chăm sóc bệnh nhân vô cảm trong phẫu thuật ngoại trú toàn văn

1 B GIÁO DCăVÀăÀOăTO TRNGăI HCăTHNGăLONG KHOAăIUăDNG PHM TH LIÊN Mã sinh viên B00185 CHMăSịCăBNH NHÂN VÔ CM TRONG PHU THUT NGOI TRÚ CHUYểNă TT NGHIP C NHÂN H VLVH HÀ NI ậ Tháng 11 nm 2012 2 B GIÁO DCăVÀăÀOăTO TRNGăI HCăTHNGăLONG KHOAăIUăDNG PHM TH LIÊN Mã sinh viên B00185 CHMăSịCăBNH NHÂN VÔ CM TRONG PHU THUT NGOI TRÚ CHUYểNă TT NGHIP C NHÂN H VLVH Ngiăhng dn khoa hc: Tinăs.ăNguyn Quang Bình HÀ NI ậ Tháng 11 nm 2012 Thang Long University Library 3 LI CMăN Vi lòng kính trng và bit n sâu sc tôi xin bày t li cm n Ếhân thành ti: ng u, Ban giám hiu, Khoaăđiuădngătrng i hcăThngăLongăđƣăto điu kin thun li nht cho tôi trong quá trình hc tp vƠăhoƠnăthƠnhăchuyênăđ. c bit tôi xin chân thành cmănăđn tinăsăNguynăQuangăBìnhătrng khoa Gây mê hi sc, Bnh vin Rng Hàm Mt TW Hà Ni, mc dù rt bn rn vi công vicănhngăđƣădƠnhăthi gian tnătìnhăhng dn, ch bo, cung cp tài liu và nhng kin thc quý báu giúp tôi thc hinăchuyênăđ này. Vi tt c lòng thành kính, tôi xin chân thành cm t và bitănăsơuăscăđn giáo s,ăphóăgiáoăs,ătinăsătrongăhiăđng,ăđƣăthôngăquaăchuyênăđ và hiăđng chm khoá lun tt nghipăđƣăđóngăgóp cho tôi nhng ý kin quý báu giúp tôi hoàn thành ttăchuyênăđ. TôiăcngăxinăchơnăthƠnhăcmănătp th y,ăbácăsăvƠănhơnăviênăkhoaăkhámăngoi bnh vin Xanh Pônăđƣătoăđiu kinăgiúpăđ tôi trong quá trình thc hinăchuyênăđ. Tôiăcngă xină chơnă thƠnhă cm nă cácă anh,ă ch, các bnă đng nghipă đƣă c v,ă đng viên, ng h tôi trong quá trình thc hinăchuyênăđ. Cui cùng tôi xin bày t lòng bitănăđn cha m, chng, con và nhngăngi thơnătrongăgiaăđìnhăđƣădƠnhăchoătôiătìnhăthngăyêuăđ tôiăcóăđiu kin trng thành nhăngƠyăhômănay. Hà ni,ăngƠyă17ăthángă11ănmă2012 Phm Th Liên 4 THUT NG VIT TT 1. Xp loi sc khe theo Hi Gây Mê Hoa K: American society of anesthesiologits: ASA. 2. Snăsócăvôăcm có theo dõi: Monitored anesthesia care: MAC. Thang Long University Library 5 MC LC T VNă 1 CHNGă1 TNG QUAN CÁC VNă LIểNăQUANăN VÔ CM 2 1.1.ăSălc lch s v vô cm ngoi trú. 2 1.2. La chn bnh nhân và chun b các k thut vô cm ngoi trú 3 1.2.1. La chn bnh nhân ngoi trú 3 1.2.2. Chun b các k thut vô cm ngoi trú 6 1.3. Tiêu chun xut vin trong phu thut ngoi trú 13 CHNGă2 17 A.ăCHMăSÓCăBNH NHÂN VÔ CM NGOI TRÚ 17 2.1. Chun b bnhănhơnătrc vô cm 17 2.1.1. Chun b v tâm lí 17 2.1.2.Tin s ngi bnh 17 2.1.3.ăánhăgiáătìnhătrng toàn thân caăngi bnh 18 2.1.4.Thc hin cam ktătrc m 20 2.1.5.Hng dn và giáo dcăngi bnhătrc phu thut 20 2.2ăChmăsócăbnhănhơnăgiaiăđon tin mê 21 2.2.1. Gim lo lng 21 2.2.2. D phòngătrƠoăngc 22 2.3.ăChmăsócăbnhănhơnăgiaiăđon hi tnh ( 6 gi đu ) 22 2.3.1.ăChmăsócăv tri giác 22 2.3.3.ăChmăsócăv tun hoàn 23 2.3.4. Theo dõi nhităđ 24 2.3.5.ăChmăsócăv tit niu 24 2.4.