cấp cứu răng miệng

• Cấp cứu RHM có thể có rất nhiều tình trạng, có các tai nạn toàn thân và tại chỗ, các tai nạn xảy ra trong điều trị răng, khi làm phục hình hình răng hay khi làm thủ thuật răng miệng cẩ

Cấp cứu răng miệng- hàm mặt

I.Đại cương

• Cấp cứu RHM là nhưngx cấp cứu thường gặp trong công tác điều trị Ngày nay, cùng với sự gia tăng của các tai nạn giao thông, các chấn

thương hàm mặt cũng ngày càng tăng càng làm tăng thêm tỉ lệ của các cấp cứu RHM

• Cấp cứu RHM có thể có rất nhiều tình trạng, có các tai nạn toàn thân và tại chỗ, các tai nạn xảy ra trong điều trị răng, khi làm phục hình hình răng hay khi làm thủ thuật răng miệng cẩn xử trí cấp cứu, có các cấp cứu do 1

số bệnh lý RHM…

• Có thể tóm tắt cấp cứu RHM trong 5 nhóm chính là: Ngất, đau, chảy máu, dị vật đường thở đường ăn, trật khớp TDH

II.Ngất:

1.Định nghĩa: Ngất là trạng thái mất tri giác một phần hoặc toàn bộ, tạm thời, do thiếu oxy não tạm thời hoặc quá đau, sợ…

Từ nhẹ đến nặng, có thể chia ra 3 trạng thái ngất là: Xỉu (thỉu), ngất xanh

và ngất trắng

2 Xỉu (thỉu)

2.1.ĐN: Thỉu là mất 1 phần tri giác, là giai đoạn đầu của ngất

2.2.Dấu hiệu LS:

• Bắt đầu có thể:

- Hoặc đột ngột mất tri giác ngay

- Hoặc từ từ mất tri giác, bắt đầu bằng:

o mệt mỏi muốn ngáp

o Toát mồ hôi

o Mặt tái xanh

o Buồn nôn hoặc có thể nôn

o Mạch nhỏ, chậm, không đều

o Nhịp thở: chậm hơn bình thường, thở vào ngắn hơn thở ra

• Tóm lại: tim phổi vẫn còn đảm bảo chức năng, nhưng chậm hơn bình thường

2.3.Xử trí: cần cấp cứu ngay

• Nhanh chóng đặt bệnh nhân nằm, đầu thấp, nơi thoáng gió

• Mở nút áo cổ, cởi thắt lưng để thở dễ và máu lưu thông dễ ở cổ

• Xoa cồn ở mặt, ở trán, ở thái dương và 2 bên cổ

• Chườm khăn ướt lạnh trên trán

• Tát nhẹ vào má, giật nhẹ tóc mai và gọi tên BN

• Nếu không khỏi: tiêm thuốc trợ tim

- Campho: 1ống 5ml dưới da

- Coramin: 1 ống 5ml dưới da

- Cafein: 1 ống 5ml dưới da

3.Ngất xanh:

3.1.Đn: Là một tình trạng ngừng thở nhưng tim vẫn còn đập, có thể do

• xỉu chuyển sang

• Tắc đường hô hấp

• Tổn thương trung tâm hô hấp

3.2.Dấu hiệu LS:

• Mặt xanh tím

• Nhịp thở lúc đầu tăng sau đó nông, không đều rồi ngừng thở

• Song song cùng có mạch nhanh, sau đó chậm, cuối cùng không đều (có ngoại tâm thu)

• Huyết áp tăng, sau đó tụt dần

3.3.Xử trí: Phải cấp cứu ngay, trước 5 phút vì sau đó tổn thương não không hồi phục được

• Nếu không ở trong phòng mổ va thiếu phương tiện hồi sức:

- Chuyển ngay Bn sang phòng yên tĩnh, thoáng ấm

- Khai thông đường hô hấp: dùng tay móc hết đờm dãi, hà hơi thổi ngạt 12lần/phút

- Tiêm thuốc trợ tim và trợ hô hấp (như trên)

