ĐẶT ỐNG DẪN LƯU SAU PHẪU THUẬT NHỔ RĂNG KHÔN HÀM DƯỚI pps

ĐẶT ỐNG DẪN LƯU SAU PHẪU THUẬT NHỔ RĂNG KHÔN HÀM DƯỚI TÓM TẮT Mục tiêu: Nghiên cứu này được thực hiện trên 12 bệnh nhân từ 17 đến 30 tuổi có răng khôn hàm dưới hai bên giống nhau về m

ĐẶT ỐNG DẪN LƯU SAU PHẪU THUẬT NHỔ

RĂNG KHÔN HÀM DƯỚI

ĐẶT ỐNG DẪN LƯU SAU PHẪU THUẬT NHỔ

RĂNG KHÔN HÀM DƯỚI

TÓM TẮT

Mục tiêu: Nghiên cứu này được thực hiện trên 12 bệnh nhân (từ 17

đến 30 tuổi) có răng khôn hàm dưới hai bên giống nhau về mức độ khó phẫu thuật

Phương pháp: nhằm so sánh mức độ sưng và khít hàm giữa nhóm đặt

và không đặt ống dẫn lưu sau khâu đóng tức thì trong phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới

Kết quả và kết luận: cho phép chúng tôi đưa ra một số kết luận: 1

Mức độ sưng mặt và khít hàm ở cả hai nhóm đạt giá trị lớn nhất vào ngày thứ hai sau phẫu thuật, sau đó giảm dần, và trở lại bình thường sau khi cắt chỉ 2 Mức độ sưng mặt ở nhóm đặt ống dẫn lưu ít hơn rất có ý nghĩa thống

kê vào ba ngày sau phẫu thuật so với nhóm không đặt ống dẫn lưu

(p<0,001) 3 Mức đô khít hàm ở nhóm đặt ống dẫn lưu ít hơn nhóm không đặt ống dẫn lưu, nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê, chỉ có ngày thứ ba sau phẫu thuật là khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05)

ABSTRACT

Objectives: The aim of this study was to evaluate the effect of

surgical drain

Method: with a immediately closure technique on postoperative

trismus, swelling and pain after third lower molar surgery

Resutls and Conclusion: The following observations were recorded

after extraction: Severe trismus and great pain on second day which reduced and returned to normal thererafter Swelling was significantly different between surgical drain group and non surgical drain group after the third day (p<0.001) Surgical drain group experienced less trismus than non surgical drain group but there was no statistically significant difference except for the third day (p<0.05)

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhổ răng khôn dưới thường khó khăn so với các răng khác do vị trí răng ở phía sau nhất trên cung hàm, bị lệch lạc, kẹt hoặc ngầm trong xương, chân răng đôi khi dị dạng hoặc có nhiều chân, chóp răng gần kênh răng dưới… và là một trong những loại phẫu thuật chiếm tỉ lệ cao trong số những phẫu thuật răng miệng

Phẫu thuật nhổ răng là một can thiệp gây tổn thương đáng kể cho xương và mô mềm, việc khâu đóng vết thương ngay sau khi nhổ răng khôn hàm dưới cũng góp phần làm cho bệnh nhân bị đau, phù, sưng mặt và há

chứng sau phẫu thuật có liên quan đến cách khâu đóng vết thương ngay sau khi phẫu thuật như sưng, đau, khít hàm… làm ảnh hưởng đến sinh hoạt, công việc và đặc biệt thẫm mỹ của bệnh nhân… Vì vậy, các biện pháp dự phòng các biến chứng sau phẫu thuật răng khôn hàm dưới là vấn đề rất cần thiết

phòng ngừa của kháng sinh, kháng viêm đối với mức độ đau, sưng và khít hàm sau phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới Anh hưởng của việc đóng hoặc không đóng vết mổ ở răng khôn dưới trong quá trình lành thương cũng được nghiên cứu Một số tác giả khác đã nghiên cứu và cho rằng đặt ống dẫn lưu

sau khi nhổ các răng khôn hàm dưới đã làm giảm có ý nghĩa những khó chịu sau phẫu thuật do sưng, đau và khít hàm

