GÃY HAI XƯƠNG CẲNG CHÂN I. ĐẠI CƯƠNG: 1. Định nghĩa: Gãy 2 xương cẳng chân bao gồm tất cả cácloại gãy đi từ mâm chày tới mắt cá. Trong đó gãy thân 2 xương cẳng chân là loại gẫy dưới nếp gấp gối 5 cm và trên nếp gấp cổ chân 5 cm. 2. Giải phẫu xương cẳng chân: - Xương chày hình lăng trụ tam giác có mào chày ở trước, đến 1/3 dưới là hình trụ tròn nên đó là điểm yếu rất dễ bị gẫy. - Mạch nuôi xương càng thấp càng nghèo nào (dưới 1/3 dưới) khi gãy càng thấp thì xương càng khó liền. - Các khối cơ bố trí quanh xương không đồng đều, phía sau có khối cơ chắc khỏe, phía trước không có cơ mà nằm sát da vì vậy rất dễ gãy hở. - Các khoang hẹp,thành khoang hẹp -> khi có phù nền, chảy máu trong khoang -> dễ gây hội chứng chèn ép khoang. 3. Giải phẫu bệnh: 3.1. Nguyên nhân: - Chấn thương trực tiếp: nếu gãy hở VT thường bẩn. - Chấn thương gián tiếp: gãy hở thường có VT sạch hơn. 3.2. Tổn thương xương: - Gãy đơn giản: gãy đôi ngang, gãy chéo. - Gãy phức tạp: gãy nhiều mảnh, nhiều tầng. - Có thể gãy 1 xương (chày hoặc mác), hay gặp ở vị trí 1/3 dưới. 3.3. Tổn thương phần mềm: Dựa tôn thương phần mềm chia làm 3 mức độ gãy hở theo Gustilo: - Độ I: VT phần mềm < 1cm, bờ gọn, sạch - Độ II:1 cm< VT phần mềm < 10, Vt gọn sạch. - Độ III: là loại gãy hở nặng: o IIIa: VT rộng, phần mềm dập nát nhiều, nhưng xương còn có thể che phủ được 1 cách thích hợp. o IIIb: VT mất phần mềm rộng, lộ đoạn xương, muốn che VT phải chuyển vạt cơ hạơc da cân để che. o IIIc: vừa dập nát phần mềm vừa tổn thương mạch máu thần kinh. 3.4. Tổn thương mạch máu thần kinh: - Tổn thương đứt mạch máu thần kinh (IIIc). - HC chèn ép khoang. 4. Biến chứng: 4.1. Biến chứng ngay: - Shock chấn thương. - Gãy hở. - Tổn thương mạch thần kinh. - HCCEK - Mất da: 4.2. Biến chứng sớm: - Nhiễm khuẩn: hoại thư đặc bịêt là hoại thư sinh hơi 1 - Loạn dưỡng kiểu Sudeck: cẳng chân sưng nề, nổi nhiều nốt phỏng nước ở da. Từ các nốt phỏng này có thể nhiễm trùng sâu vào xương. 4.3. Di chứng: - Chậm liền: sau 4 – 5 tháng mà xương không liền. - Khớp giả: ngoài 6 tháng mà xương không liền. - Can lệch: gây ngắn chi, lệch trục chi, làm bệnh nhân không đi lại được. - Viêm xương: nhất là sau khi gãy hở, điều trị phức tạp, tốn kém. II. CHẨN ĐOÁN: 1. Chẩn đoán xác định: - Lâm sàng: o Đau chói vùng gãy sau tai nạn, có thể shock. o Mất cơ năng cẳng chân. o Gấp góc cẳng chân. o Sờ thấy đầu xương gãy di lệch dưới da. o Cẳng bàn chân xoay đổ ngoài ra mặt giường. - Chú ý: o Đánh giá tình trạng toàn thân và các thương tổn phối hợp nếu có. o Đánh giá tình trạng lớp da: Bong lóc, bầm dập, tổn thương ngầm dưới da. Các nốt phỏng nước (nếu có). Mức độ nhiễm bẩn. o VT rách da: kiểm tra có thông với ổ gãy không o Có vết bầm dập da ngang ổ gãy cần tiên lượng nguy cơ hoại tử da, lộ xương thứ phát. o Đánh giá tình trạng mạch máu thần kinh: kiểm tra mạch chày trước và sau (mu chân và ống gót), độ nóng ấm của bàn chân, bắp chân căng. Cảm giác vận động bàn ngón chân. - X-quang: (mục đích: phân loại kiểu gãy và sự di lệch đầu xương) 