Tiểu luận miễn dịch học cơ sở bệnh lupus ban đỏ hệ thống

Tiểu luận miễn dịch học cơ sở bệnh lupus ban đỏ hệ thống

1 ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI Trường Đại Học Khoa Học Tự Nhiên Khoa Sinh Học *** TIỂU LUẬN MIỄN DỊCH HỌC CƠ SỞ BỆNH LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG BỆNH LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG GV Hướng Dẫn: GS.TS.NGƯT Đỗ Ngọc Liên GV Hướng Dẫn: GS.TS.NGƯT Đỗ Ngọc Liên Sinh Viên : Nguyễn Quỳnh Anh Lớp : K53A Sinh Học Hà Nội, 11/2010. 2 ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI Trường Đại Học Khoa Học Tự Nhiên Khoa Sinh Học *** TIỂU LUẬN MIỄN DỊCH HỌC CƠ SỞ BỆNH LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG BỆNH LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG GV Hướng Dẫn: GS.TS.NGƯT Đỗ Ngọc Liên GV Hướng Dẫn: GS.TS.NGƯT Đỗ Ngọc Liên Sinh Viên : Nguyễn Quỳnh Anh Lớp K53A Sinh Học Hà Nội, 11/2010. NỘI DUNG CHÍNH I. Giới thiệu chung về miễn dịch bệnh lý quá mẫn và bệnh tự miễn….4 II. Giới thiệu chung về bệnh Lupus ban đỏ hệ thống………………….7 III. Lịch sử nghiên cứu bệnh Lupus ban đỏ hệ thống………………….9 IV. Lâm sàng……………………………………………………………11 V. Chẩn đoán cận lâm sàng…………………………………………….22 VI. Cơ chế bệnh sinh 31 VII. Tiên lượng… 41 VIII. Điều trị…………………………………………………….…… 43 IX. Lupus ban đỏ do thuốc…………………………………………….45 X. Tài liệu tham khảo…… 47 3 I. GIỚI THIỆU CHUNG VỀ MIỄN DỊCH BỆNH LÝ QUÁ MẪN VÀ CÁC BỆNH TỰ MIỄN 1. Miễn dịch bệnh lý quá mẫn Hệ miễn dịch của một cá thể đáp ứng lại với cùng một kháng nguyên ở lần tiếp xúc thứ hai thường mạnh hơn rất nhiều so với tiếp xúc lần đầu. Đáp ứng này mang tính đặc hiệu nhưng có thể diễn ra quá mức và đưa đến sự tổn thương nghiêm trọng mô tế bào. Sự đáp ứng miễn dịch quá mức thường được gọi là hiện tượng quá mẫn Hypersensitibility. Cooms và Gell đã phân biệt 4 kiểu quá mẫn, Roitt và các cộng sự đã đưa thêm một khái niệm quá mẫn thứ 5. Đó là: Type I : quá mẫn phản vệ Anaphylactic hypersensibility Type II: quá mẫn gây độc tế bào Cytotoxic hypersensitibility Type III: quá mẫn do các phức hệ miễn dịch Immunocomplex hypersensibility Type IV: quá mẫn qua trung gian tế bào, hay quá mẫn muộn Delayed type hypersensibility Type V : quá mẫn do kích thích Stimulating hypersensibility 4 2. Bệnh tự miễn Bệnh tự miễn xảy ra khi cơ thể khởi phát đáp ứng miễn dịch đối với một trong những cấu trúc cơ thể. Tổn thương tổ chức xảy ra do đáp ứng miễn dịch tuỳ thuộc vào vị trí của tự kháng nguyên. Nếu tự kháng nguyên này giới hạn ở tổ chức hay cơ quan, thì biểu hiện lâm sàng cũng giới hạn ở tổ chức và gọi là bệnh tự miễn cơ quan. Nếu tự kháng nguyên phân bố rộng rãi trong cơ thể , thì tổn thương cũng phân tán ở những tổ chức khác nhau và gọi là bệnh tự miễn không đặc hiệu cơ quan. Bệnh viêm tuyến giáp là bệnh tiêu biểu cho bệnh tự miễn đặc hiệu cơ quan. Đáp ứng tự miễn chống lại tự kháng nguyên tuyến giáp và dẫn đến phá huỷ chọn lọc tuyến giáp. Ngược lại, bệnh lupus ban đỏ hệ thống là bệnh tự miễn không đặc hiệu cơ quan. Trong trường hợp này, đáp ứng miễn dịch chống lại cấu trúc nhân và dẫn đến tổn thương lan toả, đa dạng, không giới hạn ở tổ chức hay ở cơ quan đặc biệt; đặc trưng cho bệnh viêm tổ chức liên