đục thủy tinh thể và các phương pháp mổ

BÀI LUẬN VỀ DỰ ĐỊNH NGHIÊN CỨU Vũ Mạnh Hà Là một bác sỹ nhãn khoa em luôn trăn trở làm thế nào để có thể phòng ngừa mù loà và mang ánh sáng cho cộng đồng, đặc biệt là cộng đồng người dân tộc miền núi quê em. Bên cạnh đó, các cấp lãnh đạo Đảng, Nhà nước và lãnh đạo ngàng y tế Hà Giang cũng luôn mong muốn có một mô hình cụ thể để kiểm soát tốt mù loà trong cộng đồng, từ đó góp phần giảm bớt gánh nặngvề bệnh tật và kinh tế, xã hội cho tỉnh nhà. Với những lý do trên, em quyết định tham gia kỳ thi tuyển sinh nghiên cứu sinh lần thứ 29 năm 2010 tại trường Đại học y Hà Nội với những dự định nghiên cứu cụ thể như sau: I. Lý do lựa chọn đề tài, lĩnh vực nghiên cứu Đục thuỷ tinh thể là bệnh thường gặp ở người già, đến nay đã trở thành vấn đề sức khoẻ quan trọng trong cộng đồng. Tỷ lệ mắc rất cao. Hàng năm có khoảng 20.000.000 triệu người mù. Tại Hà Giang ước tính có khoảng 6000 bệnh nhân mù hàng năm cộng thêm số bệnh nhân mù tồn đọng ở nhiều năm trước. II. Lý do lựa chọn cơ sở đào tạo Trường Đại học y là một trường y dược hàng đầu đàn của cả nước, có lịch sử hơn một trăm năm xây dựng và phát triển, có quy chế đào tạo nghiêm túc và chất lượng đào tạo cao Chính vì thế mà nơi đây mà nơi đây đã từng là chiếc nôi của hàng nghìn cán bộ y tế có học hàm và học vị cao trong cả nước với đầy đủ các chuyên ngành trong hầu hết các lĩnh vực y học. Song song đó em cũng biết trường Đại học y Hà Nội hiện có rất nhiều giáo sư, phó giáo sư, tiến sỹ, hiện còn đang công tác tại trường hoặc đã trở thành cố vấn chuyên 1 môn như GS Nguyễn trọng Nhân, GS TS Tôn Thị Kim Thanh, PGS Ts Đỗ Như Hơn là những cánh chim đầu đàn của ngành Nhãn khoa Việt Nam. Đồng thời cũng là chuyên gia hàng đầu về bệnh đục thuỷ tinh thể, về nghiên cứu cộng đồng.Vì dự định nghiên cứu của em là bệnh Đục thể thuỷ tinh nên em quyết định chọn trường Đại học y Hà Nội để đăng ký dự tuyển. Em hy vọng rằng, các thầy cô là các chuyên gia về bệnh đục thuỷ tinh thể sẽ trực tiếp hướng dẫn và giúp đỡ hoàn thành ước nguyện của mình là nghiên cứu thành công công tác giải phóng mù loà do bệnh đục thuỷ tinh thể tại tỉnh Hà Giang. So sánh 2 phương pháp phẫu thuật phaco và phương pháp đường rạch nhỏ. III . Những dự định và kế hoạch để đạt được những mục tiêu mong muốn. Kế hoạch về thời gian: 1.1. Biên soạn đề cương và bảo vệ đề cương nghiên cứu: Tiến hành biên soạn đề cương và bảo vệ đề cương nghiên cứu cho Hội đồng khoa học của trường. Thời gian từ tháng 5 đến tháng 8 năm 2010. 1.2. Xin phép Sở y tế Hà Giang về địa điểm nghiên cứu: Sau khi đề cương nghiên cứu được hội đồng khoa học của trường thông qua sẽ tiến hàng xin phép Sở y tế Hà Giang về việc tiến hành đề tài nghiên cứu tại tỉnh Hà giang. Thời gian trong tháng 9 năm 2010. 