2. Chẩn đoán hội chứng CEK cẳng chân: - Lâm sàng: 5 biểu hiện lâm sàng (Matsen) của hội chứng CEK: o Đau quá mức thông thuờng của một gãy xương, dù đã bất động chi gãy. o Căng cứng toàn bộ cẳng chân. o Đau tăng khi vận động thụ động, căng giãn cơ bắp. o Tê bì và có cảm giác “kiến bò”, về sau không nhận biết được các ngón. o Liệt vận động các ngón. Khó phát hiện trong bệnh cảnh đa chấn thương, tụt HA. - Cận lâm sàng: o Đo áp lực khoang bằng chọc kim có Catheter: Áp lực bình thường trong cơ bắp là 10 – 30 mmHg trong thì tâm thu. Trên 30 mmHg là bất thường. o SÂ Doppler mạch: thấy mât hoặc giảm lưu lượng dòng chảy phía hạ lưu. o Chụp mạch, CT scanner: o Xn: CTM, ĐMCB, Cn gan thận để loại trừ HCCEK do bệnh máu. III. ĐIỀU TRỊ: (Đối với gãy kín) 1. Cấp cứu ban đầu: 2 (Giống như gãy thân xương đùi) - Bất động chi gãy bằng nẹp. - Phòng chống shock dựa vào toàn trạng bệnh nhân và công thức máu. - Giảm đau với Morphine 0,01g hoặc Feldene 20 mg. 2. Điều trị bảo tồn: 2.1. Chỉ định: - Bó bột ngay những ca gãy không di lệch. - Nắn + bó bột những ca di lệch ít và gãy vững (gãy đơn giản hoặc gẫy có răng lược cài nhau). - Kéo liên tục rồi bó bột cho nhừng ca gãy chéo vát, xoắn, nhiều mảnh hoặc gãy không vững: - BN có chống chỉ định phẫu thuật. 2.2. Các phương pháp: - Bó bột: - Nắn bó bột: - Nắn kéo bằng tay hoặc nắn trên khung Boehler rồi bó bột ĐCBC để gối gấp nhẹ. o Đẩy căng chân nhẹ từ trong ra, giữ cho trục hơi cong chữ O. o Đẩy cẳng chân tại ổ gãy từ dưới lên không cho trục sa gấp góc tại chỗ gãy. o Bỏ khung Boehler tiếp lên gốc đùi giữ cho gối gấp nhẹ 10 độ, rạch dọc bột o Nếu không có khung: Để BN nằm thẳng chân cuối bàn. Kéo xương ở cổ và bàn chân (khi nắn lưu ý 2 điểm trên). Quấn giáy lót ở cẳng bàn chân, độn êm ở gót, mắt cá, cổ xương mác (nơi có thần kinh hông khoeo ngoài). Bó bột đi từ ngón chân đến dưới gối, bột gần khô thì bó lên 1/3 trên đùi, gối gấp 5 – 10 độ. In khuôn tốt ở lồi cầu đùi và mâm chày. Rạch dọc bột, đợi bột khô -> đi 2 nạng tỳ nhẹ. Sau 6 tuần nếu ổ gãy ở giữa đùi hoặc thấp, cắt bỏ phần bột trên đùi -> bột kiểu chân giả, cho ngồi tập gối. Lưu bột 3 – 4 tháng. o Chắm sóc chi sau bó bột và hướng dẫn tập luyện. - Kéo liên tục: o Chỉ định: Khi không thể nắn đựơc, kéo đựơc hoàn chỉnh ngay . Kéo liên tục trong 1 số ca gãy vụn sau 3 – 4 tuần chuyển sang bó bột. Gãy chéo vát không vững và 1 số gãy hở. o Xuyên đinh xương gót hoặc phần thấp của xương chày , với tạ nặng 1/8 – 1/6 khối lượng cơ thể (4-5kg) rồi giảm còn 3 kg. Sau 3 – 4 tuần bó bột trong cho tỳ. - Bột vùi đinh: o Chỉ định: gãy nhiều mảnh không vững o Sau khi nắn, xuyên 2 đinh ngang: 1 đinh dưới lòi củ xương chày. 1 đinh dưói ổ gãy 3 – 4 cm. o Bó bột trùm 2 đinh, rạch dọc lưu đinh và bột 4 – 6 tuần. - Bột Delbet: o Chỉ định: ít làm, chủ yếu cho ổ gãy gần liền để tập đi cho mềm khớp. o Là bột không có định2 khớp lân cận gốm (hoặc): 2 nẹp bột hai bên cẳng chân và 4 vòng tròn bột ở cẳng chân. 3 Bột tròn chỉ ở cẳng chân. 3. Điều trị phẫu thuật: 3.1. Ưu - nhược