET tương đương với khoảng 70% theo ECST Điều này có thể gây khó xử cho bác sĩ lâm sàng khi quyết định có phẫu thuật hay không cho một bệnh nhân cụ thể bị hẹp động mạch cảnh có triệu chứng, vì CEA được chứng minh mang lại lợi ích ở người hẹp nặng và có thể chỉ mang lại lợi ích vừa phải ở người hẹp trung bình Khó khăn chính trong cả hai phương pháp là xác định đường kính bình thường của động mạch cảnh trong Một phương pháp thay thế là dùng mối liên quan giải phẫu sinh lý đã được chứng minh giữa động mạch cảnh chung và đoạn gần động mạch cảnh trong để tính đường kính bình thường của động mạch cảnh trong từ đường kính đo được của động mạch cảnh chung Ví dụ, các nghiên cứu dùng siêu âm duplex đã chứng tỏ rằng tỉ số đỉnh vận tốc dòng máu bình thường của cảnh trong/cảnh chung luôn hằng định là 0,7, và các nghiên cứu chụp mạch máu cho tỉ số đường kính cảnh chung/cảnh trong là 1:1,19 (±0,09)

Các phương pháp đo độ hẹp khác

Do vậy có các phươngpháp khác để ước lượng độ hẹp động mạch cảnh trong được đề xuất trong y văn Việc dùng các phương pháp khác nhau, tính ra những giá trị khác nhau trên cùng một hình ảnh mạch máu não, gây bối rối và giảm khả năng tổng quát hóa kết quả của các nghiên cứu Nếu kết quả của các nghiên cứu trong tương lai đủ tốt để ứng dụng lâm sàng, và các phương pháp chụp hình mạch máu không xâm lấn cần được kiểm định so sánh với chụp mạch máu não, cần phải dùng một phương pháp đo duy nhất đúng chuẩn Phương pháp chuẩn này cần được lựa chọn dựa trên khả năng của nó trong việc tiên đoán nguy cơ đột quỵ thiếu máu não ở vùng tưới máu động mạch cảnh cùng bên và khả năng tái lập kết quả của nó

Bladin và cộng sự so sánh phương pháp đo độ hẹp dùng NASCET và ECST và hai phương pháp mới là động mạch cảnh chung (CC – Common Carotid) và chỉ số hẹp động mạch cảnh trong (CSI – Carotid Stenosis Index) Phương pháp CC so sánh trực tiếp lòng mạch còn lại với đường kính động mạch cảnh chung đoạn xa sát phình cảnh Phương pháp CSI dựa trên mối liên hệ đã biết giữa động mạch cảnh chung đoạn gần và cảnh trong (1,2*đkính ĐMC chung = đường kính ĐMC trong đoạn gần) Áp dụng trong các kỹ thuật chụp mạch máu khác nhau, CSI tỏ ra là phương pháp được kiểm chứng đáng tin cậy nhất

để đo độ hẹp động mạch cảnh trong Vì vậy các tác giả đề xuất dùng CSI như một cầu nối giữa kết quả của các nghiên cứu phẫu thuật động mạch cảnh, và để kiểm định những phương pháp không xâm lấn so sánh với chụp mạch máu cản quang

Staikov và cộng sự so sánh ba phương pháp đo độ hẹp động mạch cảnh (ECST, NASCET, và CC) và khảo sát cả sự tương quan giữa kết quả của chụp mạch máu và siêu

âm Kết quả là độ hẹp đo bằng phương pháp CC có khả năng tái lập tốt nhất còn phương pháp NASCET tái lập kém nhất Tương tự, tái lập kết quả giữa những người đọc khác

Chuyên đề 2: Cập nhật các kỹ thuật khảo sát bệnh lý động mạch não - 2011

nhau tốt nhất ở phương pháp CC và ECST, thấp nhất ở NASCET Siêu âm cho kết quả độ chính xác 94% so với phương pháp ECST và CC, và 84% so với phương pháp NASCET, theo nghiên cứu này.[13]

Trong một nghiên cứu khác, Rothwell và cộng sự kết luận rằng ít có khác biệt về khả năng của các phương pháp đo trên chụp mạch máu (NASCET, ECST, và CC) trong việc tiên đoán đột quỵ thiếu máu vùng chi phối động mạch cảnh cùng bên, nhưng thấy rằng phương pháp CC luôn là phương pháp có kết quả tái lập tốt nhất, đặc biệt cho những trường hợp hẹp trong mức độ có ý nghĩa lâm sàng quan trọng là từ 50-90% Do vậy, họ khuyến cáo rằng phương pháp đo CC nên được xem là phương pháp chuẩn trong đo độ hẹp động mạch cảnh trên chụp mạch máu.[13]

Tuy nhiên, các tác giả khác lại thấy rằng phương pháp CC không tốt hơn cũng không dễ tính toán hơn NASCET Họ cũng chỉ ra rằng lợi ích của CEA đã được thiết lập ở các bệnh nhân hẹp động mạch cảnh từ 70-99% theo tiêu chuẩn NASCET trong một thử nghiệm lâm sàng, trong khi phương pháp CC chưa được dùng trong một nghiên cứu lớn nào, và

do đó không khuyến cáo chuyển đổi từ NASCET sang CC

IV Vai trò của chụp mạch máu xoay [13]

Với kỹ thuật DSA truyền thống, việc đo độ hẹp được thực hiện trên các hình chụp thẳng, nghiêng, và chếch của chỗ chia đôi động mạch cảnh Tuy nhiên, các hình chiếu này không phải lúc nào cũng thể hiện tối ưu nơi bị hẹp nặng nhất, đặc biệt là những chỗ hẹp không đồng tâm Các hình ảnh ba chiều sẽ giúp khảo sát mọi góc nhìn của một động mạch, giúp đánh giá chính xác hơn độ hẹp Cụ thể với CTA và MRA, hình ảnh tái tạo ba chiều của nó có thể giúp xác định độ hẹp chính xác tương tự hoặc hơn DSA Với chụp mạch máu cản quang qua catheter, các kỹ thuật hiện đại hơn đã được phát triển như chụp mạch máu điện toán xoay ba chiều (3D CRA – 3 Directional Computed Rotational Angiography) có thể tạo ra hình ảnh ở nhiều góc nhìn hơn DSA, cải thiện việc đánh giá

độ hẹp CRA cho phép đánh giá độ hẹp chính xác tương đương hoặc hơn DSA, cũng như cho phép đo chính xác hơn trị số tuyệt đối lòng mạch chỗ hẹp

Trong một nghiên cứu so sánh khả năng đánh giá hẹp động mạch cảnh trên hình ảnh chụp mạch máu xoay ba chiều (CRA) với hình DSA và so sánh tác động của nó trên trị liệu cho bệnh nhân, người ta thực hiện cả 3D CRA và DSA trên 47 trường hợp hẹp động mạch cảnh trong Trong số này có ba trường hợp CRA không ra chẩn đoán Trong số 44 ca còn lại, 28 ca DSA và CRA cho kết quả phân nhóm độ hẹp tương tự, 16 ca CRA phân cao hơn một độ và một trường hợp phân cao hơn hai độ so với DSA nhờ CRA khảo sát được nhiều góc nhìn hơn Xét các trường hợp hẹp có chỉ định phẫu thuật, tức độ hẹp động mạch cảnh trong từ 70-99%, DSA tìm được 18 trường hợp trong khi CRA tìm được 25 trường hợp, chênh lệch là 7 trường hợp Tác giả kết luận rằng CRA thường thể hiện hình ảnh hẹp động mạch cảnh trong nặng hơn và có thể làm thay đổi quyết định điều trị (từ không phẫu thuật sang phẫu thuật) ở bảy trường hợp so với đánh giá bằng DSA

V Các lợi thế của DSA [13]