kết. Thế giới đang phải đối mặt với tỷ lệ mắc các bệnh tự miễn ngày càng tăng. Đây là một trong những nhóm bệnh lý gây tử vong hàng đầu, làm giảm tuổi thọ trung bình 15 năm, với chi phí điều trị hàng năm ước tính trên 120 tỷ đô-la Mỹ. Mỗi năm, có gần 10 triệu phụ nữ được chẩn đoán mắc mới một trong 7 bệnh tự miễn hay gặp là lupus ban đỏ hệ thống, xơ cứng bì hệ thống, viêm khớp dạng thấp, xơ cứng rải rác, bệnh Sjogrens, bệnh viêm đường ruột và tiểu đường type 1. Theo nghiên cứu tại Mỹ, trong bốn thập kỷ gần đây, tỷ lệ mắc các bệnh lupus ban đỏ hệ thống (SLE), xơ cứng bì hệ thống và viêm đa cơ đã tăng gấp 3 lần. Tại Trung tâm Dị ứng – Miễn dịch lâm sàng, Bệnh viện Bạch Mai, thống kê trong 10 năm gần đây cho thấy, tỷ lệ bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống và các bệnh tự miễn đến khám và 5 điều trị có xu hướng ngày càng tăng, chiếm gần 60% tổng số bệnh nhân điều trị nội trú. 6 II. GIỚI THIỆU CHUNG VỀ BỆNH LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG Lupus ban đỏ hệ thống (systemic lupus erythematosus: SLE) Tổn thương hệ thống của các cơ quan trong SLE gây nên bởi sự lắng đọng của phức hợp miễn dịch: kháng nguyên - kháng thể tại các mạch máu, tổ chức liên kết. Biểu hiện lâm sàng đa dạng, đặc trưng bởi các đợt vượng bệnh và lui bệnh. Căn nguyên chưa rõ ràng. Tỷ lệ lưu hành từ 15-50 ca trên 100.000 dân. Tổn thương của bệnh có cơ chế chung của miễn dịch bệnh lý, trong đó vai trò của phức hợp miễn dịch (quá mẫn type III). Phức hợp này đặc biệt là ái tính với thận nhưng vẫn có thể lắng đọng ở những nơi khác như khớp, da, máu, tiêu hoá, gan, thần kinh, hô hấp. Sự hoạt hoá bổ thể và sự phóng thích các enzym và hoạt chất trung gian của bạch cầu trung tính là tác nhân gây tổn thương chủ yếu. 7 8 III. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU BỆNH LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG Không ai biết chính xác tại sao bệnh lại được đặt tên là Lupus. Y văn ghi lại rằng lupus là họ của một gia đình La mã cổ đại, và vào thế kỷ thứ 4 sau công nguyên có một vị giám mục ở xứ Gaul mắc một căn bệnh được gọi là Lupus. Từ lupus trong tiếng la tinh cổ có nghĩa là chó sói. Nó liên tưởng tới tổn thương của bệnh giống như vết thương do sói cắn. Năm 1851 Cazanave lần đầu tiên mô tả chi tiết triệu chứng ngoài da của một bệnh nhân : ban đỏ, dày sừng, teo da và đưa ra thuật ngữ: Lupus đỏ (lupus erythemateaux: LE). ông và tác giả Kaposi nhấn mạnh sự khác biệt giữa LE và lupus vulgaris ( một thể của lao da). Kaposi (1872) mô tả 11 trường hợp bệnh nhân lupus và là người đầu tiên đưa ra thuật ngữ ‘discoid Lupus’’: lupus dạng đĩa. Trong 11 trường hợp trên ông nhận thấy có 4 bệnh nhân có viêm phổi, đau khớp, sưng hạch và đưa ra nhận xét tổn thương của LE có thể chia làm 2 thể: thể có tổn thương da đơn thuần, khu trú, tiến triển lành tính và thể có tổn thương da lan tỏa, kèm theo tổn thương phối hợp nhiều cơ quan : tim, phổi, cơ quan tạo máu, thần kinh Cũng trong năm 1872, Wiliam osler mô tả một trường hợp điển hình của lupus đỏ hệ thống nhưng ông đặt tên là : ban đỏ đa dạng tiết dịch ( erythema exudativum multiform ). 