• Nếu trong buồng mổ, nơi có phương tiện

- Kiểm tra đường hô hấp, cho hút hết đờm dãi, cục máu đông nếu có

- Cho thở oxy: bằng mặt nạ, có bóp bằng cao su của máy gây mê

- Tiêm thuốc trợ tim và hô hấp: campho, coramin, cafein…

• Nếu đường hô hấp vẫn bị tắc

- Mở khí quản càng sớm càng tốt

- Trong khi chờ đợi, nếu có nguy kịch, dùng phương pháp chọc kim vào khí quản

4.Ngất trắng

4.1.ĐN: Ngất trắng là tình trạng ngưng toàn bộ tim và hô hấp

• Bắt đầu có thể sau khi bị ngất xanh, dẫn đến không có oxy nuôi dưỡng nào nữa và tim ngừng đập, hoặc đột ngột xảy ra

4.2.Dấu hiệu LS:

• Có thể xảy đến đột ngột: bệnh nhân tái mặt, bủn rủn, da xám, đồng tử giảm hoặc có vài dấu hiệu bảo trước như thỉu, vã mồ hôi, nôn…

• Mạch: không bắt được

• Huyết áp: không lấy được

• Tiếng tim: không nghe được

4.3.Xử trí cấp cứu:

• Nếu không ở trong buồng mổ:

- Hà hơi thổi ngạt

- Tiêm trong tim: ở khoang liên sườn 4 hoặc 5, sâu 4cm vào tâm thất trái một trong các thuốc: adrenalin 1%o 0,2-0,3ml CaCl2 5% 10ml hay CaCl2 10% 2-4ml

- Bóp tim ngoài lồng ngực

• Nếu trong phòng mổ: Cần làm lập tức và song song

- Cho thở Oxy

- Cho tim đập lai bằng: Bóp tim sau khi mở lồng ngực tiêm trong tim, chống rung tim với dòng điện

5.Tóm lại: Trước 1 bệnh nhân bị ngất cần phải:

• Bình tĩnh khám chẩn đoán kịp thời, đặc biệt phải theo dõi mạch, huyết

áp, nhịp thở

• Nhanh chóng phục hồi chức năng hô hấp và tuần hoàn

• Loại trừ các nguyên nhân sinh ra ngất

• Không cho người nhà vây quanh

• vừa cấp cứu vừa chuyển bệnh nhân đến nơi có điều kiện tốt hơn nếu cần

6 Nguyên nhân và dự phòng ngất:

• Ngất có thể do nhiều nguyên nhân:

- Lo sợ, cảm xúc mạnh, do ngoại cảnh, do bệnh nhân bị bệnh lâu ngày không ăn ngủ được, thần kinh căng thẳng, quá đau, chảy máu kéo dài, do thời gian điều trị kéo dài làm cho bn căng thẳng lâu, quá sức chịu đựng,

do bệnh nhân bị đói, do dị ứng thuốc tê…

• dự phòng: Hỏi kĩ tiền sử bệnh nhân đánh giá sức chịu đựng, chuẩn bị bn chu đáo như cho ăn no, động viên tinh thần thoải mái, tỉnh táo trước khi điều trị, làm thủ thuật

- Với các bn quá lo sợ, có thể tiền mê cho bn, với các thuốc loại yếu hoặc lại mạnh (phenobarbital, atropin, phenergan…) và sau đó phải lưu bn lại

bv để

II.Cấp cứu về đau

1.Đại cương:

• đau là một triệu chứng chủ quan mà nguyên nhân hết sức đa dạng, khu trú ở vùng RHM hoặc ở trong cơ thể

• Cấp cức giảm đau không phải là tìm nguyên nhân gây đau mà phải giảm đau ngay

• Giảm đau không làm dứt bệnh vì giảm đau không loại trừ được nguyên nhân gây bệnh nhưng có lợi là kéo dài thời gian lành tạm thời để tìm hiểu nguyên nhân và xử trí

• Trước 1 bn đau, cần phải khám và chẩn đoán sơ bộ, khu tru nhóm

nguyên nhân gây đau để co hướng xử trí phù hợp

2.Các đau do răng

2.1.Nguyên nhân:

a.Do viêm tuỷ cấp: Đau từng cơn 20-30 phút, đau tăng khi có các kích thích, khi nằm đầu thấp, đâu nhiều về đêm

• Xử trí: tốt nhất là gây tê lấy tuỷ sống, sau đó nong rửa ống tuỷ và hàn Phương pháp này có ưu điểm là điều trị 1 lần, vừa giảm đau vừa loại trừ

cả nguyên nhân

• Nêu không có điều kiện: có thể xử trí bằng cách:

