MỨC ĐỘ TIỂU MÁU VỚI VỊ TRÍ, HÌNH THỂ VÀ THÀNH PHẦN HÓA HỌC CỦA SỎI THẬN pps

Kết quả: Khảo sát 353 trường hợp sỏi thận sau khi tập thể dục, chúng tôi ghi nhận mức độ tiểu máu liên quan đến vị trí sỏi nằm ở bể thận cho kết quả dương tính cao hơn sỏi nằm ở đài thậ

MỨC ĐỘ TIỂU MÁU VỚI VỊ TRÍ, HÌNH THỂ VÀ THÀNH

PHẦN HÓA HỌC CỦA SỎI THẬN

TÓM TẮT

Đặt Vấn đề: Các nhà khoa học đã tìm thấy sỏi niệu cách nay 7.000

năm trên một người Ai cập cổ Một trong những triệu chứng hay gặp của sỏi thận là tiểu máu

Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hồi cứu

Kết quả: Khảo sát 353 trường hợp sỏi thận sau khi tập thể dục, chúng

tôi ghi nhận mức độ tiểu máu liên quan đến vị trí (sỏi nằm ở bể thận cho kết quả dương tính cao hơn sỏi nằm ở đài thận hoặc đài-bể thận), hình thể (sỏi

có hình dạng bên ngoài sần sùi, nham nhở và nằm ở bể thận thì cho kết quả dương tính cao hơn sỏi có hình dạng tròn nhẵn hoặc kích thước quá lớn, nằm khớp chặc với đài-bể thận)

Kết luận: Trong 4 nhóm sỏi thận, sỏi calci oxalat có kích thước nhỏ,

hình dạng bên ngoài sần sùi, nham nhở, đa số nằm ở bể thận, cho kết quả dương tính cao nhất khi thực hiện NPCNĐ (90.74%) Ngược lại, sỏi acid uric cho kết quả dương tính thấp nhất (47.36%)

ABSTRACT

Introduction: Scientists have found evidence of renal stones in a

7.000-year-old Egyptian mummy One of the symptoms of renal stones is hematuria

Method: Rectrospective

Results: Observed 353 cases in renal stones after gymnastic exercises,

we noticed hematuria level related to position (stones appeared in renal pelvis get higher positive result than in calyx or calyx and renal pelvis), shape (rough stones in renal pelvis get higher positive result than plain or big stones in calyx and renal pelvis)

Conclusion: In 4 groups of renal stones, calcium oxalate stones are

the small size, rough shape in renal pelvis get the highest positive result in the test (90.74%), uric acid stones get the lowest positive result (47.36%)

Đại cương

- Một số nghiên cứu cho thấy sỏi thận nói riêng và sỏi niệu nói chung chiếm tỉ lệ khá cao trong dân chúng, thay đổi từ 1-2%(2,5,6)

- Triệu chứng hay gặp trên bệnh nhân sỏi thận là tiểu máu Mức độ tiểu máu ít hay nhiều, vi thể hay đại thể, xuất hiện sớm hay muộn một phần phụ thuộc vào vị trí, hình dạng, kích thước và thành phần hóa học của sỏi nằm ở thận(2,5) Có người may mắn tiểu viên sỏi ra ngoài bằng đường tiểu tự

nhiên; Nhưng cũng có trường hợp sỏi bị kẹt lại và người bệnh tình cờ phát hiện bệnh của mình qua triệu chứng tiểu máu sau một đợt lao động nặng hay vận động gắng sức

- Phát hiện sớm sỏi thận, nhất là các trường hợp sỏi còn nhỏ trên bệnh nhân chưa gây các biến chứng ảnh hưởng đến chức năng thận sẽ giúp chúng

ta có thể chọn lựa phương pháp điều trị Một trong các xét nghiệm dùng để phát hiện sớm sỏi thận là nghiệm pháp cặn niệu động (NPCNĐ) Để đánh giá độ nhạy của NPCNĐ chúng tôi khảo sát một số đặc tính của sỏi có thể ảnh hưởng lên mức độ dương tinh của nghiệm pháp

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu

Là những người có sỏi thận, trước khi mổ tham gia thực hiện NPCNĐ (tập 3 động tác thể dục), sau mổ, mẫu sỏi được phân tích định tính thành phần hóa học cũng như khảo sát một số đặc tính của sỏi như vị trí, hình dạng, kích thước của thận Thời gian: từ năm 2002-2006 Số lương n = 353 trường hợp (TH)