Ở Việt Nam, vấn đề này chưa được nghiên cứu, chính vì vậy, chúng

tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Hiệu quả đặt ống dẫn lưu sau phẫu thuật

nhổ răng khôn hàm dưới” tại bộ môn Nhổ răng - Tiểu phẫu thuật, Khoa

RHM, Đại học Y Dược TPHCM nhằm các mục tiêu sau: (1) So sánh mức độ

sưng giữa nhóm đặt và không đặt ống dẫn lưu trong phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới (2) So sánh mức độ khít hàm giữa nhóm đặt và không đặt ống dẫn lưu trong phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

- Mẫu NC gồm 12 bệnh nhân (từ 17 đến 30 tuổi) ở cả hai giới có cả hai răng khôn hàm dưới giống nhau cần nhổ đến điều trị tại bộ môn NR-TP

- Hai răng khôn có cùng vị trí và cân xứng được xác định dựa vào góc giữa trục răng số 7 và trục răng số 8 đo trên phim toàn cảnh, phải ít hơn 100

Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu

Thử nghiệm lâm sàng theo phương pháp mù đơn

Mô tả phương pháp

Trước khi phẫu thuật

- Bệnh nhân được khám tổng quát, xét nghiệm thường qui, chụp phim quanh chóp và phim toàn cảnh sau khi đã được giải thích kỹ mục đích nghiên cứu và các qui định

- Lựa chọn ngẫu nhiên nhóm nghiên cứu (có đặt ống dẫn lưu) và nhóm chứng (không đặt ống dẫn lưu) bằng cách chọn ngẫu nhiên

- Phẫu thuật được thực hiện ở hai bên bởi cùng một phẫu thuật viên cho tất cả các đối tượng trong nhóm mẫu nghiên cứu, mỗi lần phẫu thuật một bên

- Kỹ thuật phẫu thuật được thực hiện theo kỹ thuật đang được áp dụng tại bộ môn Nhổ răng –Tiểu phẫu thuật Sau phẫu thuật:

+ Ở nhóm chứng: khâu hai mũi rời, một mũi khâu vuông góc phía xa răng cối lớn thứ hai và một mũi đệm ngang tại phía xa đường rạch, sử dụng chỉ silk 3.0 và vạt khâu không được căng

+ Ở nhóm thử nghiệm, một ống dẫn lưu nhỏ được đặt theo đường rạch bằng dao nằm phía rãnh má, từ giữa răng cối lớn thứ nhất và thứ hai đến tận sâu trong ổ răng Khâu hai mũi rời giống nhóm chứng và một mũi cố định đầu ống vào vạt

Trong khi phẫu thuật ghi nhận:

- Thời gian phẫu thuật

- Mức độ chấn thương

- Mức độ chảy máu

Sau khi phẫu thuật

Bệnh nhân được phát giấy dặn dò sau phẫu thuật và được dùng cùng một phác đồ điều trị

- Kháng sinh Amoxicilline 500mg 3v/1 ngàyx5 ngày (15v)

-Kháng viêm Suzyme 90mg 3v/1 ngàyx5 ngày (15v)

- Giảm đau Efferalgan C 500mg 3v/1 ngày x 5 ngày (15v)

Vào các ngày thứ nhất, thứ hai, thứ ba và thứ bảy sau phẫu thuật, ghi nhận: Mức độ sưng mặt, Mức độ há miệng tối đa

Hút máu đông trong lòng ống vào ngày thứ nhất và thứ hai sau phẫu thuật để tránh nghẽn máu đông trong lòng ống Rút ống vào ngày thứ ba và cắt chỉ vào ngày thứ bảy sau PT

+ Ít: rãnh sâu dưới 5mm, rộng 1mm, khu trú tại mặt ngoài răng nhổ

+ Trung bình: rãnh sâu trên 5mm, rộng 1mm, chạy dài từ góc ngoài gần đến góc ngoài xa của răng cần nhổ

+ Nhiều: rãnh sâu trên 5mm, rộng trên 1mm, bao gồm mặt ngoài và mặt xa của răng cần nhổ (có thể phải chia răng)

- Định mức độ chảy máu: có ba mức độ (nhiều – trung bình – ít, được cho theo ba điểm : 3-2-1) được ghi nhận dựa vào lượng dịch hút trong bình chứa, do phẫu thuật viên đánh giá

