1 CỐ ĐỊNH BÊN TRONG CÁC TRẬT KHỚP GỐI Nguyễn Vónh Thống (1) Lê Nguyên Khải (2) , Dương Hồng Nam (2) , Bùi Hồng Thiên Khanh (2) TÓM TẮT Trật khớp gối là một chấn thương nặng làm tàn phá cấu trúc khớp gối, nhất là hệ thống các dây chằng, sụn chêm và động mạch khoeo; việc phục hồi cơ năng là hết sức phức tạp. Tác giả trình bày phương pháp cố đònh sớm các trật khớp gối bằng đinh Steinmann xuyên dọc xương bánh chè và bờ trước mâm chày. Với cách cố đònh này giúp ta theo dỏi dễ các dấu hiệu của tổn thương mạch khoeo. Bệnh nhân có thể tập vận động sớm khớp gối và cổ chân nên tránh được rối loạn dinh dưỡng, tạo điều kiện cho các phẫu thuật phục hồi về sau. Tác giả trình bày 6 trường hợp, trong đó có hai trường hợp phục hồi tốt sau hai tháng cố đònh, bệnh nhân đi lại không đau. Còn 4 trường hợp khác cần mổ tái tạo dây chằng. So với cách cố đònh khác như bó bột và cố đònh ngoài thì cách cố đònh mới đơn giản dễ làm và có một số mặt tích cực. SUMMARY Temporary internal fixation of the reduced knee dislocations Nguyen Vinh Thong et al Knee dislocation destroys almost important structures such as rupture of meniscus, rupture of lateral ligaments and cruciate ligaments, besides, the popliteal artery is usually damaged. The functional recovery is very difficult to attain. The author presents a method of early and temporary internal fixation of the knee with a Steinmann pin going through the patella and anterior border of tibial plateau. With this fixation, we can easily look at the signs of the lesion of popliteal artery. Early doing exercises of knee and ankle can avoid post traumatic osteo-dystrophy and favours the subsequent reconstruction surgeries. The author reports 6 cases which 2 were healed well after two months of fixation and 4 others need to perform the reconstruct ion the ligaments. According to the author, this method seem to be simple, easy to do and has some positive effects in comparison with other methods such as plaster cast or external fixation. ĐẶT VẤN ĐỀ Trật khớp gối là tổn tương khá trầm trọng, trong đó hầu hết các dây chằng đều bò tổn thương, biến chứng tổn thương mạch khoeo cũng hay gặp mà hậu quả của nó là hoại tử chi. Xử lý cấp cứu cần gây mê nắn lại khớp; tuy nhiên do cấu trúc khớp gối phẳng và các dây chằng bên và chéo đều có tổn thương nên khớp rất lỏng lẻo, như thế sau nắn thì khớp gối cần phải được bất động như thế nào? (1) Thạc só, Bác só Chuyên khoa II, Phó Khoa CTCH, BV Chợ Rẫy TP HCM. (2) Bác só Khoa CTCH, BV Chợp Rẫy TP HCM. 2 Theo kinh điển thì có hai phương pháp: + Bó bột đùi bàn chân. + Cố đònh ngoài. Cả hai phương pháp trên đều có những bất tiện; như bó bột thì khó theo dỏi các tổn thương mạch khoeo, ngoài ra bột cũng là nguyên nhân gây chèn ép ở vùng này; còn bất động ngoài thì cồng kềnh, dễ nhiểm trùng chân đinh và nếu phải mổ để can thiệp mạch khoeo thì cố đònh ngoài gây vướn làm trở ngại phẫu thuật. Qua học tập kinh nghiệm các bạn đồng nghiệp và tham khảo tài liệu chúng tôi thử áp dụng phương pháp cố đònh bên trong khớp gối bằng đinh Steinmann xuyên dọc xương bánh chè và cắm vào bờ trước mâm chày. Phương pháp đơn giản và dễ làm và việc cố đònh khớp gối đạt được một số kết quả khích lệ nên chúng tôi mạnh dạn báo cáo cùng hội nghò. MÔ TẢ PHƯƠNG PHÁP Trật khớp gối được nắn cấp cứu sau khi được vô cảm bằng tê tủy sống hoặc gây mê. Khớp gối nắn xong được đặt ở tư thế gấp 80 0 , rạch da dọc 1,5 cm ở đường giữa ngay bờ trên xương bánh chè. Sau đó xuyên một đinh Steinmann 5.0 dọc giữa xương bánh chè; khi đầu đinh vừa đến cực dưới xương bánh chè thì duổi gối tối đa và tiếp tục xuyên hướng đầu đinh xuống bờ trước mâm chày, nơi khoảng giữa từ khe khớp đến lồi củ trước xương chày, sau đó tiếp tục xuyên cho qua vách thứ hai của xương chày. Sau đó cắt ngắn đầu đinh và cho nằm kín dưới da và khâu da, việc cố đònh như thế là hoàn thành. SỐ LIỆU Chúng tôi thực hiện được 6 trường hợp trật kín khớp gối. Sau một tháng cố đònh, các vết mổ đều lành, bệnh nhân khoẻ và tập đi bằng hai nạng có tì chân đau, khớp gối có hình dạng bình thường, tức là