Các bước tiến hành một công trình nghiên cứu khoa học

Bài CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH MỘT CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC TS NGUYỄN NGỌC RẠNG Email: ngocrang@yahoo.com Nghiên cứu khoa học hoạt động tìm kiếm, xem xét, điều tra thử nghiệm để phát chất vật, giới tự nhiên xã hội, để sáng tạo phương pháp phương tiện kỹ thuật cao hơn, giá trị Tiến trình nghiên cứu khoa họcđược tóm lược theo sơ đồ sau: Ý tưởng NC Tổng quan tài liệu Kết luận Giả thuyết NC Sosánh NC trước Thiết kế NC Diễn dịch kếtquả Phân tích sốliệu Thu thập số liệu Ý tưởng nghiên cứu: Thường hình thành tình sau: - Trong giải cơng việc hàng ngày thường có nhiều ý tưởng phát sinh để cải tiến cơng việc làm Những họat động thực tế đặt cho người nghiên cứu câu hỏi hay cácvấn đề cần nghiên cứu Ví dụ: Khi mổ bệnh nhân mắc bịnh trĩ theo phương pháp A hay bị tái phát, không cải tiến phương pháp A áp dụng phương pháp B khác bị tái phát hơn? Trong điều trị nội khoa, không kết hợp thêm loại thuốc điều trị với loại thuốc dùng để tăng thêm hiệu điều trị cho bệnh nhân… - Ý tưởng nghiên cứu cịn hình thành q trình đọc sách báo việc đọc sách báo thường xuyên giúp ta nẩy sinh ý tưởng ý tưởng bổ sung vào kiến thức ghi nhận trước - Ý tưởng nghiên cứu cịn hình thành từ tranh luận hội nghị chuyên đề, báo cáo khoa học kỹ thuật…hoặc câu hỏi đặt từ đồng nghiệp - Cuối cùng, ý tưởng nghiên cứu xuất suy nghĩ qua tình cờ quan sát tượng tự nhiên qua hoạt động hàng ngày xã hội Tổng quan tài liệu: Sau có ý tưởng nghiên cứu, cần phải tiến hành tìm kiếm thông tin vấn đề qua sách báo khoa học, luận án trường đại học đặc biệt truy cứu vào thư viện khổng lồ internet Ví dụ: vào trang web thư viện Y khoa quốc gia Hoa kỳ (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez) ta truy cập 18 triệu báo khoa học từ thập niên 1950 đến Tuy nhiên khơng phải lúc ta tìm thơng tin liên quan trực tiếp đến vấn đề nghiên cứu mà tìm thấy bệnh lý tương tự Ví dụ: nhiều năm trước ta khơng có nghiên cứu siêu âm dịch ổ bụng Sốt xuất huyết có nhiều nghiên cứu siêu âm dịch ổ bụng chấn thương bụng kín Giả thuyết nghiên cứu: Sau tham khảo tài liệu, đặc biệt nghiên cứu thực nghiệm trước phịng thí nghiệm thực nghiệm súcvật thực nghiệm người bệnh lý tương tự với bệnh lý nghiên cứu để hình thành giả thuyết nghiên cứu Ví dụ: có nhiều nghiên cứu dùng dung dịch muối ưu trương để điều trị chống sốc giảm thể tích máu, bỏng hồi sức mổ tim hở người, kết thực nghiệm súc vật cho thấy dung dịch muối ưu trương làm tăng nhanh thể tích lịng mạch, đặt giả thuyết dùng dung dịch muối ưu trương chống sốc Sốt xuất huyết làm tăng nhanh thể tích lịng mạch, giảm bớt lượng dịch truyền vào, làm giảm nguy tải? Một ví dụ khác: Các chủng vi khuẩn thương hàn kháng thuốc thường nhạy cảm với kháng sinh thuộc nhóm fluoroquinolone Gatifloxacin lọai kháng sinh thuộc nhóm fluoroquinolone có khả điều trị bệnh Thương hàn kháng thuốc Thiết kế nghiên cứu: Mục đích để chứng minh giả thuyết nghiên cứu đặt ra, thiết kế nghiên cứu thực nghiệm bán thực nghiệm (quasi-experiment) có giá trị thiết kế không thực nghiệm Trong thực hành lâm sàng, gần có thiết kế gọi thực nghiệm thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (randomized controlled trial) có giá trị để chứng