U THẦN KINH NỘI TIẾT Ở MI MẮT TÓM TẮT U tế bào Merkel ở mi mắt là một u hiếm gặp nhưng ác tính với các đặc điểm biệt hóa thần kinh nội tiết và chiếm khoảng một phần mười các trường hợp u thần kinh nội tiết nói chung, điển hình là gặp ở những người già. Mục đích: Đánh giá đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và hóa mô miễn dịch của u tế bào Merkel ở mi mắt. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Báo cáo trường hợp lâm sàng. Bệnh nhân nữ, 63 tuổi, có một khối u ở mi trên mắt trái to nhanh trong vòng 2 tháng. Bệnh nhân đã được cắt khối u và làm xét nghiệm mô bệnh học và hóa mô miễn dịch. Kết quả: Xét nghiệm mô bệnh học và hóa mô miễn dịch đã cho thấy đây là một trường hợp u thần kinh nội tiết với các triệu chứng điển hình (dương tính với NSE và CK20, âm tính với LCA, HMB-45 và CD99). Kết luận: Đây là trường hợp u thần kinh nội tiết đầu tiên được chẩn đoán và điều trị tại Bệnh viện Mắt Trung ương với các triệu chứng lâm sàng, mô bệnh học và hóa mô miễn dịch điển hình. ABSTRACT MERKEL CELL CARCINOMA OF THE EYELID: A CASE REPORT AND LITERATURE REVIEW Hoang Anh Tuan, Ta Van To * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 11 – Supplement of No 3 - 2007: 163 - 166 Background: Merkel cell carcinoma of the eyelid is a rare and aggressive tumor with neuroendocrine features. One tenth of all cases affect the eyelids and periocular region, typically in the elderly population. Aims: To evaluate the clinicopathological and immunohistochemical characteristics of Merkel cell carcinoma. Patient and Methods: Retrospective case report and literature review. A 63-year-old woman presented with a progressively enlarging lobulated mass on her left upper eyelid, which had developed over a period of 2 months. The mass was resected and examined histopathologically and immunohistochemically. Results: Histopathologic and immunohistochemical analysis of the eyelid tumor revealed a neuroendocrine carcinoma with features that are typical of Merkel cell carcinoma (positive with NSE and CK20, negative with LCA, HMB-45 and CD99). Conclusion: This is the first case of Merkel cell carcinoma of the eyelid diagnosed and treated at Vietnam National Institue of Ophthalmology (VNIO). This case illustrates the typical clinical, histopathologic and immunohistochemical features of Merkel cell carcinoma. ĐẶT VẤN ĐỀ * Khoa Xét nghiệm tổng hợp, Bệnh viện Mắt Trung ương. ** Khoa Giải phẫu bệnh-tế bào, Bệnh viện K Hà Nội. U thần kinh nội tiết hay u tế bào Merkel là một u hiếm gặp, có nguồn gốc từ tế bào Merkel là các tế bào đảm nhiệm chức năng xúc giác trên bề mặt da, phân bố ở các lớp sâu của biểu bì và nang lông (3) . Bệnh được Toker mô tả lần đầu năm 1972 như là một biến thể của ung thư biểu mô tuyến mồ hôi. Vài năm sau, Tang và Toker đã phát hiện thấy các hạt thần kinh nội tiết đậm đặc với dòng điện tử trong bào tương tế bào; từ đó bệnh mang tên u thần kinh nội hay u tế bào Merkel. Tiếp xúc với ánh nắng mặt trời có thể là yếu tố nguy cơ quan trọng vì hầu hết các trường hợp u thần kinh nội tiết gặp ở người da trắng (2) . Bệnh gặp nhiều ở nam hơn ở nữ, chủ yếu ở các vùng da hở của cơ thể, đặc biệt là ở vùng đầu mặt cổ (2) . Một phần mười các trường hợp u thần kinh nội tiết gặp ở vùng quanh nhãn cầu và mi mắt; điển hình là gặp ở những người già trên 50 tuổi (10,14) . U thần kinh nội tiết có khả năng di căn và thường di căn đến các hạch vùng và sau đó có thể di căn đến gan, phổi, não và xương (13) . GIỚI THIỆU BỆNH ÁN Bệnh nhân nữ, 63 tuổi, số hồ sơ A489/03- Bệnh viện Mắt Trung ương, vào viện vì xuất hiện một khối u ở mi trên mắt trái. Bệnh sử Trước khi vào viện 2 tháng, bệnh nhân bị nổi khối u mi trên mắt