bài 10 bỏng thực quản

Bài 10: BỎNG THỰC QUẢN Bỏng thực quản thường là do bệnh nhân uống phải những chất ăn mòn như axit, kiềm. Trên lâm sàng, bệnh gồm hai thời kỳ lớn gắn liền với nhau là viêm thực quản cấp tính và viêm thực quản mãn tính. Một số bác só hiện nay còn chưa lưu ý đúng mức đến giai đoạn mãn tính khiến kết quả của điều trò còn hạn chế. I. Nguyên nhân và giải phẫu bệnh lý: 1. Nguyên nhân: Người ta uống chất ăn mòn vì nhầm lẫn hoặc muốn tự tử. Những người uống nhầm thường là trẻ con và nam giới. Chất độc phổ biến là axit (axit sunfuric, axit nitric ) và sút hoặc potat dùng trong thủ công nghiệp. Nước nóng cũng có thể gây ra bỏng đường tiêu hóa, nhưng trường hợp này thương tổn không đi quá miệng và họng. 2. Giải phẫu bệnh lý. Trong trường hợp thông thường, bệnh tích khu trú ở một số điểm của đường tiêu hóa như họng, miệng thực quản, eo động mạch chủ, khoảng trên tâm vò đây đều là những nơi mà chất độc đi qua chậm và tiếp xúc lâu với niêm mạc. Trong trường hợp uống một khối lượng lớn thuốc độc độc tố cao, thương tổn sẽ tỏa lan từ miệng đến dạ dày. Về mặt vi thể, các thương tổn diễn tiến qua các giai đoạn sau đây: a.Viêm cấp tính. Ngay sau khi tiếp xúc với chất bỏng, niêm mạc và có khi cả lớp dưới niêm mạc bò hỏng và hoại tử, thành thực quản bò sung huyết và phù nề. Vào khoảng ngày thứ bảy đến ngày thứ mười, lớp tổ chức hoại tử rụng thành từng mảng và được bệnh nhân nôn ra. Trong trường hợp bỏng thật nặng, thương tổn có thể lan đến lớp cơ bên ngoài, gây thủng thực quản. Tổ chức hạt và nụ mọc lên che phủ những chỗ loét thay thế cho những mảng hoại tử đã rụng. Trong tổ chức hạt này, có nhiều loại tế bào như bạch cầu hạt, tương bào (piasmocyte), tế bào sợi. Sợi tạo keo cũng bắt đầu xuất hiện. b. Viêm mãn tính. Viêm mãn tính xuất hiện sau khi bệnh tích bắt đầu lên sẹo (ngày thứ 15) và kéo dài khá lâu (có khi hàng năm). Tổ chức nụ hạt biến thanh tổ chức xơ đặc, được phủ một lớp biểu mô mới tạo. Các thành phần của thành thực quản như lớp muscularis mucosae, lớp dưới niêm mạc, tuyến thực quản đều bò hủy dòệt, lớp cơ bên ngoài thường cũng bò thoái hóa, mất tính chất đàn hồi. Thành thực quản được thay thế bằng một khối tổ chức liên kết đang xơ hóa dần. Quá trình xơ hóa có thể lan ra chung quanh thực quản đến lớp mỡ lỏng lẻo làm cho thực quản mất di động hoặc dính vào các cơ quan kế cận trung thất. Lòng thực quản mỗi ngày một hẹp làm thức ăn bò nghẽn. Đoạn thực quản trên chồ hẹp bò giãn rộng ra và bò viêm mãn tính. Vò trí của sẹo hẹp tương xứng với những nơi mà thành thực quản bò bỏng nhiều nhất là eo động mạch chủ, khoảng trên tâm vò, miệng thực quản. II. Triệu chứng. Trên lâm sàng, bỏng thực quản diễn tiến qua ba giai đoạn: giai đoạn cấp tính, giai đoạn trung gian và giai đoạn sẹo hẹp. Triệu chứng và tầm quan trọng của mỗi giai đoạn không giống nhau. 1. Giai đoạn cấp tính: Giai đoạn đầu là thời kỳ viêm thực quản cấp, có những triệu chứng rất ồ ạt, giúp gia đình bệnh nhân và các bác só lưu ý đến. a. Trường hợp bỏng nặng. Bệnh nhân uống một khối lượng thuốc độc lớn với độ đậm đặc cao. Ngay sau khi uống chất độc, bệnh