CHỨNG XƠ HÓA CƠ DELTA (XHCĐ) VÀ CÁC BIẾN DẠNG KHÁC Ở VÙNG VAI TRẺ EM Võ Thành Phụng * TÓM TẮT Hiện tượng “chim sệ cánh” được phát hiện ở vai trẻ em Việt Nam từ nhiều năm qua. Bộ y tế rất quan tâm về nguyên nhân và đã họp bàn riêng về “qui trình kỹ thuật phẫu thuật xơ hóa cơ delta”. Mục đích bài này là bàn về chẩn đoán chứng XHCĐ, nêu lên một số triệu chứng của các bệnh không phải XHCĐ, và nhắc lại chứng xơ hóa ở các cơ khác. Dấu hiệu lâm sàng, xét nghiệm, và điện cơ đồ được đề cập, không bàn về nguyên nhân và xử trí. ABSTRACT As of now, more than 2000 Vietnamese children have presented with deltoid muscle contractures; various etiologies and management are being officially examined. The purpose of the paper is to discuss elements of diagnosis for the deltoid muscle contractures versus other pathological entities at the pediatric shoulder, and to recall various contractures at other skeletal muscles, congenital or acquired. * GS. BS. BV. CTCH, Bộ môn CTCH – PHCN, ĐH Y Dược TP. HCM. Ngày 12-04-2006 Bộ Y Tế mời họp về “xây dựng qui trình kỹ thuật phẫu thuật xơ hóa cơ delta (XHCĐ), chủ trì có TS Lý Ngọc Kính – Vụ trưởng Vụ Điều trị, và Đại tá PGS TS Nguyễn Tiến Bình – Phó Viện Trưởng Học viện Quân Y; dự kiến tháng 05- 2006 phổ biến phác đồ bệnh XHCĐ để áp dụng cho bệnh nhân ở các địa phương. Hiện tượng XHCĐ (y văn quốc tế gọi là deltoid muscle contractures) có nhiều nguyên nhân cần được nghiên cứu, nhưng bài này chỉ bàn về 3 vấn đề: một số điểm về chẩn đoán XHCĐ, các bệnh không phải XHCĐ, chứng co cơ (xơ hóa, co rút), để góp phần xác định vị trí của chứng XHCĐ trong nhóm các cơ bị xơ hóa, không bàn về nguyên nhân và xử trí. CHẨN ĐOÁN XHCĐ Khám bệnh nhân ở tư thế đứng thẳng lưng, xuôi 2 tay. Vai bệnh sệ thấp hơn vai lành; cánh tay không áp sát vào lồng ngực được (vai khuỳnh), như bị trật khớp do chấn thương; vai bị cố định ở tư thế dạng (abduction) khoảng 30 0 (hình 1). Nếu đưa chi trên bên bệnh áp vào trước ngực, xương bả vai bóc ra khỏi lồng ngực (như mọc cánh), nhô khỏi vai (hình 2), do nguyên ủy bó sau của cơ delta (bị xơ hóa) níu cứng vào góc ngoài của gai xương bả vai. Hình 1: cánh tay trái bị cố định ở tư thế dạng, xương bả vai nhô lên. Hình 2: chi trên áp vào trước ngực, xương bả vai nhô lên. Động tác nói trên làm lộ rỏ rãnh lõm da (Hình 3) dọc bó cơ delta bị xơ hóa. Với 3 triệu chứng nói trên, XHCĐ sẽ được chẩn đoán không khó lắm. CÁC BỆNH KHÔNG PHẢI XHCĐ Khi vai cao hơn vai lành: hai vai khép sát nách (áp, adduction) bình thường, không bị cứng ở tư thế dạng cố định (vai khuỳnh) như trong trường hợp xơ teo cơ delta, xương vai bị kéo chếch lên do sự phát triển không bình thường (bị xơ ngắn) của cơ góc