Tài liệu này dành cho sinh viên, giảng viên viên khối ngành y dược tham khảo và học tập để có những bài học bổ ích hơn, bổ trợ cho việc tìm kiếm tài liệu, giáo án, giáo trình, bài giảng các môn học khối ngành y dược
NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 SӒI TÚI MҰT VÀ BIӂN CHӬNG 1-Ĉҥi cѭѫng Sӓi túi mұt là bӋnh lý phә biӃn, ÿһc biӋt ӣ các nѭӟc Âu-Mӻ. Sӓi thѭӡng xuҩt hiӋn ӣÿӝ tuәi trung niên và có tҫn suҩt tăng dҫn theo tuәi. TӍ lӋ sӓi túi mұt ӣ nӳ giӟi gҩp ÿôi so vӟi nam giӟi, nhѭng tuәi càng lӟn tӍ lӋ này càng giҧm. Sӓi túi mұt là kӃt quҧ cӫa tình trҥng “quá bão hoà” cӫa mӝt trong ba thành ph ҫn sau cӫa dӏch mұt: cholesterol, sҳc tӕ mұt, muӕi can-xi trong dӏch mұt. Nguyên nhân cӫa tình trҥng quá bão hoà này hiӋn nay vүn chѭa ÿѭӧc hiӇu tѭӡng tұn, nhѭng có ÿiӅu chҳc chҳn rҵng sӵ hình thành sӓi túi mұt có liên quan ÿӃn sӵӭÿӑng dӏch mұt và sӵ hiӋn diӋn cӫa vi trùng trong dӏch mұt. 10% BN bӏ sӓi túi mұt có sӓi ÿѭӡng mұt phӕi hӧp. VӅ thành phҫ n, sӓi túi mұt ÿѭӧc phân thành ba loҥi: sӓi cholesterol, sӓi sҳc tӕ mұt và sӓi hӛn hӧp. Sӓi sҳc tӕ mұt có thӇ là sӓi ÿen hay nâu. Sӓi sҳc tӕÿen là hұu quҧ cӫa tình trҥng tán huyӃt mãn và chӍ hiӋn diӋn ӣ túi mұt. Sӓi sҳc tӕ nâu có liên quan ÿӃn nhiӉm trùng dӏch mұt và thѭӡng hiӋn diӋn trong cҧ túi mұt và ÿѭӡng mұt. Ӣ các nѭӟc Âu-Mӻ , phҫn lӟn sӓi túi mұt là sӓi cholesterol (70-80%), tuy nhiên sӓi cholesterol ÿѫn thuҫn chӍ chiӃm 10%. Ӣ ViӋt nam, tӍ lӋ sӓi cholesterol, sӓi sҳc tӕ (nâu) và sӓi hӛn hӧp là tѭѫng ÿѭѫng nhau. Các yӃu tӕ nguy cѫ và ÿiӅu kiӋn thuұn lӧi cho sӵ hình thành sӓi túi mұt: o Nӳ giӟi o Thai kǤ, sӱ dөng thuӕc ngӯa thai o Tán huyӃt, bӋnh lý gan (sӓi sҳc t ӕÿen) o Tuәi tác càng lӟn tӍ lӋ sӓi túi mұt càng cao o Dӏch mұt bӏӭÿӑng/cô ÿһc (nhӏn ÿói hay nuôi dѭӥng qua ÿѭӡng tƭnh mҥch kéo dài) o Cҳt ÿoҥn hӗi tràng DiӉn tiӃn (hình 1): o Sӓi túi mұt có thӇ “chung sӕng hoà bình” trong mӝt thӡi gian. Phҫn lӟn BN sӓi túi mұt không có triӋu chӭng. Nguy cѫ xuҩt hiӋn triӋu chӭng sӁ tăng 1-2% mӛi năm (10% sau 10 nă m, 20% sau 20 năm). o Sӓi kҽt ӣ cә hay ӕng túi mұt, gây ra các cѫn ÿau quһn mұt. Rӟt xuӕng ӕng mұt chӫ (gây viêm ÿѭӡng mұt), kҽt ӣ Oddi (gây viêm tuӷ cҩp) o Dò vào ÿѭӡng tiêu hoá, gây tҳc ruӝt do sӓi mұt. Vӏ trí dò thѭӡng gһp nhҩt là tá tràng. Sӓi túi mұt làm cho túi mұt viêm mãn và dính vào tá tràng. Lâu ngày sӓi bào mòn thành túi mұt và tá tràng, gây dò túi mұt-tá tràng. Sӓi theo ÿѭӡng dò rӟt vào lòng tá tràng, theo nhu ÿӝng ruӝt di chuyӇn xuӕng dѭӟi và mҳc k ҽt ӣÿoҥn cuӕi hӗi tràng, nѫi mà ruӝt non có khҭu kính nhӓ nhҩt. BiӃn chӭng: 401 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 Hình 1- Di͍n ti͇n cͯa s͗i túi m̵t o Viêm túi mұt mãn: túi mұt co nhӓ, xѫ hoá, lҳng ÿӑng can-xi và có sӵ thâm nhұp các bҥch