Chấn thương - Vết thương bụng pdf

CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG BỤNG A. Đại cương 1. Định nghĩa: 1.1. Chấn thương bụng: Là những chấn thương gây tổn thương từ thành bụng đến các tạng trong ổ bụng nhưng không có thủng ổ phúc mạc (ổ bụng không thông với bên ngoài). 1.2. Vết thương bụng: 1.2.1. Vết thương thành bụng: chỉ tổn thương của các lớp của thành bụng nhưng không có rách phúc mạc. 1.2.2. Vết thương thấu bụng: là các tổn thương gây thủng phúc mạc làm cho ổ bụng thông với môi trường bên ngoài. VT thấu bụng là trực tiếp khi tổn thương thành bụng trước bên, gọi là gián tiếp khi là VT TSM bụng, VT ngực bụng. 2. Giải Phẫu Bệnh: 2.1. Chấn thương bụng: 2.1.1. Thương tổn thành bụng: Chỉ khi có tụ máu lớn mới cần can thiệp về phẫu thuật. - Nhẹ: phù nề, đụng giập. - Nặng: đứt cơ với di chứng thoát vị thành bụng sau chấn thương. 2.1.2. Tổn thương tạng: - Tạng đặc: các mức độ tổn thương từ nhẹ đến nặng là: rạn, nứt, vỡ, giập. Có 2 hình thái tổn thương tạng đặc: o Chảy máu ngập ổ bụng có thể ào ạt dữ dội hoặc từ từ tuỳ theo mức độ vỡ. o Nếu giập vỡ nhu mô nhưng bao của tạng không bị rách sẽ gây tụ máu dưới bao và khối máu tụ có thể vỡ vào ổ bụng gây chảy máu thì 2. o Đồng thời có thể kèm theo tổn thương cuống mạch hoặc ống bài xuất của tạng đó (đường mật, ống tuỵ, đài bể thận…) - Tạng rỗng: có thể bị thủng, vỡ thậm chí đứt đoạn gây viêm phúc mạc. Cũng có khi dập vỡ không hoàn toàn, vài ngày sau chấn thương bị hoại tử gây viêm phúc mạc do thủng thứ phát hoặc tạng bao bọc tạo thành khôi dính, ổ abces. - Mạc treo, mạc nối: có thể bị đứt hoặc đụng giập; máu tụ, rách và gây thiếu máu phần tạng tương ứng. 2.2.Vết thương bụng: 2.2.1. Vết thương thành bụng: tổn thương từ da, lớp dưới da, rồi lớp cơ nhưng phúc mạc không tổn thương, không thủng. 2.2.2. Vết thương thấu bụng: - Đối với 2 loại tác nhân, mức độ và đánh giá tổn thương có khác nhau: o Do bạch khí : thường có VT gọn, thường chỉ có 1 lỗ vào -> dễ định hướng tổn thương. o Do hoả khí: thường nhiều tạng bị tổn thuơng, tổn thương phức tạp, khó đánh giá. - Tổn thương tạng có phần khác so với chấn thương bụng: o Dạ dày, ruột có thể bị thủng 1 hoặc nhiều lỗ, lỗ thủng to hoặc nhỏ tuỳ tác nhân. o Đối với tá tràng, đại tràng lên và đại tràng xuống có thể thủng trong hoặc ngoài phúc mạc. o Trực tràng bị tổn thương thường sẽ rất nặng nề vì nhiễm khuẩn (VPM và nhất là viêm khoang tế bào), vì tổn thương phối hợp. 1 o Đường mật bị tổn thương kèm theo tổn thương gan. o Gan, lách, tuỵ, thận bị rách có thể kèm dập nát nhu mô, tổn thương nông hoặc sâu tuỳ tác nhân và có thể có rách đường bài xuất (đường mật, ống tuỵ, đài bể thận). o Bàng quang bị rách trong hoặc ngoài phúc mạc. 3. Phân loại tổn thương trong CT-VT bụng: 3.1. Các phân loại đối với tổn thương gan: 3.1.1. Moore (1984): Độ I Rách bao Glisson hoặc rách nhu mô gan dưới 1cm. Có thể đang hoặc không còn chảy máu. Độ II Rách nhu mô sâu từ 1- 3cm hoặc tụ máu dưới bao gan < 10cm2. Độ III Rách nhu mô sâu trên 3cm hoặc tụ máu dưới bao gan trên 10cm2. Độ IV Tổn thương liên thuỳ, tụ máu trung tâm lan rộng. Độ V Vỡ rộng 2 thuỳ, rách tĩnh mạch trên gan, tĩnh mạch chủ dưới. 3.1.2. OIOA - hiệp hội phẫu thuật chấn thương tạng Mỹ (1994): Độ tổn thương Tổn thương Mức độ mất máu Độ I