- Mức độ sưng mặt (mm): được xác định bằng cách dùng thước dây

đo khoảng cách từ khóe miệng đến chân dái tai (mức độ sưng mặt theo chiều

ngang) và khoảng cách từ góc mắt ngoài đến góc hàm dưới (mức độ sưng mặt theo chiều dọc) theo độ lồi của má

- Mức độ há miệng tối đa (mm): dùng thước kẹp đo từ điểm giữa bờ cắn răng 11 đến bờ cắn răng 41

Các thông tin và số liệu thu thập được phân tích và xử lý theo phương pháp thống kê, bằng phần mềm SPSS 12.0, dùng t-test bắt cặp để so sánh kết quả giữa hai nhóm

KẾT QUẢ

Mẫu nghiên cứu

Tổng số bệnh nhân tham gia nghiên cứu là 12, gồm 9 nữ và 3 nam, có

độ tuổi thay đổi từ 17 đến 30 tuổi, trung bình: 22,75 tuổi

Tổng

số răng

Đánh giá thời gian phẫu thuật (Bảng 2)

Bảng 2 Thời gian phẫu thuật (phút)

Nhóm có dẫn

lưu

Nhóm không dẫn lưu

Đánh giá mức độ sưng mặt theo chiều ngang (Bảng 5, 6)

Bảng 5 Số đo mức độ sưng mặt theo chiều ngang (mm) của hai nhóm

Nhóm có dẫn lưu

Nhóm không dẫn lưu

Bảng 6 Mức chênh lệch về sưng mặt theo chiều ngang (mm) của hai

nhóm so với trước phẫu thuật

Nhóm có dẫn lưu

Nhóm không dẫn lưu

Đánh giá mức độ sưng mặt theo chiều dọc (Bảng 7, 8)

Bảng 7 Số đo mức độ sưng mặt theo chiều dọc (mm) của hai nhóm

Nhóm có dẫn lưu

Nhóm không dẫn lưu

Bảng 8 Mức chênh lệch về sưng mặt theo chiều dọc (mm) của hai

nhóm so với trước phẫu thuật

Nhóm có dẫn lưu

Nhóm không dẫn lưu

Thời

điểm

p

Nhóm có dẫn lưu

Nhóm không dẫn lưu

Nhóm có dẫn lưu

Nhóm không dẫn lưu

PT

++

p<0,01, +++ p<0,001 khác biệt có ý nghĩa thống kê so với trước phẫu thuật p<0,05 khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm khác tại cùng thời điểm khám

Bảng 10 Mức chênh lệch về khít hàm (mm) của hai nhóm so với

trước phẫu thuật

BÀN LUẬN

Những yếu tố ảnh hưởng đến sưng và khít hàm sau phẫu thuật

Cách khâu đóng vết thương ngay sau khi phẫu thuật

Cho đến nay vẫn còn tồn tại câu hỏi có nên khâu kín vết mổ sau phẫu thuật răng khôn không? Một số ý kiến cho rằng không nên khâu kín vết mổ hoặc nếu khâu thì khâu lỏng, để hở, chỉ khâu một mũi ngay sau răng số 7, để dịch có thể thoát ra từ vùng mổ Việc khâu kín vết mổ giữ cho mô mềm sát với xương và cố định chúng, ngăn ngừa chảy máu sau mổ, tạo điều kiện để phục hồi xương ổ rất tốt, giúp thành lập và duy trì cục máu đông Sự thành lập cục máu đông tốt có nghĩa là ít đau hậu phẫu do phần mô xương bị lộ Trong nghiên cứu này, chúng tôi tiến hành khâu kín tức thì, trước khi khâu phải tiến hành nạo kỹ mô hạt nhiễm trùng, bơm rửa sạch, điều chỉnh ổ răng

và bờ xương bén nhọn, như vậy sẽ an toàn, chống được nhiễm trùng, bệnh nhân sẽ dễ chịu, hạn chế cả vấn đề đau sau phẫu thuật, ăn nhai, vệ sinh cũng thuận lợi hơn