1908 Kraus và Bohac đưa ra khái niệm lupus đỏ cấp tính và lupus đỏ mãn tính để nói lên sự khác biệt giữa thể hệ thống và thể dạng đĩa. 1952 Harvey và cộng sự đưa ra thuật ngữ: Lupus ban đỏ hệ thống( SLE) 9 mà ngày nay nó được chấp nhận và sử dụng rộng rãi. Với sự phát triển của cận lâm sàng, miễn dịch học, theo thời gian đã có nhiều tiến bộ đạt được trong nghiên cứu, chẩn đoán và điều trị SLE. 1948 Hargraves phát hiện ra tế bào Lupus ( ‘LE cell’’) trong máu bệnh nhân SLE. Sau đó 1 năm (1949) Haserick tìm ra yếu tố Haserick trong huyết thanh mà bản chất là kháng thể kháng nhân (anti nuclear antibody-ANA). 1957 Seligman chứng minh trong huyết thanh bệnh nhân có yếu tố phản ứng đặc hiệu với DNA. Tan và cộng sự (1966) đã xác định đó là kháng thể kháng DNA. Các phát hiện khác: kháng thể kháng histon có ý nghĩa trong việc định hướng chẩn đoán lupus do thuốc, xét nghiêm miễn dịch huỳh quang - Lupus band test, giúp chẩn đoán phân biệt SLE và DLE Mối liên quan giữa SLE và DLE hiện vẫn còn đang tranh cãi. Hai bệnh là biến thể của nhau hay là hai thể bệnh riêng biệt? Câu trả lời còn để ngỏ! Dubois theo dõi 520 trường hợp SLE thấy có 10,8% tổn thương ban đầu là dạng DLE. Ngược lại Beck và Rowell (1966) theo dõi 120 ca DLE trong 5 năm không thấy trường hợp nào chuyển sang thể SLE! Về phân loại, hiện nay theo các tác giả Mỹ(Dubois) tạm chia làm hai thể: lupus đỏ hệ thống (SLE). lupus đỏ dạng đĩa (DLE) và 4 dưới nhóm: Hội chứng kháng thể phospholipid, lupus đỏ da bán cấp, lupus đỏ trẻ sơ sinh, lupus đỏ sâu dưới da. 10 [...]... Những bệnh nhân than phiền về đau cơ và đồng thời tăng vừa các enzym tổ chức cơ trong huyết thanh Sinh thiết cơ cho thấy teo các sợi cơ và đôi khi viêm mạch với thẩm nhuận tổ chức lympho Bảng 2 Tần suất các biểu hiện lâm sàng của bệnh lupus ban đỏ Hệ thống (constitutional 95% Lách lớn 15% systoms) Sốt, mệt mỏi, chán ăn, buồn Hạch lớn 20% nôn, sút cân Xương khớp 95% Thần kinh 60% (muscoloskeletal) Đau cơ/ ... Hiện tượng này thể hiện hậu quả của sự thực bào các bằng cơ chế apoptose, khởi phát hiện tượng tự miễn dẫn đến sản xuất kháng thể kháng nhân và các biểu hiện lâm sàng của bệnh Sơ đồ Sinh học của bệnh lupus ban đỏ hệ thống 1 Kháng thể kháng nhân (ANA) Kháng thể kháng nhân là các dấu ấn huyết thanh rất đặc hiệu cho LBĐ Đó là những globulin miễn dịch đặc hiệu đối với các cấu trúc khác nhau của nhân tế... ra 5 Hệ thống thần kinh Có thể xảy ra tổn thương hệ thống thần kinh trung ương và ngoại vi 5.1 Hệ thống thần kinh trung ương: Biểu hiện thường gặp là nhức đầu, đôi khi dạng đau đầu thống (migrain) trong 25% trường hợp Biểu hiện thứ hai là comitialité toàn thân, với dấu hiệu động kinh trên điện não đồ Comitialité này đôi khi kèm theo rối loạn tâm thần Những cơn bệnh lý thần kinh có thể độc lập với cơn... giảm tiểu cầu do kháng thể kháng tiểu cầu -Điện di protein cho thấy tăng gammaglobulin được đa dòng nhưng hoàn toàn không đặc hiệu cho LBĐ 31 VI CƠ CHẾ BỆNH SINH Có thể khái quát sơ lược về cơ chế bệnh sinh của SLE là: bệnh lý của nhiều gen, được kích hoạt bởi các yếu tố môi trường và hocmôn giới tính Hậu quả sản sinh tự phát các tự kháng thể Hình thành Phức hợp miễn dịch KN-KT, lắng đọng ở các cơ quan... hợp miễn dịch: kháng nguyên-kháng thể và biến đổi chức năng của tế bào Mặc dầu đã có hàng ngàn ấn bản