Bài giảng về Thuốc tê

THUỐC TÊ – GÂY TÊ ThS.BS. Nguyễn Thi Thanh MỤC TIÊU HỌC TẬP 1- Nêu lên được chỉ định, chống chỉ định của gây tê vùng 2- Mô tả được nguyên nhân, triệu chứng cách xử trí ngộ độc thuốc tê toàn thân 3- Sử dụng đúng các chế phẩm thuốc tê trong Cấp Cứu 4- Thực hiện được các kỹ thuật gây tê thông thường (tê tại chỗ, tê thấm) Gây tê vùng là kỹ thuật thường dùng trong Hồi Sức Cấp Cứu khi xử trí đau do chấn thương và làm các thủ thuật như khâu vết thương, chọc dò tủy sống, đặt catheter tĩnh mạch trung ương hay động mạch, dẫn lưu màng phồi, chọc dò khớp, gẫy xương, nắn xương, nắn khớp. I. NGUYÊN TẮC CHUNG 1. Chống chỉ định gây tê - Bệnh nhân từ chối hay không hợp tác - Dị ứng với thuốc tê - Nhiễm trùng nơi vùng da đự định chích thuốc tê. Chích thuốc vào vùng viêm gây đau và lan rộng nhiễm trùng. Độ acid cao trong mô viêm làm giảm hiệu quả thuốc tê. Tình trạng xung huyết làm thuốc tê bị hấp thu vào máu nhanh gây giảm thời gian tác dụng của thuốc tê và tăng nguy cơ ngộ độc. Gây tê dây thần kinh ở xa nơi nhiễm trùng cho kết quả tê tốt, thí dụ như tê dây thần kinh ở gốc ngón tay để rạch chín mé hay dây thần kinh mắt cá để rạch apxe ở lòng bàn chân. - Rối loạn đông máu. Dùng thuốc kháng đông và giảm tiểu cầu là chống chỉ định trong các kỹ thuật tê có nguy cơ chọc trúng động mạch. 2. Chú ý các trường hợp có nguy cơ ngộ độc thuốc tê cao : - Trẻ em - Người già hay suy kiệt - Nghẽn nhĩ thất - Giảm lưu lượng tim - Động kinh - Bệnh nhược cơ - Suy giảm chức năng gan - Bệnh porphyria - Loạn nhịp tim hay dùng thuốc ức chế β (vì tăng ức chế cơ tim) - Dùng cimetidine (ức chế chuyển hóa lidocaine) II. THUỐC TÊ Thuốc tê được tổng hợp từ cocaine. Cấu trúc của thuốc tê gồm 2 đầu ưa nước và kỵ nước nối với nhau bằng một cầu nối amide hay ester. Thuốc tê là một muối kiềm yếu được bảo quản trong dung môi acid để tăng độ ổn định, độ hòa tan và độ bền. Hai thuốc tê được dùng nhiều nhất là lidocaine và bupivacaine (nhóm amide). Lidocaine tác dụng ngắn hơn bupivacaine nhưng ít độc tính hơn. Tetracaine thường dùng để thoa da. Thuốc tê amide được chuyển hóa qua gan. Tốc độ chuyển hóa prilocaine > lidocaine > bupivacaine chậm hơn nhóm ester gây nguy cơ tích tụ thuốc. 1. Cơ chế tác dụng của thuốc tê là làm giảm tốc độ khử cực và hồi cực, giảm tốc độ dẫn truyền, kéo dài thời gian trơ của màng tế bào thần kinh. Thuốc tê gắn vào thụ thể trên kênh natri của màng tế bào thần kinh và chận sự dẫn truyền thần kinh. Tác dụng của thuốc tê tùy vào độ tan trong mỡ, pKa. Nếu tính tan trong mỡ cao và pKa thấp sẽ có nhiều thuốc tê dạng không ion hóa trong mô. Thuốc tê không ion hóa này sẽ qua màng lipide của trục dây thần kinh. Sau đó, thuốc tê sẽ phân ly thành cation để gắn vào thụ thể. Thời gian tác dụng của thuốc liên quan với độ gắn kết protein của thuốc: nếu thuốc tê gắn vào kênh natri càng lâu thì tác dụng của thuốc tê càng dài. 2. Gây tê chọn lọc. Trình tự và cường độ tê tùy thuộc đường kính, chiều dài của sợi thần kinh, sự myeline hóa của dây thần kinh. Dây thần kinh nhỏ dễ bị tê hơn là dây thần kinh lớn. Dây có bọc myelin dễ tê hơn dây không bọc myelin vì chỉ cần tê ở nút Ranvier. Các dây thần kinh sẽ bị tê theo thứ tự sau: sợi giao cảm β tiền hạch, sợi cảm giác đau C và Aδ, sợi cảm giác nhiệt Aδ, sợi xúc giác Aβ, sợi vận động Aα . 