BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH - 1 COPD ( Chronic Obsttructive Pulmonary Disease) pot

BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH - 1 COPD Chronic Obsttructive Pulmonary Disease I - ĐẠI CƯƠNG: 1/ Định nghĩa: COPD là bệnh có đặc điểm tắc nghẽn lưu lượng khí thở ra thường xuyên không h

BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH - 1

COPD ( Chronic Obsttructive Pulmonary Disease)

I - ĐẠI CƯƠNG:

1/ Định nghĩa:

COPD là bệnh có đặc điểm tắc nghẽn lưu lượng khí thở ra thường xuyên không

hồi phục, hoặc chỉ hồi phục một phần và tiến triển; thường có tăng phản ứng

đường thở, do viêm phế quản mạn tính và khí phế thủng gây ra

=>Tóm lại:COPD là bệnh do biến chứng của viêm phế quản mạn tính và khí phế

- BN ho khạc đờm trước rồi mới khó thở, hay có những đợt bội nhiễm PQ, suy hô

hấp, tâm phế mạn thì VPQ mạn tính chiếm ưu thế

2 - Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ của COPD

Theo GOLD 2004 các yếu tố nguy cơ của COPD bao gồm các yếu tố cơ địa và

môi trường

2.1 - Yếu tố cơ địa:

- Yếu tố di truyền được biết đầy đủ nhất là thiếu hụt Alpha1-antitrypsine, ở những

người có thiếu hụt Alpha1-antitrypsine bẩm sinh sẽ dẫn đến phát triển khí thũng

phổi toàn tuyến nang và chức năng phổi giảm nhanh chóng Thiếu hụt globulin

miễn dịch (IgA) bẩm sinh ở thành phế quản sẽ dẫn đến nhiễm khuẩn phế quản tái

diễn và sẽ dẫn đến phát triển COPD

- Tăng đáp ứng đường thở: Theo giả thuyết Dutch, tăng đáp ứng đường thở là yếu

tố nguy cơ góp phần phát triển COPD Tuy nhiên tăng đáp ứng đường thở dẫn đến

sự phát triển COPD như thế nào còn chưa rõ

- Khuyết tật của phổi trong quá trình phát triển: sự khuyết tật của phổi có liên quan

đến các quá trình phát triển của thai nhi trong lúc mang thai, cân nặng của trẻ khi

đẻ, phơi nhiễm các yếu tố độc hại trong quá trình sống của trẻ em, nhất là nhiễm

khuẩn hô hấp trong thời kỳ đầu phát triển của trẻ cũng là những yếu tố nguy cơ

phát triển COPD

- Giới tính cũng là một yếu tố nguy cơ nhưng chưa rõ ràng Trước đây đa số

nghiên cứu thấy tỷ lệ mắc COPD ở nam nhiều hơn nữ, nhưng gần đây các nghiên

cứu cho thấy tỷ lệ này ngang nhau Hiện nay tỷ lệ phụ nữ hút thuốc lá ngày càng

tăng và tỷ lệ nữ mắc COPD cũng tăng

2.2 - Yếu tố môi trường:

- Yếu tố khói thuốc lá( hút thuốc lá chủ động và thụ động) là yếu tố nguy cơ chính

gây ra COPD Người hút thuốc có sự rối loạn chức năng phổi và có nhiều triệu

chứng hô hấp hơn những người không hút thuốc lá Tắc nghẽn đường thở liên

quan chặt chẽ đến thời gian và mức độ hút thuốc lá Ho, khạc đờm,khó thở thường

gặp ở người hút thuốc lá hơn là người không hút thuốc lá Hầu hết bệnh nhân

COPD đều có tiền sử hút thuốc lá Nhưng không phải tất cả những người hút

thuốc lá đều phát triển COPD mà chỉ có khoảng 15-20% số người hút thuốc lá

phát triển COPD Điều này chứng tỏ sự nhạy cảm với khói thuốc lá khác nhau của

mỗi cá thể Tỷ lệ TCD4/TCD8 và tỷ lệ lympho bào thấp ở máu ngoại vi nhạy cảm

với khói thuốc lá hơn người khác Bệnh COPD tăng tỷ lệ với số lượng điếu thuốc

lá được hút trên ngày và số gói trên năm và khi hút thuốc được bắt đầu ở tuổi trẻ

