TÀI LIỆU ÔN THI TỐT NGHIỆP MÔN SẢN

Trường Đại Học Y Hải Phòng - Khóa K29(2007-2013) TÀI LIỆU ÔN THI TỐT NGHIÊP MÔN SẢN STT Bài Trang 1. Sinh lý sinh dục nữ 2 2. Tư vấn chăm sóc trước sinh và quản lý thai nghén 8 3. Sảy thai 13 4. Tư vấn nuôi con bằng sữa mẹ 16 5. Thai chết lưu 22 6. Viêm đường sinh dục dưới 29 7. Chửa ngoài tử cung 33 8. Các biện pháp tránh thai - KHHGĐ 39 1 1. sinh lý sinh dục nữ I - Đại cơng - Bộ phận sinh dục nữ có chức năng sinh sản. Để đảm bảo chức năng này, bộ phận sinh dục nữ hoạt động dới tác dụng của nội tiết tố buồng trứng. - Nội tiết tố buồng trứng đợc chế tiết theo cơ chế tác dụng của hệ thống: đồi thị - tuyến yên - buồng trứng: - Hệ thống này hoạt động có chu kỳ, do đó toàn bộ hoạt động sinh lý của bộ máy sinh dục nữ cũng thay đổi có tính chất chu kỳ. Một chu kỳ bình thờng (chu kỳ kinh - vòng kinh) khoảng 28 ngày II- Chu kỳ sinh dục và cơ chế hoạt động : 1- Những nội tiết có liên quan + Vùng dới đồi thị: nằm trong nền của trung não, phía trên giao thoa thị giác. Vùng d- ới đồi tiết ra các hormon giải phóng, trong đó có các hormon giải phóng sinh dục đợc gọi tắt là Gn-RH (Gonadotropin Releasing Hormon): - LH - RH ( LH - Releasing Hormon): yếu tố giả phóng LH. - FSH - RH (FSH - Releasing Hormon ): yếu tố giải phóng FSH. + Tuyến yên: nằm trong hố yên, nặng khoảng 0,5g. Có 2 thuỳ, thuỳ trớc là nơi tiết ra các hormon hớng sinh dục. - FSH (Folliculo Stimulating Hormon): kích thích sự phát triển và trởng thành của bọc noãn - LH (Lutenising Hormon): kích thích phóng noãn và hình thành hoàng thể - LTH (Luteo Trophin Hormon): giúp hoàng thể hoàn chỉnh, chế tiết + Buồng trứng: có 2 buồng trứng nằm ở 2 bên của hố chậu, nặng khoảng 8g - 15g. Buồng trứng vừa có chức năng nội tiết vừa ngoại tiết. Nội tiết, tiết ra estrogen / progesteron và một phần androgen. Ngoại tiết sinh ra noãn. 2- Cơ chế hoạt động: Hệ thống "vùng dới đồi > tuyến yên > buồng trứng " hoạt động theo cơ chế điều khiển ngợc ( feetback ). Trình tự hoạt động trong 1 chu kỳ: - Khởi đầu vùng dới đồi tiết ra Gn- RH ( FSH - RH ) > tuyến yên tiết ra FSH > buồng trứng = tiết ra ngày càng nhiều estrogen. - Khi estrogen tăng cao > dới đồi tiết ra Gn- RH ( LH- RH ) và giảm tiết FSH - RH > tuyến yên = tiết LH > buồng trứng = phóng noãn, hình thành hoàng thể và tiết ra estrogen + progesteron. - Estrogen + progesteron ngày càng tăng cao > dới đồi = làm LH - RH giảm > tuyến yên = làm LH giảm và FSH giảm > buồng trứng = làm estrgen và progesteron đều giảm = > hành kinh. III - Sinh lý buồng trứng và các thời kỳ sinh dục. 1- Tuổi thiếu niên: - Một sơ sinh gái, buồng trứng có khoảng 200.000 - 500.000 bọc noãn nguyên thuỷ. Số này giảm dần tới tuổi dạy thì còn khoảng 30.000 bọc noãn nguyên thuỷ. - Tuổi thiếu niên, buồng trứng hoạt động rất kém về phơng diện nội tiết. Các nội tiết tố sinh dục (gonadotropin) ở mức thấp và ổn định, các đặc tính sinh dục không phát triển. Các steroid, đặc biệt là vai trò của androgen (chủ yếu tiết ra từ tuyến thợng thận) đợc chuyển hoá thành estron chuẩn bị để bớc vào tuổi dậy thì 2- Tuổi dậy thì - thời kỳ chuyển tiếp - Tuổi dậy thì là khoảng thời gian noãn bào và những chức năng nội tiết của bộ phận sinh dục phát triển, tiến đến thời điểm có thể đảm bảo khả năng sinh sản và thờng đợc đánh dấu bằng kỳ kinh đầu tiên. Đây là giai đoạn chuyển tiếp để một bé gái trở thành một thiếu nữ và có thể bắt đầu đảm nhiệm chức năng sinh đẻ - Trong khoảng thời gian chuyển tiếp này (từ 8 9 tuổi đến trớc kỳ kinh đầu), androgen của thợng thận và các nội tiết hớng sinh dục của vùng dới đồi / tuyến yên tăng dần, nó đóng vai trò chủ yếu trong sự thay đổi về hình thái học và sinh lý học của cơ thể bé gái mà đầu tiên, thông thờng là phát triển mô mỡ, phát triển núm vú và vú, tiếp đến là hệ thống lông mu, lông nách, âm hộ nghiêng xuống dới - Tuổi có kinh lần đầu trung bình khoảng 12 - 16 tuổi. Tuổi dậy thì với kỳ kinh đầu tiên phụ thuộc vào sự chín mùi, sự hoàn chỉnh của hệ thống dới đồi - tuyên yên - buồng trứng, trong đó cơ chế thần kinh kiểm soát sự khởi phát vùng dới đồi tiết ra 2 các hormon giải phóng sinh dục: Gn-RH. - Vùng dới đồi là nơi nhận thông tin từ vỏ não. Vì