CHỈ ĐỊNH VÀ KINH NGHIỆM SỬ DỤNG VÒNG CĂNG BAO TRONG PHẪU THUẬT NHŨ TƯƠNG HÓA ppsx

CHỈ ĐỊNH VÀ KINH NGHIỆM SỬ DỤNG VÒNG CĂNG BAO TRONG PHẪU THUẬT NHŨ TƯƠNG HÓA THỦY TINH THỂ MỞ ĐẦU Trong thập niên vừa qua vòng căng bao VCB đóng vai trò quan trọng trong việc xử lý đụ

CHỈ ĐỊNH VÀ KINH NGHIỆM SỬ DỤNG VÒNG CĂNG BAO

TRONG PHẪU THUẬT NHŨ TƯƠNG HÓA THỦY TINH THỂ

MỞ ĐẦU

Trong thập niên vừa qua vòng căng bao (VCB) đóng vai trò quan trọng trong việc xử lý đục/lệch thủy tinh thể (TTT) do đứt/yếu dây chằng Zinn trước hoặc trong phẫu thuật đục TTT với đường rạch nhỏ 6,9 Cho đến nay có nhiều phương pháp xử lý đục/lệch TTT do yếu dây chằng Zinn, và các phương pháp xử lý này bao gồm 2 phần chính:

-Cách lấy TTT lệch và bán lệch: đã có nhiều phương pháp khác

nhau như: nhũ tương hóa TTT, lấy TTT ngoài bao, lấy TTT trong bao Trong những trường hợp phức tạp có thể phải sử dụng lensectomy và cắt pha

lê thể (cắt PLT) qua pars plana Tuy nhiên phương pháp nhũ tương hóa TTT qua đường rạch nhỏ vẫn là lựa chọn hàng đầu

-Cách đặt và cố định IOL: với nhiều phương pháp đặt IOL hậu

phòng vào sulcus, khâu cố định IOL vào củng mạc, đặt IOL tiền phòng, đặt

IOL cố định vào mống mắt và đặt IOL trong bao có sự hỗ trợ của vòng căng

bao

Tại BV Mắt TPHCM, chúng tôi đã sử dụng VCB từ năm 2004 đến

nay với 182 trường hợp và đạt được kết quả rất đáng khích lệ nhờ sự đánh

giá tổn thương trước mổ chính xác cùng với kinh nghiệm của phẫu thuật

viên (PTV) và lựa chọn phương pháp xử lý thích hợp

CHỈ ĐỊNH SỬ DỤNG VÒNG CĂNG BAO

Đánh giá tổn thương trước mổ

* Bệnh viện Mắt TPHCM

Có nhiều nguyên nhân dẫn đến đứt/yếu dây chằng Zinn, tùy theo

trường hợp mà phải đánh giá phân biệt mức độ tổn thương của đứt dây

chằng Zinn (là bao nhiêu cung giờ) và mức độ của yếu dây chằng Zinn toàn

diện 6,9 Sự khác biệt này rất quan trọng trong từng trường hợp, bởi vì mỗi

trường hợp yếu/đứt dây chằng đều có nguyên nhân của nó Ví dụ, trong chấn

thương đục lệch TTT do đứt 1 phần dây chằng Zinn (phần còn lại là dây

chằng vẫn bình thường) sẽ có tiên lượng khác với tình trạng yếu toàn bộ dần

dây chằng trong trường hợp giả tróc bao, cận thị nặng, hay sau mổ vitrectomy

Ngoài ra cũng cần đánh giá những thương tổn khác đi kèm ví dụ như trong chấn thương đụng dập có thể có thoát pha lê thể, tổn thương hắc võng mạc, glaucoma thứ phát…

Cơ chế của vòng căng bao

Năm 1991, Hara và Nagamoto giới thiệu7 dụng cụ đặt trong bao (endocapsular ring) đầu tiên, sau đó được UFC Legler và BM Witschel (Đức)10 cải tiến và đặt tên là VCB (capsular tension ring) VCB có cấu trúc vòng hở, làm bằng PMMA nhằm gia tăng tính bền vững cơ học của bao TTT trong trường hợp đứt/yếu dây chằng Zinn, VCB này được sử dụng chủ yếu trong trường hợp đục TTT lệch do chấn thương, hội chứng Marfan, hội chứng giả tróc bao Từ đó đến nay VCB được sử dụng rộng rãi, và được cải tiến nhiều về thiết kế của nhằm 2 mục đích: là 1 dụng cụ hỗ trợ trong mổ khi lấy TTT, và là 1 implant để cố định kính nội nhãn