Chuyên đề 2: Cập nhật các kỹ thuật khảo sát bệnh lý động mạch não - 2011

Phân biệt hẹp gần tắc và tắc hoàn toàn là rất quan trọng vì hai trường hợp này khác nhau

về khả năng can thiệp; hẹp nặng có chỉ định phẫu thuật bóc nội mạc, trong khi tắc hoàn toàn thì không DSA là kỹ thuật hình ảnh tốt nhất để phân biệt hai dạng này vì các kỹ thuật không xâm lấn có thể không cho thấy được dòng máu xuôi chiều trong trường hợp hẹp rất nặng Ví dụ hình hẹp dạng tóc ở hình 1.2

DSA cũng là phương tiện tốt nhất có thể thể hiện các sang thương nối tiếp so với các kỹ thuật khác không xâm lấn (hình 1.3) Việc phát hiện các sang thương nối tiếp này rất quan trọng vì đặc tính các sang thương sẽ quyết định một bệnh nhân có được phẫu thuật bóc nội mạch hoặc can thiệp nội mạch hay không

Hình 1.2 Hình chụp cản quang động mạch cảnh chung nhìn nghiêng ở bệnh nhân nam 50 tuổi cho thấy hẹp nặng tại phình cảnh (mũi tên) với “hình sợi tóc” (đầu mũi tên) ở phần

xa sau chỗ hẹp DSA vẫn là phương tiện tốt để phân biệt tắc hoàn toàn động mạch cảnh trong và hẹp nặng 99% còn dạng “sợi tóc” [13]

Chuyên đề 2: Cập nhật các kỹ thuật khảo sát bệnh lý động mạch não - 2011

DSA cũng cung cấp các thông tin về khả năng luồn ống thông qua đường động mạch đùi, các sang thương bệnh lý ở động mạch chủ (bóc tách, phình mạch) khiến không thể hoặc khó can thiệp nội mạch; đồng thời cũng đánh giá độ dễ khó khi đưa các dụng cụ can thiệp qua các động mạch uốn khúc

VI Biến chứng của chụp mạch máu não cản quang [13], [17]

Khoảng 4% bệnh nhân bị cơn thoáng thiếu máu não hoặc đột quỵ (một phần tư trong số

đó bị vĩnh viễn) do chụp mạch máu qua catheter, có thể nhiều hơn nếu bệnh nhân hẹp nặng hơn TIA và đột quỵ xảy ra là do đầu catheter tách rời mảnh mảng xơ ra, hoặc làm bóc tách thành động mạch khi luồn hoặc khi bơm thuốc; hoặc huyết khối có thể hình thành tại đầu catheter hoặc trong máu lẫn vào ống chích thuốc cản quang; và có thể ngoại

lệ là bơm thuốc có khí Ngoài ra còn có các tác dụng ngoại ý toàn thân và dị ứng do chất cản quang, đặc biện là trong DSA tĩnh mạch vì cần dùng lượng lớn thuốc cản quang Một

số bệnh nhân bị tụ máu, phình mạch, hoặc tổn thương thần kinh ở nơi chọc động mạch;

và một số bệnh nhân xuất hiện mới hoặc nặng thêm triệu chứng bệnh l ý mạch máu ngoại

vi sau chỗ chọc động mạch, đôi khi thậm chí dẫn tới phải đoạn chi Hội chứng thuyên tắc cholesterol mặc dù rất hiếm, nhưng có thể gây tử vong [17]

Hankey và cộng sự đánh giá tiền cứu 382 bệnh nhân đột quỵ nhẹ hệ động mạch cảnh và được làm mạch não đồ để khảo sát các sang thương có tiềm năng phẫu thuật ở chỗ chia đôi động mạch cảnh Biến chứng xảy ra ở 14 hình chụp mạch máu ở 13 bệnh nhân (3,4%)

Hình 1.3 Một bệnh nhân nữ 47 tuổi với đột quỵ vùng động mạch não giữa phải, CTA (a) cho thấy hẹp khu trú phình cảnh phải và một đoạn hẹp dài động mạch cảnh trong sau phình cảnh (mũi tên) Bệnh nhân được sửa soạn nong và đặt stent động mạch cảnh, nhưng khi chụp cản quang động mạch cảnh chung (b) phát hiện sang thương nối tiếp nhau, gồm một chỗ hẹp động mạch cảnh trong đoạn gần (mũi tên cong) và một chỗ hẹp đáng kể đoạn xa nội sọ trên mấu giường (mũi tên) Chỗ hẹp này khó nhận diện trên CTA, ngay cả khi xem lại sau khi có DSA, vì bị che bởi cấu trúc xương kế cận [13]

Chuyên đề 2: Cập nhật các kỹ thuật khảo sát bệnh lý động mạch não - 2011

với hai biến chứng tại chỗ (0,5%), hai biến chứng toàn thân (0,5%) và 10 biến chứng thần kinh (2,6%) Trong số các biến chứng thần kinh, 2 ca (0,5%) thoáng qua (1 TIA và 1 co giật toàn thể), 3 ca (0,8%) đột quỵ có hồi phục và 5 ca (1,3%) đột quỵ thật sự Không có trường hợp nào tử vong [13]

Hankey và cộng sự cũng đánh giá tám nghiên cứu tiền cứu và bảy nghiên cứu hồi cứu với

tỉ lệ biến chứng biến chứng của chụp mạch máu quy ước có thể rút ra được ở các đối tượng bệnh nhân đột quỵ thiếu máu nhẹ có tiềm năng can thiệp phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh Ba nghiên cứu dùng DSA tĩnh mạch và một dùng DSA động mạch cũng được đánh giá Kết quả là chụp mạch máu có 4% nguy cơ đột quỵ nhẹ và thoáng thiếu máu não, 1% nguy cơ đột quỵ lớn và dưới 1% nguy cơ tử vong [13]

Trong một nghiên cứu khác đánh giá biến chứng thần kinh của chụp mạch máu não, các tác giả gặp 39 (1,3%) biến chứng thần kinnh trong 2899 thủ thuật, trong đó 20 trường hợp (0,7%) là thoáng qua, 5 trường hợp (0,2%) có hồi phục, và 14 trường hợp (0,5%) vĩnh viễn [13]

Các nghiên cứu này kết luận rằng nguy cơ của thủ thuật chụp động mạch là không bỏ qua được và do đó lợi ích tiềm năng của các bệnh nhân hẹp động mạch có triệu chứng có thể

bị giảm đi do bản chất xâm lấn của DSA Ngoài ra còn có các nguy cơ cộng thêm do phản ứng với thuốc cản quang và bệnh thận do thuốc cản quang khi chụp DSA Trong số các

kỹ thuật không xâm lấn, CTA cũng có chung nguy cơ về thuốc cản quang như DSA, còn siêu âm và MRA thì không có

Hiện vẫn có các công trình đang tiến hành để đánh giá phương pháp tốt nhất đo độ hẹp động mạch cảnh trong và ứng dụng lâm sàng của nó Tuy nhiên, trong khi chưa có bằng chứng mới về một phương pháp khác thì NASCET vẫn là phương pháp phổ biến nhất vì đơn giản và giá trị lâm sàng đã được chứng minh

Chuyên đề 2: Cập nhật các kỹ thuật khảo sát bệnh lý động mạch não - 2011

Chương 2

CHỤP MẠCH MÁU CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN

(CT ANGIOGRAPHY)

Trong các kỹ thuật khảo sát hình ảnh mạch máu, CTA là kỹ thuật khảo sát nhanh nhất, do

đó có thể được ưu tiên trong phác đồ khảo sát đột quỵ cấp, giúp nhận diện mạch máu tắc nghẽn để quyết định tiêu huyết khối đường tĩnh mạch hoặc động mạch

