KÍCH THƯỚC KHỐI U CÓ LIÊN QUANVỚI NGUY CƠ DI CĂN HẠCH VÀ TỶ LỆ SỐNG CÒN TRONG UNG THƯ PHỔI KHÔNG PHẢI TẾ BÀO NHỎ pdf

KÍCH THƯỚC KHỐI U CÓ LIÊN QUANVỚI NGUY CƠ DI CĂN HẠCH VÀ TỶ LỆ SỐNG CÒN TRONG UNG THƯ PHỔI KHÔNG PHẢI TẾ BÀO NHỎ TÓM TẮT Mở đầu: Kích thước khối u là một yếu tố trong hệ thống phân gi

KÍCH THƯỚC KHỐI U CÓ LIÊN QUANVỚI NGUY CƠ DI CĂN HẠCH VÀ TỶ LỆ SỐNG CÒN TRONG UNG THƯ PHỔI KHÔNG

PHẢI TẾ BÀO NHỎ

TÓM TẮT

Mở đầu: Kích thước khối u là một yếu tố trong hệ thống phân giai

đoạn ung thư TNM Chúng tôi nhận thấy rằng kích thước của khối u có mối liên quan với khả năng di căn hạch trung thất và tiên lượng tỷ lệ sống còn trên bệnh nhân ung thư phổi Nghiên cứu nhằm mục đích là để đánh giá giả thuyết này trên những bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ

Phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu phân tích tất cả những bệnh nhân

giải phẫu bệnh xác định là ung thư phổi không tế bào nhỏ được mổ từ 2003 – 2006 Trong mổ, tất cả bệnh nhân được đánh giá kích thước u và nạo hạch trung thất làm giải phẫu bệnh Phân tích tỷ lệ sống còn theo Kaplan-Meier được thực hiện trong thời gian nghiên cứu 47 tháng Sự ảnh hưởng của tuổi, giới tính, loại tế bào học và kích thước khối u lên tỷ lệ sống còn của bệnh nhân được phân tích bằng các kiểm định Log-Rank (Mentel-Cox), Breslow-Gehan-Wincoxon, Tarone-Ware trong phân tích Kaplan-Meier

Kết quả: Có tất cả 117 bệnh nhân, tuổi trung bình 58 tuổi, 75% là

nam Cắt một thùy phổi có 88 bệnh nhân, cắt phân thùy và cắt không điển hình trong 20 bệnh nhân Không có tử vong trong phẫu thuật Phân theo loại

tế bào học có: ung thư tế bào tuyến 88%, ung thư tế bào gai 7%, ung thư tiểu phế quản – phế nang 1,6%, tế bào lớn 3,4% Thời gian theo dõi trung bình của 93 bệnh nhân là 18 tháng Thời gian sống trung bình 30 tháng Tỷ lệ sống 1 năm là 77,4% (68,4 – 86,4% với khoảng tin cậy 95%) Sống 2 năm 60,8% (49,6 – 71,9%) Trong 13 bệnh nhân có u < 30mm tỷ lệ sống 1 năm là 90% so sánh với 86,7%; 79,9%; 53,5% ở những bệnh nhân có u từ 31 – 40;

41 – 50; 51 – 60 mm, Log-Rank test p = 0,545 Trong 30 bệnh nhân không

có hạch di căn, tỷ lệ sống 1 năm là 88,6% so sánh với 70,5% ở 50 bệnh nhân

có di căn hạch, Log-Rank test p = 0,03

Kết luận: Qua nghiên cứu này cho thấy rằng kích thước của khối u có

liên quan đến khả năng di căn hạch Tỷ lệ sống sót liên quan rõ rệt với giai đoạn ung thư phổi có di căn hạch, trong khi kích thước khối u chưa đủ giá trị