ăChmăsócăngi bnh sau vô cm nhng gi sau 24 2.4.1.ăChmăsócăđng th 24 2.4.2.ăGiúpăngi bnh gimăđauăvƠăbt vt vã 25 2.4.3.ăChmăsócăngi bnh nôn, nc 25 2.4.4.ăChmăsócăv tun hoàn 26 2.4.5.ăChmăsócăv tit niu 26 2.4.6.ăChmăsócăvt m 26 6 2.4.7.ăChmăsócădnălu 26 2.4.8. Tâm lí lo lng sau m 27 B. ÁP DNGăQUIăTRÌNHăIUăDNG CHO MT BNH NHÂN C TH 29 HÀNH CHÍNH 29 CHUYÊN MÔN 29 KT LUN 33 Thang Long University Library 7 DANH MC HÌNH NH nh 1.1. Hình nh la chn bnhănhơnătrc vô cm 6 nh 1.2. Hình nh bnhănhơnăđangăđc gây mê toàn th 9 nh 1.3. Hình nh bnh nhân vô cm bngăphngăphápăgơyătêăti ch 12 nh 1.4. Hình nh bnhănhơnăđangăápădngăphngăphápăMAC 13 nh 2.1 Hình nh bnhănhơnătrc khi xut vin 28 DANH MC BNG BIU Bng 1. Bngăđim ca Aldrete 15 Bng 2. Tiêu chun xut vinătheoăthangăđim F.Chung saăđi 16 1 T VNă iu kin kinh t cùng vi s phát trin ca khoa hc công ngh trong phu thut và gây mê hi sc là nhng yu t chính chuyn dch quan nim t phu thut ni trú sang phu thut ngoi trú. Phu thut ngoi trú là phu thută“ăđnăvƠăđiătrongăngƠy” nên có nhngăuăđim gim chi phí điu tr, thi gian, xut vin sm trong ngày và toămôiătrng thân thinăchoăngi bnh. Mô hình phu thut ngoi trú lnăđuăđc Ralpha Waters áp dng  M vƠoănmă1919ă[18],ăsauăđóăđƣăphátătrin nhanh trên phm vi toàn th gii.ănănmă2000,ă M t l s bnhănhơnăđc phu thut ngoi trúăvtătrênă70ă%ă[3]ăvƠăđcăcoiănhălƠătrungătơmăchmăsócăsc khe ln nht trên th gii,ăđƣălƠmăgim chi phí bo him y t tngăđngă15%ăsn phm quc ni [16]. Vì vy, hu htăcácănc phát trinăđu mun hc mô hình ca M [8]. Nhmăđápăng vi yêu cu phát trin ca phu thut ngoiătrúăđòiăhi ngành gây mê hi scăcngăphi phát trinăcácăphngăphápăvôăcm, thuc mê mi,ăphngă tinăkăthut và xây dng mô hình, đƠoătoă điăngănhơnăviênă yăt. Vì vy, vic nghiên cu t chc các trung tâm và hoàn thin các k thut cho phu thut ngoi trú là cn thităđ góp phn nâng cao cht lngăđiu tr, chmăsócăbnh nhân. Trong phu thut ngoiătrú,ăđiuădng cùng vi phu thutăviên,ăbácăsăgơyămêă có vai trò quytăđnhăđn thành công ca cuc phu thut. Vì vy,ăngiăđiuădng cn phi hiu và nm vng các kin thcăcăbn trong chmăsócăvôăcm phu thut ngoiătrúănhăđánhăgiáăvƠăchun b bnhănhơnătrc phu thut, các tiêu chun la chn bnhănhơn,ăphngăphápăvôăcm cho phù hp vi tng loi phu thut, theo dõi vƠăchmăsócăbnh nhân sau vô cm phu thut ngoi trú.  Vit Nam, choăđnănayătuyăcha có s liu v s lng m ngoi trú chính thcănhng thc t đƣăcóărt nhiu phu thut ngoiătrúăđƣăđc thc hin ti các phòng khám, phòng cp cu và các bnh vin. Tuy nhiên,  tngăđaăphng,ăbnh vinăvƠăcácăcăs y t vn chaăcóăs thng nht mt cách h thng trong vicăchmă sócăvƠăđiu tr bnh nhân ngoi trú. Chính vì vy, chúng tôi thc hinăchuyênăđ "Chmăsócăbnh nhân vô cm trong phu thut ngoi trú" đ cp nhng ni dung chính sau: 1. Tng quan v phngăphápăvôăcm trong phu thut ngoi trú 2. Chmăsócăbnhănhơnătrc và sau vô cm ngoi trú Thang Long University Library 2 CHNGă1 TNG QUAN CÁC VN  LIểNăQUANăN VÔ CM TRONG PHU THUT NGOI TRÚ 1.1. Sălc lch s v vô cm ngoi trú Vi s phát trinăvt bc v tcăđ và qui mô ca phu thut ngoi trú trong nhiuănmăqua.