1.3. Liên hệ cac địa phương được chọn tham gia nghiên cứu: Sau khi Sở y tế Hà Giang cho phép, sẽ tiến hành chọn mẫu, sau đó sẽ liên hệ các địa phương được chọn tham gia nghiên cứu. Thời gian tháng 10 năm 2010. 1.4. Thành lập nhóm cộng tác nghiên cứu: Thành lập nhóm cộng tac tham gia nghiên cứu bao gồm: các bác sỹ, y sỹ, điều dưỡng hiện đang công tác tại các bệnh viện Huyện và các trạm y tế xã 2 được chọn vào nghiên cứu để thành lập nhóm cộng tác nghiên cứu.Thời gian tháng 10 năm 2010. 1.5. Tập huấn cho nhóm cộng tác nghiên cứu: Thời gian tháng 10 năm 2010 1.6. Tiến hành khám và mổ mắt từ tháng 10 năm 2010 đến tháng 4 năm 2012. 1.7. Xử lý và phân tích số liệu: Từ tháng 4 đến tháng 6 năm 2010. 1.8. Viết luận án: Từ tháng 6 đến tháng 10 năm 2012. 2. Kế hoạch về nhân lực nguyên vật liệu. 2.1. Kế hoạch về nhân lực: - Người trực tiếp nghiên cứu 01 người - Người hướng dẫn khoa học 02 người - Chủ tịch hội đồng khoa học ngành y tế Hà Giang 01 người - Người cộng tác nghiên cứu 20 người 2.2 Kế hoạch về nguyên vật liệu Máy phaco Máy siêu âm Kính sinh hiển vi Dụng cụ mổ đường mổ nhỏ và phaco Nhân mắt: Nhân mềm và nhân cứng 3. Kế hoạch về tài chính 3 IV. Kiến thức hiểu biết, kinh nghiệm và sự chuẩn bị về vấn đề dự định nghiên cứu Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU Thể thuỷ tinh là cấu trúc giúp cho mắt định thị vào các vật ở các khoảng cách khác nhau, bình thường vốn rất trong suốt. Đục thể thuỷ tinh (TTT) là tình trạng thể thuỷ tinh của mắt bị mờ. Theo tiếng La tinh, từ “cataract” có nghĩa là một người nhìn qua hơi mờ của thác nước. Bệnh đục TTT chiếm 48% tỷ lệ mù loà trên toàn thế giới, được ước tính khoảng 18 triệu người, theo Tổ chức Y tế thế giới. Tại nhiều nước, trong đó có Việt nam, dịch vụ mổ không đầy đủ và bệnh đục TTT vẫn bị coi là nguyên nhân gây mù loà hàng đầu. Khi tuổi thọ của dân chúng cao, số lượng người bị đục TTT sẽ tăng lên. Tuổi thọ cao là yếu tố làm cho tỷ lệ mắc đục TTT cao. Tại các nước đang phát triển, rối loạn thị giác do đục TTT còn phổ biến do bệnh nhân phải chờ đợi mổ lâu, các vấn đề kinh tế-xã hội và dân trí thấp gây ảnh hưởng đến can thiệp phẫu thuật. Bên cạnh tuổi tác cao, có nhiều nguyên nhân tạo điều kiện cho bệnh đục TTT phát triển như hút thuốc lá, tiếp xúc nhiều với ánh nắng và chế độ dinh dưỡng kém. Bệnh đục TTT tuổi già thường xuất hiện sau 40-50 tuổi với thị lực bị ảnh hưởng nặng sau 60 tuổi. Đặc điểm địa lý của nơi cư trú có ảnh hưởng đến tỷ lệ mắc bệnh đục thể thuỷ tinh. Đục thể thuỷ tinh được phân làm 4 mức độ như sau: -Độ I : Nhân mềm xám nhạt hay đục dưới vỏ sau -Độ II: Nhân đục xám vàng, nhân hơi cứng -Độ III: Nhân cứng trung bình vàng nhạt -Độ IV: Nhân vàng hổ phách cứng 4 -Độ V: Nhân rất cứng, nhân màu nâu đen Phẫu thuật đục TTT là loại phẫu thuật phổ biến với độ an toàn và hiệu quả nhất. Hiện nay có hai phương pháp phẫu thuật được áp dụng phổ biến: Phẫu thuật phaco và phẫu thuật lấy thể thuỷ tinh đục qua đường rạch nhỏ hay phẫu thuật đường rạch nhỏ (Small Manual Incision Cataract Surgery-SMICS). 