- Cho Bn ngậm nước muối ăn ở nhà

- Lấy hết thức ăn nhét ở trong lỗ sâu, sau đó thấm khô, lấy bông chấm vào dung dịch Eugenol hoặc Cyclocaine 5% đắp trong lỗ sâu, ở trên không được nhồi bông chặt

- Cho bn uống thuốc giảm đau không Steroid

- Làm sạch lỗ sau, thấm khô, đặt arsenic, sau 5 ngày tiến hành lấy tuỷ b.Do viêm quanh cuống cấp

• Đối với các trưòng hợp VQC cấp mà có chỉ định nhổ thì nhổ răng và điều trị nội khoa: kháng sinh, giảm đau hoặc cho kháng sinh, giảm đau rồi nhổ

• Đối với bn không có chỉ định nhổ: cho bn ngậm nước muối ấm nhạt, mở thông đường tuỷ kết hợp với điều trị kháng sinh liều cao, giảm đau Nếu

có abces thì chích rạch dẫn lưu

3.Đau không do răng

Có thể gặp trong đau do:

a.Viêm lợi: Đau âm ỉ vùng nhú lợi, bờ lợi, giữa các kẽ răng Nhú lơik, bờ lợi

đỏ có khi chảy máu tự nhiên hoặc khi thăm khám, nhiều cao răng

• Xử trí là lấy sạch cao răng, bơm rửa lợi bằng nước oxy già 5-10V, chấm thuốc vào lợi như Sindolor, …

• Ngậm nước muối ấm, nhạt

• Xoa nắn lợi

• Hướng dẫn bn chải răng đúng kt

• Uống thuốc giảm đau

b.Đau do viêm quanh thân răng cấp (tai biến do mọc răng khôn)

• Nếu răng khôn mọc thẳng: tại chỗ dùng seryngue bơm rửa bằng dung dịch nước muối sinh lý 9%0, Õy già 5-10V, lau sạch vùng lợi sưng bằng gạc Chấm thuốc: sindolor, eugenol… Toàn thân cho 1 đợt kháng sinh và giảm đau

- Hướng dẫn bn vệ sinh răng miệng

- Hàng ngày đến cơ sở y tế để bơm rửa

• Nếu răng khôn mọc lệch

- tại chỗ: bơm rửa sạch vùng lợi, chấm thuốc sát trùng

- Toàn thân: Kháng sinh và giảm đau, hướng dẫn VSRM Nếu răng có chỉ định nhổ => hẹn bn sau khi dùng hết đợt thuốc đến nhổ

c.Đau do abces lợi do răng

• xử trí cơ bản như trên, nhưng cần phải chích rạch dấn lưu và có thể đặt meche tẩm iodofooc

d.Đau sưng mặt do viêm mô tế bào:

• Xử trí dùng khăn sạch thấm nước nóng chườm vào nơi sưng đau

• Dùng KS toàn thân liều cao + giảm đau mạnh + phải giải phóng nguyên nhân (nếu viêm mô tế bào do răng => phải nhổ răng)

e.Đau do viêm ổ răng khô hay ướt:

• Viêm ổ răng ướt: gây tê tại chỗ, nạo huyệt ổ răng, dùng oxy già 5-10V hoặc nước muối sinh lý rửa sạch, thấm khô và dùng kháng sinh

• Viêm khô: rửa sạch huyệt ổ răng, thấm khô, dùng bông chấm eugenol đặt vào huyệt ổ răng Không được nạo huyệt ổ răng

f.Đau do viêm xoang hàm: Xử trí:

• Chườm khăn ấm lên vùng xoang va xông mũi bằng dầu có methol

• Toàn thân: kháng sinh và giảm đau

• Giải quyết nguyên nhân gây viêm xoang

g.Đau do sỏi nước bọt

• Chườm khăn ấm

• Toàn thân dùng giảm đau

• Phẫu thuật lấy sỏi

4.Các đau mặt do dây thần kinh- các đau tâm thần, ám ảnh:

• Đau mặt do dây thần kinh có 2 loại: đau không liên tục và đau liên tục 4.1.Đau không liên tục: còn gaọi là đau mặt vô căn