Bởi vì đường kính của VCB lớn hơn đường kính của bao TTT (hình 1), lực ly tâm của VCB sẽ tác động đều lên vùng xích đạo của bao TTT Do

đó cơ chế cơ học của VCB8 là

-Dãn vùng xích đạo của bao TTT

-Chống đỡ cho vùng bao TTT bị yếu do đứt Zinn

-Tái phân bố lực căng

-Điều chỉnh bao TTT bị lệch chính tâm hơn

Ngoài ra VCB còn làm căng bao sau, giúp giảm tỷ lệ đục bao sau sau

mổ do làm giảm khoảng trống giữa bao sau và IOL, và tạo lực ly tâm làm cân bằng với lực co kéo tự nhiên của bao, tạo ra hàng rào cản đối với sự di chuyển của tế bào biểu mô TTT (lens epithelial cell – LEC’s migration)11

Hình 1: vòng căng bao Morcher và hình ảnh VCB và IOL (nhìn từ

phía sau)

Chỉ định của sử dụng VCB

Những trường hợp yếu/đứt Zinn có thể sử dụng VCB:

-Đục lệch TTT do chấn thương đụng dập

-Hội chứng giả tróc bao

-Lệch TTT trong phẫu thuật TTT

-Hội chứng Marfan

-Bệnh homocystine niệu

-Đục TTT quá chín

-Cận thị nặng

-Sau mổ vitrectomy

Ngoài ra có thể sử dụng ở những trường hợp

-Tật không mống

-Bệnh võng mạc sắc tố

-Hội chứng Weil Marchesani

Về mặt lâm sàng: VCB có thể sử dụng trong trường hợp

-Đứt dây chằng Zinn ít hơn 4-5 cung giờ (1200-1500)

-Yếu dây chằng Zinn toàn bộ với mức độ nhẹ

Trong trường hợp lệch TTT do đứt dây chằng Zinn > 6 cung giờ (1800) hoặc tổn thương yếu dây chằng Zinn toàn bộ (như trong đục TTT quá chín, hội chứng giả tróc bao) hoặc không xử lý được PLT tiền phòng tốt, hoặc chấn thương rách bao sau với tiên lượng VCB dễ bị lệch vào khoang PLT phải lựa chọn phương pháp khác (lấy TTT ngoài bao và đặt IOL khâu củng mạc) hoặc sử dụng VCB cải tiến Cioni 8

Jacob và cộng sự 9 đánh giá tính hiệu quả và tính an toàn của VCB ở những 21 mắt bị đứt/yếu dây chằng Zinn ít hơn 5 cung giờ với thời gian theo dõi trung bình 242 ngày Nghiên cứu cho thấy phẫu thuật phaco với đặt IOL trong bao với sự hỗ trợ của VCB đạt tỷ lệ thành công 90,47% Không xảy ra trường hợp rách bao nào, nhưng chỉ có 2 mắt bị rách dây chằng Zinn nhiều hơn trong mổ Và 15 (71%) mắt đạt thị lực tốt hơn 5/10

Bayraktar và cộng sự 2 đánh giá khả năng phòng ngừa biến chứng yếu dây chằng Zinn ở những 39 bệnh nhân có hội chứng giả tróc bao không kèm theo yếu dây chằng Zinn, mỗi bệnh nhân được tiến hành phaco đặt kính nội nhãn có VCB hỗ trợ ở 1 mắt, và không có VCB hỗ trợ ở mắt còn lại để làm nhóm chứng Có 5 mắt ở nhóm chứng bị tổn thương thêm dây chằng Zinn trong mổ trong khi không có mắt nào ở nhóm có VCB Tỷ lệ IOL chính tâm đạt 94,9% ở nhóm có VCB và 74.3% ở nhóm chứng

Boomer JA3 dùng siêu âm tần số cao 20 MHz (UBM) để đánh giá vị trí của VCB và IOL trong bao cho thấy VCB luôn ở vị trí cố định, và an toàn trong bao (Hình 2) Boomer JA 3 cũng nhận thấy rằng với VCB, vị trí bao TTT sẽ ổn định hơn, làm công suất IOL được tính cũng chính xác tương tự như trường hợp mổ đục TTT thông thường và chính xác hơn so với nhóm phẫu thuật đục TTT có yếu dây chằng Zinn nhẹ, không cần sử dụng VCB