1.1. Phẫu thuật phaco Thể thuỷ tinh đục có thể được lấy qua một đường rạch nhỏ ở giác mạc trong phẫu thuật tán nhuyễn TTT bằng siêu âm hay qua một đường rạch giác mạc rộng hơn như trong phẫu thuật lấy TTT ngoài bao. Phẫu thuật tán nhuyễn TTT bằng siêu âm không cần phải khâu. Rạch giác mạc rộng có thể gây biến dạng giác mạc và gây loạn thị về sau. Nhưng phẫu thuật dùng siêu âm cần phải có trang thiết bị hiện đại và đắt tiền để làm nhuyễn TTT đục. Phẫu thuật lấy TTT ngoài bao cần ít dụng cụ hơn và giá thành phẫu thuật giảm hơn. Trong cả hai phương pháp, TTT nhân tạo được đặt vào vị trí TTT tự nhiên đã bị lấy bỏ. 1.2. Phẫu thuật đường rạch nhỏ Phẫu thuật đường rạch nhỏ ra đời sau phẫu thuật phaco và rất phổ biến ở các nước đang phát triển như Ấn độ, Nepal. Các nghiên cứu cho thấy giá thành hạ mà không làm ảnh huởng đến chất lượng của dịch vụ chăm sóc bệnh nhân đục thể thuỷ tinh. Đây là là phẫu thuật lấy thể thuỷ tinh qua đường hầm củng mạc bao gồm các bước cơ bản như sau (Hình 1.2): Bưới 1: Tạo đường hầm củng mạc. Đường hầm củng mạc có hình vuông, rộng 5mm, đường rạch củng mạc cách rìa 2,5mm và đi sâu vào giác mạc 2mm. Bước 2: Bơm dịch nhày và xé bao trước thể thuỷ tinh. Thuốc nhuộm bao xanh trypan được sử dụng khi đục TTT trắng hay quá chín. Bước 3: Tách nước và xoay nhân ra ngoài tiền phòng. Có thể sử dụng dịch nhày bơm ra sau để đưa nhân cứng ra ngoài tiền phòng. 5 Bước 4: Lấy nhân cứng trung tâm. Có 2 phương pháp hay được áp dụng hiện nay. -Dùng móc Kinskey -Dùng tấm trượt silicone (Blumenthal) -Dùng dịch nhày -Dùng thòng lọng cắt nhân và dùng panh gắp nhân. Bước 5: Rửa hút sạch chất nhân Bước 6: Bơm dịch nhày và đặt TTT nhân tạo Bước 7: Rửa hút dịch nhày và kiểm tra lại vết mổ A B C D E F H 1.2. Phẫu thuật đường rạch nhỏ (theo Manual small incision cataract surgery-Ravi Thomas và cs [9]) A. Chọc tiền phòng. B. Bơm dịch nhày. C. Xé bao trước. D. Tách kết mạc. E, F. Tạo đường rạch 6 G H I J K L H 1.2. Phẫu thuật đường rạch nhỏ G. Tạo đường hầm củng mạc. H. Đặt kim nước tiền phòng. I. Mở vào tiền phòng. J. Tách nước. K. Xoay và đưa nhân cứng ra ngoài tiền phòng. L. Đặt tấm silicone xuống dưới nhân cứng trung tâm 7 M N O P Q H 1.2. Phẫu thuật đường rạch nhỏ M. Lấy nhân cứng. N. Bơm dịch nhày. O,P. Đặt và xoay TTT nhân tạo. Q. Kiểm tra đường rạch 8 Đục TTT là vấn đề được lưu tâm trong các kế hoạch quốc gia phòng chống mù loà và tỷ lệ mổ đục TTT đã tăng cao ở nhiều nước trên thế giới. Tại các quốc gia đang phát triển, tỷ lệ được mổ đục TTT thay đổi trong khoảng 2000-2700 phẫu thuật/ 1 triệu dân/ năm. Các trở ngại cho phẫu thuật đục TTT tại các cộng đồng nghèo gồm có nhận thức của dân, giá thành phẫu thuật cao và hạn chế tiếp cận. Các kỹ thuật mổ giá thành tiết kiệm đã được đề ra và thử nghiệm cùng với việc đưa vào loại TTT nhân tạo giá thành thấp. Tuy nhiên, tại các vùng nông thôn nghèo, dịch vụ chăm sóc mắt bị thiếu thốn và ngay cả khi có thì chất lượng cũng không được đảm bảo. Các kết quả thị lực sau mổ kém cũng là trở ngại quan trọng làm cho bệnh nhân tiếp cận mổ khó khăn. Các báo cáo cho thấy có bốn lý do làm cho kết quả mổ đục TTT không được đảm bảo. 1/ Có các bệnh mắt khác đi kèm: Lựa chọn bệnh nhân kém sẽ lấy cả các bệnh nhân bị mắc bệnh mắt khác như bệnh glôcôm, bệnh võng mạc tuổi già và tiểu đường. 2/ Có tật khúc xạ đi kèm: Tật khúc xạ không được chỉnh kính làm cho kết quả không tốt. 3/ Kỹ năng của phẫu thuật viên khi mổ. Phẫu thuật không chất lượng dễ gây biến chứng và ảnh hưởng đến kết quả. Mặc dù phẫu thuật mổ đục TTT là một can thiệp mang lại nhiều hứa hẹn, biến chứng hoàn toàn vẫn có thể xảy ra. Điều này có thể gặp khi những yêu cầu cơ bản không được đáp ứng như: khám sàng lọc bệnh nhân không cẩn thận, chất lượng mổ/ hay dụng cụ kém. Các biến chứng thảm khốc nhất bao gồm viêm nội nhãn hay nhiễm trùng nội nhãn có thể gây mất nhãn cầu. Sót chất TTT gây ra viêm mãn tính và tăng nhãn áp. Kỹ thuật mổ không phù hợp gây ra và loạn thị và đục bao sau thứ phát Chương trình Thị giác 2020 nhằm loại bỏ nguyên nhân gây mù loà do đục TTT. Điều đó bao gồm việc cung cấp các dịch vụ với giá cả phải chăng và tỷ lệ mổ thành công cao về thị lực và chất lương cuộc sống. 9 Các chương trình đã và sẽ tiến hành nhằm làm giảm lượng bệnh nhân đục TTT còn tồn đọng ở các quốc gia đang phát triển, trong đó có Việt nam thông qua bốn hoạt động chính. 1/ Đào tạo các bác sỹ mổ mắt ở cả nông thôn và thành thị 2/ Củng cố vật chất các cơ sở chăm sóc mắt hiện có 3/ Giảng dạy các kỹ thuật mổ đục TTT thích hợp như phẫu thuật lấy TTT đường rạch nhỏ 4/ Hỗ trợ việc nghiên cứu để thấy rõ ảnh hưởng của kinh tế đất nước lên tỷ lệ mù do đục TTT gây ra. Hà Giang là một tỉnh miền núi phía bắc Việt Nam. Dân số của toàn tỉnh là 724 000 người bao gồm 22 dân tộc. Hà Giang có 195 xã phường nằm trong 10 huyện và 1 thành phố. Tổng số hộ gia đình là 140 000 với số người >50 tuổi là 150 000 người. Bệnh đục TTT đã được giải quyết tại địa phương từ năm 2008 với các con số như sau: Năm 2008 mổ 600 trường hợp; Năm 2009 mổ 850 trường hợp; Và 6 tháng đầu năm 2010 mổ 450 trường hợp (Theo báo cáo của bệnh viện đa khoa tỉnh Hà giang). Cùng với các địa phương khác, Hà Giang đang thực hiện dự án “Tăng cường năng lực của hệ thống y tế nông thôn”. Dự án