cҫu ÿѫn nhân. Hҫu hӃt các túi mұt bӏ lҳng ÿӑng can-xi toàn bӝ (túi mұt sӭ) bӏ ung thѭ phӕi hӧp. o Viêm túi mұt cҩp là biӃn chӭng nһng cӫa sӓi túi mұt. BN bӏ viêm túi mұt cҩp có tӍ lӋ tӱ vong 4-5%. Túi mұt cҩp trãi qua ba giai ÿoҥn: phù nӅ, nung mNJ và hoҥi tӱ. Túi mұt viêm phù n Ӆ có thӇÿáp ӭng vӟi ÿiӅu trӏ nӝi khoa. Túi mұt viêm mNJ thѭӡng không ÿáp ӭng. Khi túi mұt ÿã hoҥi tӱ, chӍ có mӝt cách ÿiӅu trӏ duy nhҩt là phүu thuұt cҳt bӓ túi mұt, nӃu không, túi mұt sӁ thӫng, dүn ÿӃn viêm phúc mҥc mұt và tӱ vong. TӍ lӋ túi mұt viêm cҩp bӏ hoҥi tӱ/thӫng là 10- 15%. Trong thӇ viêm túi mұt hoҥi thѭ sinh hѫi, tӍ lӋ tӱ vong có thӇ lên ÿӃn 15%. Nguy cѫ viêm mNJ, viêm hoҥi tӱ và thӫng túi mұt sӁ tăng cao ӣ các ÿӕi tѭӧng sau: BN tiӇu ÿѭӡng, nam giӟi và viêm túi mұt không do sӓi. o Viêm tuӷ cҩp do sӓi mұt: sӓi túi mұt gây viêm tuӷ cҩp thѭӡng là sӓi nhӓ. BN bӏ sӓi túi mұt sӁ có nguy cѫ bӏ viêm tuӷ cҩp nӃu túi mұt có sӓi nhӓ, ӕng túi mұt l ӟn. NӃu túi mұt mҩt chӭc năng, nguy cѫ viêm tuӷ cҩp sӁ giҧm. o Tҳc ruӝt do sӓi mұt 402 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 10% các trѭӡng hӧp viêm túi mұt cҩp là không do sӓi. Viêm túi mұt cҩp không do sӓi thѭӡng xҧy ra ӣ nhӳng BN bӏӭÿӑng mұt kéo dài (BN mҳc các bӋnh lý nӝi khoa, nhiӉm trùng, chҩn thѭѫng hay phүu thuұt nһng; BN nҵm liӋt giѭӡng; BN nhӏn ÿói hay ÿѭӧc nuôi ăn qua ÿѭӡng tƭnh mҥch kéo dài). Các nguyên nhân khác cӫa viêm túi mұt cҩp không do sӓi bao gӗm: biӃn chӭng tim mҥch (nhӗi máu cѫ tim), nhiӉm salmonella, bӋnh hӗng cҫu liӅ m, tiӇu ÿѭӡng, nhiӉm cytomegalovirus ӣ BN bӏ AIDS… Viêm túi mұt cҩp không do sӓi có tiên lѭӧng nһng hѫn nhiӅu so vӟi viêm túi mұt cҩp do sӓi (tӍ lӋ tӱ vong 10-50%). BN bӏ sӓi túi mұt có thӇ nhұp viӋn vӟi mӝt trong các bӋnh cҧnh lâm sàng sau: o Sӓi túi mұt không triӋu chӭng o Sӓi túi mұt có triӋu chӭng (cѫn ÿau quһn mұt) o Viêm túi mұt cҩp và các biӃn chӭng o Viêm túi mұt mãn o Viêm tuӷ cҩp Rӕi loҥn vұn ÿӝng ÿѭӡng mұt ÿѭӧc xem nhѭ là nguyên nhân cӫa các cѫn ÿau quһn mұt ӣ BN không có sӓi mұt. 2-Chҭn ÿoán: 2.1-Chҭn ÿoán cѫn ÿau quһn mұt: 2.1.1-Chҭn ÿoán xác ÿӏnh: Cѫn ÿau quһn mұt là triӋu chӭng thѭӡng gһp nhҩt ӣ BN có sӓi túi mұt. Mӝt cѫn ÿau quһn m ұt ÿiӇn hình có các tính chҩt sau ÿây: o Khӣi phát ӣ vùng thѭӧng vӏ hay dѭӟi sѭӡn phҧi o Lan ra vùng xѭѫng bҧ vai bên phҧi o Xuҩt hiӋn ÿӝt ngӝt. 50% các cѫn ÿau xuҩt hiӋn vài giӡ sau bӳa ăn, ÿһc biӋt bӳa ăn có nhiӅu mӥ o Liên tөc o Có thӇ kèm buӗn nôn hay nôn ói ĈӍnh ÿau cao nhҩt trong vòng 30-60 phút. Cѫn ÿau sau ÿó thѭӡng dӏu ÿi và kéo dài 1-5 giӡ. 80% các cѫn ÿau quһn mұt sӁ tӵ thuyên giҧm. 10-20% BN có cѫn ÿau quһn mұt dӳ dӝi và phҧi nhұp viӋn. Trong sӕ này, 65-70% sӁ thuyên giҧm vӟi ÿiӅu trӏ nӝi khoa, còn lҥi 25-30% cҫn ÿѭӧc phүu thuұt cҩp cӭu vì