CT xoắn ốc rẻ tiền hơn và sẵn có hơn ở hầu hết các khoa cấp cứu các bệnh viện so với MRI, do đó thực hiện CTA nhanh và chỉ là mở rộng của CT không cản quang, thời gian cộng thêm thường không quá 10 phút cho chụp và dựng hình Các máy đa lớp cắt (MDCT – multidetector row CT) giúp khảo sát nhanh chỉ trong một lần chích thuốc, cho phép thấy được các gốc động mạch lớn, chỗ chia đôi động mạch cảnh và đa giác Willis, tránh phải khảo sát thêm MRI hoặc siêu âm Trong bệnh cảnh cấp cứu, nếu bệnh nhân có chỉ định dùng thuốc tiêu huyết khối, thì việc xử lý hoàn tất toàn bộ hệ thống mạch máu thần kinh có thể trì hoãn sau khi chụp, khi bệnh nhân đang được chuẩn bị làm tiêu huyết khối, nhưng các hình ảnh mạch máu quan trọng nhất là MIP (maximal intensity projection) (hình 2.1) có thể được tái tạo ngay vì chỉ tốn không quá 1 phút, đủ để đánh giá ngay tình trạng mạch máu

Ngoài bối cảnh cấp cứu, CTA cũng là một kỹ thuật có độ tin cậy cao, chỉ sau tiêu chuẩn vàng là chụp mạch máu cản quang qua catheter, nhưng lại có ưu điểm không xâm lấn, nên cũng là một kỹ thuật được ưa chuộng

I Lợi ích và bất lợi của CTA

CT ngày càng cải tiến về tốc độ và độ phân giải không gian, trên cùng một liều xạ tổng tương đối hằng định, với sự phát triển của các dòng máy MDCT 64-128-256- 320 lớp cắt, nhờ đó các bất lợi của CT ngày càng giảm đi, đặc biệt khi xét đến tổng lượng iode cản quang phải dùng

Lợi ích [10]

Tốc độ: với MDCT 64 lớp cắt, tổng thời gian khảo sát hệ mạch máu thần kinh từ cung

động mạch chủ lên đỉnh đầu chỉ mất 15 giây (riêng ĐMC trong ngoài sọ mất dưới 10 giây), giảm thiểu nhiễu do cử động và thở, cũng như giảm lượng cản quang cần dùng

Độ chính xác: CTA cho dữ liệu hình ảnh giải phẫu, không phụ thuộc dòng chảy liên quan

đến độ dài chỗ hẹp, đường kính và thiết diện lòng mạch còn lại, và các vùng vôi hóa Các

kỹ thuật phụ thuộc dòng chảy như MRA và siêu âm không thể cho được những dữ liệu như thế (hình 2.2)

Nguy cơ thấp CTA có tỉ lệ bệnh nhân than khó chịu thấp hơn, rẻ tiền hơn, và có nguy cơ

đột quỵ cùng các biến chứng mạch máu khác thấp hơn đáng kể so với chụp mạch máu quy ước CTA cũng ưu thế hơn cộng hưởng từ trong những tình huống cộng hưởng từ bị

Chuyên đề 2: Cập nhật các kỹ thuật khảo sát bệnh lý động mạch não - 2011

chống chỉ định hoặc không thể thực hiện Máy CTA phổ biến hơn cộng hưởng từ, nhất là trong bối cảnh cấp cứu CTA cũng thuận lợi hơn MRA ở các bệnh nhân nặng cấp cứu, vì

nó không giới hạn các phương tiện hỗ trợ bệnh nhân như máy thở, bơm điện, monitor CTA chụp nhanh hơn MRA nên ít bị nhiễu vận động hơn Khi kết hợp CTA với CT tưới máu để đánh giá đột quỵ cấp, có thể thu được hình ảnh tưới máu định lượng đồng thời, điều này không thể làm được với MRI tưới máu

Hình 2.1: Hình MIP lát dày có chồng lấn 6 hình liên tiếp từ bộ 26 hình MIP lát dày (30mm), tái tạo MIP chồng lấn ở mức 5mm Trong 6 hình này, toàn bộ đường đi của động mạch não giữa M1, M2, và các nhánh xa được thấy rõ Hình ảnh động mạch não trước hai bên đoạn A1 cũng được thấy rõ Hình lát dày giúp xác định những chỗ tắc có thể bị bỏ qua nếu chỉ xem các lát mỏng liên tiếp; phần chồng lấy giúp không bỏ sót chỗ hẹp, tắc ở ranh giới các lát cắt Phương pháp này cũng loại trừ tắc mạch giả do các động mạch cong ra khỏi mặt phẳng của các lát mỏng [10]

Chuyên đề 2: Cập nhật các kỹ thuật khảo sát bệnh lý động mạch não - 2011

Hình 2.2 (a) MRA TOF 3 chiều: đoạn xa động mạch đốt sống phải có vẻ không đều và hẹp (đầu mũi tên) và không có dòng chảy rõ ở động mạch tiểu não trước dưới (mũi tên) (b) Hình tái tạo cong (Curved reformat) CTA động mạch đốt sống thân nền của cùng bệnh nhân cho thấy động mạch đốt sống và động mạch tiểu não trước dưới phải vẫn thông thương (mũi tên) [10]

Các bất lợi [10]

Các dữ liệu sinh lý: Ít có khả năng cung cấp các dữ liệu sinh lý như vận tốc và hướng

chảy như MRA và siêu âm

Độ chính xác dựng hình: Những vùng vôi hóa nặng, bao hết chu vi có thể làm chùm tia bị

cứng đi và làm giảm độ chính xác của dựng hình mạch máu Mặc dù hạn chế này được giải quyết bằng hình CT nguồn kép hoặc nguồn phổ, nhưng phương pháp tối ưu để đo độ hẹp mạch máu một cách chính xác ở những người có mảng xơ calci hóa nặng vẫn đang trong vòng nghiên cứu

Nguy cơ của chất cản quang iode Nguy cơ của việc sử dụng thường quy thuốc cản quang

tĩnh mạch luôn hiện diện với CTA, bao gồm nguy cơ phản ứng dị ứng hoặc đặc dị, và tổn thương cầu thận Đây là điểm bất lợi so với siêu âm và MRA vốn không cần sử dụng chất tương phản tĩnh mạch, và do đó CTA không thuận lợi để khảo sát theo dõi nhiều lần thường quy Trong bối cảnh không cấp cứu, CTA có thể được để dành làm phương tiện phân giải trong trường hợp kết quả của siêu âm và MRA không thống nhất, hoặc khi có các sang thương nối tiếp nhau (hình 2.3) và có thể giúp tránh được việc chụp mạch máu quy ước

Chuyên đề 2: Cập nhật các kỹ thuật khảo sát bệnh lý động mạch não - 2011

Hình 2.3 Các sang thương nối tiếp ở gốc động mạch cảnh trong phải (mũi tên) và siphon động mạch cảnh (đầu mũi tên) [10]

II Kỹ thuật chụp CTA

CT xoắn ốc được phát triển đầu những năm 1990, giúp nhanh chóng có được hình ảnh mạch máu, với biến chứng không nhiều hơn CT cản quang thường quy

CT xoắn ốc: máy scanner được thiết kế với một vòng trượt cho phép ống X-quang và các đầu thu xoay tự do 360 độ, cho phép dữ liệu hình ảnh được thu liên tục và nhanh chóng trong lúc bàn máy di chuyển đều đặn qua khung máu Kết quả là tạo được một dải dữ liệu xoắn ốc ba chiều từ đó có thể tái tạo bất kỳ lát cắt nào ở bất kỳ mặt phẳng nào

Bộ dữ liệu kỹ thuật số cần thiết cho CTA là rất lớn nên việc thu thập chúng thật nhanh đặt

ra yêu cầu rất cao cho phần cứng và phần mềm máy CT

Các điểm kỹ thuật chính

Pitch là tỉ số giữa đoạn bàn di chuyển trong mỗi vòng xoay của máy và độ lớn chùm tia

X Với một dòng và điện thế ống phát tia không đổi, tăng pitch bằng cách tăng độ di