Phương pháp nghiên cứu

Mô tả cắt ngang

Các bước tiến hành

Liên hệ với phẫu thuật viên (hoặc bệnh nhân) để nhận mẫu sỏi Xác định một số đặc tính của sỏi như vị trí sỏi, hình dạng, kích thước, thành phần hóa học

Trong xác định thành phần hóa học Do điều kiện phòng thí nghiệm của bộ môn còn hạn chế về trang thiết bị nên trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ chọn phương pháp hóa học

Kỹ thuật xét nghiệm: dựa vào quyển kỹ thuật Y Sinh(8)

Kết quả nghiên cứu

Liên quan đến vị trí và số lượng sỏi thận

Bảng 3.1 Vị trí và số lượng sỏi thận

Số lượng viên

sỏi trên thận bệnh

nhân

Vị trí sỏi thận

1

viên

Nhiề

u viên

Tái phát

sau

mổ

22

8

125 (35.42%)

146 (41.35

134 (37.96

73 (20.67

24 (6.79

)

Liên quan đến hình dạng, kích thước và thành phần hóa học

Sau đây là bảng tóm tắt thành phần hóa học của 4 nhóm sỏi:

Bảng 3.2 Tóm tắt tỉ lệ % và mật độ của 4 nhóm sỏi thận

N

hóm

Hó

a học

Số

TH

và

tỉ lệ %

A uric

O xalat

C alci

Pho sphat

A moni

Car bonat

I

19 (5

38%)

+ ++

II

10

8

(30.59%)

+ ++

+ +

I

11

9

(33.71%)

+ ++

+ +

I

V

10

7

(30.31%)

+

+ +

+ +

+++

+ ++

++

Nhận xét sỏi nhóm I: sỏi acid uric

Sỏi acid uric phần lớn có một viên trên bệnh nhân (11/19 TH = 57,89%) nhưng cũng có thể gặp hai hay nhiều viên (8/19 TH = 42.11%) Hình dạng bên ngoài của sỏi, đa số sỏi có hình tròn nhẵn như viên bi, quả trứng thằn lằn hoặc trứng chim sẻ (15/19 TH = 78,94%) nhưng cũng có thể thấy sỏi có nhiều góc cạnh như hình tam giác, lục giác (4/19 TH = 21,06%) Quan sát bên trong sỏi qua mặt cắt ngang cho thấy sỏi cấu tạo rắn chắc, phát triển ly tâm, gồm nhiều lớp, mỗi lớp màu sắc có thể giống nhau hoặc khác nhau nhưng thành phần hóa học giữa các lớp thì không thay đổi Sỏi thường có màu xám hoặc xám nâu Sỏi

có kích thước nhỏ (3 x 4 x 4,5mm, gặp 14/19 TH = 73,68%), cân nặng từ 2 5

g Sỏi thường nằm ở bể thận (12/19 TH = 63,16%), gặp ở mọi đối tượng và mọi

lứa tuổi của bệnh nhân Vì sỏi nhẵn nên tỉ lệ dương tính trong NPCNĐ trên nhóm bệnh nhân này thấp (9/19 TH = 47,36%)

Sỏi nhóm II: Calci Oxalat

Sỏi calci oxalat đa số chỉ gặp một viên trên bệnh nhân (82/108 TH = 75.93%) nhưng cũng có thể gặp hai hay nhiều viên (26/108 TH = 24.07%) Hình dạng bên ngoài của sỏi sần sùi giống như quả dâu, quả ké đầu ngựa hoặc quả chôm chôm đẹt (87/108 TH = 80.56%), có một số trường hợp sỏi cấu tạo thành nhiều múi trông giống quả nhàu (11/108 TH = 10.19%) hoặc hình tam giác của bể thận (10/108 TH = 9.26%); Quan sát viên sỏi qua mặt cắt ngang có thể thấy cấu tạo gồm 2 lớp, lớp nhân và lớp ngoại vi, nhân sỏi gồm một khối nhuyễn, mịn (86/108 TH = 79.62%), lớp ngoại vi rắn chắc phủ bởi những tinh thể tương tự trứng cá hay hạt cát, mỗi lớp có độ dày trung bình từ 1,0 2,5 mm Màu sắc thường thấy nhất là màu vàng sáng hoặc vàng nâu Đa số sỏi có kích thước nhỏ (4 x 4 x 5 mm, 91/108 TH = 84.26%), nằm ở bể thận (82/108 TH = 75.93%), vì nhỏ nên dễ chuyển động khi nằm ở

bể thận, trọng lượng của sỏi cân nặng từ 3 7g Đối tượng hay gặp loại sỏi này thường là cán bộ nhân viên làm việc ở văn phòng, bộ phận hành chánh (48/108 TH = 44.44%) Tỉ lệ dương tính trong nhóm sỏi này rất cao (98/108