không ÿáp ӭng vӟi ÿiӅu trӏ nӝi khoa hay vì các biӃn chӭng cӫa viêm túi mұt cҩp nhѭ viêm mNJ, viêm hoҥi tӱ, thӫng túi mұ t. Khi thăm khám ngoài cѫn ÿau thѭӡng không phát hiӋn ÿiӅu gì bҩt thѭӡng. NӃu thăm khám trong cѫn ÿau, dҩu hiӋu thѭӡng gһp nhҩt là ҩn ÿau vùng dѭӟi sѭӡn bên phҧi. ĈiӅu cҫn chú ý là nӃu BN có sӕt, bӋnh lý ÿã chuyӇn sang giai ÿoҥn viêm túi mұt cҩp. KӃt quҧ xét nghiӋm cho thҩy không có dҩu hiӋu bҩt thѭӡng. Siêu âm là phѭѫng tiӋn chҭn ÿoán ÿѭӧ c chӍÿӏnh trѭӟc tiên khi nghi ngӡ BN có các cѫn ÿau quһn mұt. Siêu âm có ÿӝ chính xác gҫn 100% trong chҭn ÿoán sӓi túi mұt. Trên siêu âm, ngoài cѫn ÿau, sӓi túi mұt thӇ hiӋn bҵng hình ҧnh cӫa các cҩu trúc phҧn âm mҥnh và di chuyӇn theo tѭ thӃ. Trong cѫn ÿau, ngoài dҩu hiӋu cӫa sӓi túi mұt nҵm cӕÿӏnh ӣ vùng 403 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 cә túi mұt, siêu âm còn cho dҩu hiӋu túi mұt căng nhѭng thành còn mӓng và không có dӏch quanh túi mұt. X-quang bөng: có thӇ phát hiӋn sӓi túi mұt cҧn quang trong 10-15% các trѭӡng hӧp. Giá trӏ chҭn ÿoán cӫa CT thҩp hѫn siêu âm ÿӕi vӟi sӓi túi mұt. CT có thӇ bӓ sót sӓi túi mұt nhӓ, sӓi “cát”. 2.1.2-Chҭn ÿoán phân biӋt: Tùy thuӝc vào BN nhұp viӋn trong hay ngoài cѫn ÿau, cѫn ÿau quһn mұt cҫn ÿѭӧc chҭn ÿoán phân biӋt vӟi các bӋnh lý sau: o Cѫn ÿau thҳt ngӵc o Viêm màng ngoài tim cҩp/mãn tính o Viêm thӵc quҧn o Viêm loét dҥ dày-tá tràng o Thoát vӏ khe hoành o Xoҳn dҥ dày o Viêm tuӷ cҩp o Nhӗi máu mҥc treo o Thӫng ә loét dҥ dày-tá tràng o Viêm ÿҥi tràng o Phình ÿӝng mҥch chӫ bөng o Chèn ép rӉ thҫn kinh tuӹ sӕng 2.1.3-Thái ÿӝ chҭn ÿoán: Khi mӝt BN nhұ p viӋn vì cѫn ÿau có tính chҩt tѭѫng tӵ nhѭ cѫn ÿau quһn mұt, siêu âm là phѭѫng tiӋn chҭn ÿoán cұn lâm sàng ÿҫu tiên ÿѭӧc chӍÿӏnh. Siêu âm có thӇ xác ÿӏnh ÿѭӧc cѫn ÿau quһn mұt là do bӃ tҳc ӣ túi mұt hay ÿѭӡng mұt. Trong trѭӡng hӧp siêu âm cho kӃt quҧ không rõ ràng, tuǤ thuӝc vào bӋnh cҧnh lâm sàng, X-quang ngӵc thҷng ÿӭng (tìm liӅm hѫi), X-quang bөng (tìm dҩu tҳc ruӝ t), ECG, các xét nghiӋm amylase, bilirubin, men gan… có thӇÿѭӧc chӍÿӏnh. ĈӇ khҷng ÿӏnh cѫn ÿau quһn mұt ÿѫn thuҫn do sӓi kҽt cә túi mұt (chѭa ÿӃn giai ÿoҥn viêm túi mұt cҩp) cҫn phҧi hӝi ÿӫ các tiêu chuҭn sau ÿây: o Cѫn ÿau chѭa kéo dài quá 6 giӡ o Không sӕt, sӕ lѭӧng bҥch cҫu không tăng o Siêu âm: túi mұt căng, có sӓi cӕÿӏnh ӣ vùng cә túi mұt nhѭng thành túi mұ t còn mӓng (< 4mm), không có dӏch quanh túi mұt. 2.2-Chҭn ÿoán viêm túi mұt cҩp: 2.2.1-Chҭn ÿoán xác ÿӏnh: Ӣ BN có cѫn ÿau quһn mұt kéo dài quá 6 giӡ hay có sӕt, chҭn ÿoán viêm túi mұt cҩp nên ÿѭӧc nghƭÿӃn. Viêm túi mұt cҩp có thӇ xҧy ra trên mӝt BN không có sӓi túi mұt. 404 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 Các dҩu hiӋu lâm sàng cӫa viêm túi mұt cҩp: o Sӕt o Vàng da là dҩu