Chuyên đề 2: Cập nhật các kỹ thuật khảo sát bệnh lý động mạch não - 2011

chuyển của bàn chụp trong mỗi vòng xoay của máy sẽ cho phép khảo sát được dài hơn, tuy nhiên khi đó số lượng photons cho mỗi lát cắt sẽ giảm đi, dẫn tới hiện tượng loang lổ điểm ảnh (quantum mottle) Khi đoạn bàn di chuyển ở mỗi vòng xoay bằng với độ lớn chùm tia, ta đạt được tỉ lệ 1:1 giữa cột tia X truyền đi và độ rộng của các đầu thu, pitch lúc này bằng 1 và chất lượng hình ảnh được cải thiện Khi đoạn bàn di chuyển trong mỗi vòng xoay nhỏ hơn độ lớn chùm tia, pitch nhỏ hơn 1, và có sự chồng lấn chùm photon trên các vùng mô được khảo sát, mang lại chất lượng hình ảnh tốt hơn nữa (hình 2.4) Để thấy tốt nhất các cấu trúc vùng hố sau, cần dùng pitch <1, thường nhất là 0,5-0,6, đồng thời để bàn di chuyển tốc độ tương đối chậm, 8-10 mm/vòng xoay, để tránh nhiễu dạng

“cối xay gió” Song song đó, để giảm nhiễu do cử động, cần tăng tối đa tốc độ xoay của máy, có thể đạt được tới 0,5 giây mỗi vòng xoay ở các máy 64 lớp cắt mới Độ phân giải không gian theo trục dọc (trục z) cũng sẽ tối ưu khi độ dày mỗi lát cắt nhỏ nhất

Khi tăng tối đa độ dài khảo sát và chất lượng hình ảnh, tổng thời gian chụp sẽ tăng lên Điều này sẽ làm tăng lượng chất cản quang iod phải sử dụng để có thể đủ hiện hình cây động mạch khảo sát, trong lúc phải tối thiểu hóa sự pha loãng và rửa trôi thuốc trong động mạch, cũng như tránh bắt thuốc tĩnh mạch Điều này cần cân bằng với nhu cầu giảm tối thiểu tổng liều cản quang để giảm thiểu nguy cơ bệnh thận do thuốc cản quang, cũng như các phản ứng dị ứng Với mỗi pitch cố định, tăng tốc độ bàn cho phép tăng độ dài khảo sát cây động mạch trong lúc bắt thuốc cản quang động mạch đạt đỉnh và đồng nhất, trong khi giảm tốc độ bàn giúp tăng chất lượng hình ảnh nhưng có thể dẫn tới chụp hình các phần động mạch không được bắt thuốc tối ưu và thấy tĩnh mạch bắt thuốc nhiều hơn

Hình 2.4 Dải dữ liệu xoắn ốc thu thập được từ máy CT xoắn ốc (a) Khi pitch nhỏ hơn 1,

ví dụ trong một máy 4 kênh, và bàn máy di chuyển bằng ba kênh, dải dữ liệu của kênh đầu tiên của vòng quay thứ hai sẽ chồng lấn lên kênh thứ tư của vòng quay đầu tiên (b) Khi pitch lớn hơn 1, có thể khảo sát được một đoạn dài hơn, nhưng các dải dữ liệu không chồng lấn nhau [10]

Protocol đa lớp cắt

Với máy CT đa lớp cắt thì việc lựa chọn các thông số tối ưu rất phức tạp Với các ống phát tia X mới với khả năng tạo nhiệt cao hơn, cũng như các đầu thu thiết kế mới, các máy CT đa lớp cắt có thể khảo sát dễ dàng toàn bộ hệ thống động mạch mà không mắc các hạn chế của CT một lớp cắt Máy CT đa lớp cắt càng nhanh càng có thể chụp hình động mạch ở thì động mạch bắt thuốc đồng nhất hơn, càng giống hơn với hình chụp mạch não đồ quy ước Hiện nay các máy 320 lớp cắt đã được đưa ra thị trường, với khả năng khảo sát tới 16 cm chiều dài (trục z) với độ dày lát cắt 0,5mm chỉ trong một vòng quay

Chuyên đề 2: Cập nhật các kỹ thuật khảo sát bệnh lý động mạch não - 2011

Vấn đề liều phóng xạ

Một điểm thuận lợi là khi số lượng các dãy đầu thu và các kênh tín hiệu tăng lên theo sự phát triển của CT đa lớp cắt, cho phép khảo sát một vùng dài hơn với độ phân giải tốt hơn, thì tổng liều phóng xạ bệnh nhân phải nhận không tăng đáng kể cho một mức chất lượng hình ảnh nào đó Trung bình liều phóng xạ cho một lần chụp CT không tiêm thuốc tiêu chuẩn hoặc CTA ở khoảng 2,5-3 miliSievert (mSv) Để dễ hình dung, có thể tham khảo các thông số sau: giới hạn tiếp xúc phóng xạ do nghề nghiệp để gần như không có tác hại là không quá 50 mSv mỗi năm, một lần chụp X quang ngực liều phóng xạ là khoảng 0,05-0,1 mSv

III Xử lý sau chụp: Dựng hình [10]

Xem duyệt hình

Chọn hình phù hợp cũng quan trọng như kỹ thuật chụp tối ưu để có thể đọc kết quả CTA đúng nhất Dữ liệu hình CTA thường được tái tạo thành các slice hình có độ dày gấp đôi lát cắt chụp được, với một mức độ chồng lấn nào đó Tuy nhiên, ngay cả khi không có chồng lấn thì phương pháp này cũng tạo ra một lượng quá lớn hình ảnh không thể xem hết được Do vậy người ta thường tạo hai bộ hình tái tạo cắt ngang: một bộ với các slice dày để làm giảm thiểu hiện tượng rỗ hình, giảm thiểu số lượng hình để có thể xem một các tốt nhất; và một bộ hình gồm các slice mỏng với độ chồng lắp tối đa để phục vụ dựng hình 2D và 3D, bộ này làm giảm thiểu các xảo ảnh khi dựng hình

Khi dựng hình từ các hình ảnh tái tạo thành hình ảnh tổng hợp, cả hình cắt ngang lát dày lẫn hình mạch máu 2-3 chiều (gồm hình MIP, tái tạo thể tích đa mặt phẳng (MPR – multiplanar volume reformat), tái tạo đường cong (CR – curved reformat), hiển thị hình

bề mặt (SSD – shaded surface display), hoặc xử lý thể tích (VR – volume rendering)), các mạch máu sẽ được đánh giá trong tổng thể của chúng Các hình ảnh này rất quan trọng với các sang thương ở chỗ chia nhánh, ví dụ như các túi phình Với tắc nghẽn các động mạch lớn, hình ảnh tắc có thể thấy rõ từ các hình cắt ngang tuần tự, tuy nhiên, sự cắt cụt của các mạch máu ngoằn ngoèo, như ở đoạn M2 xa của động mạch não giữa, có thể không thấy rõ toàn bộ nếu không xem kỹ chi tiết và đủ chiều dài của nó qua các hình nguồn

Các hình tái tạo 2D và 3D cũng hỗ trợ cho việc đọc các hình nguồn 2D nhờ cho thấy hình ảnh tổng thể của các mạch máu Sau khi xem hình tái tạo, liên hệ sang hình nguồn axial ở các vị trí bệnh lý có thể giúp đánh giá chi tiết thêm các sang thương, ví dụ như đánh giá

độ hẹp mạch máu, hoặc xác nhận sự hiện diện của một phình mạch nhỏ hoặc huyết khối tĩnh mạch Cuối cùng, hình ảnh bóc tách động mạch có thể thấy trực tiếp trên các hình axial nguồn

Cả việc tái tạo 2D và 3D đều cần thời gian Việc này có thể giải quyết bằng cách xử lý hình ảnh trên một điểm máy riêng, không ảnh hưởng đến quá trình chụp các bệnh nhân tiếp theo; tuy nhiên hiện tại nhiều máy CT đều trang bị phần mềm dựng hình rất dễ sử dụng, ngay trên máy tính của máy CT mà không hoặc rất ít làm gián đoạn quá trình chụp hình tiếp theo của máy Thông thường, các kỹ thuật viên sẽ dựng hình một cách thường