Hút thuốc lá thụ động cũng là nguy cơ quan trọng phát triển COPD Hút thuốc lá

khi có thai có thể là yếu tố nguy cơ phát triển COPD sau này vì khói thuốc lá ảnh

hưởng đến sự tăng trưởng phổi của thai nhi và gây rối loạn hệ thống miễn dịch của

thai nhi ở những người không hút thuốc bình thường FEV1 giảm hàng năm

khoảng 30ml còn ở người hút thuốc lá FEV1 giảm nhanh gấp đôi, tỷ lệ giảm hàng

năm khoảng 60ml ở một số người hút thuốc cực kỳ nhạy cảm với khói thuốc lá,

chức năng phổi của họ giảm nhiều và nhanh với tỷ lệ hàng năm khoảng 100ml và

hơn thế nữa

- Các bụi và hoá chất nghề nghiệp: khi tiếp xúc nhiều và kéo dài với bụi và hoá

chất nghề nghiệp có thể gây phát triển COPD và nếu đồng thời có hút thuốc sẽ làm

tăng nguy cơ mắc COPD

- Nhiễm khuẩn hô hấp tái diễn ở trẻ em có thể phát triển COPD khi về già, tình

trạng kinh tế xã hội đói kém, môi trường ô nhiễm, sống chật chội, đông đúc cũng

liên quan tới phát triển COPD

- Tạng Atopic ( Dị ứng), Tăng đáp ứng với Histamin -> FEV1 giảm

3 - Cơ chế bệnh sinh của COPD

3.1 cơ chế viêm đường thở:

Là một trong những cơ chế bệnh sinh của COPD và được nhiều tác giả công nhận

Quá trình viêm trong COPD đặc trưng bởi sự tăng bạch cầu đa nhân trung tính, đại

thực bào, lympho T ( đặc biệt là TCD8) ở cả đường thở và nhu mô phổi Viêm

đường thở có khi biểu hiện rất sớm có khi bắt đầu trước khi có biểu hiện lâm sàng

Trong đợt bùng phát của COPD viêm nặng lên do sự gia tăng số lượng tế bào viêm

mới và tăng hoạt hoá các tế bào viêm, có một mối liên quan giữa số lượng các tế

bào viêm và mức độ nặng của COPD

* Các tế bào tham gia vào quá trình viêm trong COPD:

- Bạch cầu đa nhân trung tính ( Neutrophil-N) có vai trò quan trọng trong cơ chế

viêm đường thở ở bệnh nhân COPD Số lượng tế bào N hoạt hoá tăng ở cả trong

đờm và dịch rửa phế quản Tế bào N tiết ra một số proteinase gồm Elastase,

Cathepsin- G, Proteinase-3; Các protein này sẽ gây phá huỷ nhu mô phổi dẫn đến

khí thũng phổi và tăng tiết nhầy mạn tính

- Đại thực bào tăng số lượng ở dịch rửa phế quản: những bệnh nhân kèm theo khí

thũng phổi, đại thực bào tăng ở vách phế nang bị phá huỷ Đại thực bào giải phóng

ra các trung gian hoá học như yếu tố hoại tử Uỏ ( necrosis Facfor ỏ –TNF ỏ),

interleukin 8 ( IL8) và Leucotrien B4 ( LTB4 ) Những chất trung gian hoá học

này làm tăng quá trình hoá ứng động tế bào N vào đường thở

- Lymppho T cũng là tế bào giữ vai trò chủ yếu trong viêm đường thở ở bệnh nhân

COPD Số lượng tế bào Lympho T tăng trong đợt bùng phát của COPD.Tế bào

TCD8 giải phóng ra các Cytokine Perforin, gramzym B, yếu tố hoại tử Uỏ, hậu

quả: phá huỷ phế nang, tăng quá trình viêm

- Bạch cầu ái toan ( Eosinophil - E ): Một số nghiên cứu cho thấy tế bào E tăng ở

đường thở trong một số bệnh nhân COPD, đặc biệt trong đợt bùng phát Các trung

gian hoá học viêm của tế bào E gồm Protein cơ bản chủ yếu ( Major basic protein

), Eosinophil Cationic Protein, Eosinophil Peroxidase gây tổn thương biểu mô phế

quản

* Các chất trung gian hoá học ( TGHH ) viêm trong COPD

- Leucotrien B4 (LTB4): Chủ yếu đại thực bào phế nang tiết ra, có tác dụng gây co

thắt phế quản, tăng tính thấm thành mạch, tăng tính phản ứng phế quản và chiêu

mộ các tế bào viêm vào đường thở

- Interleukin 8 (IL8): Do đại thực bào phế nang, tế bào N, tế bào biểu mô phế quản