vậy vai trò của thần kinh với các tác động ảnh hởng lên vỏ não đều có ảnh hởng trực tiếp hoặc gián tiếp đến sự xuất hiện của tuổi dậy thì. Ngoài ra, tuổi dậy thì còn phụ thuộc vào các yếu tố gia đình, hoàn cảnh kinh tế - xã hội. Những năm gần đây, ngời ta cũng nhận thấy hormon Leptin (1 hormon có liên quan tới khối lợng mỡ của cơ thể) cũng đóng 1 vai trò quan trọng trong sự khởi phát tuổi dậy thì. - Với sự có mặt của hormon giải phóng sinh dục: Gn-RH, đã có sự tăng tiết FSH và LH. Nó tác động lên buồng trứng. Buồng trứng hoạt động cả về nội tiết: dẫn đến sự sản xuất các nội tiết tố sinh dục Estrogen / Progesteron và ngoại tiết : phóng noãn. Hoạt động nội tiết của buồng trứng đợc đặc trng bằng sự hành kinh. Tuy nhiên, nồng độ các nội tiết này đều ở mức tơng đối thấp và chỉ đạt đến mức nh ngời trởng thành vào khoảng 3 - 5 năm sau. + Tác động lâm sàng: - Sự thay đổi về hình thái học và sinh lý học, đặc biệt là ở cơ quan sinh dục diễn ra nhanh hơn trớc. Ví dụ: lông mu, lông nách phát triển, núm vú nhô lên và vú to hơn tr- ớc, tử cung to hơn, ngay buồng trứng cũng tăng dần thể tích gấp 3 - 4 lần và cuối cùng là xuất hiện kỳ kinh đầu tiên. - Sự thay đổi về tâm lý: mơ mộng, trầm tĩnh, chú ý nhiều đến ngoại hình, thích là ng- ời lớn + Những hiện tợng và bệnh lý có thể gặp: - Khoảng từ 6 tháng đến 1 năm kể từ kỳ kinh đầu tiên, chu kỳ kinh thờng không đều và vòng kinh có thể không phóng noãn. Có trờng hợp bế kinh do không có lỗ màng trinh. - Một số trờng hợp rong kinh, rong huyết hoặc băng kinh, băng huyết tuổi dậy thì và có thể dẫn đến thiếu máu nặng. Nguyên nhân chủ yếu do vòng kinh không phóng noãn, không có sự đối kháng của progesteron. - Tuổi dậy thì bệnh lý có thể gặp: dậy thì sớm trớc 8 tuổi (có thể có kinh hoặc không hành kinh) - dậy thì sớm giả, thờng do u buồng trứng hoặc u thợng thận - dậy thì sớm từng phần, thờng do các điểm nhậy cảm hoạt động bất thờng - dậy thì muộn sau tuổi 17 khi không phát triển các đặc tính sinh dục phụ và không hành kinh. 3- Tuổi trởng thành và hoạt động sinh dục - Tiếp theo tuổi dậy thì là thời kỳ trởng thành và hoạt động sinh dục. Thời kỳ này, hoạt động nội tiết buồng trứng và cả trục dới đồi - tuyến yên - buồng trứng đã đợc hoàn chỉnh. - Trong cả thời kỳ trởng thành và hoạt động sinh sản, cứ 10 năm, lại đợc đặc trng bằng độ dài của chu kỳ kinh nguyệt giảm dần một cách chậm chạp. Độ dài ở chu kỳ kinh ở tuổi 15 trung bình khoảng 35 ngày. Tuổi 25 chu kỳ kinh dài khoảng 30 ngày và ở tuổi 35 khoảng 28 ngày. Để giải thích độ dài của chu kỳ ngắn dần lại, ngời ta cho rằng, trong mỗi chu kỳ, giai đoạn trởng thành của nang noãn ngắn dần lại, trong khi đó giai đoạn hoàng thể hầu nh không thay đổi. - Buồng trứng chế tiết 3 hormon sinh dục chính: các tế bào của lớp áo trong bọc noãn tiết ra estrogen, tế bào hạt của hoàng thể tiết ra progesteron và estrogen, còn các tế bào ở phần lõi của buồng trứng tiết ra androgen. Đơn vị hoạt động nội - ngoại tiết của buồng trứng là bọc noãn. Bọc noãn chứa noãn bào - Các bọc noãn phát triển ở mức độ khác nhau. Dới tác dụng của FSH, trong mỗi chu kỳ, thông thờng chỉ 1 bọc noãn tơng đối phát triển hơn, sẽ lớn vợt trội, gia tăng chế tiết estrogen và trởng thành gọi là bọc Graaf. Thời gian trởng thành của nang noãn có thể dài ngắn khác nhau tuỳ từng ngời, tuỳ độ tuổi và ảnh hởng đến độ dài của chu kỳ kinh. Bình thờng với vòng kinh 28 ngày, nang chín khoảng ngày thứ 13 14. - Bọc Graaf kích thớc trung bình 18 23 mm. Dới tác dụng của đỉnh LH, bọc Graaf vỡ ra (còn gọi là sự rụng trứng). Khi vỡ thì phóng noãn ra ngoài kèm theo ít tế bào hạt và đợc đa vào loa vòi trứng. Ngời phụ nữ có thể thụ thai. Tại chỗ vỡ phóng noãn sẽ hình thành hoàng thể. - Hoàng thể phát triển theo 4 giai đoạn : giai đoạn xuất huyết - giai đoạn vận mạch - giai đoạn phát triển và chế tiết ra estrogen và progesteron - giai đoạn thoái triển. Nếu không thụ thai, thì thời gian tồn tại hoàng thể tơng đối ổn định, chỉ khoảng 3 14 ngày và ngời phụ nữ sẽ hành kinh. - Về phụ khoa, tuổi trởng thành bắt đầu từ khi dạy thì đến khi mãn kinh. Thời kỳ này, các tính chất sinh dục phụ cũng nh toàn bộ cơ thể ngời phụ nữ vẫn tiếp tục phát