xương vai (musculus levator scapulae) ; nhìn từ phía sau lưng bệnh nhân, bệnh Sprengel (hình 4) có thể xác định bằng quan sát. Khi khám lâm sàng, cần cởi hẳn áo của bệnh nhân để kiểm tra: cột sống có bị vẹo, gù ? khuỷu bị cán vá (cubitus varus), do di chứng gãy trên 2 lồi cầu xương cánh tay trẻ em? Vai bị khỳnh do biến dạng cán vá của gãy củ ở khuỹu, không do xơ teo cơ delta! Nếu khám nhanh, các biến dạng nói trên có thể bị bỏ sót, gây lầm lẫn chẩn đoán. Khi bệnh nhân đứng, chóng 2 tay vào tường trước mặt, nếu 1 hay 2 xương bả vai bị nhô ra sau, nhô lên như “hình cánh” (winged scapulae), có thể nghĩ đến chứng liệt thần kinh Charles Bell (thần kinh ngực dài) của cơ răng cưa trước (serratus anterior, hình 5). Vì liệt nên cơ răng không còn kềm xương bả vai áp sát vào lồng ngực. Ở trường hợp này, khi bệnh nhân đứng thẳng lưng, xuôi 2 tay, sẽ không thấy dấu khuỳnh vai (dạng vai, abduction) như trường hợp cơ delta bị xơ hóa. Có thể dùng điện cơ để khám nghiệm chứng minh dây thần kinh ngực dài bị tổn thương. Hình 3: rãnh loom da. Hình 4: bệnh Sprengel Hình 5: cơ răng cưa trước, xương bả vai, và lồng ngực. Khối u phía trong (bệnh u xương sụn) đầu trên xương cánh tay có thể cản trở tư thế khép nách; hình X quang thường qui có thể phát hiện khối u. Về xét nghiệm men (enzym), CK (Creatin Kinase) và LDH (Lactat DeHydrogenase) tăng rất cao khi bé bị loạn dưỡng cơ Duchenne; bệnh nhân hay bị té ngã vì chi dưới yếu, bệnh này ít liên quan đến chứng xơ teo cơ delta. Ngoài ra, ở các trường hợp loạn dưỡng cơ do nguyên nhân thần kinh, CK không tăng (bình thường dưới 50 UI/L, chủ yếu là CK-MM). NHẮC LẠI VỀ CÁC CHỨNG CO CƠ Do nhiều nguyên nhân (bẩm sinh, hay mắc phải), mô cơ vân không hình thành hoàn chỉnh, không phát triển và biến thành mô sợi xơ cứng, co rút, không phát triển đồng bộ với chìu dài của xương đứa bé. Với đà tăng trưởng của bộ xương, mô xơ cứ níu căng làm trở ngại hoạt động của các cơ bình thường, do đó tư thế và vận động khớp bị ảnh hưởng. Hiện tượng xơ hóa có thể ở nhiều bó cơ trên cơ thể như trong trường hợp cứng khớp bẩm sinh (arthrogryposis multiplex congenita, multiple congenital contractures); hoặc chỉ ở một nhóm cơ: cơ 3 đầu cẳng chân, cơ ức-đòn-chủm (hình 6), cơ góc vai, cơ thẳng đùi (hình 7), bó rộng ngoài của cơ 4 đầu đùi (trật xương bánh chè ra ngoài), cơ mông lớn và dãy chậu chày (external snapping hip, hình 8), cơ chầy sau (bàn chân khoèo, hình 9), … Chẩn đoán các chứng co cơ thường phải căn cứ vào các mốc giải phẫu mất đối xứng, căn cứ vào giải phẫu chức năng, các nguyên ủy, đường đi, và bám tận của từng bó cơ, để nghiên cứu khảo sát các động tác bất thường ở các khớp có liên can. Hình 6: vẹo cổ. Hình 