Hình 2: IOL và VCB nằm giữa mống mắt và thể mi

Tại Việt Nam, tác giả Phương Thu và cộng sự báo cáo kết quả bước đầu dùng VCB trong điều trị đục TTT bán lệch do chấn thương với kết quả 50% bệnh nhân đạt thị lực ≥ 5/10

Đặt vòng căng bao

Các thao tác trong phẫu thuật phải hết sức nhẹ nhàng để tránh làm tổn thương thêm dây chằng Zinn trong mổ

- Đường rạch GM cần tránh vị trí thoát PLT ra tiền phòng, sau đó bơm chất nhầy vào tiền phòng để đánh giá mức độ rách bao trước và có hay không thoát PLT Trong 1 số trường hợp, PTV phải dùng đầu cắt PLT trước

để xử lý PLT tiền phòng và chất TTT ở tiền phòng, sau đó mới đánh giá tình trạng tổn thương chính xác hơn

- Trong lúc xé bao, nên bắt đầu từ phía đối diện với tổn thương trước,

để hướng xé bao không làm đứt thêm dây chằng Zinn

- VCB có thể đặt vào trong bao ở nhiều thời điểm sau khi xé bao trước

và thủy tách nhân

- VCB được đặt bằng một dụng cụ đặt biệt để đưa chính xác phần hở của VCB phải ở phía đối diện của tổn thương dây chằng Zinn, mới tạo ra tác dụng tái phân bố lực căng

Hình 3: Sử dụng móc mống để giữ bờ của lỗ mở bao trước

- Hiện có nhiều ý kiến khác nhau về thời điểm đặt VCB Một số tác giả cho rằng đặt VCB trước khi lấy nhân là biện pháp an toàn trong những trường hợp giả tróc bao, hoặc nhân mềm Với cách đặt VCB sớm này, trong thì phaco và rửa hút, bao TTT được căng ra, tránh bị hút vào đầu phaco và đầu rửa hút 6,13 Tuy nhiên khi đặt VCB trước, có thể làm cho vỏ TTT “kẹt” giữa VCB và bao TTT và có thể làm gia tăng đứt dây chằng Zinn do phẫu thuật trong trường hợp TTT nhân quá cứng

Một số tác giả chủ trương đặt VCB sau khi phaco và rửa hút vỏ bằng cách tiến hành phaco sử dụng 2 hoặc 4 móc mống mắt (iris retractor) để giữ

bờ của lỗ mở bao trước5 Phương pháp này có thể làm cho rách thêm lỗ mở bao trước.(hình 3)

Hình 4: Rạch GM, đứt d/c Zinn vị trí 6h-9h

Hình 5: Bơm chất nhầy

Hình 6: Xé bao trước

Hình 7: Thủy tách nhân/vỏ

Hình 8: Phaco aspiration

Hình 9: Lắp VCB vào nòng

Hình 10: Bắn VCB

Hình 11: Sau khi baoTTT trải ra và chính tâm tiến hành đặt IOL

Hình 12: Bơm phù GM chú ý IOL nằm chính tâm

- Tại BV Mắt TPHCM chúng tôi đã quyết định thời điểm đặt VCB trước hay sau khi lấy nhân, tùy theo từng trường hợp cụ thể Thông thường khi đặt VCB trước khi tiến hành phaco sẽ giúp bao TTT trải rộng, và nhân chính tâm, và bền vững Trường hợp đặt sau khi phaco nếu độ đứt Zinn không nhiều (ít hơn 3 cung giờ) và nhân không quá cứng (hình 4-12)

- Khi đặt VCB, cần quan sát lỗ mở bao Thông thường, trong lúc đặt VCB, lỗ mở bao hơi có hình bầu dục, nếu không thấy hiện tượng này cần phải loại trừ trường hợp VCB đi xuyên qua xích đạo, ra ngoài bao

- Tiến hành phaco với áp lực hút thấp, hạ thấp chai dịch truyền để làm giảm áp lực trong tiền phòng; đối với trường hợp nhân mềm có thể dùng phaco aspiration

- Trong quá trình rửa hút vỏ TTT, nên để đầu kim hướng tiếp tuyến với bao TTT hơn là hướng tâm để tránh làm rách thêm dây chằng Zinn