hiӋu không ÿiӇn hình cӫa viêm túi mұt. Khoҧng 15% BN viêm túi mұt cҩp có biӇu hiӋn vàng da. Da BN thѭӡng vàng nhҽ (bilirubin dѭӟi 4 mg%). Nguyên nhân cӫa vàng da có thӇ là: Viêm túi mұt kӃt hӧp sӓi ÿѭӡng mұt Viêm gan phӕi hӧp viêm túi mұt Hӝi chӭng Mirrizzi Viêm hoҥi tӱ túi mұt, viêm phúc mҥc mұt o Bөng ҩn ÿau, gӗng c ѫ ¼ trên bөng phҧi o Dҩu hiӋu Murphy có ÿӝ ÿһc hiӋu cao nhѭng ÿӝ nhҥy thҩp o 30-40% các trѭӡng hӧp sӡÿѭӧc khӕi túi mұt căng to Xét nghiӋm: sӕ lѭӧng bҥch cҫu tăng (12.000-14.000), tӍ lӋ neutrophil tăng. Túi mұt viêm cҩp có thӇ dүn ÿӃn các biӃn chӭng viêm mNJ túi mұt, hoҥi tӱ túi mұt và viêm phúc mҥc mұt. Các biӃn chӭng có thӇ xҧy ra ӣ BN có cѫn ÿau kéo dài h ѫn 24 giӡ. BN bӏ viêm túi mұt cҩp có biӃn chӭng sӁ có hӝi chӭng nhiӉm trùng nһng hѫn (sӕt cao, sӕ lѭӧng bҥch cҫu tăng cao), khám bөng có biӇu hiӋn cӫa viêm phúc mҥc khu trú hay toàn diӋn. Siêu âm có ÿӝ nhҥy 85% và ÿӝ ÿһc hiӋu 95% trong chҭn ÿoán viêm túi mұt cҩp (hình 2). Dҩu hiӋu cӫa viêm túi mұt cҩp trên siêu âm: túi mұt căng to, thành dày tӯ 4 mm trӣ lên (bình thѭӡng 2 mm), có dӏch quanh túi mұt, dҩu Murphy siêu âm dѭѫng tính. NӃu túi mұt bӏ viêm mNJ: dӏch trong túi mұt có phҧn âm dày hѫn bình thѭӡng, có hѫi trong lòng túi mұt. Khi túi mұt bӏ hoҥi tӱ: thành túi mұt dày nhѭng phҧn âm không ÿӅu, có lӟp phҧn âm kém trong thành túi mұt, có hѫi trong thành túi mұt. Trong trѭӡng hӧp túi mұt bӏ thӫng, siêu âm cho thҩy có tө dӏch dѭӟi gan, dѭӟi hoành hay có dӏch tӵ do trong xoang bөng. Hình 2- Hình ̫nh viêm túi m̵t c̭p trên siêu âm và CT Xҥ hình gan mұt vӟi mӝt ÿӗng phân cӫa iminodiacetic acid ÿѭӧc ÿánh dҩu bҵng Technetium Tc 99m ( 99 Tc-HIDA) là phѭѫng tiӋn chҭn ÿoán ít ÿѭӧc chӍÿӏnh, mһc dù có giá trӏ chҭn ÿoán cao (ÿӝ nhҥy và ÿӝ ÿһc hiӋu 95%). Túi mұt không hiӋn hình sau 1 giӡ 405 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 tiêm thuӕc là dҩu hiӋu ÿһc hiӋu cӫa viêm túi mұt cҩp. HiӋn nay 99 Tc-HIDA ÿѭӧc chӍÿӏnh ÿӇ chҭn ÿoán bӋnh lý rӕi loҥn vұn ÿӝng ÿѭӡng mұt hay viêm túi mұt không do sӓi. CT, MRI: giá trӏ chҭn ÿoán cӫa CT không cao hѫn siêu âm ÿӕi vӟi viêm túi mұt cҩp nhѭng cao hѫn ÿӕi vӟi các biӃn chӭng cӫa viêm túi mұt (hình 2). CT cNJng ÿѭӧc chӍÿӏnh khi cҫn loҥi trӯ mӝt bӋnh lý khác có bӋnh cҧnh tѭѫng tӵ viêm túi mұt cҩp. ERCP có thӇÿѭӧc chӍÿӏnh khi nghi ngӡ BN có s ӓi ÿѭӡng mұt phӕi hӧp. 2.2.2-Chҭn ÿoán phân biӋt: Viêm túi mұt cҩp có thӇÿѭӧc chҭn ÿoán phân biӋt vӟi: o Viêm ÿѭӡng mұt cҩp: BN có biӇu hiӋn vàng da. Siêu âm cho thҩy có dãn ÿѭӡng mұt và có sӓi ÿѭӡng mұt. o Thӫng tҥng rӛng: ÿau bөng ÿӝt ngӝt dӳ dӝi. X-quang cho thҩy có hѫi tӵ do trong xoang bөng. o Viêm tuӷ cҩp: amylase huyӃt tѭѫng tăng cao o Áp-xe gan: bӋnh s ӱ thѭӡng kéo dài hѫn. Gan to ÿau. o Viêm gan: ÿau âm Ӎ, chán ăn. Mҳt vàng