Thời gian phẫu thuật

Là yếu tố ảnh hưởng lớn đến những biến chứng sau phẫu thuật vì thông thường thời gian phẫu thuật tỉ lệ thuận với độ khó của răng nhổ và mức độ tổn thương mô xung quanh răng Ngoài ra thời gian phẫu thuật cũng

bị ảnh hưởng bởi các yếu tố khách quan do sự chuẩn bị không đầy đủ Trong nghiên cứu này thời gian phẫu thuật trung bình ở nhóm có đặt ống dẫn lưu 12,25 2,14 phút dài hơn 5,5 phút (p<0,001) so với nhóm không đặt ống

dẫn lưu 6,75 2,45 phút vì cần thêm thời gian để đặt ống và khâu cố định ống vào vạt (Bảng 2) Thời gian phẫu thuật dao động từ 8 phút đến 16 phút ở nhóm có đặt ống và từ 3 phút đến 11 phút ở nhóm không đặt ống tùy theo mức độ khó của răng khôn Qua thu thập các số liệu trong nghiên cứu này chúng tôi nhận thấy nhóm đặt ống lại ít biến chứng hậu phẫu hơn nhóm không đặt ống mặc dù thời gian phẫu thuật kéo dài Điều này càng chứng tỏ hiệu quả giảm sưng và khít hàm của ống dẫn lưu

Mức độ chấn thương và chảy máu

Mức độ chấn thương tùy thuộc vào phần xương được cắt bỏ khi phẫu thuật và cấu trúc giải phẫu cũng như độ lệch của răng, nó được đánh giá chủ yếu dựa vào tổn thương trên xương ổ theo một thang đánh giá gồm ba mức độ: nhiều, trung bình, ít, vì tổn thương trên niêm mạc là tương đương với cùng một kiểu vạt Mức độ chảy máu gồm ba mức độ: nhiều, trung bình, ít, được đánh giá tùy vào lượng dịch hút trong bình chứa So sánh giữa hai nhóm nhận thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa về mức độ chấn thương và mức độ chảy máu (Bảng 3, 4)

Như vậy tất cả bệnh nhân ở hai nhóm nghiên cứu đều ở trong điều kiện phẫu thuật tương tự nhau, điều này đảm bảo cho việc đánh giá hiệu quả giảm sưng và khít hàm của ống dẫn lưu được khách quan và chính xác

Phương pháp đánh giá mức độ sưng và khít hàm

Sang chấn phẫu thuật được phản ánh qua các dấu hiệu sưng, đau, khít hàm…Tuy nhiên, cần bàn thêm về phương pháp đánh giá các dấu hiệu này, tính chất xác thực của nó và so sánh với các phương pháp khác Để đánh giá mức độ sưng sau phẫu thuật chúng tôi đo khoảng cách từ khóe miệng đến chân dái tai và đo khoảng cách từ góc mắt ngoài đến góc hàm dưới giống nghiên cứu của Saglam, của Rakprasitkul và cộng sự

Tình trạng khít hàm sau phẫu thuật được đánh giá dựa trên dấu hiệu hoàn toàn khách quan bằng cách đo độ há miệng trước và sau phẫu thuật Tuy nhiên độ khít hàm đôi khi không phù hợp với diễn tiến PT vì bệnh nhân nhát, không chịu há miệng do đau hoặc sợ đau, hoặc do không chịu tập há miệng, tập

ăn nhai

Đánh giá mức độ sưng

Đánh giá mức độ sưng mặt theo chiều ngang

Mức độ sưng mặt theo chiều ngang trước phẫu thuật giữa hai nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (Bảng 5) Sau phẫu thuật, mức độ sưng mặt theo chiều ngang ở nhóm không đặt ống dẫn lưu lớn hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm có đăt ống (p<0,05) Ở nhóm có đặt ống dẫn

lưu, mức độ sưng mặt theo chiều ngang lớn hơn có ý nghĩa thống kê (p<0,01) vào ba ngày sau phẫu thuật so với trước phẫu thuật Trong nhóm không đặt ống dẫn lưu, sưng lớn hơn rất có ý nghĩa thống kê (p<0,001) tại bất cứ thời điểm đánh giá nào sau phẫu thuật so với trước phẫu thuật Trong nghiên cứu của Ali Alp Saglam, ngày thứ ba và thứ bảy sau phẫu thuật, sưng mặt theo chiều ngang ở nhóm có đặt ống ít hơn so với nhóm không đặt ống, nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê; chỉ khác biệt vào ngày thứ nhất và thứ hai Mức chênh lệch về sưng mặt theo chiều ngang (Bảng 6) của nhóm không dẫn lưu nhiều hơn rất có ý nghĩa thống kê (p<0,001) so với nhóm có dẫn lưu vào ngày thứ nhất, thứ hai và thứ ba sau phẫu thuật so với trước phẫu thuật

