Website: http://www.docs.vn Email : lienhe@docs.vn Tel : 0918.775.368 Các chữ viết tắt BFU-E BT CFU-E CFU-G Đơn vị tạo cụm hång cÇu sím ( Burst Forming Unit - Erythroid ) Bổ thể Đơn vị tạo cụm hồng cầu ( Colony Forming Unit - Erythroid ) Đơn vị tạo cụm bạch cầu hạt , hồng cầu , bạch cầu mono mÉu tiĨu cÇu (Colony Forming Unit - Granulocyte/Erythrocyte/ Macrophage / Megakaryocyte ) DTH Dịch tễ học ĐTB Đại thực bào EP Erythropoietin G6PD Glucose - - phosphat - dehydrogenase GT Gián tiếp Hb Hemoglobin HC Hồng cầu HST Huyết sắc tố HT Huyết Ig Globulin miễn dịch (Immuno globulin ) IL Interleukin KN Kháng nguyên KT Kháng thể MĐQ Mật độ quang MDS Rối loạn sinh tuỷ (Myelodysplastic syndromes) NP NghiƯm ph¸p oxh Oxy hãa PK Pyruvate kinase PNH Đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm (Paraxysmal Nocturnal - Hemoglobulin ) SD §é lƯch chn STX Suy tuỷ xơng TB Tế bào TC Tiểu cầu TDĐHST Theo dõi đái huyết sắc tố TMCRNN Thiếu máu cha rõ nguyên nhân TMTM Thiếu máu tan máu TMTMTM Thiếu máu tan m¸u tù miƠn TT Trùc tiÕp 1 Lêi cảm ơn Trớc tiên, em xin bày tỏ lòng biết ơn tới Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Đại học Bộ môn Huyết học - Truyền máu Trờng Đại học Y Hà Nội đà tạo điều kiện tốt cho em trình học tập thực đề tài Em xin chân thành cảm ơn Tiến sĩ Ph¹m Quang Vinh - Phã ViƯn trëng ViƯn Hut häc - Truyền máu Trung ơng, phụ trách môn Huyết học - Truyền máu Trờng Đại học Y Hà Nội, thầy đà dẫn cho em nhiều từ bắt đầu nghiên cứu Em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới ThS Nguyễn Triệu Vân - Trởng phòng Miễn dịch huyết học ThS Nguyễn Quang Tùng - Trởng phòng Tế bào, Viện Huyết học Truyền máu Trung ơng, thầy ngời đà trực tiếp hớng dẫn, bảo giúp đỡ em tận tình suốt thời gian thực đề tài Em xin cảm ơn tới Tiến sĩ Nguyễn Thị Quỳnh Nga cïng tËp thĨ B¸c sÜ , Y t¸ khoa C7 đà tạo điều kiện để em có đ ợc mẫu bệnh phẩm phù hợp với đề tài Em xin cảm ơn tới cán Phòng Miễn dịch Huyết học: BS Lê Xuân Hải, KTV Lê Thanh Hậu CN Hồ Ngọc Dơng đà nhiệt tình bảo em trình thực kỹ thuật thu thập số liệu Xin cảm ơn bạn bè - ngời đà tin tởng giúp đỡ học tập nghiên cứu Xin bày tỏ lòng kính trọng biết ơn sâu sắc tới Ông bà, Bố mẹ, Chị gái ngời thân gia đình đà giành cho em điều kiện tốt vật chất lẫn tinh thần Với tất giúp đỡ quý báu đà giúp em v ợt qua khó khăn để hoàn thành tốt luận văn tốt nghiệp Em xin chân thành cảm ơn! đặt vấn đề Bệnh máu bệnh lý thờng gặp y học Có thể nói loại bệnh lý rộng liên quan đến nhiều lĩnh vực cận lâm sàng: Miễn dịch - sinh lý bệnh - di truyền Bệnh máu đợc chia thành nhiều thể bệnh khác Mỗi thể bệnh lại có biểu đặc trng cận lâm sàng đợc thể lâm sàng đa dạng phong phú Bên cạnh thể bệnh nh leucemi, u lympho, hemophili không nói đến bệnh suy tuỷ xơng (STX), rối loạn sinh tuỷ (MDS), thiếu máu bệnh thờng gặp Trong nhóm bệnh thiếu máu thiếu máu tan máu có đái huyết sắc tố trờng hợp đặc biệt bất thờng màng hồng cầu (bất thờng tế bào gốc) Hiện có nhiều phơng pháp cận lâm sàng đợc sử dụng để chẩn đoán bệnh máu: Chọc hút tuỷ, sinh thiết tuỷ để chẩn đoán STX, MDS hay Nghiệm pháp Coombs chẩn đoán tan máu Các xét nghiệm cận lâm sàng đà ngày trở nên quan trọng, góp phần chẩn đoán bệnh kịp thời xác Trong phạm vi đề tài trình bày tất xét nghiệm cách đầy đủ toàn diện mà xin nêu Nghiệm pháp ĐờngNghiệm pháp Daice chẩn đoán thiếu máu tan máu