nhҽ. AST, ALT tăng cao o Viêm ruӝt thӯa cҩp (vӏ trí cao), viêm phúc mҥc ruӝt thӯa o Nhӗi máu mҥc treo ruӝt… 2.2.3-Thái ÿӝ chҭn ÿoán: S͗i ḱt c͝ TM Viêm túi m̵t (phù n͉) Viêm túi m̵t (mNJ) Viêm túi m̵t (ho̩i t͵) Viêm phúc m̩c m̵t Ĉau <6 giͥ > 6 giͥ > 12 giͥ >24 giͥ >24 giͥ S͙t (-) Nh́ĺTB Cao Cao Cao B̩ch c̯u Bình th˱ͥng Tăng Tăng cao Tăng cao Tăng cao Vàng m̷t (-) (-) (-) (±) (±) Ĉ͉ kháng thành bͭng (-) (-) (±) Khu trú Toàn di͏n Siêu âm: Túi m̵t căng (+) (+) (+) (+) (±) Thành túi m̵tM͗ng Dày, ph̫n âm ÿ͉u Dày, ph̫n âm ÿ͉u Dày, ph̫n âm không ÿ͉u, có h˯i trong thành, có lͣp d͓ch trong thành D͓ch quanh túi m̵t (-) (+) (+) (+) (+) D͓ch xoang bͭng (-) (-) (-) (-) (+) B̫ng 1- Cẖn ÿoán phân bi͏g các th͋ gi̫i ph̳u b͏nh cͯa viêm túi m̵t c̭p da vào tri͏u chͱng lâm sàng và các ḓu hi͏u trên siêu âm Chҭn ÿoán xác ÿӏnh viêm túi mұt cҩp chӫ yӃu dӵa vào siêu âm. Siêu âm là phѭѫng tiӋn chҭn ÿoán ÿѭӧc chӍÿӏnh trѭӟc tiên ÿӕi vӟi mӝt BN lӟn tuәi, ÿһc biӋt là BN nӳ, nhұp viӋn vì ÿau bөng cҩp vùng ¼ trên phҧi bөng. Sӵ kӃt hӧp giӳa siêu âm và thăm khám lâm sàng giúp chҭn ÿoán các thӇ lâm sàng cӫa viêm túi mұt cҩp. Vai trò cӫa siêu âm: o Chҭn ÿoán viêm túi mұt cҩp 406 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 o Chҭn ÿoán thӇ giҧi phүu bӋnh cӫa viêm túi mұt (bҧng 1), ÿӇ tӯÿó ngѭӡi thҫy thuӕc có thái ÿӝ ÿiӅu trӏ thích hӧp o Chҭn ÿoán các bӋnh lý khác có triӋu chӭng lâm sàng tѭѫng tӵ nhѭ viêm túi mұt cҩp (áp-xe gan, viêm ÿѭӡng mұt, viêm tuӷ…) Sau khi ÿã chҭn ÿoán, các xét nghiӋm sau cҫn ÿѭӧc chӍÿӏnh: o Công thӭc máu toàn bӝ o Thӡi gian chҧy máu, PT, aPTT o Ĉѭӡng huyӃt o Urê, creatinin huy Ӄt tѭѫng o Bilirubin, AST/ALT o Amylase o ECG o X-quang ngӵc thҷng 3-ĈiӅu trӏ: 3.1-ĈiӅu trӏ sӓi túi mұt không triӋu chӭng: Các phѭѫng pháp sau ÿây có thӇÿѭӧc cân nhҳc ÿӃn: o Theo dõi, không cҫn bҩt cӭÿiӅu trӏ gì o Khuyên BN tránh chӃÿӝăn nhiӅu mӥ, năng vұn ÿӝng, giҧm cân o Uӕng thuӕc làm tan sӓi (ursodeoxycholate) có tác dөng ÿӕi vӟi sӓi nhӓ nhѭng thӡi gian ÿ iӅu trӏ kéo dài và có tӍ lӋ tái phát cao (50-60%). o Tán sӓi ngoài cѫ thӇ: hiӋn nay không còn ÿѭӧc chӍÿӏnh cho sӓi túi mұt, do có có tӍ lӋ tái phát cao, và có nguy cѫ gây nghӁn ÿѭӡng mұt và gây viêm tuӷ. o Phүu thuұt cҳt túi mұt ÿѭӧc chӍÿӏnh trong mӝt sӕ ít trѭӡng hӧp: Trҿ em BN tiӇu ÿѭӡng Ĉang sӱ dөng corticoid, các thuӕc giҧm ÿau, các bӋnh lý thҫn kinh làm giҧm cҧm giác ÿau thành bөng Túi mұt có nhiӅu sӓi nhӓ hay có sӓi lӟn hѫn 2cm Có sӓi ÿѭӡng mұt kӃt hӧp 3.2-ĈiӅu trӏ sӓi túi mұt có triӋu chӭng: 3.2.1-ĈiӅu trӏ nӝi khoa cѫn ÿau quһn mұt: BN phҧi nhұp viӋn vì cѫn ÿau quһn mұt thѭӡng có mӭc ÿӝ ÿau ÿáng kӇ và cҫn phҧi có biӋn pháp ÿiӅu trӏ thích hӧp. Giҧ m ÿau là biӋn pháp ÿiӅu trӏ chính ÿӕi vӟi BN nhұp viӋn vì cѫn ÿau quһn mұt. Các loҥi thuӕc giҧm