Đánh giá mức độ sưng mặt theo chiều dọc

Mức độ sưng mặt theo chiều dọc trước phẫu thuật giữa hai nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (Bảng 7) Ngày thứ nhất, thứ hai

và thứ ba sau phẫu thuật, mức độ sưng mặt theo chiều dọc ở nhóm không đặt ống dẫn lưu lớn hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm có đăt ống Ngày thứ bảy sau phẫu thuật, mức độ sưng mặt theo chiều dọc ở nhóm không đặt ống dẫn lưu lớn hơn nhóm có đăt ống, nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê Trong nhóm có đặt ống dẫn lưu, mức độ sưng mặt theo chiều dọc

lớn hơn có ý nghĩa thống kê (p<0,05) vào hai ngày sau phẫu thuật so với trước phẫu thuật Trong nhóm không đặt ống dẫn lưu, sưng lớn hơn có ý nghĩa thống kê tại bất cứ thời điểm đánh giá nào sau phẫu thuật so với trước phẫu thuật Mức chênh lệch về sưng mặt theo chiều dọc (Bảng 8) của nhóm không dẫn lưu nhiều hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm có dẫn lưu vào

ngày thứ nhất và thứ hai sau phẫu thuật so với trước phẫu thuật Việc đặt ống

dẫn lưu sau phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới làm giảm sưng mặt sau phẫu thuật so với việc chỉ khâu đóng không dẫn lưu

Đánh giá mức độ khít hàm

Mức độ há miệng tối đa trước phẫu thuật giữa hai nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (Bảng 9) Các ngày sau phẫu thuật, mức độ há miệng tối đa đều giảm có ý nghĩa thống kê ở cả hai nhóm so với trước phẫu thuật Nhóm không đặt ống dẫn lưu vào các ngày thứ nhất, thứ hai và thứ bảy sau phẫu thuật há miệng ít hơn nhóm đặt ống dẫn lưu, nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê, chỉ có ngày thứ ba sau phẫu thuật nhóm đặt ống dẫn lưu 38,35 8,11 mm khít hàm ít hơn có ý nghĩa thống kê (p<0,05)

so với nhóm không đặt ống 32,55 6,86 mm; so với kết quả nghiên cứu của Ali Alp Saglam: không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về giới hạn há miệng giữa hai nhóm

Nói chung, cũng như mức độ sưng mặt, ngày thứ hai sau phẫu thuật, mức độ khít hàm lớn nhất, sau đó mức độ khít hàm giảm dần và sau cắt chỉ bệnh nhân há miệng tốt hơn sau phẫu thuật Hầu hết bệnh nhân đều có tình trạng khít hàm sau phẫu thuật, tình trạng này phản ánh quá trình sang chấn phẫu thuật, càng sưng đau thì tình trạng khít hàm càng rõ, vì đau mà bệnh nhân không thể há miệng lớn được

Ngoài ra, có hai trường hợp bệnh nhân sau khâu đóng không dẫn lưu vào ngày thứ hai sau phẫu thuật bị bầm tím vùng má dưới ở ngay vị trí sưng,

và sưng lớn hơn những bệnh nhân khác, sang ngày thứ ba thì chuyển thành màu vàng và kéo dài tới ngày thứ bảy sau phẫu thuật Trong lần phẫu thuật

có đặt ống dẫn lưu, trên cùng hai bệnh nhân này thì không thấy bầm tím, chỉ

có sưng nhiều nhưng vẫn ít hơn so với lần phẫu thuật không dẫn lưu Biến chứng này có lẽ là do tai biến của phẫu thuật và do cơ địa của bệnh nhân

Tuy nhiên, ở lần khâu có đặt ống dẫn lưu, một vài bệnh nhân than phiền có cảm giác khó chịu vào ngày thứ nhất sau phẫu thuật vì máu chảy suốt ngày làm hơi thở tanh mùi máu, miệng hôi… Vì vậy, trước phẫu thuật, chúng tôi phải báo trước cho bệnh nhân biết sẽ có tình trạng máu chảy rỉ rả suốt ngày từ ống dẫn lưu, vì như vậy ống mới có tác dụng và sẽ ít sưng hơn sau phẫu thuật