3. Thuốc pha thêm. - Adrenaline. Khi thêm adrenaline 1:200.000 (5 µg/ml) sẽ kéo dài tác dụng thuốc tê, cầm máu vết mổ, giảm hấp thu thuốc tê vào máu, nhờ đó làm giảm độc tính thuốc tê và cho phép dùng lượng thuốc tê nhiều hơn. Adrenaline làm tăng đau khi chích do pH của dung dịch thấp. Không được dùng thuốc tê có pha adrenaline ở các động mạch tận cùng (ngón tay, dương vật) vì gây co mạch kéo dài và thiếu máu cục bộ. - Bicarbonate. Pha thêm bicarbonate vào thuốc tê sẽ làm tăng nồng độ thuốc tê không ion hóa nên thuốc tê có tác dụng nhanh hơn và giảm đau khi chích. Pha 1 mEq bicarbonate vào 10 ml lidocaine hay mepivacaine nhưng chỉ pha 0,1 mEq bicarbonate vào 10 ml bupivacaine để tránh kết tủa. - Thuốc phiện (morphine, fentanyl, sulfentanyl) pha vào thuốc tê để tê ngoài màng cứng hay tê tủy sống có tác dụng làm tăng hiệu quả giảm đau và gây tê mà không tăng nguy cơ ngộ độc. - Thuốc đồng vận α2 như clonidine pha vào thuốc tê làm tăng hiệu quả giảm đau và kéo dài thời gian tác dụng. III. CÁC THUỐC TÊ THƯỜNG DÙNG 3. LIDOCAINE Lidocaine là thuốc tê nhóm amide, dùng nhiều trong Cấp Cứu vì độc tính thấp và tác dụng tê rất tốt. Thường dùng tê tiêm thấm hay tê dây thần kinh ở các nồng độ 0,5-1-2 %, có hay không pha thêm adrenaline 1: 200.000. Thông thường, nên dùng dung dịch lidocaine 1%. Thời gian tiềm phục ngắn 1-2 phút, tác dụng dài 30 – 60 phút (lidocaine đơn thuần) và 90 phút (lidocaine pha adrenaline). Thời gian tác dụng thay đổi theo liều chích và tuần hoàn nơi chích. Lidocaine đơn thuần, liều tối đa là 200 mg (20 ml dung dịch 1%) ở người lớn hay 3 mg/kg ở trẻ em. Lidocaine pha adrenaline là 500 mg (50 ml dung dịch 1%) ở người lớn hay 7 mg/kg ở trẻ em. Giảm liều thuốc ở người già và người bị suy kiệt hay người có nguy cơ ngộ độc thuốc tê cao. Lidocaine còn dùng để gây tê da (với prilocaine trong kem EMLA), niệu đạo, giác mạc hay xịt tê niêm mạc hầu miệng. 4. BUPIVACAINE Bupivacaine là thuốc tê nhóm amide, gắn với protein mạnh. Thường dùng ở nồng độ 0,25-0,5 %, có hay không pha thêm adrenaline. Liều tối đa 150 mg (30 ml dung dịch 0,5 % hay 60 ml dung dịch 0,25 %) và 2 mg/kg ở trẻ em. Dung dịch thường dùng là bupivacaine đơn thuần. Tác dụng kéo dài 4-6 giờ. Thuốc có độc tính trên tim nhiều hơn lidocaine. Bupivacaine được chọn cho phẫu thuật dài, khi cần giảm đau lâu. Chống chỉ định tê tĩnh mạch vì độc tính cao. 5. PRILOCAINE Prilocaine là thuốc tê nhóm amide, ít độc cho tim hơn lidocaine và bupivacaine, có cùng độ mạnh gây tê. Sau tiêm TM, độc tính trên thần kinh ít hơn lidocaine do nồng độ thuốc tê thấp vì sự phân phối thuốc vào mô nhanh. Thuốc bị hủy trong gan nhanh hơn lidocaine nên giảm thời gian tác dụng của độc tính. Prilocaine được dùng trong kem EMLA để gây tê da. Thường được chọn để làm tê tĩnh mạch (Bier block). Liều tối đa là 400 mg (40 ml dung dịch 1%) và 6 mg/kg ở trẻ em. Liều cao gây methemoglobine. 