• Cơn đau thường sữ dội, bất ngờ, sau đó khỏi hoàn toàn, khi sắp hết cơn đau, có thể có các cơ vành môi, cơ mi mắt giật, da mặt đoe, chảy nước mắt, nước mũi, nước miếng, đau thường do một kích thích rất nhỏ như ho,

lạnh, hoặc chạm phải 1 vùng ở da hoặc niêm mạc Khám không có tổn thương thực thể của dây V

• Xử trí:

- Không nhổ răng theo yêu cầu của bn

- Cho các thuốc như:

Aconitin 1/10 -4/10 mg/ngày * 1 tuần

Hydantoin 3-4viên 0,1g/ngày

Thiomedan 3-4 viên 0,2g/ngày

Tegresol Vit B1 100mg/ngày; vit B12 1000μg/ngày *10 ngày

- Châm cứu

- Thuốc liệt thần kinh: chlopromazin (lacgactil)

- Tiêm ngấm ở điểm ngoại khởi phát đau hoặc các nhánh ngoại vi của dây

V với novocaine 1% hoặc ở thân dây V

- Đau nhiều: có thể tiêm cồn vào phần ngoại vi

- thất bại có thể phẫu thuật cắt dây thần kinh

4.2.Đau liên tục: đau do tổn thương thực thể của dây TK:

• Đau liên tục, có những cơn dữ dội hơn, kéo dài hàng giờ, diện đau theo vùng chi phối của dây V, có các dấu hiệu tổn thương dây V kèm theo như:

ấn đau các điểm dây V, mất hoặc giảm phản xạ giác mạc…

• Điều trị: cho giảm đau, an thần, sau đó điều trị nguyên nhân

4.3.Ngoài ra có các đau mặt do tâm thần, còn gọi là đau ám ảnh, cầu được khám kỹ, chẩn đoán đúng và gửi bn đến khám và điều trị ở khoa tâm thần

III.Cấp cứu về chảy máu:

Chảy máu răng miệng thường do 2 nhóm nguyên nhân:

• Tại chỗ: trong hầu hết các trường hợp: thường xảy ra trong hoặc sau khi nhổ răng

• Toàn thân: Do nhiều nguyên nhân

1.Chảy máu răng do nguyên nhân tại chỗ

1.1.Do nhổ răng:

a.Chảy máu tại chỗ là chủ yếu:

• Khám thật kĩ, xúc miệng và dùng bông gạc lau sạch ổ răng để xem kĩ máu chảy từ ổ răng mới nhổ, hoặc từ nướu, lưỡi, niêm mạc má, môi… Nếu máu chảy từ niêm mạc, chỉ cần khâu lại với vài mũi catgut lại 3.0

• Bơm rửa, nạo thật sạch ổ răng: nạo bỏ chân răng gãy còn sót lại, mảnh xương ổ răng, bị gẫy hoặc tổ chức hạt, bỏ cục máu đông cũ, thấm khô ổ

răng

• Nhét gạc thật chặt trên ổ răng, cho bn cắn chặt trong khoảng 30 phút

• Nếu vẫn chảy máu: thì nạo lại thật sạch ổ răng, thấm khô, đặt vào ổ răng bột thrombin + bột penicillin (hoặc 1 viên penicilllin G), đặt lên trên bột một miếng bọt bể khô (gelatin) hoặc gelaspont hoặc oxydized

cellulose (oxycal) và trên cùng, một miếng gạc, bảo bn cắn chặt trên 15 phút, sau 30 phút bỏ gạc ra, còn gelaspont sẽ tự tiêu trong vài ngày

• Có thể dùng nước Oxy già 10V thấm gạc và đặt lên ổ răng

• Dặn bn tránh mút chíp, chọc vào ổ răng

b.Chảy máu vài giờ hoặc vài ngày sau khi nhổ răng

• Thường do mảnh chân răng gãy, mảnh xương ổ răng gẫy còn sót lại hoặc tổ chức hạt vùng cuống răng đã nhổ

• Điều trị tại chỗ chủ yếu như đã nói ở trên Nếu không có kết quả, sau khi nạo sạch ổ răng dùng bấc rộng cỡ 5mm, vô trùng hoặc có tẩm

Iodofooc, nhét từng lớp vào ổ răng, nhét sâu xuống tận đáy ổ răng và cho cắn gạc lên trên, giữ bấc 24-48h

