Tìm hiểu mối liên quan giữa lâm sàng, cận lâm sàng với tình trạng di căn xương trong ung thư phổi không tế bào nhỏ

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư phổi loại ung thư phổ biến nguyên nhân tử vong ung thư lớn giới nhiều thập kỉ qua Theo thống kê Globocan năm 2018 tỉ lệ mắc ung thư phổi chiếm 11,6% tổng số bệnh nhân ung thư, 58% khu vực phát triển [1] Ung thư phổi chiếm 20.6% tỉ lệ tử vong ung thư toàn cầu [3] Ung thư phổi loại ung thư có tiên lượng xấu với tỉ lệ di cao, vị trí di hay gặp não, xương gan Đặc biệt bệnh nhân ung thư phổi di xương thường có biến cố liên quan đến di xương (Skeletal related – events, gọi tắt SREs), bao gồm gãy xương bệnh lí, chèn ép tủy sống, calci máu cao, đau xương đòi hỏi cần phẫu thuật, xạ trị giảm đau opioid Việc xuất di xương yếu tố tiên lượng xấu bệnh nhân ung thư phổi [4] Vì vậy, việc chẩn đoán sớm di căn, đặc biệt di xương ung thư phổi giúp xác định giai đoạn, định phương pháp điều trị phù hợp để mang lại hội kéo dài thời gian sống nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân Đã có nhiều nghiên cứu ung thư phổi di xương giới Việt Nam, giới gần có nhiều nghiên cứu đánh giá mối liên hệ số marker sinh học, số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng điểm nguy cao di xương ung thư phổi, nhiên việc xác định yếu tố dự báo di xương ung thư phổi chưa rõ ràng [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12] Tại Việt Nam, có số nghiên cứu thực nhằm khảo sát đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng ung thư phổi di xương, nhiên bàn luận yếu tố liên quan, yếu tố dự báo mức độ tổn thương xương hạn chế [13], [14], [15] Do đó, chúng tơi tiến hành đề tài: "Tìm hiểu mối liên quan lâm sàng, cận lâm sàng với tình trạng di xương ung thư phổi không tế bào nhỏ" với mục tiêu: Nhận xét số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân ung thư phổi khơng tế bào nhỏ có di xương Nhận xét mối liên quan lâm sàng, cận lâm sàng với tình trạng di xương ung thư phổi không tế bào nhỏ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương ung thư phổi 1.1.1 Dịch tễ học ung thư phổi Ung thư phổi bệnh lí ác tính có nguồn gốc từ nhu mơ phổi, thường từ tế bào đường dẫn khí Theo thống kê Globocan năm 2018, tỉ lệ mắc ung thư phổi theo tuổi cao Bắc Mỹ, Đông Á, thấp Trung Tây Phi, đứng hàng đầu loại ung thư với 18,1 triệu ca mắc 9,6 triệu ca tử vong toàn giới ung thư phổi [1] Ở Việt Nam, theo thống kê giai đoạn 20002010, tỉ lệ mắc ung thư phổi không ngừng gia tăng hai giới, năm 2000 tỷ lệ mắc chuẩn hóa theo tuổi nam nữ 29.3/100000 6.5/100000, đến năm 2010, tỷ lệ mắc chuẩn hóa theo tuổi nam nữ tăng rõ rệt, tương ứng 35.1/100000 13.9/100000 [16] Hình 1.1 Biểu đồ phân bố tỉ lệ mắc tử vong 10 loại ung thư phổ biến giới năm 2018 (Nguồn: GLOBOCAN 2018 [1]) 1.1.2 Nguyên nhân yếu tố nguy [17] 1.1.2.1.Thuốc Là nguyên nhân quan trọng gây ung thư phổi, khói thuốc chứa chất hydro carbon thơm, đặc biệt 3-4 benzopyren, nitrosamines, kim loại arsenic, nicken, chrome, đồng vị phóng xạ… chất dẫn đến hư biến nêm mạc, biến đổi tế bào gây ác tính hóa [17] 1.1.2.2.Yếu tố nghề nghiệp Cơng nhân làm việc mơi trường có phơi nhiễm với yếu tố sau có nguy ung thư phổi:  Tia xạ ion hóa hầm mỏ  