để tiên lượng tỷ lệ sống sót ở bệnh nhân ung thư phổi không phải tế bào nhỏ

ABSTRACT

Study Objectives: Tumor size is a factor in TNM classification

system We recognize that tumor size have concern with capability

metastasis mediastinal lymph node and survival in lung cancer Our study aims to assess this hypothesis within non-small cell lung cancer patients

Methos: A retrospective analysis of all patients with pathologically

confirmed non-small cell lung cancer operated from 2003 – 2006 During operation, all patients were examined tumor size and mediastinal lymph node dissection Kaplan-Meier survival analysis was performed to estimate the 47 months survival probability The influence of age, gender, histology and tumor size on survival was also analyzed using Log-Rank (Mentel-Cox), Breslow-Gehan-Wilcoxon, Tarone-Ware tests

Result: There were 117 patients, the mean age is 58 years, 75% were

men Lobectomy was performed in 88 patients, segmentectomy and wedge resection in 20 patients There was no operative mortality Histologic breakdown was as follows: adenocarcinoma 88%, squamous cell 7%, bronchioloalveolar carcinoma 1.6%, large cell 3.4% The median follow-up time for 93 patients was 18 months The median survival time was 30 months The 1-year survival probability was 77.4% (68.4 – 86.4% with 95% confidence interval) The 2-year survival probability was 60.8% (49.4 – 71.9%) In 13 patients with tumor size < 30mm, The 1-year survival probability was 90% in comparison with 86.7%; 79.9%; 53.5% in patients with tumor size 31 – 40; 41 – 50; 51 – 60 mm (Log-rank test p = 0.545) In

30 patients with no node-metastasis, The 1-year survival probability was 88.6% in comparison with 70.5% in 50 patients with node metastasis (Log-rank test p = 0.03)

Conclusion: These study suggest that tumor size has concern with

capability mediastinal lymph node metastasis Tumor size hasn’t value for prognoses survival probability in non-small cell lung cancer patients

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư phổi là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các loại ung thư Ở Hoa Kỳ, có xấp xỉ 172.000 mắc bệnh ung thư mới được chẩn đoán hàng năm và tử vong 159.000 trường hợp trong năm 2005 Ở Bắc Mỹ, <15% bệnh nhân ung thư phổi giai đoạn I được phẫu thuật với kết quả sống 5 năm

60 – 80% Có mối liên quan giữa kích thước khối ung thư với tỷ lệ sống đã được công nhận trong hệ thống phân giai đoạn ung thư hiện hành, có sự khác biệt rõ rệt về khả năng sống còn giữa kích thước khối ung thư > 30mm

và < 30mm Mặc dù vậy có ít những thông tin để xác định sự liên quan của kích thước những khối u lớn hơn 30mm với tỷ lệ sống còn của bệnh nhân Nghiên cứu này, nhằm mục đích đánh giá mối liên quan giữa kích thước khối u với khả năng di căn hạch trung thất và tỷ lệ sống còn trên những bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ

ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu

Là hồi cứu phân tích Thời gian từ 06/2003 đến 06/2006

Đối tượng nghiên cứu

Bao gồm những bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ được mổ cắt khối ung thư kết hợp kiểm tra lấy mẫu hạch trung thất làm giải phẫu bệnh học

Khối u được xác định kích thước và chia thành những phân nhóm, biến số kích thước khối u và các yếu tố tiên lượng khác được đánh giá bởi kiểm định chi bình phương cho giới tính và loại tế bào học, kiểm định student (t-test) cho tuổi bệnh nhân Phân tích Kaplan-Meier được thực hiện

để so sánh thời gian sống tích lũy 1 đến 3 năm với kích thước khối u bằng log-rank test, Breslow-Gehan-Wilcoxon test, Tarone-Ware test

Phương pháp nghiên cứu

Là xác định mối liên quan giữa thời gian sống của bệnh nhân với tuổi, giới tính, loại tế bào và kích thước khối ung thư

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Có 117 bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu Thời gian theo dõi trung bình 30 tháng Có 93/117 (79,5%) bệnh nhân theo dõi sau mổ liên tục đến khi thực hiện nghiên cứu