7: co rút cơ thẳng đùi trái, khớp gối chỉ gập được 1 phần, càng không gập được nếu khớp hông trái trở về tư thế duỗi. Xơ hóa Hình 8: xơ hóa vùng giáp nối lớp nông của cơ mông lớn vào dãy chậu chày. Cơ delta bị xơ hóa cũng nằm trong nhóm này, nhóm các cơ bị co cứng, bẩm sinh hay mắc phải. Nhìn chung, với sự hiểu biết về giải phẫu chức năng của các bó cơ, vị trí co cứng của bó cơ, chẩn đoán xác định về xơ hóa cơ delta, hay cơ khác, thường không khó lắm, ít khi cần đến điện cơ, hay xét nghiệm men. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Benson MKD, Fixsen JA, Macnicol MF, Parsch K: “Children’s Orthopaedics and Fractures (2 nd Ed.)”, Churchill Livingstone 2002: 320. 2. Chung DC, Ko YC, Pai HH: “A study on the prevalence and risk factors of muscular fibrotic contracture in Jia-Dong Township”, Pintung County, Taiwan, Gaoxiong Yi Xue Ke Xue Za Zhi 1989 Feb; 5 (2): 91-5. 3. Ko JY, An KN, Yamamoto R: “Contracture of the deltoid muscle, Results of distal release”. J Bone Joint Surg Am, 1998 Feb ; 80 (2): 229-38. 4. Lipman Kessel: “Clinical disorders of the shoulders”, Churchill Livingstone 1982: 25. 5. Mullaji A. (United Kingdom): “Idiopathic non-progressive deltoid muscle contracture. A report of 3 trường hợpes. Rev Chir Orthop 1992, 78, 130-133. 6. Nguyễn Hữu Công: “Chẩn đoán điện và bệnh lý thần kinh-cơ”, Nhà xuất bản Y học, 1998. 7. Ogawa K. Inokuchi W. Namiwa T.: “Subacromial impingement associated with deltoid contracture”. A report of two trường hợpes. J Bone Joint Surg Am. 1999 Dec; 81 (12): 1744-6. 8. Tachdjian MO: “Atlas of Pediatric Orthopaedic Surgery, W.B. Saunders Company 1964: 92–93. 9. Võ Thành Phụng và cs: “Từ vẹo cổ đến chấn thương cột sống cổ trẻ em”, Y học TP. HCM 1997, tập I, số 4: 6-9. 10. Võ Thành Phụng và cs: “Chẩn đoán lâm sàng bệnh chỉnh hình vùng cổ-vai trẻ em”, Thời sự Y Dược học, tháng 02/2001, bộ VI, số 1: 5-8. 11. Võ Thành Phụng và cs: “Hội chứng sệ vai, nhân 11 trường hợp lâm sàng”, Thời sự Y học Hội Y học TP. HCM, tháng 01 & 2/2006, số 2: 33-35. 12. Vũ Đình Vinh: “Hướng dẫn sử dụng các xét nghiệm sinh hóa”, Nhà xuất bản Y học, 1998. Hình 9: bàn chân khoèo. . CHỨNG XƠ HÓA CƠ DELTA (XHCĐ) VÀ CÁC BIẾN DẠNG KHÁC Ở VÙNG VAI TRẺ EM Võ Thành Phụng * TÓM TẮT Hiện tượng “chim sệ cánh” được phát hiện ở vai trẻ. khớp hông trái trở về tư thế duỗi. Xơ hóa Hình 8: xơ hóa vùng giáp nối lớp nông của cơ mông lớn vào dãy chậu chày. Cơ delta bị xơ hóa cũng nằm trong nhóm này, nhóm các cơ bị co cứng, bẩm. lên một số triệu chứng của các bệnh không phải XHCĐ, và nhắc lại chứng xơ hóa ở các cơ khác. Dấu hiệu lâm sàng, xét nghiệm, và điện cơ đồ được đề cập, không bàn về nguyên nhân và xử trí.