TH = 90.74%) khi bệnh nhân thực hiện NPCNĐ

Sỏi nhóm III: Calci Oxalat và Phosphat

Sỏi hỗn hợp calci oxalat và phosphat đa số gặp một viên trên bệnh nhân (86/119 TH = 72.26%), nhưng cũng có thể gặp hai viên hoặc nhiều viên trên một thận hay cả hai thận (33/119 TH = 27.74%) Hình dạng bên ngoài của sỏi phần lớn là dạng hình tam giác (78/119 TH = 65.55%) nhưng cũng có thể gặp hình bầu dục (20/119 TH = 16.80%) hoặc bán cành san hô (21/119 TH = 17.65%) Quan sát cấu trúc bên trong qua mặt cắt ngang cho thấy nhân sỏi có hai lớp, lớp trong mịn, nhuyễn (102/119 TH = 85.71%) Nhưng cũng có thể gặp một số trường hợp nhân sỏi xốp, nhiều ngóc ngách như tổ ong (17/119 TH = 14.29%) Lớp ngoài rắn chắc, cấu tạo thành nhiều múi (như múi vỏ mít) (98/119 TH = 82.35%), đôi khi sỏi có khuynh hướng phát triển ly tâm, hướng ra các cực của đài thận (21/119 TH = 17.65%) Màu sắc của viên sỏi thường là xám nâu hoặc vàng nâu Loại sỏi này đa số có kích thước trung bình (8 x 10 x 12 mm) (95/119 TH = 79.83%), nằm ở bể thận (88/119 TH = 73.95%), cân nặng thay đổi từ 5 20g Đối tượng hay gặp loại sỏi này là công nhân viên chức làm việc ở văn phòng (40/119 TH = 33.61%) Tuy nhiên những người làm các ngành nghề khác cũng có thể gặp

Tỉ lệ dương tính trong nhóm sỏi này khá cao (106/119 TH = 89.07%)

Sỏi nhóm IV: Struvit

Sỏi struvit có thể gặp một viên trên bệnh nhân (49/107 TH = 45.79%) hay nhiều viên (58/107 TH = 54.21%), có thể một thận (61/107 TH =

57.01%) hay hai thận cùng một lúc (46/107 TH = 42.99%) Sỏi thường có hình dạng bán cành san hô (58/107 = 54.20%) hay cành san hô (49/107 = 45.80%), thường sỏi nằm ở bể thận rồi phát triển ra dần và có thể lấp đầy cả

bể thận và sau đó cho ra các nhánh, lấp đầy các đài thận lớn và nhỏ để tạo thành cành san hô Sỏi nằm ở bể thận chiếm 54.20% (58/107 TH) Vì sỏi gắn khớp với đài-bể thận, tạo nên một khối rắn chắc, không di động nên tỉ lệ dương tính thấp so với sỏi loại calci oxalat, calci oxalat và phosphat khi thực hiện NPCNĐ (76/107 TH = 71.03)

Quan sát cấu trúc của sỏi qua mặt cắt ngang có thể thấy nhân sỏi xốp, nhiều ngóc ngách giống như tổ ong (24/107 TH = 22.42%), đôi khi nhân sỏi

là một ổ rỗng, bên trong có chứa dịch nhầy lẫn tổ chức hoại tử (6/107 TH = 5.61%), cũng có thể gặp nhân sỏi là một điểm (57/107 TH = 53.27%) hoặc khối nhuyễn mịn (20/107 TH = 18.69%), các lớp ngoài của sỏi san hô thường phát triển ly tâm Trong 6 TH có nhân sỏi là dịch nhầy, chúng tôi gởi tất cả mẫu đến khoa Giải phẫu bệnh và khoa Vi sinh, bệnh viện Chợ Rẫy nhờ phân tích kết quả, phiếu trả lời cho thấy dịch nhầy của các sỏi trên chứa nhiều tế bào hoại tử và xác vi khuẩn Màu sắc của sỏi thường là trắng ngà hay xám nâu; Nếu sỏi to thì màu sắc rất đa dạng Sỏi loại này có kích thước trung bình hoặc to, có trường hợp kích thước lớn tới 30 x 70 x 90 mm, cân nặng 100g Đây là loại sỏi hay gặp ở nhóm bệnh nhân lao động bằng chân

tay, nhất là làm nông (37/107 TH = 34.58%) Nữ chiếm tỉ lệ khá cao (71/107

TH = 66.36%), nhất là phụ nữ lớn tuổi (³ 50) (49/71 TH = 69.01%)