Bảng 1: Tuổi – giới:

=

Khoảng dao động

Tuổi trung bình

Độ lệch chuẩn

Tỷ lệ mắc bệnh nam/nữ là 3/1 Bảng 2: Dấu hiệu lâm sàng:

Số lượng

BN

Tỷ

lệ (%)

Gầy sút

Ho khan

Tế

bào học

Ung thư tế bào

tuyến

(TBT)

Ung thư tế bào

gai (TBG)

Ung thư tế bào

lớn (TBL)

Tiểu phế quản

thống kê Vì triệu chứng đau ngực là chủ quan, sự chịu đựng mức độ đau của bệnh nhân là khác nhau nên sự so sánh có sai số lớn

Ho khan và ho ra máu là những triệu chứng quan trọng thường gặp trong ung thư phổi

Để xác định mối liên quan giới tính và loại tế bào ung thư, phân tích ANOVA-test về giới tính và loại tế bào ung thư, so sánh mẫu nghiên cứu với

kết quả của JerfreyError! Bookmark not defined chúng tôi thấy không có

sự tương tác giữa giới tính và loại tế bào ung thư

Bảng 3: Phân bố vị trí ung thư phổi và liên quan với loại tế bào

Bảng 4: Các phương pháp điều trị phẫu thuật trong ung thư phổi

Trong 18,8% trường hợp điều trị không triệt để, có 14 trường hợp không cắt được u chỉ lấy mẩu u làm xác định chẩn đoán Tỷ lệ mở ngực thám sát 12% là cao

Bảng 5: Phân bố kích thước u xác định trong khi mổ

Bảng 6: So sánh kích thước khối u qua XQ, CCLĐT và trong khi mổ

thước U lượng bình (mm) lệch chuẩn

Bảng 7: Tỷ lệ có hạch ác tính so với kích thước khối u

Hạch rốn phổi

Hạch trung thất

Kích

thước U

Lành tính

Ac tính

Lành tính

Ac tính

Tổng cộng

< 30

mm

X 2 –test đánh giá liên quan kích thước khối u và di căn hạch

Kiểm định X 2 về mối liên quan giữa kích thước khối u và di căn hạch rốn phổi cho thấy sự liên quan rất rõ rệt với p = 0,0002 Khối u càng lớn thì khả năng di căn hạch càng cao

Tương tự kiểm định c2 cũng cho thấy mối liên quan giữa kích thước khối u và di căn hạch trung thất là rất rõ rệt với p < 0,0001 Khối u càng lớn thì khả năng di căn hạch trung thất càng cao Độ mạnh của giá trị p (p value) trong hạch trung thất cao hơn hạch rốn phổi

Phép kiểm c 2 và kiểm định chính xác Fisher đều cho thấy có mối liên quan rất chặt chẽ giữa di căn hạch rốn phổi và di căn hạch trung thất với p < 0,0001 Những công trình nghiên cứu nước ngoài cũng ghi nhận điều này và Asamura và CS cũng đưa ra kết luận rất khó phân biệt đường ranh giới giữa hạch rốn phổi và hạch trung thất mặc dù về mặt lý thuyết người ta lấy ranh giới này là màng phổi trung thất và phế quản thùy trên làm mốc

Phân tích tỷ lệ sống còn Kaplan-Meier liên quan đến các biến số nghiên cứu

Kết quả phân tích tỷ lệ sống còn Kaplan-Meier được kiểm định bằng phương pháp Log-Rank test, Breslow-Gehan-Wilcoxon

Tính chung cho toàn bộ nhóm nghiên cứu, tỷ lệ sống 1 năm là 77,4%, sống 2 năm 60,8%, sống 3 năm chỉ còn 44,2%

Về tuổi

Tỷ lệ sống còn không liên quan đến tuổi người bệnh (p = 0,78 – 0,88) Trên lâm sàng thực hành, tỷ lệ tử vong có tăng lên khi tuổi càng cao, điều này

có thể do bệnh liên quan hoặc thể trạng và sức chịu đựng người nhiều tuổi là yếu hơn