6. PROCAINE Procaine là thuốc tê nhóm ester dùng cho bệnh nhân dị ứng thuốc tê nhóm amide. Thời gian tiềm phục nhanh nhưng thời gian tác dụng ngắn 60 phút. 7. TETRACAINE Tetracaine là thuốc tê nhóm ester. Thuốc có độ tan trong mỡ mạnh và thời gian tác dụng dài hơn. Hiện nay, thường dùng tetracaine để bôi tê. Các thuốc tê thường dùng trong lâm sàng Thuốc tê Vị trí Nồng độ (%) Thể tích (ml) Tiềm phục (phút) Tác dụng (phút) Liều tối đa (mg) Lidocaine Tê TM Ngoại vi TNMC TTS 0,5 1 – 1,5 2 2 20 – 40 30 – 50 20 1,5 10 10 – 20 5 – 10 5 120 – 140 60 60 300 mg 500 mg (+adrenaline) 500 mg (+adrenaline) 100 mg Bupivacaine Ngoại vi TNMC TTS 0,25 – 0,5 0,5 0,25 30 – 50 20 – 25 2 – 4 15 – 30 20 10 – 15 360-720 150-180 150-180 225 mg (+adrenaline) 150 mg (+adrenaline) 20 mg Ropivacaine TNMC 0,75 – 1 15 – 20 10 – 20 240-300 250 mg TM: tê tĩnh mạch ; TTS: tê tủy sống ; TNMC: tê ngoài màng cứng IV. ĐỘC TÍNH Độc tính của thuốc tê là tùy thuộc tổng liều, cách cho thuốc. Mức độ hấp thu thuốc tê vào máu tùy thuộc vùng chích. Độ hấp thu thuốc tê theo vùng chích từ cao tới thấp là khoảng liên sườn / khí quản > khoang ngoài màng cứng / xương cùng > tùng tay > niêm mạc > thần kinh ngoại vi > dưới da. Cẩn thận khi gây tê thần kinh liên sườn, liều thuốc dùng chỉ bằng 1/10 liều thuốc tê ngoại vi. Độc tính của nhóm amide nhiều hơn nhóm ester do tốc độ chuyển hóa chậm. Độc tính của thuốc tê sẽ tăng khi ứ đọng CO 2 , thiếu O 2 , toan huyết . 8. Độc tính toàn thân - Nguyên nhân gây ngộ độc thuốc tê thường do chích nhầm vào mạch máu hay quá liều thuốc tê. - Triệu chứng: Độc tính của thuốc tê xảy ra trên hệ thần kinh và tim. Độc tính thần kinh là kết quả của sự kết hợp kích thích và ức chế hoạt động thần kinh gây triệu chứng tê rần, lơ mơ, co giật, hôn mê. Độc tính trên tim liên quan đến sự chận kênh natri gây ức chế tim, loạn nhịp tim. Bupivacaine do có thời gian gắn kết với thụ thể dài và tốc độ chuyển hóa chậm nên rất độc cho tim. Chống chỉ định dùng bupivacaine tê tĩnh mạch. Methemoglobine có thể xảy ra nếu dùng liều quá cao. 9. Dị ứng thuốc tê: thường gặp do chất chuyển hóa của thuốc tê nhóm ester là PABA (para-aminobenzoic acid) hoặc do chất bảo quản methylparaben (có cấu trúc tương tự PABA). Nhóm ester dị ứng nhiều hơn nhóm amide. Nếu bệnh nhân có tiền căn dị ứng, nên dùng thuốc tê không có chất bảo dưỡng. 10. Điều trị ngộ độc thuốc tê : giữ thông đường thở, O 2 100%, thông khí, hỗ trợ tuần hoàn, ngưng thuốc tê, điều trị các triệu chứng tim và thần kinh. Đồng thời, điều trị thiếu O 2 , ứ CO 2 , toan chuyển hóa. Thuốc Benzodiazepine (Diazepam 5-10 mg TM hay midazolam 1-2 mg TM) điều trị co giật. V. CÁC KỸ THUẬT GÂY TÊ THÔNG THƯỜNG 11. Gây tê do tiếp xúc Lidocaine thường dùng để tê niêm mạc miệng, hầu, khí quản, niệu đạo bằng cách xịt thuốc tê lên niêm mạc để giảm đau khi đặt ống nội khí quản, thông dạ dày, thông tiểu. Thuốc tê có tác dụng trong vòng vài phút và thời gian tác dụng ngắn do tưới máu tốt. Rất dễ bị ngộ độc do quá liều vì thuốc tê thường có nồng độ cao lidocaine. Lidocaine 2 % dạng gel, 5% dạng pommade, 4-10% dạng xịt. Kem EMLA chứa lidocaine 2,5% và prilocaine 2,5% dùng để gây tê da khi chích tĩnh mạch, chích động mạch, chọc dò tủy sống, thủ thuật nông trên da. Kem EMLA chỉ bôi trên da lành, không gây tê cho vết