THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM

CHỮ VIẾT TẮT BVBMVTSS : Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh FSH : Follicle Stimulating Hormone GnRH : Gonadotropin Releasing Hormone hCG : human Chorionic Gonadotropin LH : Luteinizing Hormone ICSI : Intra Cytoplasmic Sperm Injection IVF : In vitro Fertilization IVM : In vitro Maturation of oocytes KTBT : Kích thích buồng trứng MESA : Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration (Chọc hút tinh trùng từ mào tinh qua vi phẫu ) NMTC : Niêm mạc tử cung NXB : Nhà xuất bản NST : Nhiễm sắc thể PESA : Percutanous Epididymal Sperm Aspiration (Chọc hút tinh trùng từ mào tinh qua da) PZD : Partical Zona Dissection (Phẫu tích từng phần vùng trong suốt) SUZI : Subzonal Sperm Injection (Tiêm tinh trùng vào dưới vùng trong suốt) TESA : Testicular Sperm Aspiration (Chọc hút tinh trùng từ tinh hoàn) TESE : Testicular Sperm Extraction (Phân lập tinh trùng từ mô tinh hoàn) TTTON : Thụ tinh trong ống nghiệm MỤC LỤC T V N ĐẶ Ấ ĐỀ 6 1. S HÌNH TH NH V PH T TRI N C A BU NG TR NGỰ À À Á Ể Ủ Ồ Ứ 7 1.1. S hình th nh bu ng tr ngự à ồ ứ 7 1.1.1. Sự hình thành và phát triển của dòng noãn (Oogenesis) 7 1.1.2. Noãn nguyên bào 8 1.1.3. Noãn bào 1 8 1.1.4. Noãn bào 2 9 1.1.5. Noãn chín 9 1.2. C u t o c a bu ng tr ng ng i ph n ang trong tu i sinhấ ạ ủ ồ ứ ườ ụ ữ đ độ ổ đẻ 10 1.2.1. Buồng trứng: 10 1.2.2. Cấu tạo nang noãn: 10 1.2.3. Những nang noãn chưa phát triển 11 1.2.4. Những nang noãn phát triển 11 1.2.5. Sinh lý sự phát triển nang noãn (Folliculogenesis) 13 1.3. M i liên quan gi a vùng d i i - tuy n yên - bu ng tr ng ố ữ ướ đồ ế ồ ứ 17 1.3.1. Vùng dưới đồi 17 1.3.2. Tuyến yên 18 1.3.3. Buồng trứng 20 2. CHU N B NO N TRONG TH TINH TRONG NG NGHI MẨ Ị Ã Ụ Ố Ệ 20 2.1.Quy trình chu n b noãn trong TTTONẩ ị 20 2.2. M t s k thu t c bi t khi chu n b noãn l m TTTON.ộ ố ỹ ậ đặ ệ ẩ ị à 21 2.2.1. Trưởng thành noãn non trong ống nghiệm (In vitro maturation of oocytes – IVM) 21 2.2.2. Trữ lạnh noãn (oocyte cryopreservation) 21 4. NH GI V PH N LO I NO N TRONG H TR SINH S NĐÁ Á À Â Ạ Ã Ỗ Ợ Ả 22 4.1. ánh giá ph c h p t b o noãn (Oocyte-cumulus complexes) Đ ứ ợ ế à 22 4.2. ánh giá tr ng th nh c a noãn Đ độ ưở à ủ 24 4.3. ánh giá noãn sau tách [5] Đ 25 5. NH GI V PH N LO I H P T - PHÔIĐÁ Á À Â Ạ Ợ Ử 28 5.1. ánh giá phôi ng y 2 - 3 Đ à 28 5.1.1. Đánh giá số lượng phôi bào 29 5.1.2 Đánh giá độ đồng đều về kích thước giữa các phôi bào 30 2 5.1.3. Đánh giá độ phân mảnh bào tương 30 4.4. S th tinh b t th ngự ụ ấ ườ 39 4.4.1. Không có tiền nhân (OPN/No pronuclei) 39 4.4.2. Một tiền nhân (one pronucleus – 1 PN) 39 4.4.3. Noãn có nhiều tiền nhân (3PN, 4PN /polypronuclear) 40 K T LU N Ế Ậ 42 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 3 DANH MỤC BẢNG B ng 1. ánh giá noãn tr ng th nh MII cho ICSI, ánh giá trên 9 ả Đ ưở à đ c i m c a noãn phân th nh 4 :đặ đ ể ủ à độ 27 B ng 2. Th i i m ánh giá phôi v các giai o n phát tri n t ng ả ờ đ ể đ à đ ạ ể ươ ngứ 29 B ng 3. ánh giá ch t l ng phôi giai o n phân chiaả Đ ấ ượ đ ạ 34 B ng 4. ánh giá phôi ng y 4ả Đ à 35 B ng 5. ánh giá phôi ng y 5ả Đ à 36 4 DANH MỤC HÌNH Hình 1. Quá trình t