trái, không đau nhức, không chảy máu, gần đây to rất nhanh. Khám lâm sàng + Mắt trái: Khối u ở mi trên mắt trái, liên tục với sụn mi, mật độ chắc, chiếm gần hết chiều dài mi trên, kích thước khoảng 3x2 cm, ấn không đau, không chảy máu, không gây loét da mi và kết mạc mi. Giác mạc trong, tiền phòng sâu sạch, thể thuỷ tinh đục tiến triển. + Mắt phải: Đục thể thuỷ tinh tiến triển. + Khám toàn thân: Không có gì đặc biệt. - Chẩn đoán lâm sàng: + Mắt trái: Theo dõi ung thư biểu mô tuyến sụn mi + Mắt phải trái: Đục thể thuỷ tinh tiến triển Tường thuật phẫu thuật Gây tê cạnh nhãn cầu mắt trái và gây tê tại chỗ bằng xylocain 2% (6ml). Dùng dao điện cắt khối u rộng về phía sụn, đốt cầm máu. Khâu lại bờ mi bằng chỉ 6.0 tiêu mũi rời. Tra Betadin 5% và mỡ kháng sinh, băng ép. Xét nghiệm mô bệnh học U nằm trong trung bì và sát tới sụn mi, gồm nhiều đám tế bào có nhân kiềm tính nhưng tương đối đều, chất nhiễm sắc thể mịn. Rải rác có nhiều nhân chia. Bào tương tế bào hẹp và không rõ. Không thấy hiện tượng biệt hóa tiết bã cũng như hiện tượng hình thành vảy sừng. Một số nơi các tế bào xếp thành dải. Xen kẽ các đám và dải tế bào u có xâm nhập rải rác các bạch cầu lymphô. Có nơi, các tế bào u xâm nhập vào lớp cơ vân (cơ vòng cung mi) và tiến sát tới biểu bì nhưng chưa phá vỡ biểu bì. Đặc biệt, một vài nơi, các tế bào u đã phá vỡ thành mạch và xâm nhập vào trong lòng mạch máu. Trên tiêu bản thấy diện cắt u đã tới tổ chức lành tuy có chỗ hơi sát u. Chẩn đoán mô bệnh học ban đầu là ung thư biểu mô, thiên về ung thư biểu mô tuyến sụn mi loại kém biệt hóa. - Kết quả nhuộm hóa mô miễn dịch (các tiêu bản hóa mô miễn dịch được nhuộm và đánh gía kết quả tại Bệnh viện K Hà Nội) cho thấy các tế bào u dương tính với NSE và CK20, âm tính với LCA, HMB-45 và CD99. Kết luận: U thần kinh nội tiết, típ lan tỏa. BÀN LUẬN Theo những nghiên cứu dịch tễ học gần đây cho thấy rằng ở Mỹ, tỷ lệ ước tính của u thần kinh nội tiết là 0,23/ 100.000 (8) . Nhiều nghiên cứu đều cho thấy bệnh gặp chủ yếu ở người già, điển hình là trên 50 tuổi và gặp ở nam nhiều hơn nữ (2,9,12) . Bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi là một phụ nữ 63 tuổi. U thần kinh nội tiết ở mi mắt thường tiến triển rất nhanh, điển hình là bệnh nhân có các triệu chứng với thời gian nhỏ hơn 6 tháng từ khi bệnh nhân xuất hiện những dấu hiệu đầu tiên của bệnh cho tới khi bệnh nhân tới viện khám (7,11,13) . Thật vậy, bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ mới xuất hiện u trong thời gian 2 tháng và u phát triển rất nhanh, gần như chiếm gần hết chiều dài mi trên và đặc biệt là trên tiêu bản mô bệnh học cho thấy một vài nơi các tế bào u đã phá vỡ thành mạch và xâm nhập vào lòng mạch máu. Điều này ngược lại với những u ác tính khác của mi mắt như ung thư biểu mô tế bào đáy, ung thư biểu mô tế bào vảy và ung thư biểu mô tuyến bã thường có các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng dài hơn 1 năm cho tới khi bệnh nhân tới khám bệnh (13) . U thần kinh nội tiết thường biểu hiện như một nốt chắc, lồi lên theo kiểu hình vòm, màu đỏ tía hoặc như một mảng chai cứng (7,15) . Về mặt mô bệnh học, u thường ở trong trung bì, ít khi xâm nhập biểu bì nhưng có thể gây tổn thương các nang lông (2,3) . Bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi cũng có u nằm ở sâu trong mi mắt nên trên lâm sàng đã nghĩ đến một ung thư biểu mô tuyến sụn mi và trên tiêu bản mô bệnh học cũng thấy u nằm trong trung bì, thậm chí còn xâm nhập cả vào giữa các bó sợi cơ vân và vào sụn mi nhưng chưa phá vỡ biểu bì nên không gây triệu chứng loét trên lâm sàng. Điển hình, u gồm những tế bào với bào tương mảnh, nhân tròn hay bầu dục, đều đặn với chất nhiễm sắc mịn, có từ 1 đến 3 hạt