điểm: - Ưu điểm: o Đặt lại vị trí giải phẫu, tiên lượng cơ năng tốt. o Cố định vững, tập sớm, đỡ cứng khớp, teo cơ. - Nhược điểm: o NK. o Tai biến gây mê. o Chậm liền. o Phải mổ lại lấy bỏ kim loại. 3.2. Phẫu thụât mở ổ gãy: - Bắt vít đơn thuần phối hợp bó bột tăng cường – áp dụngc ho gãy chéo vát, xoắn. (do giữ vit đơn thuần giữ không thật chặt), ít gây tổn thương màng xương. - Buộc vòng với gãy chéo vát, xoắn (ít dùng). - Đinh nội tuỷ xuôi dòng mở ổ gãy: o Chỉ định: Gãy ngang 1/3 giữa. Gãy chéo xoắn. Gãy 2 tầng. o Chống chỉ định: Có can dính. Gãy quá cao hoặc quá thấp. Diện gãy xoắn rộng. - Mổ nẹp vis AO: o Chỉ định: Gãy cao, thấp Vát ngắn (gãy vát dài chỉnh hình tốt hơn) Gãy có mảnh xương lớn. o Lưu ý: Không tách rời phần mềm, không làm hỏng màng xương. Vững không cần bột, tập sớm các khớp. Tuy nhiên do yếu nên cần để lâu 18 tháng mới lấy bỏ. 3.3. Phẫu thuật không mở ổ gãy: - Đinh nội tuỷ đơn thuần dưới màng huỳnh quang tăng sáng: ít gây tổn thương nuôi dưỡng xương nhưng không chống đựơc xoay. - Đinh có chốt ngang: chắc hơn, chống được xoay. Tốt cho: gãy cao, thấp và nhiều mảnh. IV. BIẾN CHỨNG VÀ XỬ TRÍ: 1. Biến chứng ngay: 1.1. Gãy xương hở: - Nguyên tắc: o Cố định xương chắc chắn. o Xử trí tốt da và phần mềm. o Phòng ngừa nhiễm khuẩn bằng kháng sinh. 4 o Phóng uốn ván bằng SAT 1500 đv. - Xử trí: o Băng ngay VT (ngăn ngừa bội nhiễm), bằng thường có Lớp gạc tránh dính lông. Có bông thấm để thấm hút máu và dịch. Mổ lớp dầy bông không thấm nước để giữ êm và ngăn bột nhiễm. Băng ép: cầm máu và bất động 1 phần. o Tại phòng khám, không nên mở băng này để ngăn NTBV, chỉ băng chặt thêm khi cần. KS và phòng uốn ván. o PMổ, cắt băng sơ cứu, làm sạch da phần dưới băng. o Sau vô cảm (tê tuỷ sống); Mổ thì bẩn: cắt ọc da tối thiểu và cắt lớp lởp bẩn ở nông, thay dụng cụ. Mổ thì sạch: rạch rộng da cân tuỳ độ sưng nề, mở rộng VT, làm sạch xương gãy, dội rửa VT với nhiều nước sạch (có khi dùng hàng chục lít), sau đó xử trí với một trong các cách sau. • Kết hợp xương ngay, điều kiện: đến sớm trước 8h, hở độ I or II, có người mổ và đồ mổ chuyên khoa. • Cố định ngoài bằng khung FESSA, Orthofix, Hoffmann, Ilizarov… cho gẫy hở độ III, hoặc đến muộn. • Kéo tạ với xuyên đinh xương gót. • Để hở bó bột. o Với gãy hở thì ngăn ngừa viêm nhiễm là quan trọng nhất, tình trạng xương là thứ 2 sau bó bột 7 ngày, nếu cần kết hợp xương thì sau đó chỉ khâu chỉ thưa. Thường không mổ, chịu xương lệch, sẹo xấu miễn là không viêm xương. 1.2. Hội chứng chèn ép khoang: - Nguyên tắc: o Bất động xương vững. o Giải phóng khoang chèn ép. o Giải quyết các tổn thương mạch máu và thần kinh. - Khoang sau: (biến chứng nặng, hay gặp trong gãy 1/3 trên xương chày) o Bắp chân căng cứng. o Ngón chân cử động yếu, thụ động gấp duỗi ngón đau. o Xử trí: rạch cân sau trong xương chày, kiểm tra động mạch chầy. - Khoang trước: thường gặp sau gãy kín nhẹ, màng liên cốt không rách -> máu tụ, phù nề chèn ép động mạch chày trước, thiếu máu nuôi cơ, thường xuất hiện sau 24, sau khi bó