nhân bò bỏng rát ở môi, miệng, đau dữ dội ở sau ức, thượng vò và lan ra giữa hai bả vai, kèm theo cảm giác xiết ngực rất khó chòu. Da mặt tái nhợt, vẻ mặt lo âu, mặt tóp và mệt nhọc. Mạch yếu và nhanh. Nhòp thở mau và nông. Bệnh nhân rên rỉ và có khi ngất. Tình trạng sốc này có thể nặng dần lên và dẫn đến tử vong. Nếu bệnh nhân không chết ngay, chúng ta sẽ thấy những triệu chứng: sốt vừa, nôn ra máu hoặc mảnh niêm mạc hoại tử, phân đen, nước tiểu màu nâu sẫm chứa nhiều anbumin. Môi nứt nẻ, phù nề và rớm máu, lưỡi bò cháy đen và sưng to. Bệnh nhân không ăn uống được. Những biến chứng thường thấy là: - Khó thở do phù nề thanh quản (bỏng thanh quản), do viêm phổi, phế quản. - Viêm trung thất do thủng thực quản (sốt, mạch yếu không bắt được, thở khó khăn, cơ vùng thượng vò căng, tràn khí dưới da, tràn khí trung thất ). -Viêm phúc mạc do thủng dạ dày (bụng cứng, gõ kêu vang, có liềm hơi trên gan…). Những biến chứng này sẽ đưa đến tử vong, may mắn là những trường hợp bỏng nạng như vậy khá hiếm. b. Trường hợp bỏng vừa. Trong trường hợp uống chất độc pha loãng và nhất là đương sự uống nhầm không có ý tự tử thì bệnh cảnh không bi đát như trên. Sau khi uống xong, bệnh nhân có nhổ ra nhưng không được, họ kêu la cầu cứu. Liền theo đó các triệu chứng thực quản xuất hiện. Bệnh nhân không nuốt được vì những bệnh tích ở môi, lưỡi, màn hầu, họng, niêm mạc phù nề, đỏ, rộp. Nước bọt chảy rất nhiều và tràn ra hai bên mép, bệnh nhân kêu đau xương ức thượng vò, bụng mềm. Một vài hôm sau bệnh nhân nôn ra những mảnh niêm mạc hoại tử lẫn máu, đi đại tiện phân đen và lỏng. Ở miệng, niêm mạc loét được che phủ bới một lớp giả mạc trắng. Triệu chứng toàn thân không đáng ngại, có sốt nhưng không cao, mạch nhanh và đều, hô hấp gần như bình thường. Hiện tượng mất nước mỗi ngày một rõ rệt, bệnh nhân gầy tọp, hay nấc. Các biến chứng có thể xuất hiện vào cuối tuần lễ đầu như viêm tấy chung quanh thực quản hoặc thủng thực quản. Trong trường hợp không có biến chứng, các vết bỏng miệng và họng sẽ khỏi vào đầu tuần lễ thứ ba, và bệnh nhân có thể ăn cháo hoặc ăn cơm nát được. Các triệu chứng khác như đau, sốt đều mất hết. 2. Giai đoạn trung gian. Giai đoạn này còn được gọi là giai đoạn trầm lặng vì nó không có triệu chứng. Đây là khoảng thời gian trung gian giữa viêm thực quản cấp tính và viêm thực quản mãn tính, kéo dài từ tuần thứ ba đến tuần thứ bảy. Giai đoạn này thường bò coi nhẹ và do đó gây ra nhiều hậu quả đáng tiếc. Bệnh nhân hết đau, ăn uống lại được, bắt đầu lên cân và cảm thấy sức lực của mình được phục hồi, các vết loét thực quản bắt đầu lên niêm mạc non, lòng thực quản chưa bò tắc. Người bệnh tưởng rằng đã khỏi và nhất đònh xin xuất viện, không chòu ở lại để nong thực quản. Lúc này, bác só có nhiệm vụ giải thích cho bệnh nhân rõ rằng sự ổn đònh chỉ tạm thời, bệnh đang chuyển dần vào thời kỳ sẹo hẹp, nếu không tiếp tục điều trò thì sau này sẽ có những biến chứng nguy hiểm. Giai đoạn trung gian này có thể vắng mặt trong một số trường hợp, tiếp theo giai đoạn đầu bệnh nhân thấy hết sốt, hết đau, nhưng vẫn còn nuốt khó. Triệu chứng khó