Về giới tính

Kiểm định Log-Rank (Mentel-Cox) cho thấy có ý nghĩa thống kê, nghĩa là tỷ lệ sống còn có liên quan đến giới tính ngưới bệnh ung thư (p = 0,0495) Khả năng sống còn ở nữ giới mắc bệnh ung thư phổi là cao hơn nam giới Tuy nhiên khả năng này là không rõ rệt lắm, kiểm định Breslow-Gehan-Wilcoxon cho thấy p = 0,065, cần phải theo dõi thêm với số lượng lớn hơn

Về loại tế bào ung thư

Chiếm đại đa số là ung thư tế bào tuyến (88,2%) Trong ung thư tế bào tuyến, sống sót trong năm đầu là 82,1%, năm thứ 2 tỷ lệ sống sót còn 64,5% Trong ung thư tế bào gai 75% tử vong trong năm đầu Tiên lượng sống cho ung thư tế bào gai là rất xấu Kiểm định Log-Rank với p = 0,0085, Breslow-Gehan-Wilcoxon với p = 0,005 rất có ý nghĩa thống kê, chứng tỏ tỷ lệ sống còn liên quan rất chặt chẽ với loại tế bào ung thư

Về hoá trị sau mổ

Nhóm 1 gồm 45 bệnh nhân không dùng hoá trị sau mổ, nhóm 2 có 48 bệnh nhân hoá trị với các phác đồ trị liệu bao gồm Parlitaxen + Carboplatin, Gemcitabin + Carboplatin, Docetaxen + Carboplatin v.v tỷ lệ sống sót trong năm thứ nhất không có sai biệt đáng kể giữa hai nhóm không hoá trị và

có hóa trị lần lượt là 78,8% và 76,7% Tỷ lệ sống 2 năm lần lượt là 59,7% và 61,9% và và sống 3 năm lần lượt là 32,6% và 53% Mặc dù có sai biệt lớn, tuy nhiên kiểm định Log-Rank (Mentel-Cox) p = 0,537, Breslow-Gehan-Wilcoxon p = 0,723 Nghĩa là sự khác biệt giữa hoá trị và không hoá trị liên quan với tỷ lệ sống còn là chưa có ý nghĩa thống kê

1 năm

2 năm

3 năm

TB Lớn

Tỷ lệ sống còn (%)

Số

năm

2 năm

3 năm

Tỷ lệ sống còn (%)

Số

năm

2 năm

3 năm

Tỷ lệ sống còn (%)

Số

năm

2 năm

3 năm

Về kích thước khối ung thư

Chúng tôi chia kích thước u thành từng lớp với khoảng cách độ rộng

là 10mm (bảng 8), phân tích Kaplan-Meier cho thấy khả năng sống 1 năm giảm dần khi kích thước khối u tăng dần Tuy nhiên kiểm định Log-Rank (Mentel-Cox) với p = 0,085 và Breslow-Gehan-Wilcoxon với p = 0,100 nghĩa là mối liên quan giữa kích thước khối ung thư với khả năng sống còn

là chưa chặt chẽ, chưa đủ mạnh về mặt thống kê Thực tế dựa đơn thần vào kích thước khối u thì không đủ tiên lượng sống còn như phân giai đoạn ung thư theo TNM đã đề cập Khi so sánh hai loại kích thước u < 30mm và > 30

mm như các tác giả nước ngoài, chúng tôi cũng nhận thấy mối liên quan giữa kích thước u và tỷ lệ sống còn là không chặt chẽ, Log-Rank p = 0,691

và Breslow-Gehan-Wilcoxon p = 0,609 Nghiên cứu của Patz và CS là nghiên cứu lớn nhất hiện nay, đã xác nhận mối liên quan giữa kích thước và loại tế bào học với tỷ lệ sống còn trên những bệnh nhân ung thư phổi Tác giả đã phân tích 510 bệnh nhân có giai đoạn ung thư IA Tất cả được theo

dõi trong 18 năm, có một điều ngạc nhiên là không tìm thấy mối liên quan giữa kích thước khối u với tỷ lệ sống còn của bệnh nhân, không tính đến việc xác định kích thước u là biến số rời rạc hay liên tục Có một vài biến số gây nhiễu đã giải thích kết quả không mong đợi này