nhằm làm giảm tỷ lệ mù do các bệnh mắt có thể phòng tránh được và mù loà ở trẻ nhỏ và người lớn ở những vùng nông thôn có khó khăn thông qua cung cấp các dịch vụ chăm sóc mắt giá cả hợp lý với điều kiện kinh tế xã hội ở địa phương, dễ tiếp cận và lâu dài. Trong số các ưu tiên chăm sóc mắt như tật khúc xạ, bệnh quặm mi và bệnh mắt trẻ em, vấn đề cải thiện chất lượng mổ đục TTT cũng được ưu tiên. Như là một phần của dự án, chúng tôi đã và đang tiến hành nhiều đánh giá khả năng cung cấp dịch vụ chăm sóc mắt hiện nay của các trung tâm mắt tỉnh. Chất lượng mổ đục TTT và vấn đề theo dõi là những yếu tố ảnh hưởng trực tiếp đến tỷ lệ thành công lâu dài của phẫu thuật. Tuy nhiên, chưa có 10 [...]... nghiên cứu tỷ lệ đục thủy tinh thể già và chất lượng mổ đục thủy tinh thể Phần hai là nghiên cứu so sánh kết quả mổ đục thủy tinh thể theo phương pháp phaco và phương pháp phẫu thuật đường rạch nhỏ Trong phần một chúng tôi sử dụng phương pháp nghiên cứu định lượng và nghiên cứu định tính Nghiên cứu định lượng nhằm đánh giá kết quả phẫu thuật đục thủy tinh thể và cần thiết cho mổ đục TTT và hiệu quả kinh... khoa Phaco sơ bộ Phụ mổ đục thủy tinh thể Chuyên khoa Phụ mổ đục thủy tinh thể sơ bộ Khoa mắt BS D – Bệnh viện đa BS E khoa tỉnh BS F BS G Thạc sỹ mắt Bệnh viện BS H huyện 1 BS I Chuyên khoa Khám sàng lọc bệnh mắt sơ bộ thông thường, có thể làm tiểu phẫu, phụ mổ đục thủy Chuyên khoa tinh thể 1 mắt Khám sàng lọc bệnh mắt thông thường, có thể mổ đục thủy tinh thể dưới sự hỗ trợ của các BS có kinh nghiệm... được phẫu thuật đục thủy tinh thể cư trú tại địa phương nghiên cứu Nghiên cứu định tính: 16 * Lãnh đạo các trung tâm mắt tỉnh và các bác sỹ chuyên khoa mắt thuộc địa phương nghiên cứu * Các bệnh nhân được phẫu thuật đục thủy tinh thể cư trú tại địa phương nghiên cứu (để phỏng vấn sâu) Phần 2: So sánh kết quả giữa hai phương pháp phẫu thuật phaco và đường rạch nhỏ Các bệnh nhân đục thể thuỷ tinh được phân... xã hội của phẫu thuật đục nhân Đánh giá ảnh hưởng của TTT đối với các bệnh nhân phẫu thuật đến gia đình bệnh nhân đục thủy tinh thể, và gia và cộng đồng đình/cộng đồng của họ 15 X X X Bảng 2.2 Nội dung nghiên cứu và phương pháp thu thập số liệu của phần nghiên cứu so sánh kết quả phẫu thuật đục thủy tinh thể tuổi già theo phương pháp phaco và đường rạch nhỏ STT Nội dung Phương pháp thu thập số liệu... khả năng tiếp cận mổ và chi trả cho cuộc mổ của bệnh nhân 3 Đánh giá tỷ lệ phục hồi - So sánh thị lực trước mổ và X X X X X X thị lực sau mổ, chất lượng sau mổ, kỹ thuật mổ, các bệnh lý cuộc mổ và vấn đề theo dõi và biến chứng của phẫu thuật TTT, cách quản lý hồ sơ và theo 4 Đánh giá dõi bệnh nhân sau mổ các hiệu - Khả năng tiếp cận mổ và quả/tác động về mặt kinh tế chi trả cho cuộc mổ của bệnh