nuốt kéo dài và mỗi ngày một tăng, dẫn đến không ăn được. Trái lại, cũng có những trường hợp mà giai đoạn trung gian kéo dài trong sáu tháng hoặc hơn. Nhưng trong đa số trường hợp, nếu quá ba tháng mà không có triệu chứng khó nuốt thì có khả năng là không có sẹo hẹp. 3. Giai đoạn sẹo hẹp. Triệu chứng đầu tiên của sẹo hẹp xuất hiện vào khoảng tuần lễ thứ tư. Lúc đầu chỗ hẹp còn rộng, bệnh nhân chỉ thấy nuốt vướng khi ăn miếng to hoặc chất cứng. Hẹp thực quản được thể hiện bằng ba triệu chứng là khó nuốt, nôn ọe và gầy (ba triệu chúng này còn được gọi là hội chứng thực quản). a. Khó nuốt. Lúc đầu, bệnh nhân còn nuốt được chất cứng nhưng dần về sau bệnh nhân chỉ ăn được chất nhão và cuối cùng chỉ uống được nước. Khó nuốt có tính chất thường xuyên và lũy tiến. Thỉnh thoảng có những đợt bệnh nhân hoàn toàn không ăn uống được trong một hai hôm do lỗ sẹo hẹp bò tắc. Sự khó nuốt này không gây đau, bệnh nhân chỉ có cảm giác nghẹn và tức sau ức. b. Nôn ọe. Bệnh nhân thường nôn ngay sau khi ăn, thức ăn còn nguyên vẹn, chưa thối. Trong trường hợp sẹo hẹp cũ, thấp, thực quản trên chỗ hẹp bò giãn, hình thành một cái túi tích thức ăn và nước bọt, bệnh nhân nôn muộn và có mùi hôi. c. Gầy. Mức độ gầy có thể nhiều hay ít tùy theo lỗ hẹp nhỏ hay to. 'Trong trường hợp nặng, bệnh nhân có thể mất vài ba chục kg, các bắp thòt tiêu hết, da khô và nhợt nhạt, các đầu xương lồi ra, mặt tóp giống người bò lao nặng. III. Tiên lượng và biến chứng. Tiên lượng của bỏng thực quản thường là xấu, bệnh nhân có thể chết trong giai đoạn cấp tính do sốc hoặc do thủng thực quản, thủng dạ dày. Ngoài ra bệnh nhân còn có thể chết do viêm phổi, phế quản, viêm gan thận thứ phát. Về sau trong giai đoạn mãn tính, sẹo hẹp gây trở ngại cho việc ăn uống, bệnh nhân suy mòn, tạo điều kiện thuận lợi cho bệnh lao phát triển. Phương pháp cho ăn qua lỗ mở dạ dày có thể tránh cho bệnh nhân khỏi bò suy mòn nhưng sẽ biến họ thành phế nhân. Bỏng thực quản, dù có được điều trò vẫn thường để lại những dò chứng thực quản như mất nhu động, mất xuất tiết. Bệnh nhân phải được theo dõi trong một thời gian dài vì sẹo hẹp có thể tiến triển một cách âm ỉ. Thực quản sẹo dễ bò viêm do ứ động hoặc bò tắc do thức ăn. Hơn nữa, sẹo xơ của thực quản có khả năng ung thư hóa. IV. Chẩn đoán. Chẩn đoán bỏng thực quản ở giai đoạn cấp tính không khó, chỉ cần nghe bệnh nhân hoặc người nhà kể chuyện cũng có thể đoán ra bệnh. Nhưng như thế chưa đủ, chúng ta cần phải biết bệnh nhân uống axit hay bazơ để chọn thuốc trung hòa. Trong trường hợp bệnh nhân đến muộn, sẹo hẹp đã hình thành, chẩn đoán gặp khó khăn nhất là khi bệnh nhân cố tình giấu tiền sử uống axit để tự tử. Phải chụp X quang và soi thực quản để loại ra một số bệnh khác như hẹp do loét do ung thư, do chèn ép thực quản (xem bài “Hẹp thực quản”). 