thương hở. Trong Cấp Cứu, việc dùng kem EMLA bị hạn chế vì thời gian tiềm phục lâu khoảng 1 giờ. EMLA không được dùng cho trẻ em dưới 1 tuổi hay bôi trên diện rộng, trong thời gian dài vì gây methemoglobine. Bôi một lớp dầy kem EMLA trên da trên da và băng kín bằng băng keo trong Opsite, để yên trong vòng 1 giờ, thời gian tác dụng 1-2 giờ. Gel Amethocaine tương tự như kem EMLA nhưng tác dụng nhanh hơn và gây dãn mạch rất tốt khi chích tĩnh mạch. 12. Tê do lạnh Ethyl chloride (chlorothane) là một dung dịch trong sôi ở 12,5 o C và được trữ trong bình nén áp lực. Khi xịt dung dịch này trên da gây lạnh – 20 o C làm tê bề mặt da. Tác dụng tê xảy ra tức khác nên rất tốt trong Cấp Cứu. Ethyl ethylene dùng để giảm đau trong các thủ thuật như rạch áp xe, chọc dò tủy sống, chích tĩnh mạch, chọc hút tủy xương, giảm đau trong chấn thương thể thao, đau cơ. Trước đây, Ethyl chloride được dùng rạch chín mé hay áp xe nhỏ, nhưng do không giảm đau tốt nên hiện nay ít được dùng. Giữ bình xịt cách mặt da 30 cm, xịt đến khi thấy màu da trắng, che chở vùng da chung quanh với petrolatum. Hoặc tẩm dung dịch vào viên gòn trong 10 giây và áp trên da 10 giây. Bất lợi: tác dụng ngắn, chỉ kéo dài 30-60 giây, tê nông và làm chậm quá trình liền da. Không xịt trên niêm mạc. Thuốc có tính cháy nổ cao, khi dùng phải cẩn thận. 13. Gây tê thấm Gây tê thấm tại chỗ là kỹ thuật được dùng nhiều nhất trong Cấp Cứu. Thuốc tê chích dưới da chung quanh vết thương sẽ có tác dụng trong vòng 1-2 phút. Thời gian tê khoảng 30-60 phút nếu dùng lidocaine đơn thuần và 90 phút với lidocaine pha thêm adrenaline. Bupivacaine dùng cho thủ thuật dài,nhưng chú ý vì độc tính cao của thuốc. Ở vết thương sạch, tê thấm bằng cách đâm kim vào mặt cắt của vết thương. Không nên làm khi vết thương dơ vì gayh lan rộng nhiễm trùng. Giảm đau khi tiêm bằng cách dùng kim nhỏ 27G, chích chậm, chích hình rẽ quạt từ một nơi đâm kim hay đâm kim vào vùng da đã tê. Pha bicarbonate vào lidocaine: 9 ml lidocaine 1% + 1 ml bicarbonate 8,4%. Bicarbonate gây kết tủa bupivacaine nên pha xong phải dùng ngay: 29 ml bupivacaine 0,25% + 1 ml bicarbonate 8,4%. Lidocaine hâm nóng 37-42 o C cũng ít gây đau khi chích nhờ thuốc phân phối nhanh vào mô. 14. Tê vùng (field block) Tê vùng là tiêm thấm thuốc tê dưới da chung quanh vùng mổ. Tùy hướng thần kinh đi đôi khi chỉ cần làm tê một bên. Tê vùng thường dùng cho vết thương dơ hay sước da dơ. Phải kiểm tra liều thuốc tối đa được dùng. Nếu phải dùng một lượng thuốc tê tương đối lớn nên chọn lidocaine 0,5% có hay không pha adrenaline. 15. Tê tĩnh mạch (Bier’s block) Tê tĩnh mạch thường dùng gây tê nắn xương khi gẫy Colle hay cho phẫu thuật nhỏ dưới khuỷu tay. Tê tĩnh mạch dùng một lượng thuốc tê lớn nên có nguy cơ ngộ độc thuốc. Phải chuẩn bị bệnh nhân như gây mê: nhịn ăn uống 4 giờ, ký giấy cam đoan, chuẩn bị sẵn phương tiện cấp cứu và bác sĩ có kinh nghiệm xử trí ngộ độc thuốc tê. Chống chỉ định: - Cao huyết áp hay béo phì - Bệnh mạch máu ngoại vi - Hội chứng Raynaud - Bệnh hồng cầu hình liềm - Methemoglobine - Trẻ em < 7 tuổi - Phẫu thuật trên 2 tay - Phẫu thuật dài hơn 30 phút hay phải mở garrot trong lúc mổ. Thuốc