Nghiên cứu của chúng tôi cũng ghi nhận rằng mối liên quan giữa kích thước u và tỷ lệ sống còn là không rõ ràng

Những nghiên cứu khác cũng gợi ý sự ảnh hưởng của kích thước khối

u lên sự sống còn Martini và CS, trong một hồi cứu 598 bệnh nhân có khối ung thư giai đoạn I đã chứng minh rằng kích thước khối u ảnh hưởng lên tỷ

lệ sống còn của bệnh nhân; tỷ lệ sống của bệnh nhân với những tổn thương nhỏ < 10mm cao hơn những bệnh nhân có u từ 10 – 30mm Padilla và CS cũng đã có những thông báo kết quả tương tự Tuy nhiên, theo chúng tôi so

sánh tỷ lệ sống còn giữa u < 10mm và u 10 – 30 mm thì kết quả có được là không đủ sức thuyết phục

Về vấn đề di căn hạch

Khi so sánh hai nhóm, nhóm hoàn toàn không có di căn hạch (30 bệnh nhân) và nhóm có di căn hạch không phân biệt hạch N1 hay hạch N2 (50 bệnh nhân), chúng tôi thấy tỷ lệ sống 1 năm lần lượt là 88,6% và 70,5% (bảng 8), sống 2 năm là 72,4% và 52,8% Kiểm định ở bảng 9 về biến số di căn hạch có p = 0,03 và p = 0,019, nghĩa là có mối liên quan rõ rệt giữa tỷ lệ sống còn với bệnh nhân ung thư phổi có di căn hạch

Bảng 9: kiểm định mối liên quan giữa kích thước u với di căn hạch

Có di căn hạch

Di căn hạch

RP

Di căn hạch

TT Loại

P-X 2

value

Kết quả phân tích cho từng loại di căn hạch rốn phổi và hạch trung thất được tổng kết ở bảng 8 và bảng 9 đều cho thấy mối liên quan rất chặt chẽ giữa tỷ lệ sống còn với nguy cơ di căn hạch rốn phổi và hạch trung thất

Về giai đoạn ung thư

Chúng tôi nhận thấy mối liên quan rất chặt giữa hai yếu tố này, giai đoạn ung thư càng thấp thì khả năng sống sót càng cao và ngược lại giai đoạn ung thư càng cao thì tiên lượng sống còn là rất dè dặt (bảng 8)

Giai đoạn IIIA sống 1 năm 88%, sống 2 năm 68,9% (nghĩa là tử vong năm đầu từ 12% tăng 32,1%) Giai đoạn IIIB sống 1 năm 49,6%, sống 2 năm 28,3% (tử vong từ 50,4% tăng lên 71,7%) và giai đoạn IV, sống 1 năm chỉ

có 45% (tử vong 55% trong năm đầu)

Kiểm định Log-Rank (Mentel-Cox) với p = 0,0008 và Gehan-Wilcoxon với p = 0,0002; cho thấy tỷ lệ sống sót liên quan rất chặt chẽ với giai đoạn ung thư

Breslow-KẾT LUẬN

Nghiên cứu cho thấy rằng kích thước của khối u có liên quan đến nguy cơ di căn hạch Kích thước khối u chưa đủ giá trị để tiên lượng tỷ lệ sống sót, tuy nhiên tỷ lệ sống sót liên quan rõ rệt với giai đoạn có di căn hạch ở bệnh nhân ung thư phổi không phải tế bào nhỏ