triển tới mức tối đa. - Trong tuổi trởng thành, chỉ có khoảng 300 - 500 bọc noãn phát triển đến phóng noãn. Thời kỳ mang thai hoặc thời gian đầu cho con bú, bọc noãn không phát triển và không phóng noãn. 4- Tuổi mãn kinh - thời kỳ chuyển tiếp + Thời kỳ tiền mãn kinh : đợc đặc trng bằng sự kinh nguyệt không đều và thờng kéo dài từ 1 - 2 năm trớc khi mãn kinh thực sự, nhng cũng có trờng hợp kéo dài tới 5 - 10 năm hoặc rất ngắn chỉ vài tháng. Với phụ nữ, có sự khác biệt lớn ở thời kỳ này. Tiền mãn kinh sẽ ngắn nếu ngời phụ nữ có tiền sử kinh nguyệt đều đặn. Tiền mãn kinh sẽ kéo dài nếu tiền sử thờng có kinh không đều, thất thờng, số ngày kinh kéo dài - Biểu hiện lâm sàng: do khoảng thời gian giữa 2 lần nang noãn trởng thành và số ngày ra máu âm đạo tơng đối dài nên phụ nữ tiền mãn kinh luôn trong tình trạng bị kích thích bằng estrogen kéo dài trên niêm mạc tử cung trong khi lại thiếu hụt progesteron thờng xuyên. Kinh nguyệt có thể rối loạn, vòng kinh dài ngắn và lợng kinh nhiều ít thất thờng. Vòng kinh thờng không phóng noãn và khả năng sinh sản giảm hẳn. . Giảm hng phấn tình dục, giảm tiết dịch nhầy âm đạo. . Rối loạn thần kinh giao cảm / phó giao cảm: có hiện tợng "bốc hoả" , cảm giác nóng lạnh thất thờng, vã mồ hôi, có thể có ngoại tâm thu. Đau mỏi các cơ, khớp - Về tâm lý: có thể hồi hộp, lo âu, dễ vui buồn quá mức, khó ngủ + Tuổi mãn kinh trung bình khoảng 45 - 48, ngời phụ nữ không còn hành kinh và không còn khả năng có thai nữa. Không hành kinh một cách tự nhiên trớc tuổi 40 đợc gọi là mãn kinh sớm hoặc buồng trứng sớm suy tàn . Nguyên nhân của buồng trứng sớm suy tàn đến nay vẫn cha rõ. - Hiện tợng mãn kinh xảy ra do 2 quá trình nối tiếp nhau: Khởi đầu, nang noãn buồng trứng thoái triển, giảm nhậy cảm với kích thích của những hormone hớng sinh dục nên không còn chế tiết đủ hormon sinh dục hoặc tới ngỡng để gây sự thay đổi Sau đó các nang còn lại không đáp ứng hormone hớng sinh dục. Khi mãn kinh buồng trứng không hoạt động, xơ, teo, nội - ngoại tiết của buồng trứng không còn nữa. - Biểu hiện lâm sàng tuổi mãn kinh: không có kinh, các mô mỡ (ở cánh tay, bụng, đùi) mềm và giảm sức căng. Âm đạo giảm tiết dịch và dễ viêm nhiễm. + Yếu tố thuận lợi gây mãn kinh: - Không có bất kỳ một mối liên quan chắc chắn nào giữa: tuổi dậy thì và tuổi mãn kinh. Tuổi kết hôn, tuổi sinh đẻ, chiều cao, cân nặng và thời gian dùng thuốc tránh thai cũng không ảnh hởng tới tuổi mãn kinh. - Tuy nhiên, hút thuốc lá lại liên quan đến việc mãn kinh sớm. - Khối u sinh dục hoặc nhiễm khuẩn sinh dục có thể ảnh hởng tới cấu trúc nang buồng trứng và sẽ thúc đẩy mãn kinh sớm. Mãn kinh cũng có thể xảy ra với việc chiếu xạ quá mức, hoá liệu pháp, các phẫu thuật làm giảm cấp máu và gây tổn thơng buồng trứng. Bất thờng về nội tiết có liên quan cũng là một yếu tố thuận lợi. + Tuổi sau mãn kinh thờng đợc tính khoảng 1 - 2 năm. ngời phụ nữ bớc vào thời kỳ cao tuổi, tuổi già. Biểu hiện lâm sàng: âm đạo khô, nhu cầu và hoạt động tình dục giảm hẳn. Ngoài ra, quá trình đào thải canxi nhanh hơn trớc và ngời phụ nữ dễ mắc một số bệnh lý nh loãng xơng IV- Những thay đổi có liên quan đến hoạt động nội tiết buồng trứng 1- Nội tiết buồng trứng + Estrogen : do các tế bào của lớp áo trong của bọc noãn tiết ra - Bao gồm 3 loại: Estron (E 1 ), Estradiol (E 2 ), Estriol ( E 3 ) trong đó E 2 : 17 . Estradiol (nó cũng là sản phẩm của quá trình chuyển hoá androgen dới tác động của 4 FSH tại tế bào hạt) có tác dụng mạnh nhất, gấp 8 -10 lần so với Estron (E 1 ). - Trong vòng kinh có 2 thời điểm nồng độ Estrogen đặt đỉnh cao nhất: lần đầu xẩy ra vào khoảng 24 giờ trớc phóng noãn và lần thứ 2 khoảng 7 ngày sau phóng noãn (thời điểm hoàng thể hoạt động mạnh nhất). + Progesteron: do tế bào hạt của hoàng thể tiết ra - Progesteron chủ yếu do hoàng thể tiết ra ở nửa sau của vòng kinh. Tuy nhiên, trớc phóng noãn 1 ngày đã có mặt progesteron do có sự hoàng thể hoá của nang noãn chín. - Progesteron vừa có tác dụng hiệp đồng với Estrogen, vừa đối kháng khi cơ quan đích đã chịu tác dụng đầy đủ với Estrogen. 