PHIẾU ĐIỀU TRA PHỔ CẬP GIÁO DỤC
(Dùng cho hộ gia đình)
CHỦ HỘ :……… ………
A:ĐIỀU TRA: Cán bộ điều tra trực tiếp ghi các thông tin của tất cả thành viên trong gia đình và các cột từ không tuổi trở lên, lớn tuổi ghi trước( riêng chủ hộ ghi đầu)
y N
m Nữ Dân
c T
Quan
hệ với LỚP ĐANG HỌC Tên trường đang học NĂM TỐT NGHIỆP BỎ HỌC
TH TH CS
TH
PT, BTT HPT
TH
CN Nghề Lớp Năm
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Chú ý: Đối với các đối tượng đang học nghề, chuyên nghiệp ghi như sau:Học nghề ghi N1,N2,N3;TCCN ghi TC1,TC2,TC3; Cao đẳng, đại học ghi CĐ1, CĐ 2, CĐ 3, ĐH1, ĐH2,…và các cột năm học tương ứng
B.XÁC NHẬN , XỬ LÝ:Sau khi cập nhật xong, cán bộ điều tra và chủ hộ kiểm tra lại các thông tin vừa cập nhật ,ghi vào ô năm điều tra ngày tháng, họ tên và chữ ký vào ô quy định
Ngày tháng điều tra: Ngày tháng điều tra: Ngày tháng điều tra: Ngày tháng điều tra:
Họ và tên Chữ ký Họ và tên Chữ ký Họ và tên Chữ ký Họ và tên Chữ ký
Họ tên, chữ ký CB ĐT 1:
Họ tên, chữ ký CB ĐT 1:
Họ tên, chữ kýchủ hộ:
Xác nhận của địa phương
Xã: Sơn Tiến
Xóm:……….
M1
Số phiếu:…