Bàn luận

Vị trí và số lượng viên sỏi ảnh hưởng lên mức độ dương tính của NPCNĐ

Tại thận có sỏi, thống kê cho thấy sỏi nằm gọn trong bể thận chiếm 68% (240/353 TH), trong đó sỏi loại calci oxalat chiếm 75.93% (82/108 TH), sỏi calci oxalat và phosphat chiếm 73.95% (88/119 TH), sỏi acid uric chiếm 63.16% (12/19 TH), sỏi san hô và bán san hô chiếm 54.21% (58/107 TH)

Về số lượng, sỏi 1 viên chiếm 64.58%, nhiều viên chiếm 35.42%, chúng tôi đã nhiều lần gặp và phân chất thành phần hóa học trên 30 viên sỏi nằm rải rác khắp cả thận của một bệnh nhân Sỏi thường chỉ khu trú ở một bên thận (thận phải: 41.35%, thận trái: 37.96%) nhưng sỏi cả 2 bên thận không phải là hiếm (20.67%)

Trong các trường hợp sỏi một viên trên bệnh nhân, chúng tôi nhận thấy sỏi loại calci oxalat cho kết quả dương tính cao nhất khi thực hiện NPCNĐ (89/108 TH = 90.74%), kế đến là sỏi calci oxalat và phosphat (106/119 TH = 89.07%)

Sở dĩ sỏi một viên loại calci oxalat cho kết quả dương tính cao hơn bất

kỳ loại sỏi nào khác, nhất là khi sỏi nằm ở bể thận là vì sỏi calci oxalat có hình dạng bên ngoài sần sùi, nham nhở, hơn nữa sỏi có kích thước nhỏ nên rất dễ di chuyển và cọ sát lên niêm mạc tế bào thận khi vận động mạnh hay lao động gắng sức Trong khi đó sỏi acid uric cũng chỉ có một viên, có kích thước nhỏ tương tự sỏi calci oxalat nhưng vì hình dạng tròn nhẵn, trơn láng nên khả năng gây cọ sát lên niêm mạc tế bào thận kém khi vận động mạnh Điều này có thể giải thích tại sao sỏi acid uric cho kết quả dương tính thấp (47.36%) so với sỏi calci oxalat khi thực hiện NPCNĐ

Tương tự như sỏi acid uric, sỏi một viên loại bán san hô hay san hô, tuy nằm ở bể thận nhưng nhóm sỏi này cho kết quả dương tính thấp hơn sỏi calci oxalat khi thực hiện NPCNĐ (71.03%) Đây là loại sỏi có kích thước quá lớn, thường nằm khớp chặc với đài bể thận nên ít có khả năng di chuyển khi vận động mạnh ngoại trừ trường hợp sỏi xâm lấn vào tổ chức thận, gây tổn thương tổ chức thận làm tiểu máu đại thể và liên tục

Theo nghiên cứu của một số tác giả:

Braach(2): sỏi nhiều viên trên bệnh nhân chiếm 40%

Sỏi cả 2 thận: Higgins (14,9%); Young (17%); Braach (10%)(2); Lê Văn Cường(4): tỉ lệ sỏi thận, sỏi niệu quản, sỏi bàng quang và sỏi niệu đạo theo thứ tự là 60,5%; 25%; 9,9% và 4,6%

Trần Ngọc Sinh(7): tỉ lệ sỏi thận: 51.16%; sỏi niệu quản: 25.29%; sỏi bàng quang: 17.88%, và cũng theo Trần Ngọc Sinh: trong 71 TH sỏi san hô, thận phải chiếm 52.1% (37/71 TH), thận trái chiếm 32.4% (23/71 TH), 2 thận chiếm 15.5% (11/71 TH)

Ngô Gia Hy(5): các tỷ lệ tương ứng là 40%; 28.27%; 26.31% và 5.43%

và ở bất cứ vị trí nào nam cũng bị nhiều hơn nữ

Như vậy khi cùng một kích cỡ, nếu sỏi nằm ở bể thận cho kết quả NPCNĐ (+) cao hơn sỏi nằm ở đài thận hoặc đài-bể thận Sỏi một viên và nhỏ ít gây tiểu máu đại thể hơn sỏi nhiều viên trong điều kiện sinh hoạt bình thường nhưng sẽ dương tính cao khi thực hiện NPCNĐ so với các loại sỏi lớn gắn chặc với đài-bể thận hoặc nằm sâu trong nhu mô thận, đài thận Điều này thấy rõ nhất ở sỏi calci oxalat, khi nó nằm ở bể thận