ăNóăđƣălƠmăthayăđi thc hành phu thutăvƠăphngăpháp gây mê, k thutăchmăsóc.ăMô hình phu thut ngoi trú lnăđuăđc Ralpha Waters áp dng  M vƠoănmă1919ă[18]. Trong nhng thp k va qua, s lng ca phu thut ngoiătrúăđƣăthc s tngă gp 4 ln, chimăhnă60%ăcácăloi phu thut  ngi ln và chimăđn 80% các loi phu thut  tr emăđc thc hin ti Hoa K [3]. Nmă1961,ăButterworthăxơyădngămôăhìnhăluăđng hinăđiăđu tiên thit lp ti Bnh vin GrandăRapids,ăbangăMichigan,ăsauăđóăBnh vinăđuătiênăđc hình thành tiăi hc California  LosăAngeles.ăNmă1968,ăDornetteăthit lp bnh vin ngoiătrúăđc lp vi s hp tác ca bnh vin Nhi ti Vancouver, British Columbia, lƠăđnăv đu tiên ti Bc M [14]. Nmă1970,ăFordăvƠăReadăthông báo thit lp mô hình c đin cho bnh nhân ngoiătrúăđc lp có tên là Surgicenter tiăPhoenixăđ đápăng nhu cu chung ca bnh nhân, gii ch, các công ty bo him và chính quynăđaăphngăđ tìm ra bin pháp thc hin các loi phu thut an toàn và ít tnăkém,ămôăhìnhănƠyăđc s dngănhămt bnh vin ngoiătrúăđiăđuătiênătrênătoƠnănc M [15]. Davis (1990) cho rng s phát trinăcácăphngătin áp dng trong phu thut ngoi trú t c điăchoăđn th k th XIXăcóă4ăđng lcăcăbn đ xácăđnhălnhă vc này gm: s raăđi ca gây mê, k thut vô trùng, s dngăphngătin hi sc vƠă chmăsócă bnh nhân sau m. Nh cuc cách mng này, phu thut ngoi trú đcăđaălênătm cao mi [13]. nănay,ăngiătaăc tính rng trên 70%  M và Canada, hnă50%  Anh các trng hp m phiênăđc phu thut ngoi trú. Ti Châu Á, trong mt nghiên cu  20 bnh vin trên khp Thái Lan cho thy ch có 7% các bnhănhơnăđc vô cm 3 ngoi trú [3]. Ti Vit Nam mô hình phu thut ngoiătrúăđƣăđc áp dngănhngăchaă đc thc hin mt cách h thng. 1.2. La chn bnh nhân và chun b các k thut vô cm ngoi trú 1.2.1. La chn bnh nhân ngoi trú Mc dù phn ln các bnhănhơnăđc xem xét trong tngăđiu kin thun liăđ phu thut ngoiătrú,ănhngăv nguyên tc hin nay vn xp loi tình trng sc khe theo Hip hi Gây mê Hoa K (ASA) [7]. ASA I: Tình trng bnh nhân sc khe tt. Không mc các bnhăliênăquanăđn các bnh lí cn phi m. ASA II: Bnh nhân có mc mt bnh không nhăhngăđn sc khe và sinh hot hàng ngày. ASA III: Bnh nhân có mc mt bnh nhăhngăđn sc khe, sinh hotănh:ă (loét d dày tá tràng, si thn, si gan, tiuăđng ) ASA IV: Bnh nhân có bnh nngăđeădaăđn tính mng (ungăth,ăbnh van tim, hen ph qun nng, tâm ph mãn ) ASA V: Tình trng bnh nhân quá nng không có kh nngăsngăđc 24 gi dù có m hay không m. iuădng cn nm vng các tiêu chun xp loi sc kheăđ phân loi bnh nhân phù hp phu thut. Vi bnh nhân m ngoi