có đái huyết sắc tố Đây hai nghiệm pháp có độ nhạy độ đặc hiệu cao chẩn đoán TMTM có đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm Xong cha có tài liệu hay tác giả đề cập giá trị vai trò Nghiệm pháp Do vậy, tiến hành sử dụng Nghiệm pháp Đờng, Nghiệm pháp Daice bốn nhóm đối tợng bệnh nhân STX, MDS, TMCRNN, TDĐHST với mục đích nhằm '' Tìm hiểu giá trị Nghiệm pháp ĐờngNghiệm pháp Daice sàng lọc bệnh máu STX, MDS, TMCRNN góp phần chẩn đoán xác định TMTM có đái HST kịch phát ban đêm" Chơng Tổng quan tài liệu 1.1 Khái niệm chung sinh hồng cầu bình thờng Bình thờng thể có hệ thống phức tạp điều khiển việc tạo máu để đáp ứng với yêu cầu thể Từ nghiên cứu đà cho thấy 95% số TB tổ chức tạo máu bao gồm tủy xơng, lách, hạch lympho không tham gia trình điều chỉnh tạo máu thờng xuyên mà điều chỉnh (về số lợng, chất lợng) đợc thực TB máu gốc đa đa hạn chế [7] Sinh máu: sinh sản TB tiền thân (duy trì nhờ TB gốc) biệt hóa TB thành dòng TB trởng thành lu hành máu Bình thờng TB máu đợc sinh từ tủy xơng Một số TB hình thành trình phát triển tủy xơng số TB khác lại hình thành trình phát triển tủy xơng [3] 1.1.1 Các yếu tố tăng sinh hồng cầu Là protein dạng hormon tạo máu vi môi trờng tủy xơng Các yếu tố kiểm soát nhân lên, biệt hóa cđa TB gèc thµnh TB trëng thµnh lu hµnh máu ảnh hởng đến chức TB trởng thành [3] 1.1.1.1 Yếu tố kích thích tạo cụm đa dòng Interleukin (IL-3) glycoprotein có vai trò sản xuất dòng TB máu: Dòng HC, BC, TC tham gia nhiều giai đoạn tạo máu khác nhau, tác động TB gốc vạn sớm trình tự nhân lên, tăng cờng biệt hóa TB gốc vạn thành TB định hớng IL-3 cần thiết cho việc tạo TB tủy xơng có khả đáp ứng với EP 1.1.1.2 Erythropoietin (EP) Bản chất hormon glycoprotein kích thích sinh HC tác dụng TB gốc tđy ThiÕu EP g©y ngõng viƯc sinh HC EP tỉng hợp trớc tiên thận (90%) gan (10%) đợc phóng thích vào máu để đáp ứng với tình trạng thiếu O2 máu EP dùng điều trị hiệu suy thËn cã thiÕu m¸u [3] 1.1.2 C¸c TB tiền thân HC tủy xơng 1.1.2.1 TB gốc vạn năng: Là TB tạo máu giai đoạn sớm nhất, phát triển thành TB máu biệt hóa bao gồm HC 1.1.2.2 TB gốc đa dòng tủy (CFU đa năng): Là TB tiền thân giai đoạn sớm dòng tủy sinh TB dòng HC, BC hạt, TC mono bào 1.1.2.3 TB gốc đơn * Là TB gốc nguyên thủy dòng huyết bào riêng lẻ CFU-E, CFUG , chúng khả tự chép thân mà có khả sinh hai TB (biệt hóa sớm so với bố mẹ) Khi mức độ biệt hóa đủ TB hệ sau làm nhiệm vụ chúng vào máu ngoại vi không khả phân bào [9] * TB định hớng dòng HC: Là TB tiền thân giai đoạn sớm, biệt hóa thành HC - Đơn vị tạo cụm HC sớm (BFU-E): BFU-E TB tiền thân dòng HC phát đợc mặt chức sớm có khả sinh TB tiền thân dòng HC BFU-E đợc trì với số lợng nhỏ tủy xơng máu ngoại vi nhờ khả tự phân chia di trú từ khu vực TB gốc đa dòng Sự định hớng BFU-E yếu tố tăng trởng từ TB liên võng nội mô - Đơn vị tạo cụm HC (CFU-E): Là TB tiền thân dòng HC trởng thành hơn, sinh từ đáp ứng tăng sinh BFU-E Có khoảng 2,5 triệu HC đợc loại khỏi tuần hoàn giây Một ngày tủy xơng sản xuất 200 tỷ HC để thay Sau 120 ngày HC bị loại khỏi tuần hoàn ĐTB hệ thống liên võng nội mô tủy xơng, gan, lách 1.1.3 Các yếu tố ®iỊu hßa sinh HC 1.1.3.1 Ỹu tè néi lai (Néi tiết tố yếu tố thần kinh thể dịch) Sản xuất chỗ quan khác theo đờng thể dịch để tới tủy xơng Quan träng lµ hai yÕu tè IL-3, EP - IL-3: NÕu số lợng HC giảm máu ngoại vi IL-3 đợc lympho T