xã hội... bao sau, tăng nhãn áp và các loại khác 2.2.5 Phân tích số liệu Số liệu được mã hoá và nhập vào phần mềm quản lý số liệu MS Access 2003 Phân tích số liệu sử dụng phần mềm SPSS 15.0 25 Chương 3 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tỷ lệ đục thủy tinh thể và độ bao phủ của phẫu thuật Bảng 0.5 Tỷ lệ đục thủy tinh thể ước tính Địa dư Số BN đục TTT chưa mổ Số BN đục TTT có chỉ định mổ Số BN đã mổ đục TTT Thị xã Xã-Huyện... của phẫu thuật đục TTT đối với các bệnh nhân đục thủy tinh thể, và gia đình/cộng đồng của họ 5 So sánh hai phương pháp phẫu thuật (phaco và đường rạch nhỏ) 12 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu là dân số (nam và nữ) đang sinh sống tại tỉnh Hà giang 2 2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Các nội dung nghiên cứu và phương pháp thu thập số liệu Nghiên cứu... thể thuỷ tinh nhân 24 tạo Chúng tôi sử dụng thể thuỷ tinh nhân tạo mềm (silicone hay acrylic) vì phần quang học rộng, càng mềm có thể dễ dàng xoay thể thuỷ tinh nhân tạo vào túi bao thể thuỷ tinh mà không bị rách bao sau Bệnh nhân được khám và đánh giá vào các thời điểm ngày thứ 1, 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng sau mổ với các tiêu chí về: -Thị lực -Độ loạn thị -Các biến chứng khác như phù giác mạc, đục. .. hiệu quả kinh tế xã hội của phẫu thuật đục thủy tinh thể đối với bệnh nhân, các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả, cơ sở hạ tầng và trang thiết bị Nghiên cứu định tính đánh giá nhận thức của lãnh đạo các trung tâm mắt tỉnh và năng lực của các bác sỹ chuyên khoa mắt trong phẫu thuật và điều trị các bệnh nhân bị đục thủy tinh thể tuổi già Nội dung nghiên cứu và phương pháp thu thập số liệu được tóm tắt trong... tra tỷ lê đục thủy tinh thể tuổi già và đánh giá chất lượng mổ đục thủy tinh thể Số liệu định lượng • Điều tra tỷ lệ đục thủy tinh thể Tổ chức đoàn khám mắt đến các xã được chọn làm địa điểm nghiên cứu Tại các xã có gửi thông báo trước và thông báo lịch khám đến toàn bộ những người từ 50 tuổi trở lên kể cả bệnh nhân đã phẫu thuật hặc chưa được phẫu thuật đến khám mắt Số liệu thăm khám được ghi vào phiếu . và phương pháp thu thập số liệu Nghiên cứu có hai phần. Phần một là nghiên cứu tỷ lệ đục thủy tinh thể già và chất lượng mổ đục thủy tinh thể. Phần hai là nghiên cứu so sánh kết quả mổ đục thủy. liệu 2.2.4.1. Điều tra tỷ lê đục thủy tinh thể tuổi già và đánh giá chất lượng mổ đục thủy tinh thể Số liệu định lượng •Điều tra tỷ lệ đục thủy tinh thể Tổ chức đoàn khám mắt đến các xã được chọn làm. phẫu thuật đục thủy tinh thể và cần thiết cho mổ đục TTT và hiệu quả kinh tế xã hội của phẫu thuật đục thủy tinh thể đối với bệnh nhân, các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả, cơ sở hạ tầng và trang