2- Hiện tợng kinh nguyệt + Định nghĩa: kinh nguyệt là hiện tợng chảy máu có tính chất chu kỳ từ tử cung ra ngoài do bong lớp niêm mạc tử cung dới ảnh hởng của sự tụt đột ngột estrogen hoặc cả estrogen và progesteron trong cơ thể. + Cơ chế: sự tụt đột ngột của estrogen trong chu kỳ đóng vai trò quyết định gây kinh nguyệt. Niêm mạc tử cung đang phát triển, bị thiếu máu do co mạch và vỡ các tiểu động mạch, nên hoại tử bong ra và chảy máu. + Tính chất kinh nguyệt: - Chu kỳ kinh/ vòng kinh bình thờng khoảng 28 ngày. - Số ngày kinh trung bình khoảng 3 - 5 ngày. - Máu kinh ra chủ yếu từ động mạch, chỉ khoảng 25% từ tĩnh mạch - Tổng lợng máu mất mỗi kỳ kinh tối đa khoảng 60 - 80 ml, trung bình 30 50 ml. Ra máu thờng nhiều vào những ngày giữa của kỳ kinh. - Máu kinh không đông do có sự tiêu sợi huyết và tiêu protein khi niêm mạc bị thiếu máu hoại tử và bong ra. - Máu kinh thờng thẫm mầu, mùi hơi nồng và lẫn các protein, các men, các progstaglandin, niêm mạc tử cung, dịch nhầy, tế bào âm đạo bong. 3- Thay đổi ở bộ phận sinh dục liên quan đến nội tiết buồng trứng a- Cơ tử cung: - Estrogen làm tăng sinh các sợi cơ tử cung, làm tử cung phát triển. Làm tăng nhậy cảm của cơ tử cung với oxytocin (dễ gây sẩy thai). - Progesteron làm mềm cơ tử cung, làm giảm nhậy cảm của cơ tử cung với oxytocin (có tác dụng giữ thai). Progesteron cũng hiệp đồng tác dụng với Estrogen làm phát triển cơ tử cung. b- Niêm mạc tử cung: - Từ sơ sinh đến tuổi dạy thì, niêm mạc tử cung không thay đổi về mặt cấu trúc. Từ tuổi dạy thì niêm mạc tử cung thay đổi có chu kỳ. Trong 1 chu kỳ ( vòng kinh ) ngời ta có thể chia làm 4 giai đoạn: + Giai đoạn tái tạo: niêm mạc tử cung vừa rụng vừa tái tạo. Niêm mạc tử cung có 3 lớp : lớp đặc và lớp xốp thay đổi trong vòng kinh, rụng đi khi hành kinh - lớp đáy không tham gia vào quá trình hành kinh, khi hành kinh xong, từ lớp đáy tổ chức niêm mạc tử cung tái tạo trở lại + Giai đoạn phát triển: từ khi tái tạo đến khi phóng noãn khoảng 8 - 10 ngày. Giai đoạn này niêm mạc chịu tác động của estrogen với đặc điểm niêm mạc phát triển, dày lên, tuyến hình trụ, lớp đệm phù + Giai đoạn chế tiết: từ khi phóng noãn đến khi hành kinh khoảng 12 - 14 ngày. Giai đoạn này niêm mạc chịu tác động của cả estrogen và progesteron, với đặc điểm của tuyến hình răng ca, niêm mạc dày chế tiết glycogen và mucin + Giai đoạn bong ( hành kinh khoảng 3 - 4 ngày )do estrogen và progesteron giảm đột ngột, hiện tợng phù của niêm mạc tử cung tụt xuống, các tiểu động mạch co thắt, xuắn vỡ làm niêm mạc tử cung bị thiếu máu hoại tử bong ra và chảy máu. Niêm mạc tử cung không bong cùng 1 lúc, nơi nào bong thì tái tạo lại ngay. c- Cổ tử cung Lỗ cổ tử cung, niêm mạc trụ và các tuyến ở ống cổ tử cung cũng thay đổi theo chu kỳ kinh: - Lúc đầu, dới tác động của estrogen ngày càng tăng lỗ cổ tử cung ngày càng mở, chấy nhầy chế tiết ngày càng nhiều, càng trong, càng loãng. - Ngày phóng noãn, lỗ cổ tử cung mở cực đại. Đặc điểm chất nhầy (đợc đánh giá 5 qua Chỉ số cổ tử cung) : trong suốt, loãng (hình ảnh con ngời), có thể kéo sợi dài đến cửa âm môn, phết lên phiến kính sẽ kết tinh hình lá dơng xỉ. Dịch nhầy thuận lợi tối đa cho tinh trùng xâm nhập. - Về sau lỗ cổ tử cung đóng dần lại, chấy nhầy ít dần, đục đặc lại không thuận lợi cho tinh trùng xâm nhập do chịu tác động của estrogen và progesteron d- Âm đạo: - Estrogen làm biểu mô âm đạo phát triển , dầy lên, trởng thành và già đi. Nhân tế bào đông lại, nguyên sinh chất của tế bào bắt mầu toan. Dựa vào chỉ số nhân đông - ái toan, ngời ta có thể đánh giá đợc hoạt động nội tiết của buồng trứng. - Biểu mô âm đạo thay đổi theo chu kỳ kinh. Do tác động của estrogen, những tế bào già chứa glycogen bắt mầu nâu sẫm khi chấm lugol. Glycogen bị tác động của trực khuẩn lành tính Doderlein biến thành axit lactic làm môi trờng âm đạo không thuận lợi cho vi khuẩn gây bệnh phát triển. Bình thờng, âm đạo có độ pH từ 4,5 5,2. e- Âm hộ: estrogen làm âm hộ phát triển và có mầu nâu tím g- Vú - Estrogen làm phát triển tuyến sữa và các mô đệm. - Progesteron làm phát triển các ống dẫn sữa, hiệp đồng với estrogen làm vú phát triển. Đối kháng với estrogen khi vú đã phát triển đầy đủ. - Trớc kỳ kinh, do tụt giảm estrogen và progesteron nên thờng có cảm giác cơng nhẹ ở vú. h- Toàn thân: + Nhiệt độ: - Giai đoạn estrogen,thân nhiệt thờng < 37 0 c - Ngày phóng noãn, thân nhiệt giảm chút ít sau đó tăng > 37 0 c - Giai đoạn estrogen và progesteron, thân nhiệt thờng >37 0 c + Trớc hành kinh, do giữ nớc nên thể trọng có thể tăng chút ít + Estrogen làm tăng kích thích và đòi hỏi tình dục. + Estrogen giúp giữ canxi ở xơng, chống loãng xơng. V- Kết luận: + Hoạt động sinh dục của ngời phụ nữ có chu kỳ, do hệ thống dới đồi - tuyến yên - buồng trứng quyết định theo cơ chế điều khiển ngợc. + Để đảm báo chức năng sinh sản, hệ thống này hoạt động 1 cách nhịp nhàng, hoàn hảo. Nếu 1 bộ phận trong hệ thống bị rối loạn sẽ kéo theo sự rối loạn của cả hệ thống và ảnh hởng tới chức năng sinh sản của ngời phụ nữ. 6 T vấn Chăm sóc trớc sinh và Quản lý thai nghén Khi có thai, ngời phụ nữ có nhiều thay đổi lớn về giải phẫu - tâm - sinh lý và dễ mắc 1 số bệnh. Để Làm Mẹ an toàn , thai phụ cần đến các cơ sở y tế để đợc t vấn về những kiến thức tự chăm sóc sức khoẻ trớc sinh và đợc quản lý, khám thai định kỳ. I. T vấn và Giáo dục tự chăm sóc sức khoẻ 1. T vấn Chăm sóc sức khoẻ khi có thai: - Mặc rộng và thoáng - Tắm rửa thờng xuyên. Không nên ngâm mình trong nớc nhất là nớc sông, hồ ao Mùa rét cần tắm bằng nớc ấm, tránh tắm ở nơi có gió lùa. - Vệ sinh bộ phận sinh dục 2- 3 lần/ ngày, lau khô, thay quần lót, tránh bơm rửa trong âm đạo. Sau khi đại- tiểu tiện, cần lau rửa sạch âm hộ, hậu môn. - Chăm sóc vú bằng cách lau rửa sạch và xoa cho 2 vú mềm ra. - Ngủ ít nhất 8 tiếng mỗi ngày, chú trọng giấc ngủ tra. - Nhà ở phải thoáng khí, sạch sẽ, tránh ẩm, nóng, khói - Cần tạo cuộc sống tinh thần thoải mái, tránh căng thẳng. - Tránh giao hợp trong những tuần đầu và tháng cuối của thai kỳ. - Không hút thuốc lá và uống rợu. - Dùng thuốc phải hết sức thận trọng, chỉ dùng khi nào thật cần thiết và theo chỉ định của thầy thuốc. 2. T vấn Chế độ làm việc khi có thai : - Không nên từ bỏ tất cả những lao động bình thờng hàng ngày, trừ trờng hợp doạ sảy, có tiền sử sảy thai liên tiếp - Làm việc theo khả năng, xen kẽ nghỉ ngơi, nhng không quá nặng nhọc, tránh thức quá khuya, làm ban đêm - Nghỉ làm việc ở tháng cuối để đảm bảo sức khoẻ cho mẹ và để con tăng cân - Không mang vác nặng trên đầu, trên vai - Không làm việc dới nớc hoặc trên cao - Không tiếp xúc với các yếu tố độc hại - Tránh đi xa, đặc biệt ở tháng cuối, tránh xóc xe hay va chạm mạnh - Thể dục buổi sáng, động tác nhẹ nhàng, tập thở sâu hoặc có thể đi bộ 3. T vấn về Vấn đề dinh dỡng khi mang thai: Khi có thai, nhu cầu dinh dỡng tăng là để đảm bảo cho sự phát triển của cả mẹ và thai. Nhu cầu dinh dỡng cần cân đối với mức độ hoạt động thể lực và giữa các chất. Khi không có thai, ngời phụ nữ cần 2000Kcal/ ngày. Khi có thai cần tới 2600Kcal/ ngày và cả thai kỳ tăng trung bình từ 10 - 12 kg. + Chế độ ăn nên thích hợp với khẩu vị từng ngời, thay đổi món để ăn ngon miệng. Không nên ăn quá mặn, quá nhạt. + Số lợng tăng ít nhất 1/4 ( tăng số bữa ăn ). Về chất lợng trong mỗi bữa ăn cần có đầy đủ các chất đạm, vitamin và các muối khoáng cần thiết nh calcium, phospho, sắt, magnéium + Chất đạm: mỗi ngày cần từ 50g - 70g chất đạm. Nguồn chất đạm không nhất thiết từ thịt, có thể từ : trứng, cá, tôm, sữa, đậu tuỳ hoàn cảnh kinh tế. + Muối khoáng: có 2 chất cần thiết - Canxi : cần 1600 mg/ngày để tạo nên hệ thống cơ xơng của thai, có nhiều trong sữa, tôm, cua Có thể bổ sung bằng cốm can xi, sữa can xi. Thiếu canxi, mẹ phải huy động can xi dự trữ để đáp ứng nhu cầu phát triển của thai và dẫn tới hệ thống răng - xơng của mẹ dễ bị chấn thơng - Sắt: cần thêm 30 - 60mg ion sắt / ngày góp phần cấu tạo hồng cầu, đáp ứng sự tăng lên của khối lợng máu. Có nhiều trong thịt bò, rau dền đỏ, cải xoong Sắt nên đ- ợc uống bổ sung từ 3 tháng giữa trở đi ( để đỡ bị nôn mửa ) + A.folic tham gia cấu tạo ADN và ARN. Thịt, rau quả là nguồn cung cấp chính a.folic. + Các vitamin giúp chuyển hoá, tăng sức đề kháng, nhuận tràng Có trong rau tơi, hoa quả. Nhng dùng quá nhiều vitamin có thể gây hại cho thai. + Tránh táo bón bằng chế độ ăn hợp lý, nhiều rau, quả, tập thể dục hợp lý. 7 + Bổ xung dinh dỡng: trong thực tế, khó có thể định lợng các chất cho đủ khi ăn uống, vì vậy, có thể t vấn bổ xung dinh dỡng bằng các sản phầm ví dụ nh sữa cho ngời mang thai và một số vitamin khi quản lý thai nghén. 