• Cho thêm kháng sinh toàn thân để chống nhiễm trùng ở xương ổ răng

và nướu

1.2.Do các nguyên nhân khác:

a.Gãy lồi củ XHT: có thể gãy trong khi nhổ răng khôn trên

• Cần tránh làm gẫy bằng nhổ răng đúng cách, dùng kìm

• Gãy lồi củ: dùng cây róc xương, tách rời khỏi niêm mạc và nhổ ra toàn

bộ răng và phần xương gẫy

• Nếu chẩy máu: ép với gác, rồi đặt thrombin + gelatin + khâu niêm mạc nếu có rách

b.Viêm nướu khu trú:

• Thường do các nguyên nhân như điểm tiếp giáp giữa 2 răng sau khi hàn mặt nhai không tốt, chất hàn thừa xuống lợi, chụp răng rộng hoặc thừa ở

cổ răng, do móc hàm giả chạm vào…=> phải loại bỏ nguyên nhân

• Còn chảy máu có thể chấm acid tricloacetic 30% hoặc ATS

• Các viêm lợi do cao răng: lấy cao răng, rửa sạch lợi bằng nước muối sinh

lý hay oxy già 5V, dùng chống viêm tại chỗ như Sindolor, Kmistap…

• Nếu có u lợi =>cắt u lợi

• Với các viêm nướu lan rộng, viêm miệng: cho KS, uống vit C, P Nếu là viêm lợi loét-hoại tử cần làm công thức máu để chẩn đoán phân biệt với biểu hiện leucose cấp

Tóm lại: Chảy máu do nguyên nhân tại chỗ thường không nguy hiểm đến tính mạng, cầm máu tại chỗ là chủ yếu và đủ Các loại thuốc cầm máu (uống hoặc tiêm) không cần thiết Sau khi cầm máu: cho nghỉ ngơi và bồi dưỡng

2.Chảy máu do nguyên nhân toàn thân:

2.1.Có nhiều nguyên nhân toàn thân như:

• Bệnh nhân đang được điều trị với thuốc chống đông

• BN bị cao huyết áp

• BN mắc bệnh leucose cấp

• BN có các rối loạn cầm máu như: bệnh ưa chảy máu, bệnh sinh chảy máu, mạch máu dòn, do xơ gan, viêm gan mạn…

2.2.Xử trí cấp cứu:

• Hỏi kỹ tiền sử:

• Làm các xét nghiệm về đông máu để tìm nguyên nhân

• Xử trí tại chỗ: Rửa sạch, cắn gạc, gelaspont, băng cầm đầu Khi nhét gác thông thường chỉ để được 1h, nếu nhét meche Iodofooc thì để 24h, có thể đến 3-5 ngày, khi rút meche phải rút meche từ từ, với meche lâu phải cắt từng phần

• Nếu chảy máu kéo dài, để cho gạc được ép chặt có thể dùng Stent hay khâu lợi Có thể dùng chỉ catgut nhét vào

• Kết hợp với BS chuyên khoa huyết học để xử trí theo từng nguyên nhân: truyền máu, vit K,…

2.3.Cần dự phòng tốt với các bệnh toàn thân trên: Trước khi làm thủ thuật phải hỏi kĩ tiền sử, với bệnh nhân có tiền sử rối loạn đông máu… chỉ làm thủ thuật khi bắt buộc phải làm, làm thủ thuật tối thiểu nhất, kết hợp chặt chẽ với BS chuyên khoa trước, trong và sau khi làm thủ thuật

IV.Cấp cứu dị vật đường thở - đường ăn:

1.Dị vật

1.1.NGuyên nhân:

• Trong khi gây mê: có thể máu, mủ, răng hoặc 1 vật lạ rơi vào hầu

• Trong khi nhổ răng, do kẹp không chặt sau khi đã nhổ xong, hoặc do bẩy quá mạnh, 1 chiếc răng, 1 mảnh răng gẫy hoặc 1 mảnh xương cũng

có thể rơi vào hầu

• Nếu dị vật rơi vào đường ăn, dị vật không nhọn, sắc thì không nguy hiểm, vì được loại ra ngoài theo đường tự nhiên trong 24h