sản xuất ra IL8 là TGHH quan trọng trong quá trình hoá ứng động và hoạt hoá tế

bào N và điều hoà quá trình viêm mạn tính đư*ờng thở trong COPD

- Yếu tố sao chép (Transcription factor ) có tác dụng điều hoà trình diện các gene

gây viêm và đóng vai trò chìa khoá trong bệnh sinh của COPD

- Yếu tố hoại tử U ỏ ( TNF – alpha ) do các tế bào Mast, đại thực bào, TCD8 sản

xuất ra TNFỏ làm tăng tính phản ứng phế quản , tăng hoá ứng động tế bào N và có

vai trò chủ yếu trong giai đoạn đầu của qúa trình viêm mạn tính trong COPD

- Các chất hoá ứng động: Có nguồn gốc từ các tế bào viêm: Interlekin 8,

õ-thromboglobulin; macrophage inhibitor Protein õ, 18 có vai trò hoá ứng động các

tế bào viêm từ máu vào đường thở Các protein cơ bản, yếu tố tăng trưởng Growth

factor, các phân tử kết dính v.v.đều có liên quan tới đáp ứng viêm ở phổi của bệnh

nhân COPD

- Các trung gian hoá học có vai trò quan trọng trong việc duy trì quá trình viêm

mạn tính và tái tạo lại đường thở ( Remodelling ) ở COPD Mức độ và giai đoạn

viêm tiến triển tuỳ thuộc vào giai đoạn của bệnh, cuối cùng dẫn đến những thay

đổi giải phẫu bệnh lý đặc trưng trong COPD đó là phá huỷ nhu mô phổi, phá huỷ

cấu trúc đường thở và tái tạo đường thở

* Quá trình tái tạo đường thở trong COPD

Viêm đường thở mạn tính làm dày lớp dưới biểu mô đường thở ( phù nề, lắng

đọng Proteoglycan, Collagen ), làm tăng số lượng và kích thích các tế bào nhầy,

tăng vi mạch phế quản, tăng khối cơ trơn đường thở ( phì đại và loạn sản ) Hậu

quả của tái tạo lại đường thở là tăng tuyến nhầy, hẹp đường thở, tăng sức cản

đường thở ngoại vi và giảm lưu lượng thở không hồi phục Đây là các rối loạn

sinh lý bệnh đặc trưng trong COPD

3.2 Giả thuyết tăng phản ứng phế quản không đặc hiệu ( giả thuyết của người

Hà Lan ):

Các nghiên cứu cho thấy người có cơ địa dị ứng (tạng Atopy ) và tăng đáp ứng phế

quản không đặc hiệu có nguy cơ mắc bệnh COPD cao hơn người bình thường ở

một số bệnh nhân COPD có tăng IgE huyết thanh và có mối liên quan giữa sự

giảm FEV1 với test dị nguyên, mức tăng tế bào E và IgE máu Các nghiên cứu

cũng cho thấy tăng tỷ lệ TCD4/CD8, tăng giải phóng IL4 từ tế bào TCD4 trong

máu ở những người hút thuốc lá

Cơ chế tăng tính phản ứng phế quản phức tạp, có nhiều yếu tố tham gia như quá

trình viêm đường thở; di truyền, yếu tố thần kinh , trong đó viêm đường thở đóng

vai trò quan trọng nhất Có 2 loại tăng tính phản ứng phế quản

+ Tăng tính phản ứng phế quản trực tiếp co thắt phế quản dưới tác dụng trực tiếp

của tác nhân kích thích ( Hitamin,Bradykinin… )

+ Tăng tính phản ứng phế quản gián tiếp, co thắt phế quản do tác động của các

chất trung gian hoá học

- Các thụ cảm thể Muscarinic cũng đóng vai trò nhất định trong cơ chế bệnh sinh

của COPD có nhiều loại thụ cảm thể Muscarinic ( M ) nhưng quan trọng nhất là

các thụ cảm thể M1 , M2, M3

+ Thụ cảm M1 nằm ở các hạch phó giao cảm,gây tăng co thắt cơ trơn

+ Thụ cảm thể M2 ở màng trước Synap hậu hạch phó giao cảm ở đường thở có tác

dụng ức chế giải phóng acetylcholin tăng quá trình thu nhận các acetylcholin ở

màng Synap thần kinh, làm giảm co thắt phế quản Các vi rút làm tổn thương thụ

cảm thể M2 ở phổi và gây tăng tính đáp ứng phế quản

+ Thụ cảm M3 ở cơ trơn phế quản, các tuyến nhầy và các mạch máu, tác dụng làm

tăng tiết nhầy tăng co thắt cơ trơn…

-Các kháng Cholinergic ức chế các thụ cảm thể M1, đặc biệt là thụ cảm thể M2,

M3 có tác dụng giãn phế quản, giảm tính phản ứng phế quản

3.3 Cơ chế mất cân bằng Protease kháng Protease

Bình thường trong cơ thể luôn có sự cân bằng giữa 2 hệ thống : Protease( hệ

thống tấn công elastin) và hệ thống kháng protease( hệ thống bảo vệ elastin)

- Hệ thống tấn công Elastin là elastase được giải phóng từ bạch cầu đa nhân, đại

thực bào có tác dụng giáng hoá elastin và collagen tổ chức Khói thuốc lá làm tăng

số lượng tế bào N ở phổi và tuần hoàn làm tăng giải phóng elastase từ tế bào N

- Hệ thống bảo vệ Elastin gồm ỏ1 - Antitrypsin (ỏ1Pi ), alpha2 – Macroglobulin,

elfin, cystatin –C Các gốc ôxy tự do sinh ra trong quá trình viêm ở COPD gây tổn

thương ỏ1Pi và làm giảm khả năng bảo vệ nhu mô phổi của ỏ1Pi

- Sự mất cân bằng giữa 2 hệ thống bảo vệ và tiêu elastin làm gia tăng hoạt tính

elastase dẫn tới phá huỷ thành phế nang

3.4 Vai trò của các chất oxy hoá và các gốc tự do:

Đại thực bào, bạch cầu đa nhân trung tính , TCD8 giải phóng ra các Protease và

các gốc tự do Chất gian bào có thể bị phá huỷ bởi các chất oxy hoá và các gốc tự

do Các gốc tự do làm ỏ1- Antitrypsin mất hoạt hoá từ đó làm phổi bị tổn thương

hoặc trực tiếp tổn thương phổi do các gốc oxy hoá Khói thuốc lá có chứa các chất

oxy hoá và gốc tự do; hít phải hơi, khí độc hại, nhiễm khuẩn sẽ làm tăng bạch cầu

đa nhân và đại thực bào ở phổi, khi chúng được hoạt hoá sẽ giải phóng ra các

Protease và gốc tự do, khi các gốc tự do tăng cao, hoặc các chất chống oxy hoá

giảm, phổi sẽ bị tổn thương

3.5 Giả thuyết về biến đổi chất gian bào:

Elastin là thành phần chính của sợi đàn hồi và chiếm ưu thế ở chất gian bào của

phổi,chất gian bào có vai trò quan trọng điều hoà dịch lỏng, dinh dưỡng và các

cytokin ở nhu mô phổi, duy trì cấu trúc phổi bình thường

Để đảm bảo chức năng của gian bào, mô liên kết được bình thư*ờng cơ thể phải

duy trì cân bằng giữa Protease và kháng Protease ở bệnh COPD thấy có biến đổi

ở các sợi chun và bị mất khả năng gắn Superoxide dismutase với các phân tử ở

gian bào nên tổ chức liên kết bị Superoxide Dismutase phá huỷ kết quả là mất

khung chống đỡ của nhu mô phổi, dẫn đến giảm lưu lượng thở

3.6 Giả thuyết về nhiễm khuẩn phế quản:

Nhiễm khuẩn trong thời kỳ đầu của cuộc sống có thể làm tăng các yếu tố nguy cơ

phát triển COPD về sau này… viêm phế quản, viêm phổi tái diễn ở trẻ nhỏ dưới 2

tuổi liên quan chặt chẽ tới quá trình phát triển COPD Nhiễm khuẩn hô hấp ở bệnh

nhân COPD làm cho sự suy giảm chức năng phổi diễn ra nhanh chóng và nhiễm

khuẩn hô hấp là nguyên nhân chủ yếu gây nên đợt bùng phát ở bệnh nhân COPD

Cơ chế bệnh sinh của COPD được thể hiện ở sơ đồ dưới đây

4 Sinh lý bệnh của bệnh COPD

Biến đổi về giải phẫu bệnh ở phổi sẽ dẫn đến biến đổi sinh lý tương ứng của bệnh

gồm tăng tiết nhầy, rối loạn chức năng nhung mao, căng giãn phổi, hẹp đường thở

làm hạn chế lưu lượng thở, rối loạn trao đổi khí, cao áp động mạch phổi và tâm

phế mạn

- Giảm lưu lượng thở ( giảm FEV1 và FEV1/ FVC ) là những rối loạn sinh lý đặc

trưng trong COPD Lưu lượng thở ra gắng sức là kết quả của sự cân bằng giữa sự

co đàn hồi của phổi tạo nên sức cản của các đường thở Giảm lưu lượng thở ở

COPD là do:

+ Mất độ đàn hồi của phổi làm phát triển khí thũng phổi dẫn đến giảm áp lực đẩy

dòng khí

+ Tăng sức cản của đường thở do tăng tiết, phù nề co thắt phế quản

+ Các đường thở dễ bị xẹp khi thở ra do đàn hồi giảm

Các biến đổi trên đều do quá trình viêm đường thở và tái tạo đường thở phối hợp

tạo nên.Tổn thương viêm và tái tạo đường thở làm cho các đường thở dày lên, tạo

sẹo và hẹp phế quản, kết hợp phá huỷ thành phế nang do mất Elastin và Collagen

ở phổi Quá trình viêm gây phì đại tuyến dưới niêm mạc, tăng tiết nhầy, phù nề,

rối loạn vận động nhung mao dẫn đến ho mạn tính và khạc đờm nhiều Các triệu

chứng này có thể xuất hiện nhiều năm trước khi phát triển các rối loạn về sinh lý

- Rối loạn thông khí- tuần hoàn ( VA/ Qc ), khí máu và chức năng tim mạch trong

COPD: Mất cân bằng giữa thông khí-tuần hoàn là đặc trưng của COPD; có 2 dạng

mất cân bằng thông khí- tuần hoàn:

+ Tỷ lệ Va/Qc giảm (Shunt mao mạch do tắc nghẽn đư*ờng thở )

+ Tỷ số Va/Qc tăng (do có khoảng chết phế nang vì khí thũng phổi )

-Tình trạng mất cân bằng này cũng khác nhau ở 2 týp COPD

+ Týp A ( KTP chiếm ưu thế ): nhiều vùng có tỷ số Va/Qc tăng

+ Týp B ( VPQMT chiếm ưu thế ) nhiều vùng có tỷ số Va/Qc giảm Tình trạng

mất cân bằng thông khí-tuần hoàn đã làm giảm oxy máu động mạch (pao2) và có

thể gây tăng phân áp khí cacbonic động mạch ( paco2) Sự phối hợp giữa thay đổi

cấu trúc và chức năng trong COPD gây tăng áp lực động mạch phổi Cao áp động

mạch phổi là biến chứng tim mạch chính dẫn đến phát triển lâm phế mạn ở COPD,

tiên lượng rất xấu

II - TRIỆU CHỨNG:

1/ Tóm tắt bệnh án:

BN nam 60 tuổi, có tiền sử hút thuốc lá nhiều năm, bệnh biểu hiện Ho và khạc

đờm xanh nhiều năm khó thở tăng dần vào viện khám thấy các H/C, T/C sau

+ Ho khạc đờm mủ đục, số lượng 20ml/l nhiều lần trong ngày, số lượng đờm khạc

/24h = 150ml

+ H/C NTNĐ: sốt 38,50C, BC tăng, N tăng Vss tăng

+ H/C PQ: ran rít, ran ngáy, tiếng thở rít “ Wheezing” nghe rõ ở khí quản và vùng

cổ; XQ: hình ảnh phổi bẩn, rốn phổi đậm, mạch phổi rườm rà, có những vết mờ

xen kẽ những bóng khí thủng giống như Fim bị mốc

+ H/C suy tim F: Gan to, tỉnh mạch cổ nổi (phản hồi gan – TM cổ (+)), phù 2 chi

dưới…Hertzer(+) XQ: tim phải to

+ H/C khí phế thủng: Giảm cử động thở, lồng ngực hình thùng, gõ vang trống,

RRPN giảm,

XQ: Phổi tăng sáng cả 2 phế trường Vòm hoành hạ thấp, nham nhỡ Giãn khoang

gian sườn 2 bên, Xương sườn nằm ngang Các mạch máu phổi thưa, vân phổi mờ

+ Thông khí phổi: Có tắc nghẽn lưu lượng khí thở hồi phục không hoàn toàn(

FEV1 < 80% số lý thuyết, Gaensler =FEV1/ FVC < 70% )