Chuyên đề 2: Cập nhật các kỹ thuật khảo sát bệnh lý động mạch não - 2011

quy các hình ảnh MIP axial, coronal, và sagital trên mọi ca chụp CTA Thông số thường dùng là các lát cắt dày 3cm với 0,5 cm chồng lấn, thời gian cần là 30 giây cho mỗi mặt phẳng, tạo thuận lợi cho việc xem nhanh hình giải phẫu động mạch não trước (mặt phẳng đứng dọc), động mạch não giữa (mặt phẳng ngang và đứng ngang), động mạch não sau (mặt phẳng ngang), và động mạch đốt sống thân nền (mặt phẳng đứng ngang) (Hình 2.1, 2.5)

Một điểm yếu quan trọng của tất cả các kỹ thuật này là không thấy rõ lòng động mạch nếu có cấu trúc vôi hóa sát bên Đây là điểm dễ gây rắc rối nhất khi khảo sát các phình động mạch cảnh đoạn xoang hang và khi đo đường kính lòng mạch còn lại khi mảng xơ

bị vôi hóa vòng quanh, đặc biệt là trong bệnh lý hẹp nặng chỗ chia đôi động mạch cảnh Một điểm yếu chỉ gặp trong dựng hình SSD khiến nó không thích hợp cho dựng hình tĩnh mạch là nó loại bỏ các điểm ảnh nếu vượt quá ngưỡng Đặc điểm này khiến nó có khả năng tạo ra hình ảnh giả hẹp mạch máu nếu phần xương kế cận có tín hiệu vượt ngưỡng

Hình chiếu đậm độ tối đa: MIP – Maximum Intensity Projection

Giống như MRA, một hình 2D có thể được tạo ra bằng cách chỉ thể hiện những điểm ảnh nào có cản tia CT tối đa hoặc nhiều nhất dọc theo một tia X nào đó Hình ảnh MIP có thể được tái tạo nhanh và dễ dàng ở ngay máy tính của máy CT và do đó luôn sẵn tiện để xem ngay Các hình ảnh này có thể tạo dựng theo độ dày mỏng tùy chỉnh được Hơn nữa chúng ít nhạy cảm với các cài đặt về cửa sổ như hình axial nguồn và hình SSD, và nhiều tác giả đề đánh giá hình ảnh này tốt hơn hình SSD trong đánh giá hẹp động mạch thận và động mạch cảnh

Hình 2.5 (a) Hình ảnh MIP đứng ngang và đứng dọc cho thấy có vẻ có phình mạch ở động mạch chai bờ (mũi tên) (b) Hình ảnh CT nguồn có cản quang xác nhận có điểm tăng tín hiệu ở vị trí tương ứng với hình MIP (c) So sánh với hình không cản quang ở cùng vị trí cho thấy có điểm vôi hóa ở liềm đại não, không có phình mạch (mũi tên)

Chuyên đề 2: Cập nhật các kỹ thuật khảo sát bệnh lý động mạch não - 2011

Vì kỹ thuật này dựa trên việc phát hiện các điểm ảnh đậm độ cao nhất trong một tia cho trước, nó nhạy cảm với tín hiệu chồng lấn từ các cấu trúc xương hoặc tĩnh mạch bắt thuốc

kế cận (hình 2.5) Hiện có nhiều nỗ lực để xóa cấu trúc xương nền, nhưng tới nay việc này vẫn bị hạn chế bởi nhiều yếu tố kỹ thuật, không kém quan trọng là một cử động nhỏ của bệnh nhân cũng có thể dẫn tới hình ảnh không chính xác trên hình tổng hợp

Tái tạo thể tích đa mặt phẳng (Multiplanar Volume Reformat)

Thay vì lấy tín hiệu cản tia cao nhất trong một điểm ảnh dọc theo một tia X cho trước, một hình ảnh MRP được tạo ra bằng số trung bình độ cản tia CT Nhiều nơi không dùng thường quy hình ảnh này, vì hình các mạch máu rất thường bị nhiễu bởi sự chồng lấn của các cấu trúc xương hoặc tĩnh mạch bắt thuốc kế cận Một lát hình có thể được tái dựng ở một độ dày bất kỳ, như trong MIP; hình 2.6 minh họa hình ảnh MPR hệ đốt sống thân nền Không giống kỹ thuật SSD hay VR, dựng hình MPR 2D không làm mờ các cục huyết khối tắc bán phần

Hình 2.6 Hình MPR của hệ đốt sống thân nền

Tạo hình đường cong (Curved Reformat)

Để khảo sát và xem xét toàn bộ đường đi của một mạch máu dài và ngoằn ngoèo, như động mạch cảnh và động mạch đốt sống, hình ảnh tái tạo đường cong (CR) có thể hữu ích Ở đây, động mạch được dò tìm dọc theo đường đi của nó, với các điểm ảnh để hiển thị được người dùng chọn lựa trên các hình ảnh axial liên tiếp nhau Kết quả hình ảnh tái tạo được thể hiện dưới định dạng 2D Quá trình tạo hình ảnh CR là quá trình tốn thời gian nhất trong các kỹ thuật dựng hình được kể đến Nó cũng gặp các sai sót khi đọc diễn giải, giống như các lỗi khi đọc phim mạch máu quy ước; do vậy cần hai hướng nhìn vuông góc nhau để tầm soát chính xác hẹp mạch máu (vì thiết diện chỗ hẹp có thể hình bầu dục chứ không phải hình cầu đồng tâm), như hình 2.7 Hình CR rất hữu ích để tầm soát nhanh bóc tách động mạch ở cả các động mạch cảnh đoạn cổ và động mạch đốt sống ở nền sọ, miễn

là các hình ảnh tái tạo này có kèm bộ hình nguồn của nó, hình 2.8

Chuyên đề 2: Cập nhật các kỹ thuật khảo sát bệnh lý động mạch não - 2011

Hình 2.7 Tắc động mạch cảnh trong trái Hình cắt ngang sớm (a) và muộn (b) khẳng định

có tắc nghẽn Hình tái tạo đường cong của động mạch cảnh trong trái thể hiện chỗ tắc Kèm theo là hình CR thẳng và nghiêng của một động mạch cảnh trong trái bình thường

để so sánh [10]

Hình 2.8 Bóc tách động mạch đốt sống trái ở cả hình cắt ngang và hình tái tạo đường

cong (mũi tên) [10]

Hiển thị bề mặt (Shaded Surface Display)

Đây là kỹ thuật dựa trên ngưỡng để hiển thị tất cả các điểm ảnh với giá trị cản tia lớn hơn một ngưỡng HU do người xử lý chọn Xương, các mạch máu bắt thuốc, và các điểm vôi hóa chụp lên sẽ ở ngưỡng 80-100HU; tuy nhiên, hầu hết các cấu trúc nhu mô sẽ bị loại trừ SSD không hữu ích như vậy trong đánh giá đột quỵ cấp, vì chỉ có những điểm ảnh trên bề mặt được hiển thị Điều này làm giới hạn việc đánh giá huyết khối tắc một phần

Kỹ thuật này từng được dùng thành công nhất cho việc lập kế hoạch mổ, như cho phình mạch cạnh mấu giường

Chuyên đề 2: Cập nhật các kỹ thuật khảo sát bệnh lý động mạch não - 2011

Hình 2.9 (a) Hình cắt ngang nguồn CTA cho thấy phình mạch dạng túi động mạch não giữa phải (b) hình MIP cắt ngang và đứng ngang, và hình xử lý thể tích xác nhận phình

mạch này [10]