ÿau sau ÿây có thӇÿѭӧc chӍÿӏnh: o Thuӕc giҧm ÿau thuӝc nhóm kháng viêm non-steroid (NSAID): ngoài tác dөng giҧm ÿau, NSAID có thӇ làm chұm lҥi quá trình viêm túi mұt cҩp. 407 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 o Thuӕc giҧm ÿau gây nghiӋn: meperidine, hydromorphone. Không có chӍÿӏnh sӱ dөng morphine ӣ BN có cѫn ÿau quһn mұt. o Các loҥi thuӕc chӕng co thҳt: ít có tác dөng Chӕng nôn vӟi metoclopramide, prochlorperazine, ondansetrone. Dӏch truyӅn: ÿѭӧc chӍÿӏnh cho các BN nôn ói. Khi BN hӃt ÿau, thái ÿӝ xӱ trí có hai lӵa chӑn: o Cho BN nhұp viӋn, lên chѭѫng trình cҳt túi mұt nӝi soi o Cho BN xuҩt viӋn, hҽn nhұp viӋn cҳt túi mұt nӝi soi sau 4 tuҫn N Ӄu BN không giҧm ÿau: cҳt túi mұt nӝi soi cҩp cӭu (hình 3). Hình 3- Phác ÿ͛ x͵ trí c˯n ÿau qu̿n m̵t do s͗i ḱt c͝ túi m̵t 3.2.2-Cҳt túi mұt nӝi soi: Cҳt túi mұt nӝi soi là phѭѫng pháp ÿiӅu trӏÿѭӧc chӑn lӵa cho BN sӓi túi mұt có triӋu chӭng Trѭӟc khi có chӍÿӏnh phүu thuұt, phҧi loҥi trӯ khҧ năng các cѫn ÿau cӫa BN là triӋu chӭng cӫa mӝt bӋnh lý khác sӓi túi mұt. Cҫn khai thác kӻ các triӋu chӭng cѫ năng. Có thӇ chӍÿӏnh nӝi soi thӵc quҧn-dҥ dày-tá tràng hay nӝ i soi ÿҥi tràng, xét nghiӋm bilirubin, men gan, phosphatase kiӅm huyӃt tѭѫng, ERCP, MRCP… Chӕng chӍÿӏnh phүu thuұt nӝi soi: 408 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 o BN có nguy cѫ cao khi gây mê toàn thân (ASA4) o BN có rӕi loҥn ÿông máu o Túi mұt ÿã thӫng, gây áp-xe quanh túi mұt, dò mұt hay viêm phúc mҥc mұt o Sӓi túi mұt quá to o Chӕng chӍÿӏnh tѭѫng ÿӕi: thành bөng có vӃt mә cNJ Trѭӟc khi phүu thuұt cҫn phҧi tham vҩn cho BN vӅ khҧ năng có thӇ phҧi chuyӇn sang mә mӣ, ÿһt ӕng dүn lѭu… Thăm khám kӻ BN ÿӇ tiên lѭӧng nhӳng tình hu ӕng có liên quan ÿӃn kӻ thuұt cҳt túi mұt nӝi soi có thӇ xҧy ra (bҧng 2) V̭n ÿ͉ Tình hu͙ng có th͋ g̿p BN béo phì Khó khăn khi ÿ̿t trocar và khi thao tác trong xoang bͭng BN nh͗, hay nhi͉u c˯ Ph̳u tr˱ͥng ch̵t Ti͉n căn viêm túi m̵t c̭p, viêm tuͻ c̭p, ph̳u thu̵t d̩ dày-tá tràng Dính nhi͉u quanh túi m̵t Ti͉n căn ph̳u thu̵t bͭng Dây dính trong xoang bͭng, ÿ̿t trocar khó khăn Siêu âm: túi m̵t có nhi͉u s͗i nh͗ Có th͋ ph̫i chͭp hình ÿ˱ͥng m̵t trong m͝ Siêu âm: túi m̵t có s͗i to Ḽy túi m̵t ra ngoài khó khăn B̫ng 2-Các y͇u t͙ tiên l˱ͫng tình hu͙ng khó khăn trong ph̳u thu̵t c̷t túi m̵t n͡i soi Các xét nghiӋm tiӅn phүu sau ÿây cҫn ÿѭӧc thӵc hiӋn: o Công thӭc máu toàn bӝ o Thӡi gian chҧy máu, PT, aPTT o Ĉѭӡng huyӃt o Urê, creatinin huyӃt tѭѫng o Bilirubin, AST/ALT o ECG o X-quang ngӵc thҷng Kháng sinh dӵ phòng thѭӡng ÿѭӧc chӍÿӏnh trѭӟc cuӝc mә. Nӝi dung phүu thuұt cҳt túi mұt nӝi soi bao gӗm các bѭӟc sau ÿây: o Ĉһt các trocar và bѫm hѫi xoang bөng o Trình bày tam giac Callot o Lӝt bӓ lá phúc mҥ c ÿӇ quan sát rõ vùng nӕi giӳa túi