sản xuất có vai trò kích thích phân bào CFU-E, BFU-E [9] - EP: Chức trì số lợng HC lu hành khoảng dao động hẹp qua khả hiệu chỉnh tinh tế tốc độ sản xuất HC - Bệnh máu liên quan tới EP: Quan trọng xác định đợc thiếu máu có phải TB tủy không đáp ứng với EP hay nồng độ EP giảm [3] - Cơ chế điều hòa EP: Đợc vận hành tối đa thiếu máu tan huyết 1.1.3.2 Yếu tố ngoại lai: Gồm protein, muối khoáng, vitamin - Vitamin quan träng lµ vitamin B12: Lµ yÕu tè kÝch thích phân bào cách làm tăng tốc độ sản xuất cho acid nhân Vitamin B12 kích thích làm ADN cđa TB mĐ nh©n hai tríc ph©n chia ADN cho hai TB [9] - ThiÕu vitamin B12 vµ acid folic cã thĨ dÉn tíi thiÕu m¸u HC to tác dụng lên giai đoạn tổng hợp bazơ pyrin, pyrimidin giai đoạn cố định pentoza bazơ để hình thành nucleotid - Thiếu Fe: Giảm lợng men chøa heme (cytocrom C, catalase ) 1.1.4 Yếu tố TB ảnh hởng đến đời sống HC Để đạt đợc thời gian sống tối đa, HC cần trì tính nguyên vẹn màng thành phần bào tơng để tự bảo vệ khỏi sang chấn tuần hoàn 1.1.4.1 Màng hồng cầu Màng HC tự biến dạng để HC lách qua mao mạch cã ®êng kÝnh chØ b»ng 1/4 kÝch thíc HC Sau vËn chun O2 tíi tỉ chøc HC trë vỊ dạng ban đầu - Các protein xuyên qua hai lớp lipid: Chịu trách nhiệm cho tính KN nhóm máu hình thành HC - Khung TB: Là lới protein nằm dới lớp màng HC, có dạng đĩa tự nhiên khả chống đỡ với sang chấn gây biến dạng lách qua mao mạch hẹp Lới spectrin khung TB chịu trách nhiệm cho sức bền HC - Lipid cấu tạo màng: Giúp trì hình dạng hai mặt lõm HC giữ đợc số lợng ổn định bề mặt HC già tiêu hao lợng nên lợng lipid màng, thể tích HC tăng làm cho HC bị loại khỏi tuần hoàn lách Cholesterol huyết tơng trì mức bình thờng: Tránh va chạm méo mó HC Lipoprotein ảnh hởng tới hình dạng HC [3] 1.1.4.2 Hemoglobin: Cần có lợng để trì nồng độ Hb HC cao dung dịch nhiệt độ thể Các đột biến phân tử Hb ảnh hởng đến tính hoà tan, tính ổn định TB gây tan máu 1.1.4.3 Men HC : Bao gồm men cải tạo men giữ gìn HC 1.1.4.4 Yếu tố miễn dịch: Phản ứng KN-KT truyền nhầm nhóm máu thể tự sinh KT chống HC thân ĐTB lách nhận HC già để loại bỏ Hệ thống BT có vai trò quan trọng gây tổn thơng HC Mối tơng tác HC đà bị tổn thơng KT với thành phần hệ liên võng nội mô 1.1.4.5 Yếu tố môi trờng: Sang chấn học, thân nhiệt tăng cao (mất ổn định màng tạo mảnh vỡ HC), hoá chất (vô cơ, hữu cơ) 1.1.5 Cấu trúc màng HC * Các protein xuyên qua hai lớp lipid protein dải glycophorin C - Protein dải 3: Có tính di chuyển điện di, tạo nên kênh vận chuyển amin qua Clo bicacbonat đợc trao đổi nhanh chóng - Glycophorin C: Là vị trí tiếp cận víi khung TB * Khung TB: CÊu t¹o bëi loại protein kết hợp với - Spectrin: Là protein khung TB gồm cặp chuỗi , bện xoắn lại, chúng liên kết với tạo tetrame oligome bậc cao - Ankyrin: Tiếp cận với protein dải cắm vào khung TB - Dải 4.1: Tạo phức hợp với sợi actin spectrin - Sợi actin: Thành phần chủ yếu khung TB, tạo phức hợp với protein 4.1 tạo nên khung TB hai chiều * Lipid cấu tạo màng: Các phân tử lipid có nhóm không phân cực trung tâm nhóm phân cực hai đầu Cacbonhydrat kết hợp với lipid mặt màng Phospholipid chiếm 60% hàm lợng lipid toàn thể, xếp lớp kép Mặt nhóm phosphat mang điện tích âm mặt chuỗi acid béo Cholesterol chiếm 30% hàm lợng lipid, nằm lõi kị nớc phospholipid Cholesterol đợc trao đổi với cholesterol tù huyÕt t¬ng [3] 1.1.6 Hemoglobin: Hb lµ mét