o noãn [] ạ 8 Hình 2: C u trúc c a nang noãn De Graaf ấ ủ [8] 11 Hình 3: S phát tri n c a nang noãn ự ể ủ [98] 17 Hình 4. S ho t ng sinh d c c a tr c: d i i - tuy n yên –ơ đồ ạ độ ụ ủ ụ ướ đồ ế 17 bu ng tr ng [3] huong dtbt Minh Ducồ ứ 17 Hình 5: S b i ti t GnRH theo nh p trong pha nang noãnự à ế ị 18 v pha ho ng th à à ể [77] 18 Hình 8. Kh i OCC thoái hoá hay b t th ngố ấ ườ 24 Hình 9. Phôi ng y 2 (4 t b o) Hình 10. Phôi ng y 3 (8 t b o)à ế à à ế à .30 Hình 11. Phôi ng y 2 có các phôi b o kích th c không uà à ướ đề 30 Hình 12. Phôi có t l m nh v t b o khác nhauỉ ệ ả ỡ ế à 31 Hình 13. Phôi có phôi b o n nhânà đơ 32 33 Hình 14. Phôi có phôi b o a nhânà đ 33 Hình 15.1.Phôi N4 t t Hình 15.2. Phôi N4 trung bình Hình 15.3. ố Phôi N4 x uấ 36 Hình 16. Hình nh c a noãn b o th tinh bình th ngả ủ à ụ ườ 39 có 2 ti n nhân (2PN) sau 18 gi th tinh [4].ề ờ ụ 39 Hình 17. Noãn có 1 ti n nhân (1PN) kho ng 18 gi sau khi th tinhề ả ờ ụ 40 Hình 18. Noãn ã c th tinh có 3 nhân (kho ng 18 gi sau th đ đượ ụ ả ờ ụ tinh) 40 Hình 19: Phôi 3 Hìnhđộ 41 Hình 20: Phôi 1độ 41 5 ĐẶT VẤN ĐỀ Sự thành công của mỗi chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON) phụ thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó, chất lượng phôi chuyển đóng một vai trò quan trọng. Xu hướng hiện nay trên thế giới là tăng tính an toàn và hiệu quả của chu kỳ điều trị, mục đích tạo ra những em bé khoẻ mạnh và hạn chế đa thai, do đó lựa chọn phôi tốt và giảm số phôi chuyển đang là một vấn đề được quan tâm. Trong bối cảnh đó việc lựa chọn phôi có khả năng phát triển và làm tổ cao nhất đóng vai trò quan trọng trong một chu kỳ TTTON. Có nhiều phương pháp đánh giá chất lượng phôi được xây dựng nhưng cho đến nay hệ thống đánh giá bằng hình thái vẫn được xem là vũ khí mạnh nhất cho các nhà phôi học lâm sàng nhằm tìm ra những phôi có chất lượng tốt nhất để chuyển vào buồng tử cung của bệnh nhân. Ngoài ra việc kết hợp đánh giá chất lượng noãn cũng góp phần cung cấp thêm thông tin trong việc lựa chọn phôi chuyển. 6 1. SỰ HÌNH THÀNH VÀ PHÁT TRIỂN CỦA BUỒNG TRỨNG 1.1. Sự hình thành buồng trứng Vào tuần thứ 8 của thời kỳ phôi thai, buồng trứng được hình thành do quá trình biệt hoá của tuyến sinh dục trung tính. Các nang noãn nguyên thuỷ được hình thành từ các dây sinh dục vỏ của tuyến sinh dục trung tính. Mỗi nang noãn nguyên thuỷ gồm có noãn bào I đang ngừng ở cuối giai đoạn tiền kỳ I và một hàng tế bào nang dẹt vây xung quanh. Buồng trứng có rất nhiều nang noãn nguyên thuỷ, số lượng nang noãn này giảm rất nhanh theo thời gian. ở tuần thứ 30 của thai nhi, cả 2 buồng trứng có khoảng 6.000.000 nang noãn nguyên thuỷ, đến tuổi dậy thì chỉ còn khoảng 40.000 nang. Trong suốt thời kỳ sinh sản (30 năm) chỉ có khoảng 400 – 500 nang này phát triển tới chín và phóng noãn hàng tháng. Số còn lại bị thoái hoá [1], [5], [31], [34]. 