đánh giá kết quả điều trị u màng não cạnh đường giữa

Đặt vấn đề U màng não là loại u lành tính thường gặp trong bệnh lý hệ thống bệnh lý hệ thống thần kinh trung ương, chiếm tỉ lệ 14- 20% các khối u trong sọ theo y văn thế giới. Trong các bệnh lý của hệ thống thần kinh trung ương, u nội sọ chiếm tỉ lệ 10% các bệnh lý về thần kinh và 2% tổng số khối u toàn cơ thể. Theo thèng kê về u nội sọ của Monitoba (Canada 1989), tỉ lệ u màng não là 2-3/1000 dân. Biểu hiện lâm sàng của u màng não rất đa dạng và phong phú như : đau đầu, rối loạn ý thức, động kinh, liệt dây thần kinh sọ do vị trí của u màng não có thể gặp ở tất cả các vùng mà màng não bao phủ. U có thể phát triển từ vùng não ở vùng vòm sọ, liềm não, dọc theo cánh xương bướm ở nÒn sọ ăn vào các xoang tĩnh mạch, từ đó gây nên hậu quả là nhu mô não ở các vùng chức năng bị chèn Ðp dẫn đến biểu hiện lâm sàng của từng loại u màng não là hoàn toàn khác biệt. Hiện nay phương pháp điều trị chủ yếu của UMN là phẫu thuật. Phẫu thuật lấy u thường khó khăn là do : Hệ thống mạch máu tăng sinh phong phú, vị trí u ở những vùng chức năng quan trọng, kích thước u lớn chèn Ðp vào nhu mô não nên việc lấy bỏ triệt để UMN mà không làm ảnh hưởng đến các vùng chức năng quan trọng vẫn là một thách thức đối với các phẫu thuật viên. Trên thế giới việc chẩn đoán và điều trị, phẫu thuật UMN là vấn đề thời sự, luôn thu hút sự quan tâm của các nhà nội thần kinh, chẩn đoán hình ảnh, ngoại thần kinh và được đề cập tới trong nhiều hội nghị khoa học về phẫu thuật thần kinh. Ở nước ta trong thời gian gần đây nhờ những tiến bộ của gây mê hồi sức, chẩn đoán hình ảnh (chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, chụp động mạch mã 1 hoá xoá nền ) và đặc biệt là sử dụng kính hiển vi trong phẫu thuật đã là cho việc chẩn đoán và điều trị phẫu thuật UMN chính xác và triệt để hơn, hạn chế các di chứng và tái phát sau mổ, đem lại những kết quả đáng khích lệ tuy nhiên việc phẫu thuật UMN dễ hay khó tuỳ thuộc vị trí, kích thước, tính chất ngấm thuốc khi chụp cắt lớp vi tính hay cộng hưởng từ. U màng não cạnh đường giữa là trường hợp đặc biệt của UMN nã gần với xoang tĩnh mạch và có nhiều mạch máu nuôi dưỡng cho khối U nên phẫu thuật khó khăn mất nhiều máu có thể gây tổn thương vào xoang tĩnh mạch. Vì thế gần đây trước mổ người ta hay nót mạch để hạn chế mất máu khi phẫu thuật. Ngoài ra tài liệu trong nước viết về UMNCĐG còn rất hạn chế. Chính về tính cấp thiết trên chúng tôi đã nghiên cứu đề tài này với 2 mục tiêu như sau: 1. Mô tả các triệu chứng giúp chẩn đoán u màng não cạnh đường giữa. 2. Đánh giá kết quả điều trị u màng não cạnh đường giữa. 2 Chương 1 Tổng quan 1.1. Lịch sử bệnh lý u màng não 1.1.1. Trên thế giới: Bệnh học UMN đã được Felix Paster mô tả lần đầu tiên vào năm 1614, sau đó Louise có công bố một nghiên cứu về giải phẫu bệnh của một loại u dạng nấm có nguồn gốc từ màng cứng đồng thời phá huỷ xương sọ nên người ta gọi loại u này là UMN ở dạng liên kết. Năm 1887 Williams.Keen phẫu thuật viên người Hoa Kỳ lần đầu tiên đã mổ thành công khối u này [60]. Trải qua nhiều năm, do có những biểu hiện triệu chứng lâm sàng nổi bật và kích thước u lớn, UMN trở thành đề tài quan tâm của nhiều chuyên khoa khác nhau như