protein phøc cã chøa Fe2+ lµm nhiƯm vơ vận chuyển O2 từ phổi đến tổ chức vận chun CO2 tõ tỉ chøc ®Õn phỉi Hb ë HC chiếm khoảng 33% trọng lợng HC 1.1.6.1 Cấu trúc : Phân tử Hb ngời trởng thành (HbA) dimer kép gồm chuỗi peptid , (2, 2) - Cấu tạo: Là đại phân tử có dới đơn vị, dới đơn vị có hai phần + Hem: Là lợng sắc tố chứa Fe chiÕm 4% träng lỵng HST Hem cã cÊu tróc vòng porphyrin có nhân pyrol liên kết với Fe 2+ + Globulin:Là chuỗi polypeptid gồm bốn bËc cÊu tróc 1, 2, 3, BËc 4: dới đơn vị kết hợp với tạo thành đại phân tử HST Các chuỗi kết hợp với theo nguyên tắc giống đôi Trong chuỗi thuộc họ chuỗi không thuộc họ 1.1.6.2 Tổng hợp Hb HC - Ngoài peptid phải có thêm nhân Hem Fe để lắp ghép thành phân tử Hb hoàn chỉnh Nhân Hem Fe2+ trung tâm nơi để O2 gắn vào Mọi phân tử muốn mang O2 phải có Fe Mỗi gram Hb gắn đợc 1,34 ml O2 nên lÝt m¸u víi 150 hay 160 g Hb mang đợc 200 ml O2 Khi thể thiếu O2 đáp ứng cách tăng lu lợng tim Sau thiếu O2 lâu thích nghi tăng sản xuất HC dới kích thích EP [9] 1.1.6.3 Chức Hb - Vận chuyển O2 từ phỉi tíi tỉ chøc vµ vËn chun CO tõ tỉ chøc vỊ phỉi nhê HST HC cã chøa Fe có khả Oxh - Vai trò làm đệm để trung hòa H+ từ tổ chức giải phóng - Khi pH thấp, tăng giải phóng O2 1.1.7 Men hồng cầu - Men cải tạo HC: Hoạt động giai đoạn HC lới để loại bỏ bào quan ti lạp thể, ribosom tồn sau HC trởng thành - Men giữ gìn HC: Duy trì chức năng, đặc tính HC việc ngăn chặn h hại oxh Nhiều men hoạt động theo đờng EmbdenMeyrho phân huỷ glucid để cung cấp lợng [3] 1.2 Bệnh lý tan máu Tan huyết trạng thái HC chết sớm so với đời sống sinh lý 120 ngày chúng bất thờng hệ miễn dịch trực tiếp chống lại HC cách đặc hiệu XÐt vỊ vÞ trÝ: Ta chia HC bÞ hđy lòng mạch (ít gặp) bị hủy mô liên võng nh xoang lách, xoang gan (hay gặp) tủy huyết tán thể tăng dị hóa Hb, giải phóng Fe, phối hợp với tăng sinh HC Về chế: Tan máu xuất máu tác nhân gây hủy HC 1.2.1 Thiếu máu tan máu miễn dịch KT từ KT tự sinh bệnh tự miễn vào thể gây tợng tan máu TMTMTM xảy rối loạn chức TB T ức chế, rối loạn phân triển lympho bào, lupus ban đỏ Ngoài ra, tù sinh KT cã thĨ sinh c¶m øng thuốc, có vai trò hapten 1.2.1.1 Cơ chế tan máu Bớc khởi phát KT gắn phần Fab vào KN bề mặt HC Bớc tiếp tùy thuộc vào lớp KT, độ dày phân bố KN Nếu KT thuộc IgM tan máu có chế BT, IgG (KT chống Rh) tan máu chủ yếu ĐTB thực hiƯn ë xoang l¸ch * Tan m¸u kh¸ng thĨ IgM IgM gồm tiểu đơn vị ghép thành hình "con biển" giúp tập trung đầy đủ đơn vị Fc cạnh để nhánh "bó hoa" C1q có điều kiện gắn đồng thời vào Fc, dẫn đến khởi phát hoạt hóa BT theo đờng cổ điển làm tan HC chúng bị KT bám vào Ngoài ra, IgM dễ dàng lấp vào lỗ 20-23nm HC lu hành, làm ngng kết HC tạo điều kiện cho hệ liên võng bắt giữ thực bào chúng 34 3.5.2 NP Daice - NP Daice đợc tiến hành sau NP Đờng Thờng NP Đờng âm tính làm thêm NP khác test có độ nhạy cao với bệnh nhân PNH [17] - Trong đề tài tiến hành đồng thời NP để đánh giá độ đặc hiƯu cđa NP Daice - Nghiªn cøu trªn 77 bƯnh nhân (kết hợp hồi cứu tiến cứu) - Tất mẫu NP Đờng (-) (-) với NP Daice - Những mẫu NP Đờng (+) tiến hành NP Daice cho kết sau: 34 35 Bảng 3.9 Tỷ lệ dơng tính NP Daice NP Daice NP §êng BƯnh (+) (-) n % n % STX (+) 0 100 MDS 0 100 TMCRNN 0 100 TD§HST 75 25 Bảng 3.10 Tỷ lệ dơng tính NP Đờng NP Daice Bệnh n = 77 NP §êng (+) NP Daice (+) Sè mÉu 11 % 14,29 3,9 B¶ng 3.11 Tû lƯ (+) cđa NP §êng - NP Daice cđa nhãm TD§HST Sè mÉu NP §êng (+) NP Daice (+) TD§HST % 100 66,67 50 35 36 Chơng Bàn luận 4.1 Đặc điểm DTH nhóm nghiên cứu 4.1.1 Nhóm tuổi 77 bệnh nhân nghiên cứu có độ tuổi trung bình 47,74 2,70 Độ tuổi 15 - 30 chiÕm 16,88%, > 60 chiÕm tû lÖ 27,27% ®ã ®é ti 31 - 60 chiÕm 55,84% Nhìn vào độ tuổi trung bình chung tỷ lệ nhóm có độ tuổi 31 - 60, thấy r»ng nhãm bƯnh (STX, MDS, TMCRNN, TD§HST) nãi chung gặp nhiều độ tuổi từ trung niên đến hết tuổi lao động Tỷ lệ độ tuổi cao có lẽ ảnh hởng miễn dịch mà gặp lứa tuổi yếu tố môi trờng lao động ảnh hởng không nhỏ Ví dụ nh sang chấn học, hoá chất vô (Pb, Cu, Asen ) hữu (DDT, độc tố vi khuẩn, nhiễm trùng ) tia phóng xạ [3].Độ tuổi lao động độ tuổi chịu nhiều tác nhân gây bệnh (do tính chất đặc thù công việc).Những tác nhân tác động từ từ lên thể ngời nhng thờng không biểu mà phải thời gian dài để tác nhân tích luỹ đến đủ lớn gây thành bệnh Đây sơ phân nhóm tuổi Tỷ lệ độ tuổi 31 - 60 không cao chung mà xét tõng bƯnh nã cịng chiÕm u thÕ Nhãm STX 66,67% cao so với kết đà đợc nghiên cứu 47% [15], kết khác với nghiên cứu Nguyễn Thị Minh An bệnh nhân STX toàn cha rõ nguyên nhân với 50% bệnh nhân độ tuổi 16 - 30 Nhóm MDS gồm 22 bệnh nhân có đến 15 bệnh nhân > 50 tuổi chiếm 68,18% phù hợp với nghiên cứu cho MDS gặp nhiều bệnh nhân > 50 tuổi [12] Tuổi trung bình nhóm MDS mà nghiên cứu 36 37 56,8 tuổi thấp so với kết Vernilghen 61 tuổi [18] Đặc biệt bệnh nhân nhóm TDĐHST độ tuổi 31 - 60 tuổi lên đến 83,33% có bệnh nhân 60 tuổi Theo Emmanuel C Besa bệnh đái HST thờng gặp 30 - 40 tuổi [3] Đây nhóm tuổi hay gặp bệnh nhân PNH, nhiên PNH đợc xác nhận có xuất trẻ em ngời già [17] 4.1.2 Giới tính Trong 77 bệnh nhân số bệnh nhân nam 53 (68,83%) số bệnh nhân nữ 24 (31,17%) Kết cho thấy nam nữ nhóm TMCRNN có tỷ lệ cao Kết bị ảnh hởng số mẫu nghiên cứu nhóm không Trong nhóm TDĐHST giíi ®Ịu chiÕm tû lƯ thÊp nhÊt Trong 53 bệnh nhân nam có bênh nhân thuộc nhóm TDĐHST nữ Phải đái HST thêng gỈp ë nam Trong nhãm STX chiÕm 77,78% nam; 22,22% nữ, có chênh lệch so với Phạm Thị Thuỳ Nhung 58,06% nam 41,94% nữ Nguyễn Thị Minh An 49% nam, 51% nữ [15] Nhóm MDS, kết nam chiếm 63,64%; nữ chiếm 36,36% phù hợp với số nghiên cøu cho r»ng nam > n÷ [12] Nhãm TMCRNN nam > nữ rõ rệt 4.2 Tỷ lệ bệnh Nhãm TMCRNN chiÕm tû lƯ cao nhÊt (40,26%) vµ thÊp nhóm TDĐHST (7,79%) MDS (28,58%) & STX (23,38%) khác biệt nhiều Tỷ lệ TMCRNN cao giải thích STX, MDS có thĨ cã biĨu hiƯn thiÕu m¸u MDS (93% thiÕu m¸u), STX (100% thiếu máu giai đoạn toàn phát) [5] Khi cha tìm đợc nguyên nhân đợc xÕp vµo TMCRNN lµm cho tû lƯ nhãm bƯnh nµy tăng lên Tỷ lệ TDĐHST thấp, bệnh gặp không nhiều lâm sàng Hơn nữa, đái HST gặp nhiều mùa lạnh 37 38 mà nghiên cứu chủ yếu từ tháng đến cuối tháng nên thời tiết đà lạnh nhiều 4.3 Nhóm máu Bốn nhóm máu xuất nhóm nghiên cứu tiến cứu Tỷ lệ nhóm máu theo thứ tự tăng dần từ AB (12%); A (22%); O (30%) vµ B (36%) So víi sù phân bố nhóm máu dân Việt Nam là: Nhóm A (19,8%), nhãm B (26,6%), nhãm AB (4,2%), nhãm O (49,3%) [15] kết có khác biệt Trong nhóm STX ngời trởng thành nhãm A (3%), nhãm B (26%), nhãm O (50%), nhãm AB (21%) [15] khác kết nhãm A chiÕm 38,46%; nhãm B lµ 7,69%, nhãm O 38,46%, nhóm AB 15,38% Tuy nhiên tỷ lệ bệnh nhân nhóm O cao Ba nhóm bệnh TMCRNN, MDS, TDĐHST so với [15] không giống Nhóm TDĐHST không thấy xuất nhóm O, tỷ lệ nhóm