IV Độ chính xác và tính ứng dụng lâm sàng của CTA trong đột quỵ

thiếu máu não cấp

Duyệt hình tối ưu

Để đọc kết quả CTA đột quỵ một cách chính xác, cần phải xem duyệt cả hình ảnh tái tạo 2D/3D lẫn các hình CTA nguồn cắt ngang Vì số lượng hình nguồn lát mỏng cần để dựng hình 3D là vô cùng lớn, do đó cần thiết phải có một cách tiếp cận thực tế và có hệ thống mới có thể xem duyệt được các hình này

Đầu tiên, phải xem các hình CT không cản quang lát cắt ngang dày 5mm, chủ yếu để loại trừ xuất huyết, đồng thời cũng thấy được các vùng giảm đậm độ nhu mô não Cần chú ý hiển thị hình ảnh với cài đặt “cửa sổ hẹp” và “mức trung tâm” để thấy tốt nhất các khác biệt nhỏ nhất giữa đậm độ chất trắng-chất xám, nhờ đó thấy được rõ nhất các vùng thiếu máu sớm với giảm đậm độ và phù rất nhẹ

Tiếp theo, xem đến các hình CTA nguồn cắt ngang, tốt nhất là trên máy Các chỗ tắc nghẽn phần gần của đa giác Willis, nhưng tắc chữ T ở đỉnh động mạch cảnh trong, có thể thấy được rất dễ ngay từ các hình nguồn cắt ngang, và trong cấp cứu thì ngay thời điểm này đã có thể thông báo lập tức cho nhóm đột quỵ Đồng thời, ở các máy CT scanner hiện đại, bộ dữ liệu hình ảnh CTA có thể được dùng để tái tạo ngay rất nhanh thành các hình ảnh MIP lát cắt ngang, đứng ngang và đứng dọc (hình 2.1 và 2.5), giúp thuận lợi và nhạy hơn cho việc phát hiện sự tắc nghẽn các nhánh cấp hai và cấp ba Việc dựng hình các hình ảnh tái tạo chi tiết hơn, gồm cả tái tạo đường cong (curved reformats) của toàn bộ hệ mạch máu thần kinh, từ cung động mạch chủ đến đỉnh đầu, mất thời gian hơn nhưng không ảnh hưởng đến quá trình chụp của bệnh nhân và các bệnh nhân tiếp theo, vì có thể được thực hiện sau đó, trên một máy tính liên kết có trang bị phần mềm xử lý 3D

Chuyên đề 2: Cập nhật các kỹ thuật khảo sát bệnh lý động mạch não - 2011

Vai trò của CTA trong đột quỵ [10],[18],[16],[7],[2]

Vai trò chính của CTA trong đột quỵ thiếu máu não cấp là loại trừ việc thực hiện tiêu huyết khối động mạch không cần thiết ở người NMN do lấp mạch cấp nhưng không có tắc động mạch lớn cần tiêu huyết khối Các trường hợp giống đột quỵ tắc mạch này có thể

là đột quỵ mạch máu nhỏ, cơn thoáng thiếu máu não, đau đầu migraine, co giật, và hạ đường huyết CTA là một giải pháp thuận tiện để chẩn đoán hiệu quả các tắc nghẽn các nhánh động mạch nội sọ ở phân nhánh thứ hai, thứ ba, trước khi khởi đầu trị liệu tiêu huyết khối

CT A đánh giá được giải phẫu của đa giác Willis, cùng với hệ thống bàng hệ ở phần xa hơn chỗ tắc nghẽn, đây là yếu tố tiên lượng độc lập cho kết cục của đột quỵ thiếu máu não cấp Ngoài ra nó còn phát hiện các túi phình động mạch kèm theo, dù hiếm, là chống chỉ định thuốc tiêu huyết khối (hình 2.11)

CTA phát hiện sự hiện diện và độ dài của các cục huyết khối nội sọ với độ chính xác cao (hình 2.12) Trong một nghiên cứu 44 trường hợp ứng viên dùng tiêu huyết khối động mạch được làm cả CTA và chụp mạch máu tiêu chuẩn CTA có độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 98,4% và 98,1% trong phát hiện huyết khối các động mạch lớn đoạn gần Hơn nữa, độ lan rộng của huyết khối thấy trên CTA đã được chứng tỏ tiên đoán được kết cục chức năng xấu và khả năng chuyển dạng xuất huyết ở các bệnh nhân này

Vị trí và mức độ tắc nghẽn là yếu tố quan trọng trong quyết định điều trị trong đột quỵ cấp Các nghiên cứu trước đây cho thấy rtPA tĩnh mạch nhiều khả năng hiệu quả hơn ở các trường hợp tắc các nhánh động mạch cấp 2, cấp 3 của động mạch não giữa hơn so với tắc các đoạn gần Một nghiên cứu khác dùng CTA cho thấy rtPA tĩnh mạch ít có lợi nếu tuần hoàn bàng hệ kém, có cục huyết khối tự tan, hoặc huyết khối yên ngựa ở đỉnh động mạch cảnh trong (tắc chữ T động mạch cảnh trong) (hình 2.10) Ở các nghiên cứu khác, tắc đỉnh động mạch cảnh trong là yếu tố tiên lượng tử vong tốt hơn việc xác định giảm đậm độ trên 1/3 vùng tưới máu động mạch não giữa trên CT không cản quang

Không giống MRA, CTA là kỹ thuật cho hình ảnh theo giải phẫu, và do đó ít nguy cơ tạo hình ảnh dương giả tắc mạch do dòng chảy chậm hoặc nhiễu Siêu âm động mạch cảnh cũng là một kỹ thuật khó chính xác trong việc phân biệt tắc động mạch cảnh hoàn toàn với trường hợp hẹp nặng có lòng mạch còn lại dạng sợi tóc Thực sự, độ chính xác của CTA xoắn ốc một lát cắt đã được chứng minh rất tốt, so với tiêu chuẩn vàng là chụp mạch máu cản quang, với độ chính xác lần lượt là 95% và 80% cho hai người đánh giá độc lập, không có khác biệt có ý nghĩa thống kê về độ chính xác giữa hai người đọc Kết quả của các nghiên cứu dùng CTA đa lớp cắt cũng tương tự

CTA còn được làm nhiều lần để theo dõi các tắc mạch cảnh đã biết, và đã thấy được nhiều trường hợp tự tái thông Những trường hợp này làm nhiều lần chụp mạch máu quy ước bị bất lợi về thời gian, chi phí, và nguy cơ biến chứng

Chuyên đề 2: Cập nhật các kỹ thuật khảo sát bệnh lý động mạch não - 2011

Hình 2.10 Tắc đỉnh động mạch cảnh trong, thấy rõ nhất trên các hình MIP đứng ngang

và cắt ngang [10]

CTA vùng cổ thường có thể làm sáng tỏ căn nguyên tắc động mạch nội sọ, cũng có thể đánh giá chính xác các mảng xơ và hẹp động mạch cảnh Trong một nghiên cứu trên 82 bệnh nhân, CTA được chứng minh tương đương, hoặc đôi khi chính xác hơn siêu âm động mạch cảnh trong việc xác định mức độ hẹp Độ tương hợp giữa hai phương pháp này trong việc xác định bất thường mạch máu, hình thái mảng xơ, và loét mảng xơ lần lượg là 82%, 89%, và 96% Với sang thương nối tiếp, CTA thấy được 11 trường hợp mà siêu âm không thấy Khi so sánh với tiêu chuẩn vàng cho phẫu thuật, dùng tiêu chuẩn NASCET (North Ameriacn Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial), độ hẹp được thể hiện chính xác trên CTA ở 89% trường hợp, so với 83% của siêu âm CTA cũng không đánh giá quá mức độ hẹp CTA tốt hơn siêu âm trong phát hiện loét mảng xơ và bất thường mạch máu

Thêm nữa, các nghiên cứu gần đây cũng đã cho thấy độ chính xác rất cao của CTA trong phát hiện hẹp động mạch cảnh so với chụp động mạch quy ước

Một nghiên cứu phân tích gộp của Wardlaw và cộng sự năm 2006 [16] kết luận rằng so với chụp động mạch não cản quang qua catheter, CTA có độ nhạy và độ đặc hiệu chẩn đoán hẹp động mạch cảnh 70-99% lần lượt là 77% (95% CI 68-84%), và 95% (95% CI 91-97%)

Một phân tích gộp và tổng duyệt y văn trước đó so sánh CTA với chụp mạch máu quy ước và DSA kết luận rằng CTA là một phương pháp chính xác trong phát hiện hẹp nặng động mạch cảnh trong, đặc biệt là phát hiện tắc hoàn toàn động mạch cảnh, với độ nhạy

và độ đặc hiệu lần lượt là 97% và 99% [7]

Việc phân biệt tắc hoàn toàn động mạch cảnh với hẹp gần tắc là rất quan trọng vì hẹp thì

có chỉ định phẫu thuật trong khi tắc hoàn toàn động mạch cảnh thì không, do không có phẫu thuật nào từng được chứng minh mang lại lợi ích phòng ngừa đột quỵ tái phát ở các bệnh nhân này CTA không phụ thuộc vào dòng chảy như siêu âm và MRA nên có khả năng tốt hơn trong phát hiện các chỗ hẹp với lòng mạch còn lại rất nhỏ Một nghiên cứu thấy rằng CTA có độ nhạy và độ đặc hiệu 100% trong phân biệt tắc hoàn toàn và hẹp gần tắc động mạch cảnh, so sánh với chụp động mạch cản quang qua catheter [2]

Chuyên đề 2: Cập nhật các kỹ thuật khảo sát bệnh lý động mạch não - 2011

Ở các bệnh nhân trẻ, bóc tách động mạch cảnh và động mạch đốt sống phải được đặt ra trong chẩn đoán phân biệt nguyên nhân của đột quỵ cấp Năm 1999, Oelerich đã báo cáo kết quả đáng mừng của MRA trong phát hiện bóc tách các động mạch vùng cổ-sọ Mặc

dù MRI có thể cho thấy máu tụ nội sọ, nhưng khả năng này phụ thuộc vào thời gian, còn CTA như đã biết ít có sai sót do dòng chảy chậm hoặc các hiện tượng nhiễu khác và có thể thể hiện hình ảnh theo giải phẫu thực sự của lòng mạch CTA cũng có thể cung cấp thông tin về lòng mạch giả, vạt nội mạc, và các cấu trúc ngoài mạch máu, thông tin này không có được với mạch não đồ quy ước

V Tương lai của CTA

Khi kỹ thuật CT đa lớp cắt phát triển, cả tốc độ khảo sát và độ dài đoạn khảo sát (trục z) tiếp tục được cải thiện Sự tiến bộ này sẽ giúp có thể sử dụng một lượng cản quang ít hơn

và thời gian khảo sát nhanh hơn, mà không mất chất lượng hình ảnh cũng không tăng liều phóng xạ Với sự xuất hiện máy CT 320 lớp cắt với độ rộng các đầu thu là 16 cm, khả năng có được một hình CTA có “độ phân giải thời gian” và CTP “toàn não” là hiện thực CTA “phân giải thời gian” có thể cải thiện được các sang thương mà hiện tại khó thấy được, như phình mạch vùng xoang hang và dị dạng hoặc thông động tĩnh mạch nhỏ, cũng như có thể thấy được các hình ảnh mạch máu bắt thuốc ở từng thì động mạch, mao mạch, tĩnh mạch, kết quả có thể so sánh với độ phân giải thời gian của chụp mạch máu catheter quy ước

Tăng độ dài vùng khảo sát không chỉ có lợi cho khảo sát CTP “toàn não”, vốn bị giới hạn bởi kích thước của bộ đầu dò của một máy MDCT cụ thể, mà còn tạo thuận lợi cho việc khảo sát toàn bộ hệ mạch máu thần kinh một cách hoàn hảo hơn hiện tại với chỉ một lần tiêm thuốc Cụ thể hơn, có thể mở rộng khảo sát CTA đầu và cổ hiện tại xuống tới nhĩ và thất trái, để có thể phát hiện các huyết khối lòng mạch, trong buồng tim ở các bệnh nhân đột quỵ có rung nhĩ là nguồn huyết khối tiềm năng Nếu thành công, kỹ thuật này có thể thay thế kỹ thuật xâm lấn hơn là siêu âm tim qua thực quản

Hình 2.11 Phình mạch phát hiện tình cờ trong khảo sát đột quỵ Hình MIP cho thấy cắt cụt động mạch não giữa trái (mũi tên, a) và phình mạh động mạch não giữa phải (mũi tên, b) Hình hiển thị bề mặt SSD tương ứng (hình phải) [10]

Chuyên đề 2: Cập nhật các kỹ thuật khảo sát bệnh lý động mạch não - 2011

Hình 2.12 Hình ảnh CTA MIP với bốn hình chiếu cho thấy tắc nối tiếp động mạch não giữa trái ở đoạn M1 và M2 [10]

VI Kết luận

CTA là phương tiện có độ chính xác cao để xác định vị trí tắc động mạch nội sọ ở bệnh nhân đến viện trong vòng 6 giờ khởi phát đột quỵ lấp mạch Dữ liệu CTA có giá trị cao trong đánh giá phân loại nhanh bệnh nhân, xác định các bệnh nhân phù hợp cho điều trị tiêu huyết khối tĩnh mạch và động mạch Để đánh giá các bệnh nhân đột quỵ cấp, CTA nhanh chóng, đơn giản, chính xác và thuận tiện Các thông tin có giá trị (liên quan) lâm sàng về cả sự thông suốt của mạch máu và tưới máu nhu mô có thể có được chỉ trong một lần bơm thuốc cản quang trong CTA

Với các máy CT đa lớp cắt mới nhất, đặc biệt là các máy 64 lớp cắt trở lên, rất ít hạn chế trog việc thiết lập protocol để tăng độ dài vùng khảo sát trong một khoảng thời gian khảo sát ngắn hơn Việc khảo sát hình ảnh toàn bộ hệ mạch máu thần kinh từ cung động mạch chủ tới đỉnh đầu để đánh giá cả tắc mạch cấp và hẹp mạch mạn tính có thể hoàn tất trong không tới 15 giây với độ bắt thuốc đỉnh Liều cản quang có thể giảm thiểu bằng cách dùng bolus nước muối và tiêm thuốc nhiều pha CTA không chỉ sánh được tốt với chụp mạch máu cản quang quy ước trong phát hiện tắc cấp tính động mạch lớn, mà còn có thể cung cấp thông tin liên quan tuần hoàn bàng hệ và độ dài của cục huyết khối CTA vùng

cổ trong đột quỵ cấp có thể cho thấy nguồn lấp mạch cũng như gánh nặng xơ vữa ở gốc động mạch cảnh trong Các căn nguyên khác của đột quỵ, như bóc tách động mạch, cũng

có thể được phát hiện Cuối cùng, CTA vùng cổ cho một cơ hội lên kế hoạch chụp mạch máu quy ước, giảm thời gian và lượng thuốc cản quang cần thiết cho tiêu huyết khối động mạch ở các bệnh nhân phù hợp

Chuyên đề 2: Cập nhật các kỹ thuật khảo sát bệnh lý động mạch não - 2011

Chương 3

CỘNG HƯỞNG TỪ MẠCH MÁU (MRA – MAGNETIC RESONANT ANGIOGRAPHY)

MRA là một bộ các kỹ thuật hình ảnh mạch máu dùng cộng hưởng từ có khả năng hiện hình tuần hoàn trong và ngoài sọ Trong bệnh cảnh đột quỵ cấp, các kỹ thuật này hữu ích trong việc xác định căn nguyên đột quỵ và đánh giá động học dòng chảy trong mạch máu