minh giả thuyết đặt nói cách khác kết luận nghiên cứu tin tưởng Các thiết kế khác bệnh-chứng (case-control), nghiên cứu đồn hệ (cohort), nghiên cứu cắt ngang, trình bày ca bệnh… thiết kế không thực nghiệm nên kết luận nghiên cứu có giá trị định Thu thập phân tích số liệu: Muốn thu thập biến phân tích sao, trước hết cần phải biết số kiến thức thống kê phần mềm thống kê thông dụng SPSS, Strata, phần mềm R… Tốt nên nhờ nhà khoa học rành thống kê xem lại khâu thiết kế nghiên cứu cần thu thập biến Nói chung cần phải xác định biến kết cục (outcome) gọi biến “đầu ra” biến phụ thuộc trước, sau xác định biến tiên đoán (predictors) gọi biến “đầu vào” biến độc lập Phân tích thống kê tìm liên quan biến “đầu vào” biến “đầu ra”, biến định nghĩa cách rõ ràng thu thập cách chuẩn xác kết phân tích tin cậy Diễn dịch kết quả: Diễn dịch kết cần phải cẩn trọng phân tích thống kê cho ta biết mối liên quan hai tượng hai việc mà chưa phải mối liên hệ nhân-quả Ví dụ: kết luận có mối liên hệ mẹ dùng thuốc động kinh dị tật kết luận mẹ dùng thuốc động kinh làm tăng nguy mức độ dị tật chưa phải thuốc động kinh nguyên nhân gây dị tật So sánh với nghiên cứu trước đây: Mặc dù nghiên cứu vấn đề giống tương tự điều kiện nghiên cứu (không gian, thời gian) đặt biệt mẫu nghiên cứu khác dẫn đến kết nghiên cứu không nhất, đơi cịn cho kết trái ngược nhau, caần phải so sánh với nghiên cứu , báo cáo trước vấn đề để tìm sư tương đống khác biệt Kết luận cơng trình nghiên cứu: câu trả lời cuối giả thuyết đề ra, nhiên nhà nghiên cứu chứng minh trực tiếp mà gián tiếp qua giả thuyết không, thực mẫu nghiên cứu suy diễn kết cho quần thể chưa đáng tin cậy Tuy cơng trình nghiên cứu tiến hành bản, trung thực khoa học đóng góp phần hiểu biết vào kho tàng tri thức nhân loại Tài liệu tham khảo: Holmes LB, Harvey EA, Coull BA, Huntington KB, Khoshbin S, Hayes AM, Ryan LM The teratogenicity of anticonvulsant drugs N Engl J Med 2001 12; 344:1132-8 Angela Laflen 2001 Understanding the Sections of Your Report, website: http://owl.english.purdue.edu/ PGS TS Nguyễn Bảo Vệ, ThS Nguyễn Huy Tài, "Phương pháp nghiên cứu khoa học", website: http:// ebook.edu.net.vn/ Walonick D.S 1993 The research process, website: http://www.statpac.com/ research-papers/research-process.htm Bài CÁC LOẠI NGHIÊN CỨU TRONG BỆNH VIỆN TS Nguyễn Ngọc Rạng, Email:ngocrang@yahoo.com Nghiên cứu khoa học (NCKH) đóng vai trị quan trọng việc nâng cao chất lượng điều trị bệnh viện Môi trường bệnh viện nơi thuận tiện để thực đề tài nghiên cứu số lượng bệnh nhân đông, mặt bệnh đa dạng, kỹ thuật chẩn đóan-điều trị cập nhật thường xuyên, kho lưu trữ hồ sơ bệnh án lớn Rất nhiều vấn đề sức khỏe cần nghiên cứu nghiên cứu hình thái bệnh tật tử vong, nghiên cứu nguyên nhân yếu tố nguy liên quan đến bệnh tật, nghiên cứu ứng dụng triển khai kỹ thuât chẩn đóan-điều trị Ngoài nghiên cứu quản lý bệnh viện, kinh tế y tế, hệ thống tổ chức cơng tác đìều dưỡng quan trọng Thiết kế nghiên cứu khâu định để trả lời câu hỏi nghiên cứu Có nhiều cách phân loại nghiên cứu Cách phân loại đơn giản thực tiễn NCKH bệnh viện gồm lọai: (1) Nghiên cứu thực nghiệm (experiments) (2) Nghiên cứu không thực nghiệm (non-experiments) Chỉ có hình thức nghiên cứu thực nghiệm thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (randomized