B cao (2/4 bệnh nhân), lại chia ®Òu cho nhãm A, AB (1/4 BN) XÐt vÒ nhóm máu, tỷ lệ cao nhóm máu A STX, nhóm máu B MDS, nhãm O tj× tû lƯ nhãm STX, MDS, TMCRNN lµ nh Nhãm AB cao nhÊt lµ STX & MDS Tỷ lệ bệnh nhân TDĐHST thấp nhóm máu Do cỡ mẫu nghiên cứu nhỏ nên không bàn luận nhiều tỷ lệ nhóm 4.4 Một số số máu ngoại vi Căn vào số máu ngoại vi mức bình thờng để đánh giá kết Kết nhóm bệnh có RBC giảm nhiều, cao nhóm TMCRNN với giá trị trung bình 2,70 1,13 (T/l) thÊp nhÊt lµ 1,89 ± 0,58 (T/l) ë nhãm STX Theo Đặng Thị Huệ RBC < T/l coi giảm HC nặng [4] RBC trung bình nam, nữ giống 2,76 0,99 Về HGB (g/l) giá trị trung bình cao 73,29 ± 21,19 ë nhãm 38 39 MDS vµ nhá nhÊt 56,08 ± 18,51 cđa nhãm STX ChØ sè nµy nam nữ không khác 73,77 25,82 Bệnh nhân nhóm bệnh giới có HGB giảm có không ngời có HBG < 60 g/l tức giảm nặng [4] Đây số quan trọng để đánh giá thiếu máu Lu ý trờng hợp thiếu máu giả máu bị hoà loÃng tăng thể tích huyết tơng [16] Nhóm MDS có 100% bệnh nhân giảm HGB, 4/17 (23,53%) bệnh nhân có HGB < 60 g/l thấp so với kết Nguyễn Thị Quỳnh Nga đa 50,5% bệnh nhân có HGB < 60 g/l Với 97% bệnh nhân nghiên cứu có giảm nồng độ HGB tơng đơng tỷ lệ [11] MCV nhóm TDĐHST có giá trị trung bình cao 97,63 4,88 thấp nhÊt lµ 85,21 ± 0,81 cđa nhãm TMCRNN ë nam 88,92 10,67 nữ 88,76 14,2 So với kết Bạnh Quốc Tuyên ngời bình thờng nam: 95,5 2,99; nữ 95,43 2,86 [16] kết thấp So với Hoàng Văn Phóng nghiên cứu nhóm ngời khoẻ mạnh ( nam: 89,8 5,3 nữ: 88,8 5,7 ) lại tơng đơng [14] MCHC nhóm bình thờng có TMCRNN thấp với kết 306,12 24,49 Về MCH, cao nhóm TDĐHST 31,57 4,13 vµ thÊp nhÊt lµ nhãm TMCRNN lµ 28,06 ± 5,22 Nhìn chung, MCV dao động từ 80 - 110 (fl) ; MCH bình thờng, RBC thấp ( bệnh nhân bình sắc HC bình thờng [5] ) 4.5 kết xét nghiệm với nghiệm pháp Đờng Nghiệm pháp Daice 4.5.1 NP §êng 4.5.1.1 Nhãm tiÕn cøu Ba nhãm STX, MDS TMCRNN đa số tan máu Tan máu 3% với kết lần lợt 3nhóm 76,92%; 70,59%; 56,25% Trong 39 40 nhóm TDĐHST có độ tan máu từ > 3% trở lên đặc biệt tan máu 10% chiếm 75% bệnh nhân nhóm Đây tỷ lệ cao Xét chung nhóm bệnh chủ yếu tan máu 3% Tan máu 10% 9/50 bệnh nhân, số có 3/4 bệnh nhân nhóm TDĐHST 4.5.1.2 Nhóm hồi cứu Tất bệnh nhân MDS, TMCRNN có kết ©m tÝnh Nhãm STX d¬ng tÝnh víi bƯnh nh©n Hai bệnh nhân nhóm TDĐHST có bệnh nhân cho kết dơng tính chiếm 50% Nh nhóm hồi cứu 7,4% dơng tính với NP Đờng 4.5.1.3 Nhóm phối hợp Với quy định tan máu 10% coi xét nghiệm dơng tính tỷ lệ 11/77 (14,29%) với 16,67% bệnh nhân STX cho kết dơng tính Kết nhóm MDS (4,55%) , nhóm TMCRNN (9,68%) nhóm TDĐHST 66,67% (4/6 bệnh nhân) Có thể thấy nhóm hồi cứu, tiến cứu phối hợp bệnh nhân nhóm MDS, STX, TMCRNN có tỷ lệ dơng tính thấp (< 20%) Nhng nhóm TDĐHST tỷ lệ dơng tính cao từ 50% (hồi cứu) trở lên đến 75% (tiến cứu) 66,67% (phối hợp) NP đờng đà đợc biết đến có độ nhạy cao với TMTM [3] mà đái HST dạng đặc biệt Và đặc biệt thể "Đái HST kịch phát ban đêm" bệnh màng HC mắc phải HC bệnh nhân dễ vỡ môi trờng acid pH giảm đêm gây huyết tán, đái HST [1] Trong MDS, STX, TMCRNN cã thĨ cã thiÕu m¸u giảm sinh tuỷ, có tan máu Đa số bệnh nhân giảm huyết cầu tố STX nguyên phát giảm sản xuất tất thành phần TB hệ thống tạo máu, 40 41 ĐHST ban đêm kịch phát nguyên nhân [5] Có lẽ mà có 3/18 bệnh nhân STX dơng tính với NP Đờng 4.5.2 NP Daice Trong NP Đờng dơng tính với 11/77 bệnh nhân (14,28%) NP Daice kết 