PTTK, giải phẫu học và mô học. Năm 1922 U màng não là thuật ngữ do Harvey Cushing đưa ra để chỉ một loại u lành tính của màng não. U phát triển từ lớp tế bào vi nhung mao của lớp màng nhện, chiếm từ 14-20% các khối u của hệ thống thần kinh trung ương. UMN còn để lại nhiều dấu Ên trên xương sọ của người tiền sử. Phản ứng tăng sinh xương là dấu hiệu mà ngày nay người ta còn tìm thấy trên xương sọ của thổ dân Inca ở châu mỹ Virchow từ năm 1863 đã mô tả một loại u thể cát (sand tumor) gọi là Psammona để chỉ một loại u tương tự 3 Pacchioni vào năm 1705 đã mô tả các hạt của màng nhện sau này mang tên ông (Pacchionian granulations) và Rainey (1846) còng cho rằng những hạt này là nguồn gốc cấu trúc của màng não. F.Durante, một phẫu thuật viên người ý ở Sicile, năm 1885 đã mổ một trường hợp UMN gồm 313 trường hợp Với việc sử dụng dao điện cầm máu trong phẫu thuật do W.Bovie đề xướng từ 1926, H.Cushing đã áp dụng để phẫu thuật lấy bỏ u não nói chung và UMN nói riêng đã làm giảm tỷ lệ tử vong từ 52,9 xuống còn 27,2%. Sindou nghiên cứu về các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả sau mổ trên 150 bệnh nhân UMN nhận thấy rằng vị trí khối u và khả năng lấy u là 2 yếu tố có ảnh hưởng đến kết quả sau mổ. Trong nửa đầu thế kỷ XX, việc phát minh chụp động mạch não của Egas Moniz (1927) đã tạo ra sù thay đổi lớn lao trong quá trình chẩn đoán về mặt bản chất và vị trí khối UMN. Năm 1953, Seldinger đã phát minh ra kỹ thuật đưa catheter qua da để vào lòng mạch, thay vì phải bộc lộ lòng mạch. Đồng thời với việc chế tạo ra thuốc cản quang không độc, các vật liệu nút mạch, cùng với xuất hiện máy điện quang tăng sáng truyền hình, chụp mạch số hoá xoá nền đã trở thành một phương pháp điều trị điện quang can thiệp nói chung và nút mạch trước mổ UMN nói riêng. Năm 1971 Hounsfield và Ambrose đã cho ra đời chiếc máy chụp cắt lớp vi tính sọ não đầu tiên. Sự xuất hiện của chụp cắt lớp vi tính đã đánh dấu một bước ngoặt lớn trong việc phát hiện chính xác khối u về vị trí và kích thước. - Phân loại UMN theo vị trí: (M.R.Fetell và J.N.Bruce: 1995) + Cạnh đường giữa và liềm não: 25% 4 Hình 1.1. U màng não cạnh đường giữa +Vòm sọ :20% Hình 1.2. U màng não vòm sọ + Xương bướm:20% + Hành khứu giác:10% 5 + Trên yên:10% Hình 1.3. U màng não trên yên + Hè sau :10% Hình 1.4. U màng não hố sau + Đường giữa :3% 6 + Trong não thất :2% Hình 1.5. U màng não trong não thất UMNCĐG (meningioma parasagitall) là những khối u xâm lấn từ 3 điểm: màng cứng vòm sọ, thành bên xoang tĩnh mạch dọc trên và liềm đại não. Phân loại UMNCĐG: Phân loại theo J E Alvernia và M P Sindou: -Độ I: U xâm lấn bờ ngoài thành xoang tĩnh mạch 7 Hình 1.6. U màng nóo cạnh đường giữa độ I - Độ II: U xâm lấn một góc xoang tĩnh mạch Hình 1.7. U màng não cạnh đường giữa độ II -Độ III: U xâm lấn cả thành bên xoang tĩnh mạch Hình 1.8. U màng não cạnh đường giữa độ III -Độ IV: U xâm lấn thành bên và bờ xoang tĩnh mạch sát xương sọ 8 Hình 1.9. U màng não cạnh đường giữa độ IV -Độ V: U xâm lấn toàn bộ xoang tĩnh mạch, còn một thành xoang tự do Hình 1.10. U màng não cạnh đường giữa độ V -Độ VI: U xâm lấn toàn bộ xoang tĩnh mạch và tất cả các thành bên xoang tĩnh mạch Hình 1.11. U màng não cạnh đường giữa độ VI 