Tụ máu Tụ máu dưới bao < 10cm2. Mất máu không đáng kể Vết rách Rách bao gan, tổn thương nhu mô sâu < 1cm Độ II Tụ máu Tụ máu dưới bao từ 10 – 50% bề mặt. Tổn thương nhu mô với đường kình < 10cm2 Mất máu < 500ml. Vết rách Tổn thương nhu mô sâu 1- 3 cm và dài < 10cm. Chảy máu ít hoặc không chảy máu trong mổ. Độ III Tụ máu Tụ máu dưới bao gan > 50% bề mặt hoặc lan rộng: vỡ dươi bao hoặc máu tụ nhu mô. Máu tụ trong nhu mô > 10cm2 hoặc lan rộng Mất máu > 500ml. Vết rách Tổn thương nhu mô sâu > 3cm. Độ IV Tụ máu Vỡ từ 25 – 75% tuỳ gan hoặc 1- 3 phân thuỳ theo Continaud ở 1 thuỳ. Mất máu 1000 – 2000ml. Vêt rách Vỡ > 75% thuỳ gan hoặc > 3 phân thuỳ ở 1 thuỳ theo Continaud. Mất máu gần hết Mạch máu Tổn thưong các tĩnh mạch gan, tĩnh mạch chủ sau gan. Độ V Mạch máu Gan vỡ vụn 2 3.2. Lách (theo Trunkey): Độ I - Tụ máu dưới bao < 10% diện tích và không lan rộng thêm - Rách bao và rách nhu mô < 1cm không còn chảy máu. Độ II - Tụ máu dưới bao chiếm khoảng 10 – 15% diện tích hoặc tụ máu tỏng nhu mô < 2cm2 không lan rộng thêm. - Rách bao, rách nhu mô sâu 1 – 3cm, ko có tổn thương mạch. Độ III - Tụ máu dưới bao > 50% diện tích hoặc đang lan rộng, vỡ tụ máu duới bao đang chảy máu, máu tụ trong nhu mô > 2cm2 hoặc đang to lên. Độ IV - Vỡ máu tụ trong nhu mô đang chảy máu. - Rách các mạch máu ở rốn hoặc thuỳ lách tạo thành các vùng thiếu máu lớn hơn 25% lách. Độ V - Vỡ nát lách. - Tổn thương cuống lách làm mất mạch nuôi. 3.3. Thận (theo Chatelain): Độ I Đụng giập thận: giập nhu mô thận dưới bao, ko vỡ bao thận, có thể tụ máu. Có hoặc không có đái máu. Độ II Giập thận: giập nhu mô vùng vỡ kèm theo rách bao thận, giập có thể lan tới tuỷ thận, thông với đài bề thận gây đái máu, tụ máu quanh thận - Đuờng dẫn niệu không tổn thương (IIa) - Đường dẫn niệu tổn thơnưg nhẹ (IIb) Độ III Võ thận: thận vỡ thành 2 hay nhiều mảnh, có mảnh rời, tụ máu lớn quanh thận. Thận biến dạng, bao thận, đường dẫn niêụ và các mạch máu bị tổn thương. Độ IV Đứt 1 phần hoặc toàn bộ cuống thận. Theo McAninch - AASTRIS Độ I Đụng giập thận Độ II Giập thận nhẹ, CT vùng vỏ chưa đến tuỷ thận Độ III Giập thận nặng, CT vùng vỏ lan sang cả tuỷ thận kèm theo rách đài bể thận. Độ IV Vỡ thận Độ V Tổn thưong cuống thận, các động tĩnh mạch vùng rốn thận. 3.4. Tuỵ: 3.4.1. Theo Herve cà Arrighi: Độ I Tuỵ bị giập, rỉ máu nhưng bao tuỵ không tổn thương. Độ II Rách nhu mô không hoàn toàn, ống tuỵ không tổn thương. Độ III Rách nhu mô hoàn toàn và kèm theo tổn thương ống tuỵ Độ IV Tổn thương phức tạp, tuỵ giập nát lan rộng. 3.4.2. Theo Frey và Araida: Độ I Tụ máu, đụng giập hoặc rách bao tuỵ Độ II Tổn thương kết hợp với vỡ hoặc đứt ống tuỵ chính ở thân hoặc đuôi tuỵ. Độ III Đứt ống tuỵ chính ở đầu tuỵ 3 Độ IV Đứt ống tuỵ chính ở đầu tuỵ kết hợp với tổn thuơng tá tràng hoặc ống mật chủ. 3.5. Tá tràng (Theo Frey và Araida): Độ I Tụ máu hoặc đụng giập tá tràng. Độ II Rách nhu mô tá tràng không hoàn toàn. Độ III Tổn thương tá tráng > 75% chu vi Độ IV Tổn thương lớn kèm theo tổn thương ống mật chủ, có hoặc không có tổn thương ống tuỵ chính. 