Cụ thể chúng được dùng để đánh giá độ nặng của hẹp hoặc tắc động mạch cũng như dòng máu bàng hệ Một protocol đột quỵ đặc trưng bao gồm MRA TOF 2D và/hoặc 3D và MRA có tiêm thuốc khảo sát vùng cổ và MRA TOF 3D khảo sát đa giác Willis Để khảo sát bóc tách động mạch, dùng thêm một chuỗi MRI T1W cắt ngang bão hòa mỡ (fat-saturated) trước tiêm gadolinium cho vùng cổ

I MRA không tiêm thuốc [15]

MRA không tiêm thuốc có thể thu được bằng kỹ thuật tương phản pha (PC – phase contrast) hoặc thời gian bay (TOF – time of flight), và cả hai đều có thể tạo hình dưới dạng phiến 2 chiều hoặc thể tích 3 chiều

Độ tương phản của mạch máu hay sự tăng tín hiệu liên quan đến dòng chảy tỉ lệ với tốc

độ dòng chảy Tín hiệu từ máu tĩnh mạch được giảm thiểu bằng cách cài đặt ngưỡng bão hòa ở trên mức thể tích khảo sát

MRA TOF hai chiều (2D) đặc trưng được thực hiện ở vùng cổ với góc lật tương đối rộng (600) Các lát cắt ngang được thực hiện với độ dày 1 mm Dòng máu chảy vuông góc với các lát cắt này được khảo sát rõ nhất vì chúng không tiếp xúc đủ nhiều với các xung RF

để bị bão hòa Tuy nhiên, dòng máu chảy trong mặt phẳng lát cắt khảo sát lại tiếp xúc với nhiều xung RF hơn và nhiều phần tử đã bị bão hòa hơn, do đó tín hiệu bị mất bớt đi; xảo ảnh này thường có thể thấy được ở các đoạn uốn nằm ngang của động mạch đốt sống, cũng như đoạn xương đá của động mạch cảnh trong

MRA TOP ba chiều (3D) điển hình được thực hiện ở vùng đầu, với một góc lật nhỏ hơn (200) Một thể tích mô bao trùm vùng nền sọ của đa giác Willis và sau đó được chia thành các lớp cắt dày 1mm bằng cách dùng một bước mã hóa pha cộng thêm Trong khi góc lật nhỏ hơn làm giảm xảo ảnh do bão hòa thì bất kỳ phần máu lưu thông nào nằm trong thể tích khảo sát đủ dài có thể mất đi tín hiệu do tiếp xúc với nhiều xung RF Sự mất tín hiệu này thường thấy ở phần xa của đa giác Willis (hình 3.2) Góc lật nhỏ cũng làm giảm độ bão hòa của mô nền Thường người ta dùng một góc lật dốc lên để giảm thiểu tối đa hiệu

Chuyên đề 2: Cập nhật các kỹ thuật khảo sát bệnh lý động mạch não - 2011

ứng bão hòa của mạch máu trong khi tối đa hóa việc xóa tín hiệu nền Người ta cũng dùng thêm kỹ thuật chuyển từ trường hóa trong MRA TOF 3D để giảm thêm tín hiệu nền

So với TOF 2D, kỹ thuật TOF 3D có độ phân giải không gian tốt hơn, tỉ lệ tín hiệu trên tiếng ồn tốt hơn và ít khử pha trong voxel hơn, nhưng nó bị giới hạn nhiều hơn bởi xảo ảnh bão hòa mạch máu và do đó chỉ có thể khảo sát được một thể tích nhỏ Một kỹ thuật lai giữa TOF 2D và 3D là MOSTA (multiple overlapping thin slab acquisition – Chụp đa lớp cắt mỏng chồng lấn) khảo sát các thể tích 3D mỏng chồng lấn nhau Phần cuối của thể tích 3D có xảo ảnh do bão hòa nên được bỏ đi trong khi phần trung tâm được tập hợp lại thành một hình MRA duy nhất MOSTA có độ phân giải không gian cao hơn TOF 2D trong khi khảo sát được một vùng lớn hơn so với TOF 3D, vì nó ít chịu ảnh hưởng nhiễu bão hòa

MRA TOF, đặc biệt là TOF 2D, cũng rất nhạy với mất tín hiệu do dòng xoáy Điều này gây phân tán pha do đó khuynh độ tái pha không đủ khả năng tạo ra tín hiệu phản hồi mạnh Xảo ảnh này có thể thấy ở các điểm chia đôi mạch máu, hoặc ở đoạn sau chỗ hẹp

và có thể dẫn tới đánh giá quá mức độ hẹp và độ dài đoạn hẹp (hình 3.3)

Hình 3.2 MRA TOF 3D sọ não bình thường: Các hình MIP nhìn thẳng và nghiêng cho thấy các mạch máu bình thường, với giảm độ tăng tín hiệu do dòng chảy ở đoạn xa động mạch não trước (a) và động mạch não giữa (b) [15]

Hình 3.1 MRA vùng cổ

bình thường Hình MIP

TOF 2 chiều của vùng cổ

(a) có nhiễu mất tín hiệu ở

đoạn cua ngang của động

mạch đốt sống trái (mũi

tên) Vùng này có dòng

chảy bình thường trên

hình MIP của MRA có

thuốc tương phản

(ceMRA)(b) Hình ceMRA

cũng thể hiện tốt gốc các

động mạch vùng cổ [15]

Chuyên đề 2: Cập nhật các kỹ thuật khảo sát bệnh lý động mạch não - 2011

Hình 3.3 Hẹp động mạch cảnh trong (a) MRA TOF thấy một đoạn mất tín hiệu ở đoạn gần động mạch cảnh trong (b) Đoạn mất tín hiệu khu trú này thật ra không dài như vậy trên hình MRA có thuốc (c) Hình CTA cho thấy đây là chỗ hẹp nặng, chưa tắc [15]

MRA TOF có thể có xảo ảnh do ức chế nền kém Tín hiệu từ các mô tĩnh về mặt lý thuyết

sẽ được xóa bằng các xung RF lặp đi lặp lại, nhưng các chất có T1 ngắn, như mỡ hoặc methemoglobin trong khối máu tụ, thường không bị bão hòa hoàn toàn Hậu quả là các chất này thể hiện tín hiệu cao trên MRA TOF và có thể nhìn giống các vùng có dòng chảy hoặc làm che mờ các mạch máu (hình 3.4) Hiện tượng nhiễu này đôi khi có thể khắc phục bằng cách cắt đoạn ra những vùng tín hiệu cao, và tín hiệu cao của mỡ có thể được làm giảm bằng các đặt thời gian dội (TE) về 2,3 đến 6,9 ms, nhằm đưa mỡ và nước ra khỏi pha khảo sát

Hình 3.4 Nhiễu trên MRA TOF: (a) máu (methemoglobin) ở bể trước cầu não có tín hiệu cao trên TOF vì tín hiệu của các chất có T1 ngắn không bị ức chế đủ (b) trên hình MIP, vùng tín hiệu cao này làm che mở phần động mạch thân nền và động mạch tiểu não sau dưới [15]

B MRA tương phản pha (PC – phase contrast)

MRA PC là chuỗi xung echo khuynh độ phác họa dòng máu bằng cách định lượng sự khác biệt trong từ trường ngang giữa mô cố định và mô di chuyển Tại mỗi thể tích khảo sát, sau một xung RF, một cặp khuynh độ mã hóa đối xứng nhưng ngược pha nhau được phát vào theo cùng một chiều; khuynh độ đầu tiên làm khử pha và khuynh độ thứ hai làm tái pha trong từ trường ngang Các mô tĩnh không có thay đổi thực sự nào về pha vì chúng nhận được tác động từ hai từ trường bằng nhau nhưng đối nghịch nhau trong quá trình khử pha rồi sau đó tái pha Tuy nhiên, máu lưu thông thì lại trải qua các vùng từ trường khác nhau khi mỗi khuynh độ được đưa vào Các spin trong máu lưu thông bị chuyển pha trong xung khử pha, và sự chuyển pha này không được tái lập hoàn toàn trong xung tái