clinical controlled trial; viết tắt RCT) có giá trị cao mặt y học chứng cớ Tất lọai hình nghiên cứu khác xếp vào nhóm bán thực nghiệm khơng thực nghiệm bao gồm: Nghiên cứu đoàn hệ, nghiên cứu bệnh chứng, nghiên cứu cắt ngang tường trình ca bệnh Để có giá trị mặt khoa học, nên thiết kế nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng Tuy nhiên thực tế lâm sàng lúc thực vấn đề đạo đức y học, người bệnh từ chối tham gia, khơng có điều kiện bào chế giả dược (placebo) “làm mù” (blinding) áp dụng kỹ thuật mổ mà người bệnh mong muốn điều trị thay kỹ thuật mổ cũ trước Thứ bậc mặt y học chứng xếp từ cao đến thấp mô tả sơ đồ sau: Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) THỰC NGHIỆM Nghiên cứu đoàn hệ tương lai (Prospective cohort) Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu (Retrospective cohort) Nghiên cứu xuôi thời gian (Longitidunal ) KHÔNG THỰC NGHIỆM Nghiên cứu bệnh-chứng (Case control) Nghiên cúu cắt ngang (Cross sectional ) Tường trình ca bệnh (Case report) Tường trình ca bệnh thường dùng để báo cáo ca bệnh có diễn tiến bất thường so với trường hợp kinh điển mơ tả trước Ví dụ tường trình diễn biến lâm sàng điều trị ca ngộ độc rượu methanol bệnh viện An giang Nghiên cứu cắt ngang thường dùng để điều tra tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện Nghiên cứu tiến hành thường 1-2 ngày, ghi nhận tất trường hợp nhiễm khuẩn tất khoa bệnh viện, từ tính tỷ lệ mắc (prevalence), kết hợp tìm yếu tố nguy gây nhiễm khuẩn bệnh viện từ nghiên cứu (ví dụ tuổi bệnh nhân, khoa, thời gian nằm viện, có sử dụng dụng cụ xâm nhập…) Nghiên cứu bệnh-chứng thường dùng để tìm yếu tố phơi nhiễm cho bệnh nhân ung thư Ví dụ: năm, khoa ung thư tiếp nhận điều trị 50 bệnh nhân bị ung thư gan có 30 người bị nhiễm viêm gan B Tiến hành chọn nhóm đối chứng (50 người nhiều hơn) có độ tuổi, để tiện lợi nên chọn bệnh nhân nhập viện khơng có bệnh bệnh nhân ngọai khoa (gãy xương…) nhân viên bệnh viện khỏe mạnh, tất nhiên không mắc ung thư gan Sau tiến hành làm xét nghiệm viêm gan B (ví dụ: AgHbs) Kết xét nghiệm cho thấy 50 người khỏe mạnh có 10 người bị nhiễm viêm gan B Từ tỉ lệ tính tỉ số odds (30/20:10/40) kết luận nguy nhiễm viêm gan B (yếu tố phơi nhiễm) ung thư gan Nghiên cứu đoàn hệ thường dùng nghiên cứu ngọai khoa so sánh phương pháp phẫu thuật mà không làm phân phối ngẫu nhiên (randomization) đối chứng với nhóm mổ năm trước, khơng thời gian với nhóm nghiên cứu Ví dụ so sánh lợi bất lợi mổ cắt túi mật nội soi mổ hở cắt túi mật trước Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đối chứng thường dùng để so sánh hiệu lọai can thiệp ngọai khoa loại thuốc điều trị khác Ví dụ so sánh hiệu điều trị thương hàn Ceftriaxone TM so với Gatifloxacine uống Tài liệu tham khào: Nguyễn Văn Tuấn Thiết kế thí nghiệm Phân tích số liệu tạo biểu đồ R Nhà xuất KHKT TPHCM 2007, trang:290-304 Kirsten Bibbins-Domingo Types of study designs: from descriptive studies to randomized controlled trials, Website: rds.epi- csf.org/ticr/syllabus/courses truy cập ngày 21/01/09 Bài TƯỜNG TRÌNH CA BỆNH TS Nguyễn Ngọc Rạng ngocrang@yahoo.com Tường trình ca bệnh (case report) nhằm thông tin ca bệnh hiếm, ca bệnh có biểu hiện, diễn tiến biến chứng khác thường tường trình tai biến bất