bột xong. o Đã nắn, bó nhưng cẳng chân đau tăng. o Mở bột kiểm tra thấy các khối cơ trước căng cứng. o Mạch mu chân giảm và mất dần o Dấu hiệu thần kinh: Mất cảm giác ở mu chân nhất là khe ngón 1 – 2. Liệt. o Xử trí: Tránh để quá 6 giờ. Rạch cân dài ở khoang trước. Cố định ngoài ổ gãy hoặc kéo liên tục. 5 Tránh để bàn chân đổ. 1.3. Mất da: - Cắt bỏ da nếu bị lóc, rạch theo ô quân cơ, đính lại bắng hơi ép (tuy nhiên da lóc thường bị hoại tử). - Nếu mất da lộ xương, trong cấp cứu nên phủ gạc lên xương lộ, sau đó chuyển vạt da che xương. - Ở trẻ em, khi lộ xương rộng, nên khoan thủng vỏ xương nhiều lỗ, tổ chứuc hạt tuỷ sẽ mọc lên, lấp đầy rồi vá da mỏng. - Có nhiều cách chuyển vạt: o Chuyển vạt lân cận. o Chuyển vạt từ chân kia. o Vạt da cơ rời, nối mạch vi phẫu. 2. Biến chứng sớm: - Khớp giả nhiễm trùng: o Cần nhất là điều trị cho liền xương nhanh, sau đó là chống viêm. o Nếu trục xương xấu: Đặt lại vị trí giải phẫu. Cố định ngoài. Sau này ghép xương xốp sau ngoài. o Nếu mất đoạn xương: Làm dính chày mác. Chuyển xương mác sang chày. Chuyển xương mác có mạch nuôi, nối vi phẫu. Cố định ngoài, trong khi chờ liền xương. - Loạn dưỡng Sudeck: o Hay gặp ở bệnh nhân bó bột, không chịu tỳ khi tập đi, gãy nặng, giập nát phần mềm rộng. o Biều hiện của rối loạn thần kinh giao cảm: Sưng nề và đau, nhiều nốt phỏng. Da đổi màu tím, dầy lên X-quang: mất vôi rộng ở cẳng chân và bàn chân. o Khuyên, giúp bênh nhân: Tỳ dần. Quấn băng chun định kỳ. Gác cao chân. Tập co cơ chủ động. 3. Di chứng: - Chậm liền, khớp giả: sau mổ 4 tháng mà không liền là chậm liền. Qua 6 tháng không liền là khớp giả. o Cách mổ chậm liền xương: Nếu xương mác không gãy, cắt đoạn xương mác 2cm. Sau 5 tháng còn khe sáng ở giữa các đầu xương: ghép xương xốp. 6 o Khớp giả LS: có 3 loại khớp giả chặt và lủng lẳng. Khám thấy ổ gãy không vững, đau khi tỳ. Nguyên nhân di xương dịch quá nhiều, nắn quá nhiều lần, gãy hở bị mất da, gãy vụn nhiều mảnh, cố định ngắn quá, kỹ thuật kém. Xử trí: • Đục gãy xương mác. • Cố định vững thẳng trục với định nội tuỷ hoặc nẹp vít và ghép xương xốp. - Can lệch: góc lệch quá 5 độ thì tất cả các hướng là không thể chấp nhận đối với bệnh nhân đang độ tuổi lao động: o Khi ổ gãy chưa liền, sửa bột nắn thêm. o Khi ổ gãy đã liền thì căn cứ theo ảnh hưởng chức năng phải xét trước, hình thức sau. o Mổ sửa can lệch: đục xương, đặt lại cố định với nẹp vit có ép hoặc đinh và ghép thêm xương xốp. 7 . GÃY HAI XƯƠNG CẲNG CHÂN I. ĐẠI CƯƠNG: 1. Định nghĩa: Gãy 2 xương cẳng chân bao gồm tất cả cácloại gãy đi từ mâm chày tới mắt cá. Trong đó gãy thân 2 xương cẳng chân là loại gẫy. thương trực tiếp: nếu gãy hở VT thường bẩn. - Chấn thương gián tiếp: gãy hở thường có VT sạch hơn. 3.2. Tổn thương xương: - Gãy đơn giản: gãy đôi ngang, gãy chéo. - Gãy phức tạp: gãy nhiều mảnh, nhiều. yếu cho ổ gãy gần liền để tập đi cho mềm khớp. o Là bột không có định2 khớp lân cận gốm (hoặc): 2 nẹp bột hai bên cẳng chân và 4 vòng tròn bột ở cẳng chân. 3 Bột tròn chỉ ở cẳng chân. 3. Điều