1.1.1. Sự hình thành và phát triển của dòng noãn (Oogenesis) Sự phát triển của noãn là sự hình thành, lớn lên và trưởng thành của noãn. Quá trình này bắt đầu từ rất sớm trong bào thai và chấm dứt vào tuổi mãn kinh của người phụ nữ, gồm có 4 giai đoạn: - Nguồn gốc ngoài cơ quan sinh dục của tế bào mầm nguyên thủy và sự di chuyển các tế bào mầm vào cơ quan sinh dục. - Sự gia tăng số lượng các tế bào mầm bằng gián phân. - Sự giảm chất liệu di truyền bằng giảm phân. - Sự trưởng thành về cấu trúc và chức năng của noãn. Những noãn chứa trong các nang noãn là những tế bào sinh dục gọi là dòng noãn. Từ đầu dòng đến cuối dòng có: noãn nguyên bào, noãn bào 1, noãn bào 2 và noãn chín [], [3], [5]. 7 Hình 1. Quá trình tạo noãn [] 1.1.2. Noãn nguyên bào Noãn nguyên bào là tế bào đầu dòng noãn phát sinh từ những tế bào sinh dục nguyên thuỷ. Sau khi hình thành, một số noãn nguyên bào biệt hoá thành noãn bào 1. ở buồng trứng thai 7 tháng, đại đa số noãn nguyên bào đã biến mất do thoái triển hoặc do đã biệt hoá thành noãn bào 1. Khi trẻ ra đời, những noãn nguyên bào hoàn toàn không thấy trong buồng trứng. Đó là một điểm khác với quá trình tạo tinh trùng [], [3]. 1.1.3. Noãn bào 1 Sau khi được tạo ra, noãn bào 1 lớn lên vì tích trữ chất dinh dưỡng trong bào tương và được vây quanh bởi một hàng tế bào dẹt gọi là tế bào nang. Những tế bào này tạo ra một cái túi chứa noãn gọi là nang noãn nguyên thuỷ. Noãn bào 1 trong nang noãn nguyên thuỷ tiến hành lần phân chia thứ nhất của quá trình giảm phân nhưng tới cuối kỳ đầu của lần phân chia này thì ngừng lại. Thời gian ngừng phân chia của noãn bào 1 dài hay ngắn tuỳ từng noãn bào 1. Thời gian ngắn nhất là tới tuổi dậy thì, dài nhất là tới khi mãn kinh. 8 Từ tuổi dậy thì đến tuổi mãn kinh, trong buồng trứng của người phụ nữ, hàng tháng thường có một noãn bào 1 nằm trong nang noãn tiếp tục lần phân chia thứ nhất của quá trình giảm phân. Kết quả là một noãn bào 1 sinh ra hai tế bào có bộ nhiễm sắc thể đơn bội n = 22A + X, nhưng có kích thước và tác dụng khác nhau: một tế bào lớn gọi là noãn bào 2 có tác dụng sinh dục và một tế bào nhỏ gọi là cực cầu 1 không có tác dụng sinh dục. Đây cũng là một điểm khác với quá trình tạo tinh trùng. Lần phân chia này hoàn thành trước khi xảy ra sự phóng noãn [], [3]. 1.1.4. Noãn bào 2 Sau khi được sinh ra, noãn bào 2 tiến hành ngay lần phân chia thứ 2 của quá trình giảm phân, song ngừng lại ở biến kỳ 2. Nếu có thụ tinh, sau khi tinh trùng chui vào noãn, giảm phân 2 mới được hoàn tất. Noãn chín và cực cầu 2 được hình thành. Cực cầu 1 cũng phân chia tạo ra 2 cực cầu 2. Giai đoạn trước khi chín, noãn là một tế bào hình tròn lớn có nhân tương đối to, có bộ NST đơn bội n = 22A + X. Nhân này được gọi là nang mầm. Noãn bào được bao quanh bởi lớp trong suốt gọi là màng trong suốt. Lớp tế bào hạt bao quanh màng trong suốt có hình trụ có các nhánh bào tương ấn sâu vào noãn bào là đường vận chuyển thông tin và cung cấp chất dinh dưỡng [], [3]. 1.1.5. Noãn chín Noãn chín là tế bào lớn nhất trong cơ thể người, đường kính tới 200 µm vì bào tương chứa nhiều chất dinh dưỡng. Trong bào tương có nhiều không bào chứa albumin và lipid, ti thể phong phú, phân bố khắp bào tương, bộ Golgi, lưới nội bào phát triển mạnh [], [3]. 