thường thuốc gây cho người bệnh Tường trình ca bệnh có giá trị y học chứng cớ, nhiên lịch sử y học đơi nhờ tường trình giúp cho nhà khoa học phát loại bệnh biến chứng gây thuốc mà hãng bào chế khơng lường trước Ví dụ điển hình, vào năm đầu thập niên 60, hàng ngàn phụ nữ Châu Âu sinh quái thai, dị tật cụt chi giống hải cẩu, uống thuốc an thần Thalidomide tháng đầu thai kỳ Bác sĩ McBride Úc người phát ca dị tật cụt chi bệnh viện phụ sản Sydney tường trình báo Lancet vào năm 1961 Đến năm 1962 hàng loạt ca tương tự phát Anh công bố báo British Medical Journal [1] Một phụ nữ 35 tuổi, có thai lần sau 12 tháng kết hôn, uống thuốc an thần Thalidomide tháng trước có thai tiếp tục tuần đầu sau có thai Trẻ sinh đủ tháng chết 24 sau sinh, kết giải phẩu tử thi:Trẻ gái cân nặng 3,4 kg vòng đầu 35 cm, vòng ngực 37,5 cm, mắt có tật: thiếu mống mắt bên mắt phải đục thủy tinh thể mắt trái, hoàn tòan cụt tay, chi phát triển có ngón chân bên phải ngón chân bên trái… Nhờ phát thông báo báo gây ý giới y học xác định Thalidomide thủ phạm gây dị tật cho hàng nghìn trẻ sơ sinh vào thập niên 60-70 Tường trình ca bệnh có chứng khoa học nên khó chấp nhận đăng báo tiếng y học Trong năm gần có nhiều tờ báo y học chuyên đăng tường trình ca bệnh, điển hình báo Journal Medical Case Reports phát hành lần đầu vào tháng năm 2007 xuất đặn hàng tháng [2] Tùy theo báo y học, cách trình bày viết tường trình ca bệnh phải theo hướng dẫn nội dung, hình thức tiêu chí tờ báo qui định Nói chung, tường trình ca bệnh thường trình bày sau [3] [4] Hình thức viết tường trình ca bệnh gồm phần: Tóm tắt, mở đầu, tường trình ca bệnh bàn luận Tường trình ca bệnh mơ tả ca hàng loạt ca bệnh (case serie report) Tổng độ dài viết dài khoảng 1500-2500 từ Tựa báo phải ngắn gọn, đầy đủ xúc tích Phần tóm tắt Có khoảng 100-250 từ, phải tóm tắt đủ phần chính: mở đầu mục đích, tường trình ca bệnh, bàn luận kết luận Tuy nhiên hình thức thay đổi tùy theo tờ báo y học đòi hỏi Phần mở đầu Nêu vấn đề cách xúc tích ngắn gọn vài câu tình trạng lạ ca bệnh để gây ý cho người đọc Tham khảo y văn internet (Medline, Embase, Ovid ), máy tìm kiếm Google, trường hợp tương tự báo cáo trước Nếu ca bệnh mơ tả tai biến dùng thuốc phải dị tìm liệu tác dụng phụ thuốc Clin-Alert thông tin thuốc đại học Iowa (Iowa Drug Information Services) Phần mở đầu thường cần ba đoạn văn đủ thường không cần ghi tựa (ví dụ: đặt vấn đề mở đầu) Phần tường trình ca bệnh Phần báo, trình bày theo trình tự thời gian liên hệ nhân-quả ca bệnh, tránh lập lại viết chi tiết khơng cần thiết Trình bày thơng tin liên quan đến ca bệnh bao gồm tiền sử bệnh, chẩn đoán ban đầu, diễn tiến bệnh: dấu hiệu sinh tồn, kết xét nghiệm, kết hội chẩn, nên tránh chi tiết không liên quan đến ca bệnh Ghi nhận hiệu việc điều trị, diễn tiến ngồi dự đốn, kết (outcome) người bệnh, đề nghị hướng xử trí tình trạng người bệnh vào thời điểm viết tường trình Phần tiền sử đặc điểm cá nhân bao gồm tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, chủng tộc, nghề nghiệp, tiền sử gia đình…Tuy nhiên khơng ghi chi tiết cụ thể ghi rõ tên, ngày tháng năm sinh, ngày nhập viện, xuất viện người bệnh để tránh người khác nhận dạng Mô tả rõ thăm khám thực thể dấu hiệu bất thường Các xét nghiệm liệu chẩn đoán ca bệnh chẩn đoán loại