3.6. Tổn thương tuỵ và tá tràng (theo Moore JB và Moore EE): Độ I Rách không hoàn toàn nhu mô của tá tràng và tuỵ với tổn thương nhu mô nhỏ. Độ II Rách hoàn toàn nhu mô tá tràng hoặc tuỵ dấn đến phải phục hồi hoặc cắt bỏ. Độ III Rách hoàn toàn nhu mô tá tràng và tuỵ dẫn đến phải phục hồi hoặc cắt bỏ. Độ IV Tổn thương độ II hoặc III có kèm theo 1 trong các tổn thương sau: - Tổn thương ống tuỵ chính mà không thể cắt bỏ. - Tổn thương DI hoặc DII tá tràng. - Kèm theo tổn thương ống mật chủ. - Trì hoãn phẫu thuật > 24h sau chấn thương. B. Triệu chứng: Mục đích phát hiện được 2 hội chứng chính là chảy máu trong và viêm phúc mạc. 1. Lâm sàng: 1.1. Hỏi bệnh: Trực tiếp bệnh nhân hoặc người đi theo - Hoàn cảnh chấn thương: o Nguyên nhân và giờ xảy ra chấn thương. o Tác nhân chấn thương: cường độ, hướng và vùng tiếp xúc. o Tư thế BN khi bị chấn thương. - Diễn biến: o Ngất xỉu khi thay đổi tư thế. o Đau bụng: hướng lan, tiến triển của cơn đau.  Với CT bụng: • Tthường đau ở vị trí tạng tổn thuơng sau lan ra khắp bụng, dội lên khi thở mạnh hoặc thay đổi tư thế. • Đau vùng DST lan lên vai trong vỡ lách (dấu hiệu Kehr).  Với VT bụng: • Đau khắp bụng, nằm im không dám thay đổi tư thế. o Buồn nôn – nôn. Có khi nôn ra máu. o Chướng bụng, bí trung đại tiện o Khó thở (do chướng bụng, do đau và mất máu). o Đái tự nhiên, đái máu, bí đái. o Máu chảy qua hậu môn. o Từ khi bị thương đã dung thuốc gì. - Tiền sử và tình trạng của bệnh nhân trước khi tai nạn: o TS nội, ngoại khoa (gan, lách to… tạng to dễ vỡ trong CT bụng) 4 o Chấn thương xảy ra khi đói hay no. o Đái lần cuối trước tai nạn khi nào. o Có uống rươu, sử dụng mà tuý trước chấn thương không. 1.2. Toàn thân: - Phát hiện shock: o Vật vã hoặc lờ đờ. o Khát nước, da xanh niêm mạc nhợt vã mồ hôi, chân tay lạnh, tiểu ít. o Thở nhanh nông. o Mạch nhanh, nhỏ (>120l/phút); HA tụt (<90mmHg). 1 số có trường hợp chảy máu trong ổ bụng nhưng HA không giảm hoặc chỉ tụt sau một thời gian theo dõi nhưng mạch thường xuyên tăng cao -> là 2 dấu hiệu rất có giá trị trong xác định tổn thương. - Biểu hiện nhiễm trùng: o Mặt hốc hác, sốt cao (39 – 39độ), vã mồ hôi, lưỡi bẩn, thở hôi. nếu đến muộn. o Mạch nhanh, đái ít, thở nhanh nông. HA giảm. - Biểu hiện khác: như đau do gãy xương không được cố định… phát hiện biểu hiện đa chấn thương. 1.3. Thực thể: Phải thăm khám toàn diện để phát hiện đầy đủ các tổn thương chính và tránh bỏ sót tổn thương. - Khám bụng: cần cởi bỏ quần áo BN, sưởi ấm khi trời lạnh. o Nhìn:  Tìm những điểm va chạm, bầm máu, xây xước hoặc VT trên thành bụng và đánh giá mức độ nhiễm bẩn của vết thương.  Di động của bụng theo nhịp thở, nếu không có chứng tỏ có co cứng thành bụng toàn thể.  Bụng chướng, mức độ chướng. o Sờ:cần sờ nắn nhẹ nhàng, tuần tự bằng cả long bàn tay. Đôi khi khó khăn do tổn thương thành bụng:  Đau và PƯTB (nắn nhẹ nhàng thì bụng vẫn mềm nhưng khi từ từ ấn sâu xuống thì sẽ thấy cơ thành bụng căng lên, càng sâu, mức độ căng càng rõ) thường khó phát hiện khi có tổn thương thành bụng. Nếu có thì rất có giá trị. Cảm ứng phúc mạc (đau khắp mọi chỗ, sờ nắn vùng nào cũng đau) là dấu hiệu giá trị nhất trong HC cháy máu trong.  Dấu hiệu Blumberg (ấn tay từ từ sâu vào thành bụng có thể không đau hoặc đau ít nhưng khi thả tay ra đột ngột -> đau chói.)  Co cứng thành bụng (giá trị trong HC viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng)  Bụng chướng đều và tăng dần, nhanh hay chậm tuỳ mức độ chảy máu.  Có thể sờ thấy khối căng đau ở mạng sườn to dần, kèm theo shock mất máu và đái máu (khi chấn thương thận). Cầu BQ căng, bí đái.  Gan, lách to mà trước đó không có TS này.  Sờ nắn phát hiện tổn thương các xương sườn cuối. o Gõ:  Bụng chướng, mức độ chướng.  Tràn khí ổ phúc mạc: bụng gõ vang, mất diện đục truớc gan khi bệnh nhân ở tử thế nửa ngồi.  Tràn máu, tràn dịch ổ bụng: gõ đục vùng thấp và diện đục thay đổi khi thay đổi tư thế BN. o Nghe: bụng im lặng, không có tiếng nhu động ruột. 5 - Thăm trực tràng: Douglas phồng và đau chói: - Khám toàn diện các cơ quan để phát hiện tổn thương phối hợp: 80% chấn thương bụng có kèm theo các thương tổn phối hợp và 17% ở trong tình trạng ĐCT. o Khám ngưc phát hiện:  MSDĐ.  TKDD.  Sờ nắn trên khung xương sườn phát hiện gãy xương sườn.  Gõ và nghe phổi phát hiện tràn máu, tràn khí màng phổi. o Khám thần kinh, sọ não:  BN tỉnh hay mê – có dấu hiệu thần kinh khu trú không.  Có dấu hiệu vỡ xương sọ không.  Khi có suy đồi tri giác thì làm cho việc thăm khám ổ bụng ít nhiều giảm giá trị. o Ép 2 cánh chậu, nếu đau là dấu hiệu của vỡ xương chậu. o Sờ nắn dọc theo CS tìm điểm đau và biến dạng. o Thăm khám tỷ mỷ các bộ phận khác: phát hiện gãy xương, tổn thương phần mềm… o Chú ý: CT ngực thường làm co cứng hoặc phản ứng dưới sườn phải.Vỡ xương chậu và gẫy cột sống gây ra tụ máu sau phúc mạc làm cho bụng chướng và đau giống như chảy máu trong ổ bụng. 2. Cận lâm sàng: 2.1. Xét nghiệm: - Nếu thủng tạng rỗng: BC tăng. - Nếu vỡ tạng đặt: Hct giảm, HC và Hb giảm. - Bill, SGOT, SGPT tăng trong tổn thương gan. - Amylase trong máu và nước tiểu tăng khi có tổn thương tuỵ. - Creatinin, ure, HC trong nước tiểu tăng khi có CT thận. 2.2. Chụp XQ: (tuy nhiên ý nghĩa khẳng định và loại trừ tổn thương của những dấu hiệu trên phim chụp bụng không cao và chỉ có 3,2% các trường hợp được chỉ định mổ dựa trên những dấu hiệu XQ). - Thủng tạng rỗng: o 80% có liềm hơi dưới hoành. o Vỡ tá tràng sau phúc mạc -> thấy hơi sau phúc mạc hoặc hơi viền xung quanh thận - Vỡ tạng đặc: có dấu hiệu chảy máu trong ổ bụng; o Ổ bụng mờ, các đường giữa quai ruột dầy (dấu hiệu Laurell). o Các quai ruột giãn hơi o Vỡ lách có thể thấy: vùng mờ của lách lan rộng, dạ dày giãn hơi rõ và đẩy sang phải, vòm hoành trái nâng cao, góc đại tràng bị đẩy xuống dưới. - Chụp bụng ngực không chuẩn bị con cho phép phát hiện tôn thương khác: vỡ cơ hoành, tổn thương cột sống, tràn máu, tràn khí MP. 2.3. Siêu âm: - Xác định có máu hoặc dịch trong ổ bụng, nhưng khó xác định tổn thương khi có tràn khí dưới da hoặc trướng bụng. o Số lượng dịch nhiều -> máu trong ổ bụng. o Ít -> dịch ở túi cùng Douglas hoặc khoang Morrison (khoang gan - thận). o Phát hiên được tổn thương tạng là nguyên nhân gây chảy máu:  Đường vỡ. 6  Khối máu tụ. - Không phát hiện được thương tổn tạng rỗng và khó xác định tổn thương tuỵ. - Ưu điểm của SA: o KT chẩn đoán không nguy hiểm và có thể áp dụng nhiều lần trên bệnh nhân -> giúp chẩn đoán, theo dõi BN. o Độ chính xác của SA cao (88 – 97%). Không chỉ xác định đựơc có dịch, máu trong OB mà còn xác định được vị trí và mức độ tổn thương. - Nhược điểm của SA: o Đòi hỏi trang bị máy móc. o Độ chính xác phụ thuộc chất lượng máy và kinh nghiệm của bs siêu âm. o Khi có tràn khí dưới da hoặc chướng bụng thì SA khó xác định. o Không