1. Chụp X quang. Chụp X quang thực quản tư thế chéo trước phải (obnque antérieure droite) cho thấy lòng thực quản bò hẹp ngoằn ngoèo, có khi chỉ còn bằng sợi chỉ. Bờ của sẹo hẹp nhẵn, rõ nét, không có hình ảnh rỗ. Chúng ta đònh khu chỗ hẹp (đối chiếu với đốt sống), đánh giá chiều dài của đoạn hẹp, xem hình dáng của đoạn hẹp (hình phễu, hình trụ, hình chuỗi hạt), tính số lượng của sẹo hẹp Trong một số trường hợp, thuốc cản quang baryt không đi qua được sẹo hẹp nhưng không nên kết luận vội rằng lòng thực quản bò tắc. Phải cho bệnh nhân uống thuốc cản quang lỏng như lipiodol, nếu lipiodol vẫn không qua được thì lòng thực quản bò tắc. Đoạn thực quản trên sẹo hẹp thường nở rộng ra, đoạn thực quản dưới sẹo hẹp hay bò mờ. Muốn thấy rõ đoạn này, người ta cho bệnh nhân uống baryt rồi bảo họ quỳ gối, chổng mông cho thuốc dồn ngược lên trên và chụp X quang. 2. Soi thực quản. Chúng ta có thể soi thực quản ngay trong những ngày đầu, nhưng thực tế không cần thiết lắm và có khi nguy hiểm. Thông thường người ta soi thực quản vào ngày thứ bảy. Ống soi sẽ cho thấy phần ba trên và phần ba dưới niêm mạc phù nề, đỏ bóng, rải rác có những mảng giả mạc trắng che phủ. Vào khoảng ngày thứ 15, vết loét niêm mạc trở nên rõ rệt, loét nông, có nhiều nụ hạt xen lẫn với những vệt sẹo trắng mới bắt đầu. Chung quanh vết loét niêm mạc căng phồng và đỏ. Trong giai đoạn sẹo, chúng ta cần phải soi thực quản và thủ thuật này không còn nguy hiểm như thời kỳ cấp tính. Niêm mạc có những sự thay đổi rất đặc biệt, trên chỗ hẹp độ vài centimet có những vệt xơ trắng nằm dọc theo thành thực thành và hướng về lỗ sẹo; thực quản bò giãn và niêm mạc có những đám viêm rải rác; đến chỗ hẹp, lòng thực quản chỉ còn là một cái lỗ nhỏ bằng hạt đậu, thường lệch về một bên, bờ nhăn nhúm. Sẹo hẹp thường có hình lá van lưỡi liềm, hình vòng tròn hoặc hình ống (hình 162). Nếu là sẹo hẹp lâu năm chúng ta còn thấy thêm những bệnh tích phụ như túi giãn trên sẹo hẹp. Túi này rất to, có khi bằng nắm tay, niêm mạc bò viêm, chỗ thì dày, chỗ thì loét có nụ hạt. Lỗ hẹp thực quản thường bò nếp niêm mạc che giấu. Có khi có túi nhánh ở trên đoạn hẹp. V. Điều trò. 1. Điều trò cấp cứu. Bác só phải hỏi rõ bệnh nhân đã uống phảo chất gì, axit hay bazơ, đậm đặc hay loãng, uống khoảng bao nhiêu, uống được bao lâu để từ đó, tùy theo từng trường hợp cụ thể mà có cách xử lí khác nhau. a. Uống một khối lượng lớn với độ đậm đặc cao: bệnh nhân bò sốc nặng. Phải sưởi ấm bệnh nhân, tiêm thuốc trợ tim, cao thượng thận, mocphin, truyền huyết tương, truyền máu. Cho uống chất trung hòa (xem đoạn dưới), tiêm penixilin để chóng nhiễm khuẩn. b. Uống một khối lượng nhỏ với độ đậm đặc trung bình: trường hợp này thường hay gặp. Bệnh nhân bò sốc nhẹ: - Trung hòa chất bỏng: nếu bệnh nhân uống chất độc đã quá bốn giờ thì không cần trung hòa nữa vì sự tiết dòch của thực quản và dạ dày đã làm nhiệm vụ này. Nếu bệnh nhân đến trước bốn giờ, chúng ta phải trung hòa chất ăn mòn. Thí dụ bệnh nhân uống phải ancali (pôtat, xút ) thì hòa 100g dấm với một lít nước rồi cho bệnh nhân uống, có thể thay thế dấm bằng nước chanh quả hay axit axêtic. Nếu bệnh nhân uống axit, chúng ta dùng magie oxyt (30øg trong một lít nước), sữa tươi (1 lít), nước anbumin (8 lòng trắng trứng gà trong 1 lít nước) hoặc nước xà phòng (7g trong 1 lít nước) hoặc nước vôi(100g). - Chống sốc cho bệnh nhân. - Chống viêm: tiêm penixilin, streptomyxin, theo