3/77 bệnh nhân (3,9%) NP Daice âm tính với tất bệnh nhân STX, MDS, TMCRNN NP Đờng trớc đà kết dơng tính với số bệnh nhân nhóm Trong tổng số bệnh nhân TD ĐHST NP Daice dơng tính 50% Những mẫu dơng tính đà dơng tính với NP Đờng trớc đó, có trờng hợp NP đờng dơng tính nhng NP Daice dơng tính Kết cho thấy NP Daice đặc hiệu cho bệnh nhân có đái HST (NP Daice đặc hiệu cho HC bệnh nhân PNH [3] ) Ba nhãm STX , MDS , TMCRNN cã thÓ cho NP Đờng dơng tính nhng với NP Daice âm tính So với nhóm bệnh tính đặc hiệu NP nhóm TDĐHST cao nhiều Điều cho thấy mức độ nhạy NP Đờng cao NP Daice NP Đờng dơng tính bệnh PNH NP dơng tính với bệnh khác Bởi vậy, muốn khẳng định cách chắn kết xét nghiệm phải đợc biểu rõ ràng qua NP Daice [17] Tất mẫu nhóm bệnh STX, MDS, TMCRNN ©m tÝnh víi NP Daice nhng cã tíi 75% mÉu dơng tính với NP Đờng nhóm TDĐHST dơng tính với NP Daice Kết chứng tỏ NP Daice có tính đặc hiệu cao chẩn đoán bệnh đái HST Đánh giá chung cho thấy NP Đờng - NP Daice dơng tính cao nhóm TDĐHST chứng tỏ NP có giá trị chẩn đoán bệnh đái HST NP Đờng - NP Daice cịng cã thĨ cã nh÷ng sai sãt tÝnh chÊt huyết bệnh nhân đục hay huyết chøng hc thiÕu BT 41 42 hut Bởi bắt buộc phải sử dụng mẫu huyết tơi để đảm bảo BT hoạt động tốt, dung dịch đờng nên đo pH gần mức 7,4 [17] 42 43 kết luận Đặc điểm đối tợng nghiên cứu Bốn bệnh máu gặp lứa ti nhng hay gỈp ë ti tõ 31 - 60 Cả nam nữ mắc bệnh Nhóm TDĐHST gặp nhiều nam giới Ba nhóm bệnh STX, MDS & TMCRNN thờng gặp so với nhóm bệnh đái HST Giá trị NP đờng - NP daice sàng lọc bệnh máu chẩn đoán bệnh đái hst NP Đờng - NP Daice có giá trị sàng lọc bệnh STX, MDS, TMCRNN để khẳng định chẩn đoán Nghiệm pháp Đờng - Nghiệm pháp Daice có giá trị cao chẩn đoán xác định đái HST kịch phát ban đêm với tỷ lệ dơng tính cao (75%) Hai nghiệm pháp nên đợc phổ biến áp dụng sở có điều kiện nhằm góp phần sàng lọc chẩn đoán xác định bệnh nghiệm pháp đờng - nghiệM PHáP Daice vµ øng dơng sµng läc MéT Sè bƯnh thiÕu máu 43 Tài liệu tham khảo Tiếng Việt Nguyễn Thị Minh An (2004), "Thiếu máu huyết tán", Bài giảng HH TM, NXB Y häc 2004, tr 168 - 169 Trần Văn Bé (1998), "Các số huyết học", Lâm sàng bệnh máu, NXB Y học, tr 453 - 454 Emmanuel C Besa , M.D (1992 ) , Sinh máu , Sinh hồng cầu rối loạn giảm sinh tuỷ , Thiếu máu tan máu , Huyết học (tài liệu dịch) ViƯn Hut Häc - Trun m¸u (1997) , pp 11 , 53-59 , 97-116 Đặng Thị Huệ (2004), "Một số đặc điểm lâm sàng xét nghiệm bệnh TMTMTM", Nghiên cứu mối quan hệ mức độ dơng tính NP Coombs TT với số đặc điểm lâm sàng xét nghiệm TMTMTN, Luận văn bác sü y khoa, tr 31 - 35 Jame P Isbister & D Harmening Pittiglio (1997), "ThiÕu m¸u", HuyÕt häc lâm sàng vấn đề có tính chất định hớng, NXB Y häc, tr 47 - 111 Jean M Fing (1979), "Nhóm Haptoglobin, thiếu máu huyết tán mắc phải có kháng thể tự sinh thuộc loại lạnh", Nhóm máu cẩm nang thực hành (tài liệu dịch), tr 140 - 147, 110 - 111 Nguyễn Thế Khánh, Phạm Tử Dơng (2003), "Các huyết cầu bất thờng", Xét nghiệm sử dụng lâm sàng, NXB Y học, tr 163 - 173 Lan Nguyễn Thị Lan (2004), "Giảm xơng tuỷ - STX", Bài giảng HHTM, NXB Y học 2004, tr 88 - 89 44 NguyÔn Ngäc Lanh (2002), "Sinh lý bệnh tạo hồng cầu", MD-SLB, NXB Y học, tr 239 - 261 10 Ngun Ngäc Lanh (2003), "Bỉ thể hệ thống hiệu ứng huyết tơng", MiƠn dÞch häc, NXB Y häc 2003, tr 88 - 108 11 Ngun ThÞ Qnh Nga (2003), "TriƯu chøng thiÕu máu", Đặc