xác định được tổn thương tạng rỗng và khó xác định tổn thương tuỵ. 2.4. Chụp CT ổ bụng: Đòi hỏi di chuyển bệnh nhân, loại bỏ hết những vật bằng KL -> chỉ chỉ định khi huyết động ổn. Độ chính xác trong xác định chảy máu trong ổ bụng là 97%, trong xác định tạng tổn thương là trên 90%. - Xác định chính xác tổn thương nhu mô, đường vỡ tạng đặc, khối tụ máu, hình ảnh chèn ép và có dịch trong ổ bụng. - Ngoài ra khi vỡ cơ hoành cũng có thể nhìn thấy các tạng trên ổ bụng. - Ưu điểm: o Đánh giá được thương tổn trong ÔB, sau PM và các thơnưg tổn phối hợp: CTSN, LN, XChậu. o Có thể xác định chính xác mức độ tổn thương của gan, lách, thận… làm cơ sở để điều trị bảo tồn. o Là KT khách quan, dễ nhận định KQ bởi các thầy thuốc không chuyên khoa. - Nhược điểm: o Cần di chuyển BN, máy móc đắt, giá thành cao. o Không chính xác trong trường hợp vỡ tạng rỗng. 2.5. Chọc dò ổ bụng: - Kỹ thuật: dung kim chọc dò tuỷ sống vào 4 khoang ổ bụng: DS và hai hố chậu hoặc chọc vào mạng sườn. Hút ra máu không đông. Nên bơm hơi vào trong ổ bụng khoảng 50ml huyết thanh mặn trước khi hút để tăng khả năng dương tính thật. - Ưu điểm: đơn giản, không đòi hỏi phương tiện, không tốn thời gian. - Nhược điểm: o Độ âm tính giả cao, độ chính xác phụ thuộc vào lượng máu có trong OB. o Không phát hiện được sớm các thương tổn trong ổ bụng, đặc biệt là trong vỡ tạng rỗng. o Chọc dò âm tính không có khả năng loại trừ. o Sau chọc dò khám khó khăn vì không phân biệt đựơc phản ứng thành bụng do tổn thương hay do chọc dò. 2.6. Chọc rửa ổ bụng: - Dụng cụ: gồm 1 trocat nhỏ, đầu nhọn, đường kính nòng 1,5 cm và 1 catheter có kích thước lớn hơn đủ để luồn khít trocat. Đầu Catheter có nhiều lỗ bên nhỏ và trên thân có nhưng vạch đánh dấu chiều dài. - Kỹ thuật chọc rửa: o Đặt sonde tiểu và sonde dạ dày, sát trùng kỹ vùng bụng bằng Betadine, trải toan vô khuẩn. 7 o Gây tê tại chỗ bằng Xylocain 1% sau đó rạch da trên đường tráng giữa sát dưới rốn dài 1,5cm. o Rạch 1 lỗ nhỏ trên lớp cân của đường trắng giữa sau đó dung 2 kẹp răng chuột kẹp vào 2 mép đường rạch cân rồi kéo lên cao. o Chọc trocat chếch 45độ so với thành bụng, chọc chếch từ trên xuống dưới, sau khi trocat đi qua phúc mạc thì rút trocat rồi luồn catheter đi sâu xuống túi cùng Douglas. o Dùng xylanh hút trực tiếp qua Catheter, nếu không hút được máu hay dịch tiêu hoá thì truyền qua Catheter vào trong ổ bụng dung dịch huyết thanh mặn đẳng trương với liều 20ml/kg cân nặng. o Nắn nhẹ trên thành bụng bệnh nhân để dịch lưu thong đều trong ổ bụng sau đó đặt chai truyền xuống đất, dịch tự chảy ra theo nguyên lý Syphon. o Lấy dịch chảy ra để đánh giá kết quả. - Đánh giá kết quả: o Chọc rửa dương tính:  Hút đựơc máu hoặc dịch tiêu hoá qua Catheter.  Dịch đỏ.  Dịch chảy qua dẫn lưu màng phổi hoặc thông đái.  Dịch rửa có màu hồng, khi định lượng thấy lượng hồng cầu > 100000/mm3, lượng bạch cầu > 500/mm3. o Chọc rửa âm tính:  Dịch rửa trong, không thay đổi màu sắc.  