dõi nhiệt độ, nước tiểu và urê máu. - Chống mất nước bằng phương pháp chuyền nhỏ giọt dung dòch mặn ngọt vào hậu môn mỗi ngày 2 lít. Có nhiều cách để chống sẹo dính, sách kinh điển khuyên nên cho bệnh nhân uống đầu parafin trộn với magie sunfat, cách 4 giờ uống nửa thìa café. Có tác giả cho bệnh nhân uống novocain 0,5%, cách 3 giờ uống 1 thìa café trong hai tuần đầu. Cũng có tác giả cho bệnh nhân uống cortison (prcónisoion) để chống sẹo xơ, nhưng cách làm này nguy hiểm vì có thể làm thủng dạ dày. 2. Điều trò sẹo hẹp lúc mới bắt đầu. Bắt đầu điều trò sẹo hẹp vào đầu tuần lễ thứ ba (ngày thứ 15) khi bệnh nhân hết sốt, hết đau, ăn uống lại được. Đầu tiên, chúng ta coi thực quản để đánh giá niêm mạc và sẹo hẹp. Nếu niêm mạc đã lành, bắt đầu nong ba ngày một lần với bugi bằng gôm, đi từ số 10 đến số 24 (đối với người lớn). Sau đó tiếp tục nong bằng bugi thủy ngân mỗi tháng một lần, trong một năm. Trong giai đoạn này lòng thực quản chưa hẹp nhiều nên vấn đề nong không khó khăn và cũng ít nguy hiểm. Nếu không tiến hành nong trong giai đoạn này, về sau, sẹo thực quản sẽ hẹp lại và trở nên xơ cứng, lúùc đó nong thực quản trở nên khó khăn và nguy hiểm (thủng thực quản). 3. Điều trò sẹo hẹp cũ, xơ cứng. Nếu bệnh nhân không ăn được bằng đường miệng, chúng ta phải mở dạ dày để nuôi bệnh nhân, sau đó mới nong thực quản. Đầu tiên phải soi thực quản tìm lỗ hẹp và đặt vào đấy một cái bugi nhỏ số 3 trong 30 phút, mỗi ngày một lần. Sau đó, chúng ta tiếp tục thay thế bằng bugi lớn hơn cho đến số 20. Từ số 20 trở đi, chúng ta có thể để bệnh nhân ngồi và nong trực tiếp qua đường miệng không cần ống soi thực quản. Tuyệt đối không được nong trong thời gian thực quản bò viêm (nuốt đau và sốt). Nhòp độ nong: - Trong ba tháng đầu: 3 lần trong một tuần lễ. - Từ tháng thứ tư đến tháng thứ 12: mỗi tuần một lần. Sau một năm: mỗi tháng một lần, trong một năm. Nong thực quản có thể làm thủng thực quản. Khi gặp trường hợp không may này, chúng ta phải lập tức khâu thực quản hoặc nối thực quản lại sau khi cắt bỏ đoạn sẹo hẹp. Nếu không nong được, phải làm phẫu thuật tạo hình thực quản (thực quản trước ngực) hoặc cắt bỏ đoạn hẹp và nối dạ dày vào thực quản. IV. Phòng bệnh. Những chất ăn mòn như axít sunfuric, axit clohydric, xút… phải được đựng trong những lọ đặc biệt không giống với chai nước uống và phải có nhãn cẩn thận. Không để những lọ thuốc độc này chung một chỗ với những chai nước uống. Ở những nhà có trẻ con, phải để những lọ này trên cao, xa tầm tay của trẻ. . Bài 10: BỎNG THỰC QUẢN Bỏng thực quản thường là do bệnh nhân uống phải những chất ăn mòn như axit, kiềm. Trên lâm sàng, bệnh gồm hai thời kỳ lớn gắn liền với nhau là viêm thực quản cấp. chụp X quang và soi thực quản để loại ra một số bệnh khác như hẹp do loét do ung thư, do chèn ép thực quản (xem bài “Hẹp thực quản ). 1. Chụp X quang. Chụp X quang thực quản tư thế chéo trước. tương xứng với những nơi mà thành thực quản bò bỏng nhiều nhất là eo động mạch chủ, khoảng trên tâm vò, miệng thực quản. II. Triệu chứng. Trên lâm sàng, bỏng thực quản diễn tiến qua ba giai đoạn: