Bài giảng: Lao kháng thuốc và lao siêu kháng thuốc ppsx

Định nghĩa• Lao đa kháng thuốcMulti drug resistant Tuberculosis:MDRTB là bệnh lao kháng với ít nhất 2 loại thuốc kháng lao mạnh là INH và Rifampicine.. • Lao siêu kháng

Lao kháng đa thuốc và Lao siêu

kháng thuốc

ThS BS Lê Văn Đức Bệnh Viện Lao và Bệnh phổi Đà Nẵng

12/2010

Khẩu trang bảo vệ cho nhân viên Y Tế

Định nghĩa

• Lao đa kháng thuốc(Multi drug resistant

Tuberculosis:MDRTB) là bệnh lao kháng với ít nhất 2

loại thuốc kháng lao mạnh là INH và Rifampicine

• Lao siêu kháng thuốc(Extensively drug-resistant

tuberculosis:XDRTB) là loại MDRTB kháng với cả 1 loại flouroquinolone và ít nhất 1 loại thuốc tiêm hàng

2(kanamycin,amikacine và/hoặc capreomycin )

Phân loại kháng thuốc

• Mono resistance(lao kháng đơn thuốc) : ví dụ kháng INH

• Poly resistance(lao kháng nhiều hơn 1 loại thuốc) : kháng INH và Streptomycin.

• Primary Resistance(kháng thuốc nguyên phát): những người bị nhiễm VK lao kháng thuốc từ BN khác và phát triển thành bệnh

• Acquired or secondary resistance(kháng thuốc mắc phải hoặc thứ phát):kháng 1 hoặc nhiều hơn 1 loại thuốc trong quá trình điều trị

do không tuân thủ phác đồ điều trị hoặc do được chỉ định phác đồ điều trị không đúng hoặc do dùng thuốc không đúng.

• Căn cứ vào tiền sử điều trị: kháng thuốc ở BN mới chưa bao giờ điều trị hoặc điều trị tối đa 1 tháng và kháng thuốc ở BN tái trị.

Nguyên nhân gây kháng thuốc lao

• Kháng thuốc lao là hiện tượng do con người gây ra(A man-made phenomenon) gồm vi sinh, lâm sàng và

chương trình.

• Vi sinh: Các chủng vi khuẩn lao do đột biến gene tạo ra chủng có khả năng chống lại hoạt tính kháng khuẩn của thuốc lao

• Lâm sàng và Chương trình chống lao: Các phác đồ điều trị được quản lý kém và không đầy đủ đã tạo điều kiện cho các chủng vi khuẩn kháng thuốc chiếm ưu thế trong quần thể vi khuẩn lao trong bệnh nhân

• Duy trì cam kết chính trị

• Có chiến lược phát hiện BN hợp lý bao gồm chẩn đoán chính xác và đúng lúc bằng XN nuôi cấy và kháng sinh đồ chính xác và đúng lúc

• Có chiến lược điều trị đúng đắn bằng cách dùng

thuốc chống lao hàng hai trong điều kiện quản lý bệnh nhân thích hợp

• Cung cấp thuốc kháng lao bảo đảm chất lượng

thường xuyên và đều đặn

• Có hệ thống ghi chép và báo cáo được chuẩn hóa

Chiến lươc DOT trong QLý MDRTB

Xác định các yếu tố tiên lượng MDRTB

• Đánh giá tình trạng kháng thuốc ở tất cả các BN đang điều trị lao:

• Không tuân thủ điều trị, bỏ trị

• Tiền sử điều trị trước đó

• Phơi nhiễm với các BN kháng thuốc

• Trong cộng đồng đang lưu hành tình trạng kháng

thuốc

• Nếu nghi có tình trạng kháng thuốc căn cứ vào các yếu tố trên nên làm xét nghiệm Nuôi cấy và KSĐ với ít nhất là INH và Ripampicin

Điều trị MDRTB

• BN với hoặc có khả năng mắc MDRTB cao nên được

ĐT với phác đồ có thuốc chống lao hàng 2

• Phác đồ ĐT nên chọn phác đồ chuẩn hoặc căn cứ trên độ nhạy đã được xác định hoặc nghi là nhạy với bệnh

• Phác đồ phải có ít nhất là 4 thứ thuốc đã xác định độ nhạy hoặc nghi là còn nhạy với VK, trong đó có 1

loại thuốc tiêm Phác đồ nầy phải được dùng từ 18-24 tháng đến khi nuôi cấy chuyển từ (+) sang (-)

Chiến lược điều trị MDRTB củaWHO

3 cách tiếp cận để điều trị:

• Các phác đồ chuẩn

• Các phác đồ dựa theo kinh nghiệm

• Các phác đồ riêng cho từng cá thể(căn cứ trên DST)Lựa chọn các phác đồ trên nên căn cứ vào

• Các thuốc hàng 2 đang có sẵn

• Mô hình kháng thuốc tại địa phương và tiền sử dùng thuốc hàng 2

• DST của thuốc hàng 1 và hàng 2

Các loại thuốc kháng lao theo WHO

• Nhóm 1: Các thuốc hàng 1: INH, EMB, PZA,R, SM

• Nhóm 2: Các thuốc tiêm: Kanamycin, amikacin,

capreomycin, streptomycin

• Nhóm 3: Nhóm Fluoroquinolones: Levofloxacin,

moxifloxacin, ofloxacin

• Nhóm 4: Các thuốc kìm khuẩn dạng uống:

Ethionamide, cycloserine, para-aminosalicylic acid (PAS), prothionamide, terizadone

• Nhóm 5: vai trò chưa rõ: Clofazamine, linezolid, amoxicillin/clavulanate, Imipenem/cilastatin,

thioacetazone, high-dose isoniazid, clarithromycin,

Thiết kế một phác đồ điều trị MDR/XDRTB

Nguyên tắc chung theo WHO

• Dùng ít nhất 4 loại thuốc có hiệu lực cao

• Không dùng thuốc có khả năng kháng chéo

• Loại trừ các thuốc không an toàn đối với BN

• Gồm các thuốc tư các nhóm 1-5 trong bảng phân loại của WHO

• Phải chuẩn bị dự phòng, kiểm soát và quản lý các tác dụng phụ của các thuốc được lựa chọn

Các nguyên tắc quan trọng của WHO

• Dùng DOT đối với BN, tập trung vào việc chăm sóc

• Dùng hàng ngày, liên tục, và quản lý nghiêm ngặt

• Liệu trình điều trị ít nhất 18-24 tháng lúc nuôi cấy đàm chuyển âm tính

• Tiếp tục dùng thuốc tiêm tối thiểu 6 tháng(ít nhất 4 tháng nữa sau khi nuôi cấy đàm đã chuyển âm

• Tiếp tục dùng 3 loại thuốc uống trong cả liệu trình điều trị

Chống chỉ định thuốc: WHO

• Biết được BN dị ứng thuốc nặng

• Tình trạng không dung nạp thuốc không kiểm soát được

• Nguy cơ bị ngộ độc nghiêm trọng với các triệu

chứng: suy thận, viêm gan, điếc, trầm cảm, loạn thần

• Các thuốc không đảm bảo chất lượng

Xác định thuốc để dùng: WHO

• Dùng các thuốc hàng 1 chưa bị kháng(nhóm 1)

• Dùng một loại amino glycoside hoặc

Tiên lượng kháng Phác đồ điều trị theo k/nghiêêm

INH, RIF Fluoroquinolone, PZA, EMB, Injectable INH, RIF, EMB Injectable, CS, + PAS or ETHFluoroquinolone, PZA, INH, RIF, PZA Injectable, CS, + PAS or ETHFluoroquinolone, EMB,

INH, RIF, PZA, EMB Fluoroquinolone, Injectable, CS, PAS or ETH, + one more drug

INH = Isoniazid, RIF = Rifampicin, EMB = Ethambutol, PZA = Pyrazinamide

CS = Cycloserine, PAS = P-aminosalicylic acid, ETH = Ethionamide

Phác đồ theo kinh nghiệm Đ/trị MDR-TB

Use any available One of these One of these

First-line drugs Fluoroquinolones Injectable agents

Pyrazinamide Ethambutol

Levofloxacin Moxifloxacin Ofloxacin

Amikacin Capreomycin Streptomycin Kanamycin

Xây dựng 1 phác đồ ĐT MDR-TB

Bước 1

Dùng bất kỳ 1

loaị thuốc hàng

1 nào còn nhạy

Thêm 1

fluoroquinolone

và 1 loại thuốc

tiêm căn cứ theo

KSĐ

PLUS PLUS

Chọn 1 hoặc nhiều hơn trong nhóm nầy

Các thuốc uống hàng 2

Cycloserine Ethionamide PAS

Xây dựng 1 phác đồ ĐT MDR-TB

Bước 2

Nếu 4 thuốc trong

bước 1 không xác

định được:

Thêm các thuốc

hàng 2 cho đến

khi đủ 4-6 thuốc

nhạy với VK

(không được dùng

các thuốc trước đó

đã điều trị)

Cân nhắc dùng các loại nầy

Thuốc hàng 3

ClofazimineLinezolid

Amoxicillin/

Clavulanate

ImipenemClarithromycin

Bước 3

Xây dựng 1 phác đồ ĐT MDR-TB

Nếu không có

đủ thuốc 4-6

thuốc có sẵn ở

loại trên, xem

xét dùng các

thuốc hàng 3

tham khảo các

chuyên gia

• Phải có các XN sinh hóa, huyết học và đo thính lực

• Xác định các chuẩn về lâm sàng và XN trước khi điều trị

• Bắt đầu từng bước điều trị khi dùng các thuốc có thể gây ra các triệu chứng dạ dày-ruột do không dung nạp thuốc

• Bảo đảm có sẵn các thuốc điều trị các tác dụng phụ của thuốc

• Dùng DOT trong tất cả các liều điều trị

Bắt đầu điều trị: WHO

• Cách ly cho đến khi cả 3 mẫu đàm trực tiếp (hoặc nuôi

cấy) liên tục âm tính và đã có đáp ứng tốt về lâm sàng với điều trị

• Điều trị MDR-TB phải đặt dưói sự giám sát chặt chẽ để

giáo dục cho BN về bệnh đồng thời kiểm soát và điều trị độc tính của thuốc

• Kiểm soát độc tính của thuốc được dùng

• Tham khảo ý kiến của chuyên gia ngay khi phát hiện

kháng thuốc

MDR/XDR-TB: Nguyên tắc quản lý

• Dùng DOT hàng ngày trong toàn bộ liệu trình điều trị

• Ghi lại đầy đủ và chi tiết các thuốc đã điều trị, các kết

quả vi sinh, phim phổi, và các độc tính của thuốc trên bệnh nhân

• Điều trị hiệu quả các bệnh kèm(như tiểu đường) và

bảo đảm dinh dưỡng tốt cho BN

MDR/XDR-TB: Nguyên tắc quản lý

Weis SE, et al NEJM 1994; 330(17): 1179-84

Điều trị được giám sát trực tiếp(DOT)

Hiệu quả trên kháng thuốc và tái phát

Các tác dụng phụ hay gặp

Dạ dày ruôêt

Ethionamide Cycloserine PAS

Fluoroquinolones Clofazimine

Rifabutin

Đôêc tính trên gan

(chán ăn, mêêt mỏi, đau

bụng, nôn mửa, vàng da)

INH Rifampicin/rifabutin Ethionamide

PZA PAS Fluoroquinolones

Các tác dụng phụ hay gặp

Điếc, đôêc tính với tiền

đình Aminoglycosides, Capreomycin

Các thay đổi hành vi Cycloserine, Ethionamide, Isoniazid, FluoroquinolonesGiảm thị lực Ethambutol, Rifabutin, Isoniazid, Linezolid

Suy thâên

Giảm Kali máu,

Giảm Magne máu

Aminoglycosides, Capreomycin

Các tác dụng phụ hay gặp

Bêênh lý thần kinh ngoại

biên

INH Ethionamide Cycloserine Linezolid

Ethambutol

Nhức đầu

Fluoroquinolones Isoniazid

Cycloserine Ethionamide Ethambutol

Trân trọng cảm ơn