Dịch rửa có màu hồng, khi định lượng thấy lượng hồng cầu < 50000/mm3, BC < 100/mm3 o Chọc rửa mà nằm giữa 2 ngưỡng trên ( 50000 < HC < 100000; 100 < BC < 500) -> lưu catheter tiến hành rửa lại sau 2h để đánh giá. - Ưu điểm: o Có độ chính xác cao 98,5%. o Độ nhạy cao nên giúp phát hiện được sớm những tổn thương dù rất nhỏ trong ổ bụng. Nghiên cứu cho thấy có thể phát hiện đựơc 5ml dịch trong OB. o Chọc rửa là KT nhanh, không cần phương tiện, máu móc nên rất thích hợp với đk có ở các sở ngoại khoa ở nước ta. - Nhược điểm: o Có thể gây sang chấn: tụ máu, nhiễm trùng vết rạch hoạc chọc thủng ruột, mạc treo ruột. o Độ nhạy cao nên có thể dương tính trong những trường hợp tổn thương nhỏ không cần xử trí (Rách gan độ I, rách nhỏ thanh mạch ruột). - Nên sử dụng trong những trường hợp chẩn đoán khó như CT bụng kèm CTSN, CTLN, ĐCT Tuy nhiên không nên sử dụng khi có TS mổ bụng nhiều lần để tránh tai biến thủng ruột. 2.7. Soi ổ bụng: - Cho phép xác định chính xác vị trí và mức độ tổn thương trong OB, có vai trò trong điều trị. Tiến hành như một phẫu thuật: gây mê NKQ, đưa ống soi vào quan sát, nhận đỉnh tổn thương để quyết định bảo tồn hay PT, có thể cầm máu bằng đốt điện hoặc khâu… - Chỉ định: o SA nghi ngò có tổn thương tạng. o Có máu trong OB nhưng huyết động ổn định. - Nhược điểm: 8 o Cần trang bị máy móc, kỹ thuật phức tạp. o Biến chứng: tắc mạch khí, tràn khí màng phổi dưới áp lực. 2.8. Chụp động mạch tạng: Chỉ định hạn chế cho các trường hợp CT tạng có tổn thương khu trú, huyết động ổn: - CT bụng có kèm theo phồng ĐMC, các mạch máu lớn: mạch mạc treo, ĐM lách… - CT gan: để đánh giá các mức độ tổn thương trước mổ, đặc biệt nếu rò động – tĩnh mạch cửa, chảy máu đường mật. - Trong CT ĐM thận, phát hiện tổn thương mạch ở cuống thận, các mạch ở nhu mô thận mà thận câm trên UIV và tổn thương nhu mô không thấy trên CT. C. Chẩn đoán: Việc xác định thương tổn trong ổ bụng có thể chỉ dựa trên thăm khám LS đơn thuần hoặc dựa trên các thăm khám bổ sung. 1. Chẩn đoán xác định: Có nhiều tình huống xảy ra. 1.1. Hội chứng chảy máu trong ổ bụng - Cơ năng: o Đau bụng:  Đau sau tai nạn tại vị trí tạng tổn thương sau lan ra khắp bụng.  Đau vùng DST lan lên vai trái trong vớ lách (dấu hiệu Kehr)  Đau tăng lên khi thở mạnh hoặc thay đổi tư thế. o Bụng trướng, buồn nôn hoặc nôn, bí trung đại tiện (biểu hiện liệt ruột cơ năng) - Toàn thân: huyết động bệnh nhân không ổn định mặc dù đã được bù dịch và hồi sức. o Khát nước, vật vã, ra mồ hồi, chi lạnh, da xanh niêm mạc nhợt, tiểu ít. o Thở nhanh, nông o M nhanh nhỏ, khó bắt (> 120l/phút). o HA động mạch tụt. o PVC giảm. - Thực thể: o Bụng chướng, ấn đau có cảm ứng phúc mạc. PƯTB hoặc co cứng thành bụng. o Gõ đục vùng thấp của ổ bụng, diện đục thay đổi theo tư thế. o Thăm trực tràng: Douglas phồng, đau chói - Xét nghiệm: o Thiếu máu o Lượng bạch cầu tăng. o Hct, Hb giảm - XQ bụng không chuẩn bị: o Ổ bụng mờ, không thấy rõ bong cơ đái chậu. o Ruột giãn, khoảng cách giữa các quai ruột rộng, mờ. - Chọc rửa ổ bụng: hút ra máu hoặc dịch rửa đỏ. - SA và chụp CT ổ bụng : o Có dịch trong OB. o Thấy được đường vỡ tạng. 1.2. Hội chứng viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng: Thường xuất hiện từ từ nhưng ngày càng rõ dần nhờ theo dõi, thăm khám đối chiếu nhiều lần. - Cơ năng: 9 o Đau bụng, nôn. Bí trung đại tiện. Đau bụng tăng dần và đau khắp bụng làm bệnh nhân không dám thay đổi tư thế. o TS VT vùng bụng hoặc ngực bụng – TSM bụng. - Toàn thân: o Dấu hiệu nhiễm trùng, nhiễm độc (mặt hốc hác, sốt 38 – 39 độ, môi khô, lưỡi bẩn, thở hôi). o Mạch nhanh, HA giảm. o Đái ít, thở