trú thng la chn tình trng sc kho ASA I và II. Mt s bnhănhơnăASAăIIIăđƣăđcăđiu tr năđnh có th la chn, tuy nhiên cn thn trng. Nhng nghiên cu gnăđơyăchoăthy: các sai sót và bin chng liên quan ti quy trình, thi gian m, s dng gây mê toàn th, tuiăhnă là da theo phân loi ASA [6]. Trong phu thut ngoi trú, điuădng cn phi khai thác tui caăngi bnh, vì tuiăcóăliênăquanăđn thi gian hi tnh và t l mc phi các bin chng kèm theo trong vô cm ngoi trú. S phc hi ý thc sau gây mê  ngi già chmăhn.ă nhngăngi trên 70 tui, cnăquanătơmăđánhăgiáăcácăxétănghim sinh hc nhiuăhnă so viăngi tr tui [3]. Tr em thiu tháng có t l bin chng hô hp sau ca m caoăhn.ăVic la chn bnh nhân cn có s phi hp cht ch giaăđiuădng và bácăsătrongăchmăsócăsc kho banăđuătrc khi m. Cnăquanătơmăđn khong Thang Long University Library [...]... Library nh 1.1 Hình nh l a ch n b c vô c m 1.2.2 Chu n b các k thu t vô c m ngo i trú H u h t các th thu t ngo c th c hi ch , gây tê vùng Các thu c an th n, gi i gây mê toàn th , gây tê t i u có th b vô c m trong ph u thu t ngo i trú - Gây mê toàn th M c dù vi c ti n hành m t cu c gây mê toàn th có hi u qu , an toàn, tác d ng ph t i thi u và h i t nh nhanh là khó trong m nó v n là m t k thu ph u thu... nó v n là m t k thu ph u thu t ngo c dùng r ng rãi nh t Khi ti n hành c : B nh nhân ngo nh nhân n i trú v thu c mê và máy theo dõi, h i s c n theo dõi trong m cho b nh nhân ngo i trú g m: m t ng nghe t áp, máy theo dõi SpO2, máy theo dõi EtCO2 (áp l c CO2 Nh ng y u t nhân ngo ra c a b nh nhân) i v i thi u oxy trong gây mê toàn th cho b nh u, tu i quá 35 và s m t tri giác 6 Theo dõi nhi c t ra v i tr... ng: trong ph u thu t vú ho c thoát v b n, t o vùng vô c m t t và thay th gây mê khi bi n pháp vô c m này không thích h p + Phong b i cánh tay: s d ng cho ph u thu t chi trên thay th cho gây u ki n v s c kh + Vô c m b o i: phong b sau kh p g i ho c m t cá t o vùng vô c m t t cho nh ng b nh nhân ngo i trú mà không c n gây mê - Gây tê t i ch Trong t t c các k thu t gây tê phù h p cho b nh nhân ngo i trú. .. r ng b nh nhân ngo dày t ng có kh i b nh nhân n i trú và 40 ng d ch d 60% b nh nhân ngo i trú có th bi n ch ng viêm ph i do hít ph i ch t nôn khi th tích d ch d dày trên 25ml v i 2,5 b nh nhân nh ch t nôn là r t th p 1/35000 y t l viêm ph i do hít ph i các b c bi t (M < 2/10.000 b nh nhân ngo i trú) [6] M c dù v ng c n theo dõi sát b nh n b nh nhân nguyên t c nh u th p nghiêng v m 2.3 nh nhân 2.3.1... và an toàn nh t [6] 11 Thang Long University Library nh 1.3 Hình nh b nh nhân vô c m b ng -V pháp gây tê t i ch s d ng an th n khi vô c m t i ch (MAC) MAC là m t quá trình vô c c yêu c u t b nh nhân ch u m t quy trình ch c u tr MAC là s k t h p s d ng thu c an th n k t h p v i gây tê t i ch b nh c ki m soát duy trì t th trong su t quá trình ph u thu c am c, trong và sau khi th c hi n quá trình vô c... bi n ch ng và tác d ng ph sau gây mê toàn th [6] Các tác d ng ph sau gây mê toàn th có t l cao nên r t khó nh khi nào là an toàn cho s xu t vi n c a b nh nhân sau ph u thu t ngo i trú M r t nhi u ch s h i t nh c a ho c ng tâm th n sau gây mê toàn th , k t tiêu chu n ch c ch n nào cho xu t vi n v i các b nh nhân m ngo i trú Các bi n ch ng và tác d ng ph sau gây mê toàn th xu t vi n bao g m: ch ch ng... [2] Trong MAC c Theo dõi ch ng, duy trì hô h s ng Ch trí m i v ng xuyên các ch lâm sàng x y ra trong khi th c hi n quy trình Dùng thu c an th n, gi các thu c vô c m và nh ng bi n pháp khác c n thi t duy trì b nh nhân an toàn và thu n l i MAC bao g m nh ng ca dùng thu c gây m t ph n x b o v m t ý th c MAC thích h i v i nh ng b nh nhân c ng ho c ng th trong ph n l n quy trình M a MAC là giúp cho b nh nhân. .. n trong quá trình vô c m - B nh nhân có b nh gan: các thu c s d ng c n ph i có s n ph m chuy n hóa c cho gan và không th i qua m t C n l a ch n các thu c có th i gian bán th i tr ng n Vì v x ng c n ph i n m rõ các thu c ng n gan trong quá trình vô c m - ng c n phát hi n và gi i thích cho b nh nhân không l m d ng thu c vì l m d ng thu c có th n ch i chuy n hóa và th i gian tác d ng gây ng c a cu c vô. .. thu t l i cho b nh nhân ngo i trú, nó có th ch gi i h n vùng tê cho v trí c n m và có th ng g p trong gây mê toàn th n nôn, nôn, chóng m t và các nguy hi m viêm ph i do hít ph i ch t nôn, có th gi a vi c các bi n ch ng c phi n n t n i khí qu n nh nhàng, th i gian t nh ng n và tác d ng gi trong th i k s m sau m ng báo cáo v t l bi n ch ng sau m i gây mê toàn th Vi c l a ch n b nh nhân, lo i ph u thu... th t c ng b ng t qu i khi không t ng t ào vào ph i Nguyên nhân co th t khí qu n là do kích thích c a th n kinh hoành Nguyên nhân tr c ti p do kích thích c a b n thân th ng Nguyên nhân gián ti p do nhi c N c là m t trong nh ng bi n ch ng v th n kinh sau vô c m Ngoài ra, n c còn do ph n x t u ng d c quá nóng hay quá l nh ng ph i hi lo i tr nguyên nhân nh m tránh i b nh b n c sau m Có th th c hi n m t . b các k thut vô cm ngoi trú 6 1.3. Tiêu chun xut vin trong phu thut ngoi trú 13 CHNGă2 17 A.ăCHMăSÓCăBNH NHÂN VÔ CM NGOI TRÚ 17 2.1. Chun b bnhănhơnătrc vô cm 17 2.1.1 mt cách h thng trong vicăchmă sóc vƠăđiu tr bnh nhân ngoi trú. Chính vì vy, chúng tôi thc hinăchuyênăđ "Chm sóc bnh nhân vô cm trong phu thut ngoi trú& quot; đ cp nhng. VNă LIểNăQUANăN VÔ CM 2 1.1.ăSălc lch s v vô cm ngoi trú. 2 1.2. La chn bnh nhân và chun b các k thut vô cm ngoi trú 3 1.2.1. La chn bnh nhân ngoi trú 3 1.2.2. Chun