4. Những lu ý khi t vấn các đối tợng đặc biệt - Ngời có thai lần đầu, cha có kinh nghiệm, thờng lo lắng quá mức hoặc chủ quan. Cần t vấn thêm về tâm lý và lợi ích của việc quản lý thai sản. - Ngời đẻ lần thứ 4 trở lên thờng có nguy cơ cao và nên chuyển tuyến - Ngời hiếm muộn, tiền sử sản khoa nặng nề cần chuyển tuyến - Ngời thất nghiệp, nghèo đói về sự cần thiết bổ xung dinh dỡng - Ngời nghiện rợu, ma túy: có nguy cơ với trẻ và t vấn nên thử HIV II. Khám thai định kỳ - Chăm sóc trớc sinh Trong quá trình mang thai, cần t vấn thai phụ phải đợc khám thai ít nhất 3 lần: 3 tháng đầu - 3 tháng giữa - 3 tháng cuối. Ba tháng cuối tốt nhất nên khám thai mỗi tháng 1 lần. Nội dung, mục đích của khám thai định kỳ và chăm sóc trớc sinh : * Khám thai ở 3 tháng đầu: + Chẩn đoán có thai ( thai trong buồng tử cung hay ngoài tử cung, thai thờng hay thai bệnh lý ) - tuổi thai - dự đoán ngày sinh + Phát hiện các bệnh lý nội ngoại khoa, phụ khoa của mẹ kèm theo với thai + Lập phiếu khám thai, lên lịch khám thai định kỳ và nơi khám lần sau + T vấn và giáo dục sức khoẻ khi mang thai * Khám thai ở 3 tháng giữa: + Theo dõi sức khoẻ của ngời mẹ : tăng cân, huyết áp, thiếu máu + Theo dõi sự phát triển của thai nhi - Chẩn đoán sớm các dị dạng thai + Lịch khám thai và nơi khám thai lần sau + T vấn chăm sóc sức khoẻ dựa trên thực tế của thai phụ * Khám thai ở 3 tháng cuối: + Tiếp tục theo dõi sức khoẻ ngời mẹ: tăng cân, protein/niệu, huyết áp và diễn biễn các bệnh lý nội ngoại khoa + Tiếp tục theo dõi sự phát triển và sức khoẻ thai nhi: phát hiện sớm thai suy dinh dỡng trong tử cung hoặc thai kỳ nguy cơ cao + Chẩn đoán ngôi thai, đánh giá khung chậu mẹ, tiên lợng cuộc đẻ tới + Hớng dẫn cách nằm, cách thở khi chuyển dạ và rặn đẻ + Hớng dẫn cho con bú ngay sau khi đẻ và chăm sóc trẻ sơ sinh III- Các bớc khám thai 1.Hỏi, ghi chép tiền sử và bệnh sử: 1.1.Bản thân: - Họ tên/ Tuổi/ Nghề nghiệp, điều kiện lao động/ Địa chỉ (chú ý vùng sâu, vùng xa)/ Dân tộc (dân tộc thiểu số)/ Trình độ văn hoá/ Điều kiện sống, kinh tế - Tiền sử và hiện tại mắc những bệnh gì? Lu ý những bệnh tim, phổi, gan, thận, máu, các bệnh ngoại khoa phải mổ 1.2.Gia đình Có tiền sử đẻ sinh đôi, con dị dạng, bệnh mạn tính, di truyền, truyền nhiễm.? 1.3.Tiền sử phụ khoa: - Tuổi bắt đầu có kinh/ Chu kỳ kinh/ Số ngày thấy kinh/ Tuổi lấy chồng - Điều trị vô sinh/ nội tiết/ Bệnh nhiễm khuẩn đờng sinh sản, lây truyền qua đờng tình dục/ Điều trị cổ tử cung/ Các khối u phụ khoa/ Các phẫu thuật phụ khoa - Các biện pháp tránh thai đã dùng 1.4.Tiền sử sản khoa: - Đã có thai bao nhiêu lần, ghi theo 4 số : Số lần đẻ đủ tháng + Số lần đẻ non + Số lần sẩy, nạo, phá thai + Số con sống. - Từng lần có thai: Tuổi thai / nơi kết thúc thai nghén/ Các bất thờng khi mang thai, trong và sau đẻ/ Cách đẻ / Cân nặng, giới tính, tình trạng con đẻ 1.5.Hỏi về lần có thai này: - Kinh cuối từ ngày đến ngày > tính tuổi thai và dự tính ngày đẻ theo công thức : lấy ngày đầu kinh cuối cộng 7, tháng cuối cộng 9 hoặc trừ 3 nếu tổng số lớn hơn 12. - Thời gian và triệu chứng nghén / Thời gian thấy thai máy lần đầu - Các dấu hiệu bất thờng: đau bụng, ra máu 8 2. Khám toàn thân: - Lần khám thai đầu: Đo chiều cao cơ thể - Mỗi lần khám thai cần : Cân nặng / Khám da, niêm mạc, đánh giá phù, thiếu máu không / Đo huyết áp / Khám tim phổi / Khám vú. - Khám các bộ phận khác khi có dấu hiệu bất thờng. 