nhanh nông. - Thực thể: o Bụng chướng, ấn đau khắp bụng, có cảm ứng phúc mạc hoặc co cứng thành bụng. Gõ mất diễn đục trước gan. o Thăm trực tràng thấy Douglas phồng và đau chói. - XQ bụng không chuẩn bị: o Liềm hơi dưới hoành 1 hoặc 2 bên. - XN: o BC trong máu tăng cao 1.3. Trường hợp 2 bệnh cảnh trên không rõ rang: - Cần theo dõi sát bệnh nhân và khám trong 30/lần đồng thời tiến hành các biện pháp thăm khám khác: làm lại XN, chụp lại XQ bụng không chuẩn bị và kiểm tra lại trên SA phát hiện các tổn thương hoặc các biến chứng vỡ tạng thì 2, vỡ tụ máu dưới bao. - Trường hợp tốt, triệu chứng giảm dần, bn đỡ đau, lưu thông ruột bthường trở lại, không sốt. 2. Chẩn đoán thể lâm sang: 2.1. Thể theo tạng tổn thương: - Vỡ lách: tổn thương hay gặp nhất, gây chảy máu nhiều đòi hỏi can thiệp ngoại khoa ngay. o Nguy cơ: những trường lách bệnh lý: xơ gan, sốt rét, bệnh về máu o Thường xảy ra sau một chấn thưong trực tiếp vào vùng HST. o BN đau nhiều vùng DST và hố chậu trái do máu theo rãnh đại tràng chảy xuống hố chậu. o XQ bụng không chuẩn bị: bóng mờ của lách to hơn, cơ hoành bị đẩy lên cao, dạ dày đẩy sang phải, góc đại tràng bị hạ thấp. - Vỡ gan: o Xảy ra do chấn thương trực tiếp vào vùng gan hoặc dừng đột ngột, các dây chằng treo gan và các cuống mạch bị giằng xé. o BN đau nhiều nhất vùng DSF, đau lan lên vai phải (dấu hiệu Kehr). o XN: BC trong máu tăng. SGOT, SGPT tăng. Prothrombin giảm. o SA, CT: đường vỡ, mức độ giập nhu mô, lượng máu trong bụng -> phân độ chấn thương gan. - Vỡ thận: o xảy ra sau một chấn thương vùng thắt lưng hoặc mạn sứòn. o Biểu hiện bằng đái máu và máu tụ quanh thận, thận to căng nhanh. o Ure, Cre, HC tăng trong nước tiểu. o Chụp UIV giúp xác định tổn thương và chức năng thận. o SA, CT scanner. - Vỡ tuỵ: 10 [...]... cương: - Là một tạng nằm sau phúc mạc, phần lớn được che bởi vòm sườn lưng và khối cơ chung phía sau - Chấn thương thận thương xảy ra trong bệnh cảnh đa chấn thương Chấn thương thận thường là 1 bên, T>P, ít gặp chấn thương cả 2 thận - Cũng tó thể gặp trên các bệnh lý mắc phải hay bẩm sinh như: SNQ, Lao thận, thân ứ nước do hội chứng khúc nổi bể thận niệuq uản, nạng thận, thận móng ngựa 2.4.2 Tổn thương. .. giải phẫu: - Theo Chatelain (1975 – 1982): - Theo Mc Anich JW, AASTRIS: Độ I Đụng giập thận Độ II Giập thận nhe, chấn thương thận vùng vỏ chưa đến vùng tuỷ thận Độ III Giập thận nặng, chấn thương thận vùng vỏ, lan sang cả vùng tuỷ thận, kèm theo rách đài bể thận Độ IV Vỡ thận Độ V Tổn thương cuống thận, các động tĩnh mạch vùng rốn thận - Các tổn thương phối hợp trong đa chấn thương: o CT bụng, CT ngực…... năng: - Tiền sử có va chạm, chấn thương vào vùng thắt lưng, ngã cao hoặc thực hiện các động tác thể thao mạnh - Đau vùng thắt lưng: o Đau tức và co cứng vùng thắt lưng sau chấn thương o Đau tăng theo tiến triển của tổn thương thận (do khối máu tụ to hay thấm nước tiểu sau phúc mạc), lan lên góc sườn hoành, xuống hố chậu - Chướng bụng, buồn nôn – nôn: chứng tỏ có giập thận tụ máu, thấm nước tiểu sau PM Bụng. .. tá tràng, tuỵ không tổn thương Có bất cứ 2 độ trên, kết hợp với chấn thương tối thiểu ở tuỵ: đụng giập, tụ máu, rách nhưng ống tuỵ không tổn thương Tổn thương nặng ở đầu tuỵ và tá tràng kết hợp 2.5.2 Chẩn đoán: - Xác định cơ chế: o