hàng năm liên quan việc tìm kiếm cơ chế bệnh sinh của LBĐ, người ta vẫn chưa hoàn toàn biết chắc chắn về cơ chế bệnh sinh của LBĐ Tuy nhiên, ngày nay người ta cho rằng bệnh là do kết quả của sự gián đoạn của dung thư miễn dịch đối với các quyết định kháng nguyên hiện diện ở nucleosom Tình trạng tự miễn. .. các phân tử khác thì tạo tiền đề cho sự xuất hiện bệnh tự miễn Do đó bệnh LBĐ có thể xem như bệnh mạch máu hệ thống khởi động bởi phức hợp miễn dịch Các thành phần tự kháng nguyên của phức hợp dẫn đến phản ứng tự miễn của type Th2 đối với các cấu trúc nucleosome do hiện tượng tự tiêu tế bào hàng loạt đem lại 35 Figure 1 Immune system in SLE a | Systemic lupus erythematosus (SLE) risk probably evolves... nhiên 50% 30% 1.500/μl) Giảm tiểu cầu (< 100.000/μl) 15% Tổn thương mắt Kháng đông trong máu 15% Dạ dày -Ruột 15% (lupoid45% hepatitis, pancreatitis) 14 1 Da và lớp nhầy Dấu hiệu da thay đổi từ ban đỏ cánh bướm (vespertilio) nằm ở hai cánh mũi, gò má, trán và cằm (15% ban đỏ da), cho đến loét như vết cắn của chó sói (loup) Ban đỏ khởi phát do tiếp xúc tia cực tím B Ban đỏ có thể không giới hạn ở mặt... ruột là 5% Những người có allen MHC HLA-B8, HLA-DR2 và HLA-DR3 có nguy cơ cao mắc bệnh LBĐ, ngoài ra những người có thiếu hụt C4, sự 11 thay đổi về cấu trúc thụ thể FcIgG tại tế bào của cơ quan đích có liên quan với LBĐ Bảng 1 11 tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh SLE (1982, sửa đổi năm 1997) Ban đỏ dạng cánh bướm ở mặt (malar rash) Ban đỏ lupus dạng dĩa (discoid rash) Nhạy cảm ánh sáng (photosensitivity) Loét... SÀNG Bệnh lupus ban đỏ hệ thống (LBĐ) Systemic lupus erythematosus (SLE) đặc trưng bởi tổn thương viêm ở nhiều tổ chức, từng đợt và huyết thanh xuất hiện các tự kháng thể kháng nhân phản ứng với các thành phần khác nhau của nhân tế bào, gọi chung là kháng thể kháng nhân (ANA) Sự hiện diện của các tự kháng thể đặc hiệu liên quan các cơ quan tổn thương và tiên lượng của LBĐ và những rối loạn tự miễn. .. 15% bệnh nhân LBĐ không có biểu hiện ban dạng cánh bướm, nhưng một lupus dạng đĩa mạn tính (LDC), điển hình bởi tổn thương nhú có vảy (papulosquameuse) thẩm nhuận, có thể để lại những sẹo không mất đi Cũng có thể LDC đơn thuần, không kèm theo những tổn thương hệ thống Chỉ 5% trong số này tiến triển LBĐ Một thể đặc biệt là lupus da bán cấp, đặc trưng bởi dấu hiệu sinh học hơn là lâm sàng Tổn thương ban . K53A Sinh Học Hà Nội, 11/2010. 2 ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI Trường Đại Học Khoa Học Tự Nhiên Khoa Sinh Học *** TIỂU LUẬN MIỄN DỊCH HỌC CƠ SỞ BỆNH LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG BỆNH LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG GV. 1 ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI Trường Đại Học Khoa Học Tự Nhiên Khoa Sinh Học *** TIỂU LUẬN MIỄN DỊCH HỌC CƠ SỞ BỆNH LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG BỆNH LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG GV Hướng Dẫn: GS.TS.NGƯT. VỀ BỆNH LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG Lupus ban đỏ hệ thống (systemic lupus erythematosus: SLE) Tổn thương hệ thống của các cơ quan trong SLE gây nên bởi sự lắng đọng của phức hợp miễn dịch: kháng nguyên