9 1.2. Cấu tạo của buồng trứng người phụ nữ đang trong độ tuổi sinh đẻ 1.2.1. Buồng trứng: Mỗi phụ nữ có 2 buồng trứng. Kích thước mỗi buồng trứng trưởng thành là (2,5 - 5) x 2 x 1 cm và nặng từ 4 - 8g, trọng lượng của chúng thay đổi theo chu kỳ kinh nguyệt [4]. Buồng trứng có rất nhiều nang noãn, số lượng nang noãn này giảm rất nhanh theo thời gian. Ở tuần thứ 30 của thai nhi, cả 2 buồng trứng có khoảng 6.000.000 nang noãn nguyên thủy, đến tuổi dậy thì chỉ còn khoảng 40.000 nang. Trong suốt thời kỳ sinh sản (30 năm) chỉ có khoảng 400 - 500 nang phát triển tới chín và phóng noãn hàng tháng. Số còn lại bị thoái hoá [], [4], []. 1.2.2. Cấu tạo nang noãn: Nang noãn là một đơn vị hoạt động của buồng trứng cả về phương diện sinh sản, cả về phương diện nội tiết: nang noãn chín có khả năng phóng ra 1 noãn chín có thể thụ tinh được. Các hormon của nang noãn và cả hoàng thể đủ để làm thay đổi NMTC giúp cho phôi làm tổ và nếu như người phụ nữ không thụ thai thì cũng đủ gây ra kinh nguyệt [Error: Reference source not found], []. Nang noãn nguyên thủy có đường kính 0,05 mm. Dưới tác dụng của FSH nang noãn lớn lên, chín. Nang noãn chín (nang Graaf) có đường kính xấp xỉ 20 mm. Noãn chứa trong nang này có đường kính khoảng 100 µm [] Trong mỗi chu kỳ thường chỉ có một nang noãn phát triển để trở thành nang trưởng thành. Đó là nang nhạy nhất trong vòng kinh ấy. Nang này phát triển từ một nang đã đang phát triển dở dang từ cuối vòng kinh trước [4], [] Cấu trúc của một nang de Graaf từ ngoài vào trong gồm tế bào vỏ ngoài, tế bào vỏ trong, hệ thống lưới mao mạch, màng đáy, lớp các tế bào hạt, khoang chứa dịch nang, noãn, các lớp tế bào hạt bao quanh noãn. 10 [...]... tìm noãn trong dịch nang [4], [32] - Đánh giá chất lượng của noãn bào 21 - Xử lý hỗn hợp gò mầm: gò mầm xung quanh noãn là một hàng rào đối với tinh trùng Trong thụ tinh ống nghiệm nên loại bỏ gò mầm trước khi thụ tinh [4] 2.2 Một số kỹ thuật đặc biệt khi chuẩn bị noãn làm TTTON 2.2.1 Trưởng thành noãn non trong ống nghiệm (In vitro maturation of oocytes – IVM) Trưởng thành noãn non trong ống nghiệm. .. có nhân steran còn gọi là các steroid sinh dục Estrogen do các tế bào hạt các lớp áo trong của nang noãn bài tiết trong nửa đầu chu kỳ kinh nguyệt và nửa sau do hoàng thể bài tiết ra Progesteron do các tế bào hạt của hoàng thể chế tiết ra 2 CHUẨN BỊ NOÃN TRONG THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM 2.1.Quy trình chuẩn bị noãn trong TTTON - Kích thích buồng trứng bằng thuốc nội tiết để có nhiều nang noãn, khi có... lượng tốt được hình thành từ noãn có hình thái xấu, sự khác biết có ý nghĩa thống kê Đánh giá noãn trưởng thành MII: (theo Nguyễn Thu Lan và cs, 2009, thụ tinh ống nghiệm, 2009) Bảng 1 Đánh giá noãn trưởng thành MII cho ICSI, đánh giá trên 9 đặc điểm của noãn phân thành 4 độ: Đặc tính Độ 1 Mô tả Độ dầy, màu sắc bình thường Màng trong 2 Màng mỏng suốt (ZP) 3 Màng dày hoặc 2 lớp hoặc không đều 4 1 Màng dày,... kết rất rời rạc với nhau, trong khi đó các tế bào vành tia thường đen và nén chặt hơn với noãn bào Khối OCC thoái hoá hay bất thường (Degenerative or atretic COC) Trong quá trình chọc hút và tìm, thu nhận noãn, có khoảng 3% các khối OCC thường có những dấu hiệu bất thường như noãn có hình dạng noãn bào bất thường, đen sạm; tổn thương màng trong suốt; hay noãn trống chỉ có màng trong suốt được