điểm lâm sàng huyết học hội chứng RLST nguyên phát VHH-TM, Luận văn Tiến sĩ Y häc, tr 92 - 93 12 Ngun ThÞ Qnh Nga (2004), "Hội chứng RLST", Bàigiảng HH-TM, NXB Y học 2004, tr 101 - 103 13 Phạm Thị Thuỳ Nhung (2003), "Một số đặc điểm dịch tễ bệnh STX cha rõ nguyên nhân", Một số đặc điểm lâm sàng huyết học Bệnh STX toàn cha rõ nguyên nhân, luận văn bác sỹ y khoa 2003, tr 25 - 26 14 Hoàng Văn Phóng (2002), "Đặc điểm số tế bào máu ngời định c hải đảo đất liền Hải Phòng", Góp phần nghiên cứu số tế bào máu ngoại vi nhóm ngời trởng thành bình thờng Hải Phòng, Luận văn Th¹c sü Y khoa, tr 59 - 63 15 Trêng Đại học Y Hà Nội, Các Bộ môn Nội (2004), "STX", Bài giảng Bệnh học Nội khoa tập 1, NXB Y học 2004, tr 132-170 16 Bạch Quốc Tuyên (1991), "Đại cơng thiếu máu", Bài giảng HH-TM, Viện HH-TM, NXB Y häc, tr 43 - 49 45 TiÕng Anh 17 Cheryl A Lotspeich - Steininger, E Anne stiene - Martin, John A Koepke, "Acquired intracorduscular Machanisms of injury", Clinical H ematology (principles, procesdures, correslations), J.B, Lippincott company, pp 262 - 265 18 Verwilghen R L, Boogaetes M.A (1987), "The myelody splastic syndromes", Blood Reviews, pp 34 - 43 46 Mục lục Các chữ viết tắt đặt vấn ®Ò .2 Ch¬ng Tỉng quan tµi liƯu 1.1 Kh¸i niƯm chung sinh hồng cầu bình thờng .3 1.2 BƯnh lý tan m¸u 1.3 Qui trình chẩn đoán điều trị đái huyết sắc tố kịch phát ban ®ªm 17 Ch¬ng 19 Đối tợng phơng pháp nghiên cứu 19 2.1 Đối tợng nghiên cøu 19 2.2 Phơng pháp nghiên cứu 19 2.3 VËt liƯu nghiªn cøu .20 2.4 Kü thuËt nghiªn cøu 21 2.5 Thu thËp vµ xư lý sè liƯu .24 Ch¬ng 25 Kết nghiên cứu 25 3.1 Đặc điểm dịch tễ học (DTH) 25 3.1.2 DTH giíi tÝnh .27 3.2 Tû lệ bệnh .29 3.3 Nhãm m¸u 29 3.4 Mét sè số máu ngoại vi ( SD) 31 3.5 KÕt qu¶ cđa xÐt nghiƯm với NP Đờng-NP Daice 31 Chơng 36 Bµn luËn .36 4.1 Đặc điểm DTH nhóm nghiên cứu 36 4.2 Tỷ lệ bệnh .37 4.3 Nhãm m¸u 38 4.4 Một số số máu ngoại vi 38 4.5 kÕt xét nghiệm với nghiệm pháp Đờng Nghiệm pháp Daice 39 kÕt luËn 43 47 Phụ lục Danh sách bệnh nhân nhãm håi cøu STT 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 Họ tên Võ Văn Toải Bùi Văn Hoàng Cao Thị Hải Vân Nguyễn Thanh Thuỷ Vi Thị Thiên Nguyễn Văn Dậu Nguyễn Văn Hạnh Đặng Văn Tố Hoàng Chung Khải Đinh Thị Nhị Trần Công Hợp Nguyễn Thanh Thoại Nguyễn Văn Thân Dơng Thị Tâm Lê Thanh Bằng Mai Sinh Biên Nguyễn Văn Phiên Mai Xuân Dũng Đặng Văn Khảm Đào Đức Sự Quách Đức Ngơi Cầm Bá Chung Nguyễn Công Cờng Triệu Văn Tân Nguyễn Văn Khánh Nguyễn Văn Dậu Ngô Quang Minh Tuổi Nam Nữ 62 24 32 32 39 35 48 54 54 49 73 60 68 50 62 33 43 36 41 54 62 36 59 36 24 35 65 48 Nhãm bƯnh TD§HST TD§HST TMCRNN TMCRNN STX TMCRNN TMCRNN TMCRNN STX MDS MDS MDS MDS TMCRNN TMCRNN STX TMCRNN STX MDS STX TMCRNN TMCRNN TMCRNN TMCRNN TMCRNN TMCRNN TMCRNN ... , nơi sống 2.2 Phơng pháp nghiên cứu - Là nghiên cứu mô tả cắt ngang Nghiên cứu bao gồm hồi cứu tiến cứu thực sở qui trình xét nghiệm đà đợc định sẵn + Nghiên cứu hồi cứu với 27 bệnh nhân nhóm... quan tài liệu 1.1 Khái niệm chung sinh hồng cầu bình thờng Bình thờng thể có hệ thống phức tạp điều khiển việc tạo máu để đáp ứng với yêu cầu thể Từ nghiên cứu đà cho thấy 95% số TB tổ chức tạo... Truyền HC rửa, dùng kháng sinh, điều trị tắc mạch [3], [17] Điều trị nâng đỡ giống trờng hợp suy tuỷ khác 18 19 Chơng Đối tợng phơng pháp nghiên cứu 2.1 Đối tợng nghiên cứu Là bệnh nhân đà đợc