Hình dạng, kích thước và thành phần hóa học của sỏi ảnh hưởng lên mức độ dương tính của NPCNĐ

Về hình dạng, đa số sỏi calci oxalat có dạng hình quả dâu, quả ké đầu ngựa hay quả chôm chôm đẹt (87/108 TH = 80.56%) Kích thước loại sỏi

này rất nhỏ (4´4´5mm; 91/108 TH = 84.26%) Lớp ngoài của sỏi sần sùi, nham nhở do phủ bỡi một lớp tinh thể như hạt cát, các tinh thể này rất nhọn

và sắc bén nên khi va chạm vào bờ mặt niêm mạc của tế bào thận dễ gây trầy sướt và tiểu máu khi bệnh nhân di chuyển nhiều hoặc vận động mạnh Mặc khác vì sỏi có kích thước nhỏ khi nằm ở bể thận thì dễ di động nên kết quả dương tính rất cao khi thực hiện NPCNĐ, chiếm 90.74% (98/108 TH) Đây

là nhóm sỏi có tỉ lệ dương tính cao nhất trong 4 nhóm sỏi thận Đối tượng hay gặp ở loại sỏi này thường là cán bộ công chức làm việc trong văn phòng, chiếm 44.44% (48/108 TH)

Sỏi hỗn hợp calci oxalat và phosphat thường có dạng hình tam giác của bể thận, so với sỏi calci oxalat thì loại sỏi này có hình dạng bên ngoài ít sần sùi và sắc bén hơn, có kích thước lớn hơn so với sỏi calci oxalat (8x10x12mm so với 4´4´5mm) nên mức độ gây tiểu máu ít hơn so với nhóm sỏi trên khi bệnh nhân vận động mạnh hay di chuyển nhiều Tỉ lệ dương tính trong NPCNĐ của nhóm sỏi này là 89.07% Đối tượng hay gặp loại sỏi này thường là công nhân viên chức làm việc ở văn phòng (40/119 TH = 33.61%) nhưng các đối tượng khác cũng có thể thấy

Sỏi struvit có hình dạng bán san hô hay san hô, đây là loại sỏi có kích thước lớn nhất, có trường hợp kích thước sỏi lớn tới 30´70´90 mm Tỉ lệ dương tính trong NPCNĐ của nhóm sỏi này là 71.03% (76/107 TH), thấp

hơn nhóm sỏi calci Điều này cũng được chứng minh trên thực tế là nhiều bệnh nhân mang một viên sỏi khá lớn mà không hề hay biết, cho đến ngày viên sỏi gây ra các biến chứng thì đã muộn Đối tượng hay gặp loại sỏi này thường là những người lao động bằng chân tay, trong đó nông dân chiếm nhiều nhất (37/107 TH = 34.58%), nữ gặp nhiều hơn nam (71/107 TH = 66.36%), nhất là phụ nữ lớn tuổi (tuổi ³ 50, 49/71 TH = 69.01%) Sở dĩ đối tượng trên bị sỏi san hô nhiều là vì họ ít có cơ hội tiếp cận với cơ sở y tế ngay từ đầu để khám và điều trị bệnh Mặc khác vì đời sống kinh tế khó khăn nên họ thường bỏ mặc khi bệnh mới khởi phát, khi bệnh trở nên nặng, sức khỏe không còn đủ khả năng chống đỡ được với bệnh tật nữa thì đã muộn

Sỏi acid uric có hình dạng tròn nhẵn, đại đa số sỏi có kích thước nhỏ (3´4´4.5 mm, 14/19 TH = 73.68%), vì sỏi có hình dạng tròn nhẵn và nhỏ nên

dù nằm ở đâu trong thận (đài thận hay bể thận) đều hiếm khi gây đau và tiểu máu khi vận động mạnh hay lao động nặng Loại sỏi này thường phát hiện khi bệnh nhân đột ngột vô niệu hay đến khám với một bệnh cảnh khác như bệnh gout Tỉ lệ dương tính trong NPCNĐ của nhóm sỏi này là 47.36% (9/19 TH) Đây là nhóm sỏi gặp ở mọi đối tượng, đa số gặp ở người lớn tuổi

So sánh với một số tác giả