mұt và ӕng túi mұt o Phүu tích, tìm và kҽp cҳt ÿӝng mҥch và ӕng túi mұt o Chөp ÿѭӡng mұt trong mә, siêu âm gan mұt trong mә o Tách túi mұt ra khӓi giѭӡng túi mұt o Lҩy túi mұt ra ngoài o Ĉһt dүn lѭu dѭӟi gan Chăm sóc sau mә: 409 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 o Cho thuӕc giҧm ÿau o NӃu có ÿһt dүn lѭu, rút dүn lѭu trong vòng 24 giӡ o Khi BN có trung tiӋn, bҳt ÿҫu cho ăn uӕng o Tiêu chuҭn xuҩt viӋn: HӃt ÿau Ăn uӕng, trung tiӋn bình thѭӡng Không sӕt Bөng xҽp BiӃn chӭng phүu thuұt: o Chҧy máu: máu có thӇ chҧy tӯ vӏ trí ÿһt trocar, giѭӡng túi mұt hay tӯ mӝt nhánh ÿӝ ng mҥch túi mұt. o Tө dӏch trong xoang bөng o Tәn thѭѫng ÿѭӡng mұt, tәn thѭѫng tҥng rӛng. Hình 4- Thái ÿ͡ cẖn ÿoán và x͵ trí các bi͇n chͱng sau m͝ c̷t túi m̵t n͡i soi 410 [...]... Ph u tích tam giác Callot th y rõ: ng túi m t, ng gan chung, ng m ch túi m t K p 2 clip ng túi m t v trí g n ph u túi m t h n là g n ng gan chung K p clip th ba sát ph u túi m t C t ng túi m t gi a hai clip u và clip th ba K p và c t ng m ch túi m t 415 NGO I KHOA LÂM SÀNG-2007 Dùng dao i n tách túi m t ra kh i gi ng túi m t Dùng dao i n t c m máu gi ng túi m t Túi m t c a ra ngoài qua l t trocar r... t ch : c t túi m t và m o S i nh n i soi ng m t ch l y s i qua n i soi ng m t ch : c t túi m t và l y s i ng m t ch qua ng túi m t qua o BN không th ch u ng m t ng cu c ph u thu t c t túi m t n i soi: ERCP l y s i o M m , c t túi m t và m ng m t ch l y s i 3.4- i u tr viêm túi m t c p: Tr c khi tri n khai các bi n pháp i u tr c n ph i xác nh túi m t ang giai o n nào c a quá trình viêm c p Túi m t viêm... trang thi t b khi ti n hành c t túi m t n i soi V trí t trocar: trocar 10mm ngay trên r n b m h i và l p camera, trocar 10 mm d i m i c ( ph u tích, k p c t) và m t hay hai trocar 5mm d i s n P ( gi túi m t) 414 NGO I KHOA LÂM SÀNG-2007 Tr c h t quan sát ng m t ch Dùng hai k p 5mm, m t k p vào vùng túi Hartmann kéo xu ng d i và ra ngoài, m t k p vào áy túi m t kéo lên trên và ra ngoài Theo cách th c này,... nh lý n i khoa n ng: ch c hút d n l u túi m t hay m túi m t ra da Không có ch nh ch c hút hay m túi m t ra da khi ã ch n oán viêm ho i t túi m t Trong tr ng h p này, có th c t bán ph n túi m t (c t b ph n ho i t ) k t thúc nhanh cu c m Th ng túi m t gây áp-xe khu trú (quanh túi m t, d i hoành) hay viêm phúc m c m t: b t bu c ph i m m c t túi m t kèm r a b ng và d n l u xoang b ng 3.5- i u tr viêm... N u BN toàn tr ng t t (ASA 2), c t túi m t n i soi c p c u s rút ng n th i gian n m vi n và vi n phí T l ph i chuy n sang m h t ng ng c t túi m t không viêm (5%) o C t “ngu i” túi m t n i soi: c th c hi n trong vòng 4 tu n 411 NGO I KHOA LÂM SÀNG-2007 Hình 5- Phác x trí viêm túi m t c p (th phù n ) Viêm m hay viêm ho i