bao quanh... thường đi kèm với không xuất hiện các hình thái bất thường trong bào tương noãn, cùng với sự di trú của những hạt vỏ từ bộ Golgi di chuyển đến ngay bên dưới bề mặt noãn cho vai trò quan trọng trong ngăn ngừa hiện tượng đa thụ tinh 4.3 Đánh giá noãn sau tách [5] Đánh giá độ trưởng thành của noãn: Noãn sau khi tách ở được đánh giá độ trưởng thành ở 1 trong 3 giai đoạn: GV, MI, MII: - Noãn GV (germinal versicle)... bào, 27 bào tương, màng trong suốt, thể cực, thể hạt ở vùng trung tâm bào tương noãn (junko 2009) Những tiêu chuẩn này chỉ có thể được đánh giá sau khi lớp tế bào quanh noãn đã được loại bỏ Do đó việc đánh giá chất lượng nang noãn bằng hình thái thường chỉ thực hiện được trong các chu kỳ tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ISCI) Mối tương quan giữa hình thái noãn với tỷ lệ thụ tinh, chất lượng phôi và... Dùng PROH kết hợp DMSO có kết quả tốt hơn Phương pháp thuỷ tinh hoá và sử dụng môi trường PROH kết hợp DMSO là phương pháp hiện nay được được các trung tâm TTTON hiện đại trên thế giới sử dụng là chủ yếu vì ít gây tổn thương noãn, tỷ lệ noãn sống sau rã đông cao, tỷ lệ thụ tinh cao, tỷ lệ tạo phôi cao [], [25], [26] 4 ĐÁNH GIÁ VÀ PHÂN LOẠI NOÃN TRONG HỖ TRỢ SINH SẢN Sau khi thu nhận, noãn thường ở nhiều... đang bao quanh một tế bào noãn hình dạng bất thường với rất nhiều hạt thô cô đặc bên trong bào tương, cùng với 1 phần màng trong suốt bị tổn thương (Nguồn: R.Arisio, Torino, Italy) 4.2 Đánh giá độ trưởng thành của noãn Trưởng thành nhân Trưởng thành nhân của noãn thường chỉ được đánh giá trong các chu kỳ thực hiện tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI), sau khi các tế bào hạt và tế bào vành tia đã... thứ I Noãn trưởng thành MII thường được nhận dạng bởi sự hiện diện của thể cực thứ 1 (1 st PB - IPB) trong khoang quanh noãn (PVS) Trưởng thành tế bào chất Sự ngừng trệ sau giảm phân ở noãn là một trong những giai đoạn cần cho việc hoàn tất sự trưởng thành hoàn toàn của noãn nhằm chuẩn bị quá trình thụ tinh xảy ra một cách tối ưu và góp phần chuẩn bị cho quá trình phát triển phôi sau này (Fulka và cs.,... vẫn được ngăn cách với tế bào nang bởi màng trong suốt Hàng tế bào nang nằm sát màng trong suốt có hình trụ và được gọi là vòng tia Màng đáy bọc xung quanh lớp hạt Vỏ liên kết được phân chia làm 2 lớp rõ rệt: - Lớp vỏ trong: cấu tạo bởi những tế bào hình thoi hay đa diện gọi là tế bào vỏ có đặc điểm cấu tạo của tế bào nội tiết có quan hệ mật thiết với hệ thống lưới mao mạch, tiết ra estrogen - Lớp vỏ . tinh trùng từ tinh hoàn) TESE : Testicular Sperm Extraction (Phân lập tinh trùng từ mô tinh hoàn) TTTON : Thụ tinh trong ống nghiệm MỤC LỤC T V N ĐẶ Ấ ĐỀ 6 1. S HÌNH TH NH V PH T TRI N C A BU. đ đượ ụ ả ờ ụ tinh) 40 Hình 19: Phôi 3 Hìnhđộ 41 Hình 20: Phôi 1độ 41 5 ĐẶT VẤN ĐỀ Sự thành công của mỗi chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON) phụ thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó, chất. áo trong của nang noãn bài tiết trong nửa đầu chu kỳ kinh nguyệt và nửa sau do hoàng thể bài tiết ra. Progesteron do các tế bào hạt của hoàng thể chế tiết ra. 2. CHUẨN BỊ NOÃN TRONG THỤ TINH TRONG