1.2. Nghiên cứu tại Việt Nam. Lê xuân Trung và Nguyễn như Bằng (1965) đã thống kê và phân loại u não theo mô bệnh học trong 16 năm tại khoa phẫu thuật thần kinh bệnh viện 9 Việt Đức, từ 1957 đến 1972 gồm 408 trường hợp. Kết quả cho thấy tỷ lệ UMN là 17%. Dương chạm Uyên, Hà Kim Trung và cộng sự ở Bệnh Viện Việt Đức trong 2 năm (1991-1993) đã mổ 28 UMN trong tổng số 130 ca u não, tỷ lệ UMN là 21,5%. Lê Điển Nhi và cộng sự ở Bệnh Viện 115 Thành Phố Hồ Chí Minh đã phẫu thuật 114 ca U não từ năm 1993 đến 1996 thấy UMN chiếm tỷ lệ 23,68%. Thái Thị Loan, Hoàng Đức kiệt (1996) (từ 70 trường hợp u bán cầu đại não đã mổ) nhận xét u tế bào thần kinh đệm chiếm 52,9% đứng thứ hai là UMN lành tính chiếm 28,6% [28] Theo Dương Đại Hà (1996) trong luận văn ( nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng não trên lều tiểu não), UMN chiếm 18,8%. Trần Công Hoan, Vò Long (1999) nghiên cứu 270 bệnh nhân U não được phẫu thuật tại Bệnh Viện Hữu Nghi Việt Đức nhận thấy UMN chiếm 21,9%, tuổi hay gặp 30-50 không có sự phân biệt giữa nam và nữ, có thể ở bất cứ vị trí nào mà ở đó tồn tại màng nhện hay gặp ở nền sọ, cạnh đường giữa và liềm não. Phạm Hoà Bình và cộng sự đã mổ 40 trường hợp UMN tại Bệnh Viện Trung Ương Quân đội 108 trong giai đoạn 1996-2000 chiếm tỷ lệ 29,6% tổng số u não [2] Theo nghiên cứu của Phạm ngọc Hoa (2001) đa số UMN ở vòm sọ, cạnh đường giữa liềm đại não chiếm 55,8%. kích thước u thường lớn ở vòm sọ, cạnh đường giữa, liềm đại não. kích thước nhỏ ở vùng yên, hố sau và góc cầu tiểu não. Nguyễn trọng Yên [50] đã báo cáo kết quả điều trị phẫu thuật UMN cạnh đường giữa tại Bệnh Viện Trương Ương Quân Đội 108 từ tháng 1 năm 2001 đến tháng 7 năm 2007 cho thấy đa số u có kích thước trên 5cm chiếm 86,2%. 10 [...]... với UMN cạnh đường giữa ở 1/3 trước có nhi u khả năng ph u thuật triệt để mang lại kết quả rất tốt sau ph u thuật UMN cạnh đường giữa ở 1/3 giữa và sau thì khó ph u thuật triệt để u, nguy cơ xuấtt hiện tri u chứng thi u xót thần kinh sau mổ Các trang bị kĩ thuật chủ y u trong một phòng mổ hiện nay bao gồm: KÝnh hiển vi ph u thụât, dao điện vi ph u lưỡng cực, laser, máy hút si u âm, màn huỳnh quang... phủ, màng cứng được nhi u mạch m u nuôi dưỡng Màng cứng tách ra năm vách: vách l u ti u não, liềm đại não, liềm ti u não, l u tuyến yên và l u hành kh u 19 Hình 1.13 Hình ảnh màng não L u ti u não là một vách to, tạo nên một mái trên hố sọ sau, ngăn cách mặt trên ti u não với thuỳ chẩm của bán c u đại não L u có hai bờ, bờ trong là vòng nhỏ tự do, lõm s u hợp với yên bướm tạo thành khuyết l u ti u não. .. đi u trị chủ y u là ph u thuật Mục đích của ph u thuật là lấy bỏ triệt để khối u mà hạn chế đến mức tối đa tổn thương mô não lành xung quanh Với đặc tính dễ chảy m u của u đã đưa đến việc dùng dao điện vào ph u thuật căt bỏ u (H Cushing 1922) UMN cạnh đường giữa: đây là vị trí hay gặp nhất, ph u thuật gặp rất nhi u khó khăn do u liên quan đến các tĩnh mạch dẫn l u trên bề mặt vỏ não và cũng liên quan... não thất III cấp m u cho gian não, phần sau đồi thị, tuyến tùng và đám rối màng mạch của não thất III - Đoạn P2 bao quanh gian não, kéo dài từ chỗ nối động mạch thông sau chạy vòng qua trung não lên trên ti u não Nhánh bên chính là động