3. Khám sản khoa: 3.1.Ba tháng đầu - Nắn trên vệ xác định đáy tử cung - Đặt mỏ vịt xem âm đạo, cổ tử cung có dị dạng sinh dục, viêm đờng sinh dục ? - Chỉ thăm âm đạo nếu các dấu hiệu có thai cha rõ, cần xác định thêm 3.1. Ba tháng giữa: - Đo chiều cao tử cung và nghe tim thai khi đáy tử cung đã đến rốn - Cử động thai, số lợng thai, tình trạng ối 3.3.Ba tháng cuối: - Đo chiều cao TC/ VB - Nắn ngôi, thế - Nghe tim thai - Đánh giá độ xuống của đầu ( trong vòng 1 tháng trớc khi đẻ ) - Cử động thai, số lợng thai, tình trạng ối 4. Thử nớc tiểu và máu: 4.1.Thử nớc tiểu: tìm Protein niệu ( cho mỗi lần thăm thai ) 4.2.Thử máu: Thử huyết sắc tố, Hematocrit, HIV, giang mai ở những huyện xã đã đợc trang bị 5. Tiêm phòng uốn ván: Tiêm 2 mũi, mũi thứ nhất từ tháng thứ 4 trở đi và mũi thứ 2 cách mũi đầu ít nhất 1 tháng và phải trớc khi đẻ ít nhất 1 tháng. Hoặc chỉ cần tiêm 1 mũi nếu thai phụ đã đợc tiêm phòng uốn ván ở lần đẻ trớc. 6. Cung cấp thuốc thiết yếu: - Thuốc sốt rét ( vùng sốt rét lu hành) - Viên sắt/ folic: uống ngày 1 viên trong thời gian có thai đến hết 6 tuần sau đẻ. Nên uống từ quý 2 và tối thiểu uống trớc đẻ 90 ngày( quý 3 ) 7.Thông tin giáo dục truyền thông: Hớng dẫn các thai phụ chế độ ăn uống, làm việc thích hợp, vệ sinh cá nhân khi có thai và tuyên truyền lợi ích của thăm khám thai định kỳ. 8.Ghi kết quả khám vào hồ sơ hoặc phiếu khám thai 9. Kết luận, dặn dò: - Kết luận lần khám thai này nếu bình thờng thì hẹn lịch khám lần sau. - Nếu thấy bất thờng, cần hớng dẫn thai phụ đi hội chẩn chuyên khoa - Dặn dò thai phụ trong khi mang thai, nếu thấy các triệu chứng bất thờng nh ra máu, đau bụng từng cơn cần lại tái khám ngay không chờ đến lịch. IV- Tổ chức quản lý thai sản Nguyên tắc tổ chức quản lý: + Tại y tế cơ sở, phải có đủ 4 công cụ quản lý thai nghén, bao gồm: Sổ khám thai - Phiếu thăm thai - Hộp phiếu hẹn - Bảng theo dõi quản lý thai. + Có đầy đủ các trang thiết bị cần thiết theo Chuẩn Quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản qui định. + Có cán bộ y tế thờng trực chuyên môn và t vấn cho thai phụ. Kết hợp với chính quyền để giáo dục truyền thông BVSKBMTE và vệ sinh thai nghén 1. Sổ khám thai 2. Phiếu thăm thai: Mỗi phiếu thăm thai gồm 3 phần : Phần bản thân ngời có thai / Phần tiền sử sản khoa / Phần chăm sóc thai hiện tại. Mỗi phiếu dùng cho 1 lần có thai và ghi họ tên, chức vụ ngời lập phiếu 3. Hộp phiếu hẹn Mục đích: để kiểm tra thai phụ có đến đúng hẹn không? Hộp có 12 ngăn tơng ứng với 12 tháng trong năm. Phiếu hẹn đợc lập sau mỗi lần khám thai và đợc để vào ô tháng đợc hẹn tơng ứng. Họ và tên: Ngày tháng năm sinh: / / Trình độ văn hoá: Ngày lập phiếu: / / Tuổi khi có thai: 18-35 <18 >35 Chiều cao >=145 <=144cm Tiền sử sản khoa 9 Dân tộc: Họ và tên chồng Tiêm phòng uốn ván: Lần 1: / / ( ngày tiêm ) Lần 2: / / ( ngày tiêm) Số đăng ký: Địa chỉ: Làng, thôn bản Xã: Huyện: Tỉnh: Số lần sinh 1-3 >=4 Kỳ thai vừa qua bị sảy kg có Thai chết lu kg có Sản giật kg có Chảy máu trớc sinh kg có Băng huyết kg có Sinh bất thờng kg có Mổ TC kg có Mổ lấy thai kg có Đẻ con dới 2500g kg có Con chết tuần đầu sau đẻ kg có Tiền sử bệnh tật kg có Tên bệnh nếu có ( tim, phổi, thận ) Chăm sóc thai nghén hiện tại KCC: / / Có thai lần thứ: Dự đoán ngày sinh: / / Đẻ lần thứ mấy: Tuổi thai( tháng) 1 3 4 -6 7 8 9 Ngày khám thai Cân nặng mẹ Bình thờng Bất thờng BCTC Bình thờng Bất thờng Tim thai Bình thờng Bất thờng Ngôi thai Bình thờng Bất thờng Huyết áp Bình thờng Bất thờng Có phù Da rất xanh Chảy máu ÂĐ 4.Bảng theo dõi và quản lý thai sản: Bảng theo dõi và quản lý thai là một bảng lớn treo tờng, có gắn các nhãn ghi thông tin cần thiết về thai phụ theo tháng dự kiến đẻ.Nhãn đợc gọi là con tôm Xã: Năm Thôn xóm T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12 1 2 3 4 Tổng số Sau đẻ - Bảng có 13 cột dọc, cột đầu là thôn, 12 cột sau từ tháng 01 đến tháng 12 - Các ô ngang, mỗi thôn một ô ngang - Dới các thôn là ô cộng tháng - xem trong mỗi tháng toàn xã tổng số có bao nhiêu ngời dự tính đẻ. - Phần dới các ô cộng là ô sau đẻ. Sau khi thai phụ đã sinh, tôm đợc bóc ra và chuyển xuống ô sau đẻ để theo dõi và chăm sóc sau đẻ - Nội dung ghi trên tôm: Họ tên/ Tuổi/ Tiền sử thai nghén/ Số đăng ký thai/ KCC/ Ngày dự kiến đẻ Đào Thị Lan 25 tuổi SĐK 10 [...]... 