t túi m t (hình 6): o Ph u thu t c p c u c t túi m t là ph ng pháp i u tr c l a... sau m c t túi m t n i soi au b ng, không gi m sau m hay t ng thêm o Ch ng b ng o Ch m trung ti n o S t cao hay kéo dài o Vàng da K t qu : o 5% ph i chuy n sang m h o 90% h t tri u ch ng o T vong 0,1-0,5% 3.3- i u tr s i túi m t k t h p s i Có th ch n l a m t trong các ph ng m t: ng pháp sau: o ERCP l y s i sau ó c t túi m t qua n i soi o C t túi m t n i soi sau ó ERCP l y s i o C t túi m t và ERCP l... không áp ng v i i u tr n i khoa và luôn có ch nh ph u thu t c p c u Sau khi ã xác nh ch n oán, công vi c i u tr c n o B i hoàn n c tri n khai g p và bao g m: c và i n gi i o Cho kháng sinh: ampicillin/sulbactam, piperacillin/tazobactam Trong tr ng h p n ng: cephalosporin th h ba k t h p v i gentamycine và metronidazol (hay clindamycin) o Cho thu c gi m au, h s t Viêm túi m t c p (th phù n ) (hình 5):... ng m t nh h n 35% sau 20 phút C t túi m t n i soi là ph ng pháp i u tr c ch n l a i v i BN b r i lo n v n ng ng m t 90% BN có test CCK-Tc-HIDA b t th ng không còn có nh ng c n au k t khi c c t túi m t Trong 10% BN còn au sau m c t túi m t, BN nào h t au khi c thông và t nòng ng m t qua Oddi s c c t c vòng Oddi qua ERCP 413 NGO I KHOA LÂM SÀNG-2007 4-Ph u thu t c t túi m t n i soi: V trí ph u thu t... thu t c p c u c t túi m t là ph ng pháp i u tr c l a ch n o Có th m n i soi nh ng m m c t túi m t c ng c nhi u ph u thu t viên l a ch n N u m n i soi, t l ph i chuy n sang m m khá cao (có th lên n 30%) Các y u t làm cho m n i soi c t túi m t khó kh n: d ch y máu, túi m t c ng thành dày do ó khó c k p gi , dính túi m t v i các t ng lân c n, khó ph u tích vùng tam giác Callot b o m an toàn cho BN, ph... do s i m t: (xem bài viêm tu c p) 3.6- i u tr r i lo n v n ng ng m t: Tiêu chu n ch n oán: 412 NGO I KHOA LÂM SÀNG-2007 Hình 6- Phác x trí viêm túi m t c p (nung m , ho i t ) o BN có nh ng c n au qu n m t i n hình o Không có b ng ch ng v s hi n di n c a s i túi m t hay o ng m t ã lo i tr các b nh lý khác có c n au t ng t nh c n au qu n m t b ng n i soi th c qu n-d dày-tá tràng hay n i soi i tràng, xét . cҩp) o Dò vào ÿѭӡng tiêu hoá, gây tҳc ruӝt do sӓi mұt. Vӏ trí dò thѭӡng gһp nhҩt là tá tràng. Sӓi túi mұt làm cho túi mұt viêm mãn và dính vào tá tràng. Lâu ngày sӓi bào mòn thành túi mұt và tá. clip ÿҫu và clip thӭ ba. Kҽp và cҳt ÿӝng mҥch túi mұt. 415 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 Dùng dao ÿiӋn tách túi mұt ra khӓi giѭӡng túi mұt. Dùng dao ÿiӋn ÿӕt cҫm máu giѭӡng túi mұt. Túi mұt ÿѭӧc. phӕi hӧp. o Viêm túi mұt cҩp là biӃn chӭng nһng cӫa sӓi túi mұt. BN bӏ viêm túi mұt cҩp có tӍ lӋ tӱ vong 4-5%. Túi mұt cҩp trãi qua ba giai ÿoҥn: phù nӅ, nung mNJ và hoҥi tӱ. Túi mұt viêm phù