mạch màng mạch sau bên cấp m u cho phía sau đồi thị và đám rối màng mạch bên ĐM màng mạch sau và động mạch màng não giữa có sự nối thông nhau - Đoạn P3 là đoạn củ não. .. sát vào màng não, đè Ðp nhưng không xâm lấn vào nhu mô não ở dưới, tiến triển từ từ, thường là một u độc nhất nhưng cũng có khi có nhi u u 27 D u hi u đ u tiên khiến bệnh nhân đi khám bệnh thường là đau đ u, đau đ u lan toả, lúc đ u bệnh nhân nhức đ u âm ỉ về sau thì thường xuyên hơn Đôi khi, nhức đ u khu trú do khối u màng não chèn Ðp trực tiếp lên các màng não hay mạch m u Khi bệnh nhân quá nặng,... vòm sọ, cạnh đường giữa, trên yên và hồi kh u UMN từ những vùng mà màng 15 não phân chia các hố não thường không đ u và có dạng dùi trống, ví dụ UMN liềm não có thể gây tổn thương cả hai bên hay UMN vùng l u ti u não có thể lan toả vào cả thùy chẩm và bán c u ti u não Không giống UMN dạng khối, u dạng mảng (en plaque) không lồi vào nhu mô não gần đó mà có xu hướng thấm vào c u ttrúc xương cạnh u đó tạo... khoang ảo, màng nhện bắc c u qua các rãnh bán c u đại não của các cuống não khác hẳn màng mềm, giữa màng nhện và màng mềm có một khoang gọi là khoang dưới nhện, chứa đầy dịch não tuỷ, có khoang dưới nhện có những bè mảng liên kết nối màng nhện với màng mềm Màng nhện có tác dụng hấp thu dịch não tuỷ C u tạo màng nhện là một màng liên kết không có mạch m u, chạy sát dưới màng cứng.Hai mặt của màng nhện... nâng đỡ và nuôi dưỡng các tế bào thần kinh, màng mềm tạo nên màng nuôi đệm, hình thành các khoang quanh mạch m u thuéc khoang dưới màng nhện và cũng chứa dịch não tuỷ Hai mặt của màng mềm được phủ bởi một lớp tế bào trung bi u mô Màng nuôi cũng là c u trúc 21 mà qua đó có sự trao đổi chất giữa các mao mạch với dịch não tuỷ (tái hấp thu của dịch não tuỷ) Khoang dưới nhện chứa dịch não tuỷ l u thông và... và phát triển mô u giống như giai đoạn mang thai Thụ thể ostrogen bi u hiện 8,6% trong UMN Dựa trên mối liên quan này, có thể dùng ni u pháp kích tố để đi u trị UMN Diễn biến của các d u hi u thần kinh có thể xuất hiện do kích thước khối u tăng lên từ sự tiết kích tố vào hệ mạch m u của u và tạo đi u kiện cho hiện tượng phù não UMN có liên quan đến ung thư vú Sự kết hợp giữa UMN và ung thư vú sẽ củng... hay u m u + Chảy m u do chi u xạ + Ho ra m u chưa rõ nguyên nhân + Xuất huyết ti u hoá 33 + Đái m u, m u cam - Nút mạch coi như một phương pháp đi u trị + Với ý nghĩa khỏi bệnh, nút mạch đặc biệt đối với các u m u, thông động tĩnh mạch , u xơ tử cung, u gan + Với nghĩa tạm thời như nút mạch trong các tổn thương ung thư không ph u thuật được - Nút mạch trước mổ Kĩ thuật này được tiến hành trước phẫu . đường giữa. 2. Đánh giá kết quả đi u trị u màng não cạnh đường giữa. 2 Chương 1 Tổng quan 1.1. Lịch sử bệnh lý u màng não 1.1.1. Trên thế giới: Bệnh học UMN đã được Felix Paster mô tả lần đ u tiên. được nhi u mạch m u nuôi dưỡng. Màng cứng tách ra năm vách: vách l u ti u não, liềm đại não, liềm ti u não, l u tuyến yên và l u hành kh u. 18 Hình 1.13. Hình ảnh màng não L u ti u não là một. kích thước nhỏ ở vùng yên, hố sau và góc c u ti u não. Nguyễn trọng Yên [50] đã báo cáo kết quả đi u trị ph u thuật UMN cạnh đường giữa tại Bệnh Viện Trương Ương Quân Đội 108 từ tháng 1 năm 2001 đến