nhân và thường có nhiều nhân chia (3,5,6) . Có thể chia u thần kinh nội tiết ra các típ như típ chắc, típ lan tỏa và típ bè (11) . Típ chắc là típ hay gặp nhất và được đặc trưng bởi các tổ tế bào kích thước trung bình và được bao quanh bởi các vách xơ. Típ lan toả gồm các mảng tế bào tròn nhỏ xâm nhập lan tỏa và típ bè gồm các dải tế bào u dài ngắn không đều nhau (10) . Bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi thuộc típ lan tỏa vì chủ yếu gồm các đám tế bào xâm nhập lan tỏa cả vào cơ vân và sụn mi, chỉ một vài nơi mới có các dải tế bào. U thần kinh nội tiết ở mi thường là loại kém biệt hóa với các tế bào hình tròn. Vì vậy, về mặt vi thể, u thần kinh nội tiết cần phải được phân biệt với ung thư biểu mô tuyến bã, di căn ung thư biểu mô tế bào nhỏ của phổi, u hắc tố ác tính, u lymphô ác tính không Hodgkin và sácôm Ewing (3,10,13,14,15) . Siêu cấu trúc thường cho thấy các tế bào u có các hạt thần kinh nội tiết đậm đặc với dòng điện tử kích thước từ 80- 100 nm ở trong bào tương tế bào (7) . Hiện nay, nhuộm hóa mô miễn dịch rất hữu ích trong việc chẩn đoán phân biệt u thần kinh nội tiết với một số bệnh ung thư khác (14) . Vì biệt hóa thần kinh nội tiết nên u luôn dương tính với NSE (6) . Trên bệnh nhân của chúng tôi, khi nhuộm hóa mô miễn dịch, các tế bào u dương tính với dấu ấn NSE (neuron-specific enolase) và CK20 nhưng âm tính với dấu ấn LCA, HMB-45 và CD99. Phản ứng dương tính với NSE giúp chẩn đoán xác định do tính chất biệt hóa thần kinh nội tiết của u (14) ; dương tính với CK20 giúp loại trừ ung thư biểu mô tế bào nhỏ di căn từ phổi (6) và phản ứng âm tính của u với LCA, HMB- 45 và CD99 có thể giúp chẩn đoán phân biệt u thần kinh nội tiết với u lymphô ác tính không Hodgkin, u hắc tố ác tính loại không có hắc tố và sácôm Ewing (10,13,14,15) . Qua nghiên cứu, Mott thấy rằng các u thần kinh nội tiết có tiên lượng xấu là các u có kích thước trên 5mm, xâm nhập vào trong mô mỡ dưới da, típ lan tỏa và xâm nhập nhiều lymphô bào (10) . Khi xem xét lại 875 các trường hợp u thần kinh nội tiết trong y văn, Akhta thấy tỷ lệ tái phát tại chỗ là 25%, di căn hạch vùng là 52%, di căn xa và chết do bệnh là 34% (1) . Cắt hết u là phương pháp điều trị chủ yếu và có hiệu quả nhất đối với những u nguyên phát và đối với các u ở vùng đầu mặt cổ thì phẫu thuật Mohs là phương pháp hữu hiệu để giúp làm được điều này (15) . Gillenwater và cộng sự đã thấy rằng xạ trị bổ xung có tác dụng làm giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ sau khi cắt u (4) . Điều trị hóa chất chỉ được dùng trong các trường hợp bệnh đã di căn xa (13,15) . KẾT LUẬN U thần kinh nội tiết là một u hiếm gặp nhưng ác tính ở mi mắt. Đây là trường hợp u thần kinh nội tiết đầu tiên với các triệu chứng điển hình mà chúng tôi gặp tại Bệnh viện Mắt Trung ương. Chẩn đoán chính xác trên lâm sàng và ngay cả trên mô bệnh học còn gặp nhiều khó khăn. Nhuộm hóa mô miễn dịch với các dấu ấn NSE, CK20, LCA, HMB-45 và CD99 rất hữu dụng trong chẩn đoán xác định u thần kinh nội tiết và loại trừ một số bệnh như u lymphô ác tính không Hodgkin, u tế bào tròn nhỏ, u hắc tố ác tính và sácôm Ewing. . U THẦN KINH NỘI TIẾT Ở MI MẮT TÓM TẮT U tế bào Merkel ở mi mắt là một u hiếm gặp nhưng ác tính với các đặc điểm biệt hóa thần kinh nội tiết và chiếm khoảng một phần mười các. nhi u ở nam hơn ở nữ, chủ y u ở các vùng da hở của cơ thể, đặc biệt là ở vùng đ u mặt cổ (2) . Một phần mười các trường hợp u thần kinh nội tiết gặp ở vùng quanh nhãn c u và mi mắt; điển hình là. các dải tế bào. U thần kinh nội tiết ở mi thường là loại kém biệt hóa với các tế bào hình tròn. Vì vậy, về mặt vi thể, u thần kinh nội tiết cần phải được phân biệt với ung thư bi u mô tuyến bã,