- Lựa chọn loại kính nội nhãn có đường kính quang học và đường kính toàn bộ lớn

Theo dõi sau mổ

Ở những bệnh nhân có đứt yếu dây chằng Zinn nhiều, hoặc tổn thương còn tiến triển, có thể làm cho lệch VCB Ahmed và cộng sự 1 đã báo cáo 11 ca xử lý thành công lệch VCB vào PLT bằng khâu cố định VCB vào củng mạc Trong trường hợp không xử lý được lệch VCB sau mổ, có thể tiến hành lấy VCB qua củng mạc hoặc cắt đôi VCB và lấy ra ngoài Ngoài ra có thể dùng dụng cụ bơm VCB lấy VCB ra ngoài qua đường rạch phaco trước

đó

KẾT LUẬN

Phẫu thuật phaco hiện nay đang là lựa chọn hàng đầu cho các bác sĩ nhãn khoa để đem lại kết quả tốt cho bệnh nhân, trên thực tế các bác sĩ gặp nhiều khó khăn thử thách khi xử lý trường hợp đục TTT lệch và bán lệch Trong những năm gần đây đã có nhiều bước thay đổi ngoạn mục trong xử lý yếu/đứt dây chằng Zinn VCB tỏ ra hiệu quả trong việc tạo ra sự chính tâm

của bao TTT, cũng như giảm tỷ lệ đục bao sau giúp có thể tiến hành phaco

an toàn và giảm các biến chứng sau mổ, giúp bệnh nhân phục hồi thị lực nhanh Tuy nhiên người thầy thuốc cần phải đánh giá toàn diện trước mổ và

có lựa chọn điều trị phù hợp với từng loại đứt/yếu dây chằng, để đem lại kết quả thị lực tối ưu, nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Ahmed IK, Chen SH, Kranemann C, Wong DT Surgical repositioning of dislocated capsular tension rings Ophthalmology 2005; 112:1725 -1733

2 Bayrakta S, Alton T, Kucuksumer Y, Yilmaz OF Capsular tension ring implantation after capsulorhexis in phacoemulsification of cataracts associated with pseudoexpoliation syndrome Intraoperative complications and earyly postoperative findings J Cataract Refract Surg 2001; 27:1620 – 1628

3 Boomer JA, Jacson DW Anatomic evaluation of the Morcher capsular tension ring by ultrasound biomicroscopy J Cataract Refract Surg

2006 May;32(5):846-8

4 Boomer JA, Jacson DW Effect of the Morcher capsular tension ring on refractive outcome J Cataract Refract Surg 2006 Jul;32(7):1180 –

1183

5 Chang DF Stabilizing the Weakened Capsular Bag during Phaco Capsular Tension Rings vs Capsule Retractors Presented at American Society of Cataract and Refractive Surgery Symposium, April

2006, San Francisco, California

6 Gimbel HV, Sun R, Heston JP Management of zonular dialysis

in phacoemulsification and IOL implantation using the capsular tension ring Ophthalmic Surg Lasers 1997; 28:273-281

7 Hara T Hara T, Yamada Y “Equator ring for maintenance of the completely circular countour of the capsular bag equator after cataract removal Ophthalmic Surg 1991; 22:358-359

8 Hasanee K., Butler M, Ahmed IK Capsular tension rings and related devices: Current concepts Curr Opin Ophthalmol 17:31-41

9 Jacob S, Agarwal A, Agarwal A et al Efficacy of a capsular tension ring for phacoemulsification in eyes with zonular dialysis J Cataract Refract Surg 2003; 29:315-321

10 Legler UFC, Witschel BM The capsular ring: a new device for complicated cataract surgery Presented at American Society of Cataract and Refractive Surgery Symposium, May 1993; Seattle, Washington

11 Nishi O, Nishi K, Menapace R, Akura J Capsular bending ring

to prevent posterior capsule opacification: 2 year follow-up J Cataract Refract Surg 2001 Sep;27(9):1359-65

12 Trần Thị Phương Thu Kết quả bước đầu phẫu thuật phaco phối hợp với vòng căng bao trong điều trị thủy tinh thể bán lệch do chấn thương Tạp chí Y học TPHCM – chuyên đề Nhãn khoa 7.2001

13 Waheed K, Eleftheriadis H, Liu C Anterior capsular phimosis in eyes with a capsular tension ring J Cataract Refract Surg 2001; 27:1688

-1690