tê được chọn là prilocaine không chứa chất bảo quản. Không dùng dung dịch có adrenaline. Không dùng bupivacaine vì độc tính cao. Liều người lớn là 40 ml prilocaine 0,5%. Người già yếu 30 ml. Trẻ em 13-17 tuổi: 30 ml; 11-13 tuổi: 20 ml; 7-10 tuổi: 15 ml. Lidocaine 0,5%: 0.6 ml/kg không pha adrenaline; trẻ em: 1-1,5 mg/kg lidocaine 0,5%. Chỉ được mở garrot sau 20 phút, ngay cả khi đã mổ xong trước đó. Xả garrot từ từ và theo dõi sát bệnh nhân trong khi xả garrot và sau 2 giờ. 16. Gây tê trong ổ máu tụ Tiêm thuốc tê vào ổ máu tụ quanh ổ xương gẫy có tác dụng giảm đau rất tốt để nắn gẫy Colle. Kỹ thuật này làm ổ gẫy xương kín thành ổ gãy xương hở, tuy nhiên, việc nhiễm trùng ít gặp trên thực tế. Chống chỉ định khi ổ gãy > 24 giờ, nhiễm trùng da trên ổ gẫy, bị methemoglobine. Cách làm: kỹ thuật vô trùng khi chích. Kim nhỏ chích vào ổ gẫy, hút ra máu để xác định vị trí kim, chích thật chậm 20 ml prilocaine 1% đơn thuần hay lidocaine 1% đơn thuần 3-10 ml (tối đa 0,5 ml/kg). Tê xuất hiện sau 5 phút và kéo dài vài giờ. 17. Gây tê tùng, dây thần kinh Gây tê tùng hay dây thần kinh là tiêm thấm thuốc tê vào chung quanh dây thần kinh hay tùng thần kinh để gây tê một vùng da tương ứng. Kỹ thuật này đòi hỏi hiểu biết chính xác về các mốc cơ thể học để đưa thuốc tê tiếp xúc với dây thần kinh. Có thể gây tê : - Các dây thần kinh đầu và cổ - Tùng thần kinh tay - Các dây thần kinh của tay: trụ, giữa, quay - Các dây thần kinh của chân (tê thần kinh đùi ở tam giác scarpa giảm đau do gẫy thân xương đùi) - Dây thần kinh liên sườn Trước khi chích thuốc tê, phải hút ngược ra để chắc chắn là không chích vào mạch máu. 18. Tê thần kinh trung ương Gây tê tủy sống bằng cách chích thuốc tê vào khoang chứa dịch não tủy để làm tê tủy sống. Gây tê ngoài màng cứng là gây tê một đoạn tủy sống và các rễ thần kinh bằng cách chích thuốc tê vào khoang ngoài màng cứng. Đặt catheter trong khoang ngoài màng cứng cho phép lập lại liều thuốc tê để giảm đau sau mổ . Thuốc tê thường dùng là bupivacaine. Có thể phối hợp thêm thuốc phiện như fentanyl, sufentanil, morphine hay thuốc kích thích thụ thể α 2 clonidine để tăng thời gian tê và giảm liều thuốc tê. Khi làm kỹ thuật này phải theo dõi sát bệnh nhân để ngừa tai biến. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Aveline C, Bonnet F. Anesthesie locoregionale. Trong: Le livre de l’interne anesthesiologie. Médecine-Sciences. Flammarion 1998: 101-149. 2. Wyatt J.P. Illingworth R.N, Clancy M.J. Local anesthesia. Trong: Oxford handbook of accident& emergency medecine. Oxford 1999: 298-324. . tác dụng của thuốc liên quan với độ gắn kết protein của thuốc: nếu thuốc tê gắn vào kênh natri càng lâu thì tác dụng của thuốc tê càng dài. 2. Gây tê chọn lọc. Trình tự và cường độ tê tùy thuộc. 240-300 250 mg TM: tê tĩnh mạch ; TTS: tê tủy sống ; TNMC: tê ngoài màng cứng IV. ĐỘC TÍNH Độc tính của thuốc tê là tùy thuộc tổng liều, cách cho thuốc. Mức độ hấp thu thuốc tê vào máu tùy thuộc. mô viêm làm giảm hiệu quả thuốc tê. Tình trạng xung huyết làm thuốc tê bị hấp thu vào máu nhanh gây giảm thời gian tác dụng của thuốc tê và tăng nguy cơ ngộ độc. Gây tê dây thần kinh ở xa nơi