không bò biến dạng và da không bò rối loạn dinh dưỡng. Có hai trường hợp sau một tháng bệnh nhân đi lại không đau và không cần nạng; chúng tôi quyết đònh giử đinh bất động thêm một tháng nữa. Sau đó mổ lấy đinh và thấy khớp 3 gối khá vững, cử động bên (-) và cử động ngăn kéo (+); bệnh nhân tiếp tục đi tốt và tái khám cho đến tháng thứ sáu. Bốn trường hợp còn lại, sau một tháng cố đònh chúng tôi tiến hành rút đinh và tái tạo các dây chằng. BÀN LUẬN Cố đònh bên trong: Đây là cố đònh kín cho phép tiến hành các phẫu thuật tái tạo các dây chằng về sau; so với cố đònh ngoài vì phương pháp sau dễ gây nhiễm trùng chân đinh làm trở ngại cho các phẫu thuật về sau. Cố đònh ngoài khớp: Đinh Steinmann nằm bên trong xương bánh chè và bên trong gân bánh chè cho nên cố đònh này nằm ngoài khớp vì thế sẻ không có nguy cơ viêm khớp hoặc làm tổn thương các cấu trúc bên trong khớp như sụn chêm, sụn khớp và dây chằng chéo. Một số phẫu thuật viên hay dùng hai đinh Steinmann xuyên chéo qua lồi cầu và mâm chày để cố đònh khớp gối; cách làm này dễ gây tổn thương các cấu trúc bên trong khớp gối. Thuận lợi để theo dỏi các biến chứng mạch máu: Tất cả các bệnh nhân trật khớp gối sau nắn đều phải cần nằm viện ít nhất hai ngày để theo dỏi biến chứng của động mạch khoeo. Với kiểu cố đònh này chúng tôi dễ dàng theo dỏi màu da, áp lực khoang, mạch mu chân cũng như vận động của cổ chân và bàn chân. Nếu bó bột thì việc theo dỏi khó khăn hơn, ngoài ra bó bột dễ làm trầm trọng thêm tình trạng chèn ép khoang. XQuang kiểm tra sau nắn: Các hình ảnh kiểm tra các trật khớp gối sau nắn thường thấy khe khớp không thật sự bình thường vì lý do lỏng lẻo các dây chằng, sự bất thường này đôi khi vẫn gặp cho dù đã được cố đònh bằng các phương tiện khác như bó bột hay cố đònh ngoài . Riêng với kiểu cố đònh mới này khe khớp lúc nào cũng hòan toàn bình thường. Lành các dây chằng? Qua hai trường hợp, kết quả làm chúng tôi thật ngạc nhiên; bệnh nhân đi gần như bình thường sau hai tháng cố đònh bằng đinh Steinmann bên trong. Sau khi lấy đinh, dấu hiệu cử động bên (-), cử động ngăn kéo(1+), bệnh nhân tiếp tục đi tốt và không cần phải phẫu thuật tái tạo dây chằng. Sự lành các dây chằng bên trong và bên ngoài còn có thể hiểu được còn dây chằng chéo có lành tự nhiên không? Hoặc là trong hai trường hợp trên dây chằng chéo không đứt hoàn toàn? Để đánh giá đúng cần phải làm nội soi hoặc MRI, nhưng trong trường hợp này chúng tôi chưa làm. Là phương pháp cố đònh tạm thời để chuẩn bò tái tạo dây chằng: Cố đònh bằng phương pháp mới, có thể tập sớm khớp cổ chân và khớp gối nên tình trạng da hoàn toàn bình thường, sẳn sàng cho cuôc mổ tiếp theo. Nếu bó bột thì khớp và da hay bò rối loạn dinh dưỡng, còn cố đònh ngoài thì da bò tổn thương hoặc nhiễm trùng. KẾT LUẬN Cố đònh cấp cứu các trật khớp gối bằng đinh Steinmann xuyên dọc xương bánh chè và mặt trước mâm chày là kiểu cố đònh đơn giản, dễ làm và có một số mặt tích cực như đã bàn luận, về biến chứng thì cho đến bây giờ chúng tôi chưa thấy biểu hiện gì xấu so với hai phương pháp bó bột và cố đònh ngoài. Do đó chúng tôi thấy rằng đây là phương pháp có thể 4 chấp nhận được để cố đònh tạm thời các trật khớp gối nhằm tạo điều kiện để thực hiện các bước điều trò tiếp theo. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Macher Kevin D. And Siliski John M.: Dislocation Of The Knee, Traumatic Disorders Of The Knee-1994, pp 315 – 330. 2. Miller III Robert H. : Knee Injuries, Campbell’s Operative Orthopaedic, Volume Two, 1998, pp 1195. . 1 CỐ ĐỊNH BÊN TRONG CÁC TRẬT KHỚP GỐI Nguyễn Vónh Thống (1) Lê Nguyên Khải (2) , Dương Hồng Nam (2) , Bùi Hồng Thiên Khanh (2) TÓM TẮT Trật khớp gối là một chấn thương. cho các phẫu thuật về sau. Cố đònh ngoài khớp: Đinh Steinmann nằm bên trong xương bánh chè và bên trong gân bánh chè cho nên cố đònh này nằm ngoài khớp vì thế sẻ không có nguy cơ viêm khớp. khớp gối; cách làm này dễ gây tổn thương các cấu trúc bên trong khớp gối. Thuận lợi để theo dỏi các biến chứng mạch máu: Tất cả các bệnh nhân trật khớp gối sau nắn đều phải cần nằm viện ít nhất