Do chấn thương mạnh trực tiếp vào bụng vùng trên rốn, tá tràng bị ép vào cột sống o Thường kèm theo chấn thương các tạng vùng lân cận nhất là: gan, lách, thận và các cuống... định, HA tối đa trên 90mmHg, di chuyển nhẹ nhàng có nhân viên và phương tiện hồi sức đi kèm - Nếu tình trạng không cho phép: mời tuyến trên về mổ 11 1.2 Tại tuyến có khả năng phẫu thuật: - Chấn thương và vết thương bụng là một cấp cứu ngoại khoa cần đồng thời hồi sức, xác định tổn thương và điều trị phẫu thuật - Hồi sức cấp cứu: o đặt một hoặc nhiều đường truyền để truyền máu và các chất thay thế máu... - Phẫu thuật là chỉ định tuyệt đối: chỉ có phẫu thuật mới có thể cầm máu đựơc và giúp hồi sức hiệu quả - PP gây mê: gây mê toàn thân có giãn cơ - Đường mổ: o Đuờng giữa trên và dưới rốn cho phép thăm dò toàn bộ ổ bụng và khi cần có thể mở ngang o Trong trường hợp xác định được chính xác tổn thương có thể sử dụng đường mổ theo vùng, cơ quan tổn thương như đường DSF trong tổn thương gan - Thăm dò ổ bụng. .. bịt lại - Thể bình thường: - Thể ẩn: có triệu chứg thiếu máu, đau bụng nhẹ Chẩn đoán nhờ theo dõi diến biến LS, chọc rửa ổ bụng, hình ảnh XQ hoặc siêu âm - Thể thứ phát 2 thì: thường do chấn thương vỡ gan hoặc vỡ lách Thì đầu có máu tụ dưới bao glisson của gan hoặc vỏ lách chưa có triệu chứng có máu trong ổ bụng, khi vỡ bao mới thể hiện D Xử trí 1 Nguyên tắc xử trí chung: 1.1 Tại tuyến huyện: - Hồi sức... hoành - Tuỳ theo mức độ tổn thương, các tạng trong ÔB có thể chui lên qua lỗ thủng vào MP gây suy hô hấp đồng thời có thể bị nghẹt gây hoại tử -> việc điều trị vỡ cơ hoành phải đảm bảo: o Đưa các tạng xuống ổ bụng o Khâu kín cơ hoành 22 - - o Dẫn lưu màng phổi Đường mổ: o Đường trắng giữa trên dưới rốn cho phép xử trí tổn thương tạng trong ổ bụng và khâu đựơc lỗ thủng cơ hoành, tuy nhiên nếu có tổn thương. .. thai to - Hồi sức đảm bảo cứu mẹ trước - Khâu: bảo tồn tử cung nếu thương tổn cho phép - Cắt tử cung bán phần hoặc toàn bộ: nếu tổn thương nặng, chảy máu nhiều Chú ý: theo nhiều tác giả, quyết định điều trị bảo tồn (gan lách) phải hết sức thận trọng và chỉ được đặt ra ở các trung tâm ngoại khoa lớn với các điều kiện sau: - BN ở tình trạng Huyết động ổn - Không có thương tổn phối hợp cần mổ - Nhu cầu... hiện các biến chứng) 2.3 Tuỵ: Tổn thương tuỵ thường kèm theo tổn thương vỡ lách, vỡ đầu tuỵ kèm theo vỡ tá tràng - Phân loại theo Herve và Arrighi: 13 - Tổn thương tuỵ rất dễ bị bỏ sót bởi vậy phải phá mạch nối vị tràng để vào hậu cung mạc nôi hoặc bóc tách khối tá tuỵ (thủ thuật Kehr) để tìm tổn thương nếu thấy có máu tụ quanh tuỵ - Khâu tuỵ: có thể khâu với các tổn thương ở thân hoặc đuôi tuỵ, VT gọn . CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG BỤNG A. Đại cương 1. Định nghĩa: 1.1. Chấn thương bụng: Là những chấn thương gây tổn thương từ thành bụng đến các tạng trong ổ bụng nhưng không có thủng. mạc (ổ bụng không thông với bên ngoài). 1.2. Vết thương bụng: 1.2.1. Vết thương thành bụng: chỉ tổn thương của các lớp của thành bụng nhưng không có rách phúc mạc. 1.2.2. Vết thương thấu bụng: . tạng tương ứng. 2.2 .Vết thương bụng: 2.2.1. Vết thương thành bụng: tổn thương từ da, lớp dưới da, rồi lớp cơ nhưng phúc mạc không tổn thương, không thủng. 2.2.2. Vết thương thấu bụng: - Đối với 2 loại