trừ phải ghi ra, giới hạn bình thường xét nghiệm phổ biến nên ghi ngoặc đơn Chỉ cần ghi ý kết cận lâm sàng (chẩn đóan hình ảnh, giải phẫu bệnh…) mà khơng cần ghi lại nguyên văn theo phiếu tường trình kết Các hình ảnh minh họa người bệnh phải tránh nhận dạng có đồng ý người bệnh Tiền sử sử dụng thuốc phải ghi nhận, đặc biệt tường trình ca bệnh có liên quan đến tác dụng phụ thuốc gồm liều lượng, đường dùng thời gian dùng thuốc Tên thuốc đơi phải ghi tên thương mại tính sinh khả dụng phụ phẩm thuốc tên thương mại thường khác thuốc tên gốc Cũng cần ghi nhận tiền sử uống loại thuốc khác thuốc nam, thuốc đông y, chủng ngừa thuốc không cần kê đơn Chế độ ăn người bệnh cần ghi nhận có tương tác thức ăn với thuốc người bệnh sử dụng, nhiều loại thức ăn gây dị ứng thuốc Phần bàn luận phần quan trọng tường trình ca bệnh, đoạn văn thường nêu lên mục đích tường trình ca bệnh này, đoạn liên hệ đến báo cáo trước trường hợp tương tự nêu y văn, cần phân tích giống khác biệt với trường hợp ghi nhận trước đây, lưu ý báo tham khảo phải báo gốc khơng trích dẫn thơng qua báo tác giả khác Đoạn văn cuối cùng, phần quan trọng phần bàn luận, nêu chứng cớ khoa học để thuyết phục người đọc ca bệnh mơ tả chẩn đốn đáng tin cậy, diễn tiến ca bệnh logic có đặc điểm khác với ca bệnh kinh điển thường mô tả trước Kết thúc phần bàn luận nên nêu lên học kinh nghiệm rút từ ca bệnh Phần kết luận Đôi khơng cần thiết tóm tóm tắt câu văn thơng điệp học kinh nghiệm mà tác giả muốn chuyển tải đến độc giả, đồng thời gợi ý ý tưởng cho nghiên cứu tương lai Sau dây báo mẫu tường trình ca bệnh đăng tạp chí World Journal of Gastroenterology [5] Tựa: Nhân trường hợp viêm ruột thừa vòng tránh thai Tóm tắt Lủng tử cung biến chứng trầm trọng đặt vòng tránh thai Lủng tử cung vịng tránh thai gây tổn thương quan kề cận Một trường hợp viêm ruột thừa (VRT) cấp đặt vòng tránh thai multiload Cu 315 Đây biến chứng gặp có 14 trường hợp trước ghi nhận y văn Mở đầu Vòng tránh thai (VTT) dùng phổ biến từ năm 1965 Lủng tử cung VTT biến chứng trầm trọng gặp với tần suất từ 1/350 đến 1/2500 lần đặt Lủng tử cung gây tổn thương quan kế cận bọng đái đặc biệt tổn thương ruột đưa đến nhiếu biến chứng trầm trọng cần phải điều trị tích cực (phẫu thuật) Lủng tử cung gặp ngau lúc đặt nhiều năm sau Lủng tử cung lúc đặt liên hệ đến kỹ người đặt.Lủng trễ sau thường phản ứng viêm mãn tính với chất đồng củaVTT Chúng tơi tường trình mơt ca VRT cấp phụ nữ 50 tuổi đặt vòng tránh thai 18 năm trước Hình minh họa Lủng tử cung vịng tránh thai Tường trình ca bệnh Bệnh nhân nữ 50 tuổi, PARA 3003, nhập viện đau nhiều vùng bụng kèm theo sốt nôn ói đặt vịng 18 năm khơng theo dõi đặn Khám lâm sàng: Tiếng ruột giảm, có phản ứng đau dội khắp vùng hố châu phải Xét nghiệm có bạch cầu tăng, chụp X quang thấy VTT mào hơng phải ( hình minh họa) Mở bụng vùng McBurney nhìn thấy VTT xoang bụng đằng sau chổ nối van hồi manh tràng đầu VTT đâm vào đầu ruột thừa, toàn vùng bị phù nề che phủ mạc nối Không thấy sỏi phân ruột thừa Lấy VTT cắt ruột thừa Bệnh nhân hồi phục tốt sau phẫu thuật n (%) n (%) n (%) Tuổi 0.146 Trung học 90 (51.1) 62 (35.2) 24 (13.6) Trình độ học vấn (cha) 0.293 < Trung học 115 (62.2) 51 (27.6) 19 (10.3) > Trung học 85 (53.8) 53 (33.5) 20 (12.7) Thu nhập JD/tháng 0.039**