• Nếu dị vật rơi vào đường hô hấp, khí quản bị lấp kín ->sẽ có ngạt thở Nếu mủ, máu chảy vào phổi sẽ gây viêm phổi

1.2.Dấu hiệu lâm sàng của dị vật khí quản

• Hội chứng xâm nhập: xảy ra đột ngột, thể hiện 2 triệu chứng

- Khó thở thanh quản dữ dội

- Ho sặc sụa

• Khi khó thở thanh quản độ II, III: bệnh nhân có vã mồ hôi, vật vã, hốt hoảng, tím tái hoặc bn lờ đờ, tím, bán hôn mê…

1.3.Xử trí:

• Đặt đầu bn chúi về phía trước, cho đến khi đầu gối chạm trán, hoặc đặt

bn nằm sấp

• Cho Oxy

• Tiêm thuốc chống co thắt: atropin 1/4mg dưới da

• Chuyển cấp cứu đến khoa tai mũi họng để soi gắp dị vật

• Nếu khó thở độ II: Phải lập tức mở khí quản

2.Lưỡi tụt ra sau:

2.1.nguyên nhân:

• gẫy góc hàm, cành ngang hàm dưới 2 bên

• vỡ nát XHD

• Các cơ hạ hàm kéo HD lùi ra sau và xuống dưới làm lưỡi tụt sau chèn vào đường thở

2.2.Xử trí: kéo lưỡi và cố định lưỡi ra phía trước

3.Hiện tượng chèn ép vào khí quản

3.1.Nguyên nhân: có tổn thương vùng hàm hầu, cạnh cổ, do đụng dập tụ máu ->chèn vào khí quản -> khó thở

3.2.Xử trí:

• chỉ định mở khí quản

• Dùng kim 17 chọc mở khí quản

V.Trật khớp thái dương hàm:

Có nhiều thể bệnh sai khớp TDH:

• Sai khớp ra trước: thường gặp

• Sai khớp ra sau: trong chấn thương đập vào cằm làm vỡ ống tai ngoài, khớp trật vào ống tai ngoài

• Sai khớp sang 2 bên: do chấn thương lực tác động rất mạnh, xương hàm dưới doãng ra, lồi cầu trật ra khỏi khớp và nằm ngay dưới da

Trong phạm vi cấp cứu, chỉ đề cập đến thể sai khớp đơn giản ra trước 1.Nguyên nhân: Không rõ ràng Có thể do dây chằng ổ khớp yếu ở nam hoặc nữ hoặc người già, do hõm chảo nông

• Thường gặp sau khi há miệng to quá, do ngáp, cười, do nhổ răng khôn, miệng há to hoặc tay thầy thuốc tì lên mạnh và lâu, do dùng sức mở của dụng cụ banh miệng trong lúc gây mê

2.GPB:

• Lồi cầu đi quá rễ ngang của xương cung gò má và không lùi lại được nữa

• Mỏm vẹt có thể bị chẹt vào xương má

• Sụn khớp: có tác giả cho rằng sụn khớp di chuyển theo lồi cầu và vẫn giữ những quan hệ bình thường với xương thái dương Có tác giả cho rằng sụn khớp lùi ra sau và tự gấp khúc lại

• Dây chằng 2 bên vẫn bình thường Dây chằng sau bị căng thẳng

• Bao khớp không bị tổn thương

3.Dấu hiệu LS:

3.1.Sai khớp 1 bên:

• Mặt lệch về phía bên lành

• Má phía bên lành bị lõm

• Má phía sai khớp căng

• Không há hay ngậm miệng được

• Khám thấy hõm chảo 1 bên rỗng, không thấy cử động lồi cầu

• Cung răng lệch sang phía bên lành

3.2.Sai khớp 2 bên:

• Lồi cầu 2 bên cùng trật ra phía trước đẩy hàm dưới nhô ra phía trước, miệng ở tư thế há, cằm đưa ra trước

• Nước bọt chảy nhiều, nuốt, nhai, phát âm khó

• Má hõm

• Hõm chảo 2 bên rỗng, lồi cầu nằm lồi lên ở phía trước, không cử động

• Khớp cắn hàm dưới đưa ra trước đều cả 2 bên

4.Chẩn đoán phân biệt

• Sai khớp ra trước: hàm lệch về phía bên lành

• Gẫy hàm: hàm lệch về phía bên gẫy