3 Rối loạn đông máu: Rối loạn đông máu là một biến chứng nặng của thai chết lu Thời gian thai chết và lu trong buồng TC càng lâu - đặc biệt > 4 tuần, thì nguy cơ rối loạn đông máu càng cao Giảm hoặc mất Fibrinogen, kèm theo thờng giảm cả tiểu cầu, gây máu chẩy không đông Cơ chế có thể do: - Đông máu rải rác trong lòng mạch ( C.I.V.D ): rau thai thoái hoá, hoại tử sẽ kích hoạt quá trình sản sinh thromboplastin... vào máu mẹ, dẫn tới đông máu tăng tiêu thụ fibrinogen rải rác trong lòng mạch - Tiêu huỷ Fibrinogen: sản phẩm thoái hoá của rau thai có thể kích hoạt sự sản sinh ngày càng nhiều plasmin - chất phân huỷ fibrin Dù rối loạn đông máu do C.I.V.D hay do tiêu sợi huyết thì biểu hiện lâm sàng cũng là chảy máu từ TC và máu không đông Chảy máu có thể xuất hiện ngay sau đẻ hoặc sau khi can thi p vài giờ 4 Nhiễm... thế, nếu không có rối loạn đông máu và thai lớn, thì nên chờ chuyển dạ tự nhiên Nguyên tắc: - Thận trọng, không nôn nóng cho thai ra khi cha chẩn đoán chính xác - Tuyến xã nếu nghi ngờ, cần t vấn và gửi tuyến trên Tại tuyến huyện, chỉ xử trí thai chết lu < 3 tháng và có sinh sợi huyết > 2g - Trong trờng hợp ối còn, chỉ cho thai ra khi không có rối loạn đông máu hoặc đã đợc điều trị rối loạn đông máu ổn... thai rõ rệt: chậm kinh, nôn nghén, - Rong huyết là triệu chứng hay gặp, màu đỏ thẫm, không đông - Đau bụng hạ vị: triệu chứng này xuất hiện không thờng xuyên 21 - Bệnh nhân thấy bụng không to lên hoặc bé đi * Triệu chứng thực thể: - Thăm âm đạo: cổ TC tím nhẹ, có máu đỏ loãng ra từ buồng tử cung - Tử cung thờng nhỏ hơn tuổi thai * Siêu âm: trong túi ối có vang âm thai nhng không có tim thai, nên siêu... viêm vú là sự lu thông kém của toàn bộ hoặc một phần vú, có thể do các bữa bú không thờng xuyên, trẻ bú không hiệu quả do ngậm bắt vú kém, sức ép do quần áo chật, lu thông kém ở phần thấp của bầu vú do đờng lu thông phải đi lên - Chấn thơng - Nứt vú tạo điều kiện cho vi khuẩn dễ xâm nhập vào mô vú - Tắc ống dẫn sữa: sờ có u cục mềm, đôi khi có đỏ vùng da trên u cục Ngời phụ nữ không thấy sốt và cảm... lây nhiễm qua đờng tình dục Ngoài ra dùng sau đẻ không ảnh hởng đến sữa, không có phụ của hormon Là biện pháp tránh thai đột xuất, dễ mang theo ngời khi cần Dùng cho mọi lứa, không cần hỏi ý kiến chuyên môn, dễ kiếm, rẻ + Nhợc điểm: ở một số ngời làm giảm cảm giác, bị dị ứng, chất lợng bao cao su phụ thuộc vào điều kiện bảo quản + Hiệu quả: nếu không đúng cách dùng thờng xuyên và ngay khi bắt đầu... con bú muộn 3.2 Biểu hiện lâm sàng Toàn bộ vú cơng, căng nặng, tức, đau, có thể đỏ, sữa không chảy, mẹ có thể bị sốt trong 24 giờ 3.3 Xử trí Cần thi t hút sữa ra Nếu sữa không đợc hút ra, viêm vú có thể nặng lên rồi hình thành áp xe, sự tạo sữa cũng bị giảm đi Cho bú là cáhc tốt nhất để hút sữa ra Nếu trẻ bú không đợc, giúp đỡ bà mẹ vắt sữa bằng tay hoặc sử dụng bơm hút sữa, chờm ấm Chú ý: trớc khi... nguyên phát hay không có hiện tợng xuống sữa: rất hiếm gặp nguyên nhân thờng do có tổn thơng vùng dới đồi, tuyến yên Không nên nhầm với những trờng hợp ít sữa do cho con bú chậm hay không muốn cho con bú t sữa thứ phát sau khi đã xuống sữa bình thờng: gặp nhiều hơn, nó liên quan tới sự mệt mỏi của ngời mẹ, sự xúc động mạnh ít sữa thứ phát thờng không kéo dài nếu ngời mẹ đợc nghỉ ngơi tốt, uống nhiều... nên vắt hết sữa ra để tuyến sữa rỗng sẽ kích thích tiết sữa nhiều hơn - Không dứt vú khi trẻ cha muốn thôi bú, khi bú no trẻ sẽ tự nhả vú, không cằn nhằn, quấy khóc - Không nên đặt trẻ nằm ngay sau khi bú no, mà nên bế vác trẻ trên vai, xoa vỗ nhẹ vào lng cho hơi trong dạ dày thoát ra, tránh bị nôn trớ - Cho bú theo nhu cầu, không hạn chế số lần bú Mỗi ngày, với trẻ đủ tháng cần đợc cho bú cứ 2 3 giờ... khi điều trị nội khoa cần bảo đảm chắc chắn là không có sót rau, không có rách ở CTC, không thấy hiện tợng chảy máu tái phát 3 Gây sảy thai, gây chuyển dạ ( cho tuổi thai 4 tháng ): Gây sảy thai, gây chuyển dạ đợc áp dụng cho tất cả các trờng hợp thai chết lu to hơn, không thể nong, nạo đợc Có nhiều phơng pháp để cho thai ra * Phơng pháp đặt túi nớc không đợc áp dụng vì có nguy cơ nhiễm trùng cao hoặc . Trường Đại Học Y Hải Phòng - Khóa K29(2007 -2013) TÀI LIỆU ÔN THI TỐT NGHIÊP MÔN SẢN STT Bài Trang 1. Sinh lý sinh dục nữ 2 2. Tư vấn chăm. thuốc và một số dợc phẩm, chì, thuỷ ngân, + Nghiện thuốc lá, nghiện rợu + Các chấn thơng: - Do sang chấn (ngã, tai nạn, va đập ) - Do phẫu thuật trong ổ bụng (va chạm vào tử cung - > gây. xoa hay búng nhẹ vào bàn chân, kích thích cho trẻ tiếp tục bú. - Bú hết bầu vú bên này mới chuyển sang bầu vú bên kia. Nếu khi ấy bầu vú cha hết sữa thì nên vắt hết sữa ra để tuyến sữa rỗng sẽ kích