Amiang gặp công nhân sản xuất lợp fibro xi măng  Bệnh bụi phổi 1.1.2.3 Yếu tố không liên quan đến nghề nghiệp  Tia xạ: Bom ngun tử, xạ trị  Ơ nhiễm khơng khí:  Nhiễm virus: HPV, EBV có nguy mắc ung thư phổi 1.1.2.4 Yếu tố di truyền  Bệnh u nguyên bào võng mạc  Đột biến gen p53 làm tăng nguy mắc nhiều bệnh ung thư  Đột biến vùng gen EGFR làm tăng nguy mắc ung thư phổi loại biểu mô tuyến nữ giới không hút thuốc 1.1.3 Triệu chứng lâm sàng [18] 1.1.3.1 Toàn thân Bệnh cảnh lâm sàng đa dạng, triệu chứng tình cờ phát kiểm tra sức khỏe - Triệu chứng từ trước: Ho dai dẳng, đau ngực âm ỉ bên bệnh - Gầy sút không xác định nguyên nhân , thường triệu chứng giai đoạn muộn có di - Sốt dao động không xác định nguyên nhân - Mệt mỏi tồn thân Có thể lúc đầu bệnh cảnh như: Bệnh viêm phổi cấp tính tái phát nhiều lần, áp xe phổi hay lao phổi Các triệu chứng xuất phổi với mức độ rõ rệt liên quan đến phát triển khối u lồng ngực 1.1.3.2 Hô hấp  Cơ năng: Ho, ho máu, đau ngực, khó thở, hội chứng nhiễm trùng phế quản – phổi cấp  Thực thể:Hội chứng đông đặc, hội chứng ba giảm, xẹp phổi 1.1.3.3 Triệu chứng ung thư lan rộng chỗ  Tràn dịch màng phổi, màng tim Do khối u di xâm lấn trực tiếp, người bệnh có đau ngực, khó thở, thở rít, triệu chứng suy tim phải Siêu âm tim siêu âm màng phổi có hình ảnh tràn dịch màng phổi, màng tim Dịch chọc dò thường máu đen, số lượng nhiều, tái phát nhanh Sinh thiết màng phổi làm giải phẫu bệnh có tổn thương ung thư  Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ Gặp trường hợp khối u thùy phổi phải, xâm lấn trực tiếp vào tĩnh mạch chủ trên, hạch di trung thất bên phải, đè ép vào tĩnh mạch chủ Có tượng đè ép cản trở dòng máu từ tim phải về: - Xanh tím - Phù áo khoác - Tĩnh mạch  Chèn ép thần kinh - Chèn ép thần kinh quặt ngược : Thường gặp bên trái, thần kinh X nằm sâu cửa sổ chủ phổi - Hội chứng Pancoast – Tobias: Do chèn ép đám rối thần kinh cánh tay (từ rễ C7 – D1 – D2) gây đau mặt cánh tay, rối loạn cảm giác, bệnh nhân có u đỉnh phổi - Hội chứng Claude – Bernard – Horner: Do chèn ép thần kinh giao cảm cổ (đồng tử co nhỏ, khe mắt hẹp, nhãn cầu lõm ) - Có thể gặp: Chèn ép thần kinh giao cảm lưng gây tăng tiết mồ hôi, chèn ép dây phế vị gây hồi hộp trống ngực, tim đập nhanh, chèn ép dây thần kinh hoành gây nấc khó thở liệt hồnh  Chèn ép thực quản Khi thực quản bị khối u xâm lấn gây khó nuốt, nuốt đau, thường sau xương ức  Chèn ép ống ngực Gây tràn dưỡng chấp màng phổi 1.1.3.4 Hội chứng cận u  Tăng Calci máu ác tính: Có số chế tăng calci máu bệnh ác tính [20], [21], [22], [23], [24] Thứ nhất, chế chính, chiếm khoảng 80% tăng calci máu liên quan đến bệnh ác tính, trung gian cách sản xuất PTHrP Cả PTH PTHrP hoạt động thụ thể tác động chúng liên tục trùng nhau, cấu trúc sinh hóa PTHrP giống với PTH PTHrP tác động lên tế bào tạo xương, dẫn đến tăng cường tổng hợp RANKL, với kích hoạt tế bào xương giải phóng calci vào máu Tăng tái hấp thu calci thận chế khác mà qua PTHrP dẫn đến tăng calci máu Ung thư tế bào vảy, ung thư đường tiết niệu (ung thư thận ung thư bàng quang), ung thư vú, u lympho non Hodgkin, ung thư buồng trứng chiếm đa số khối u ác tính dẫn đến tăng calci huyết qua PTHrP Hình 1.2 Cơ chế tăng Calci máu ác tính thơng qua PTHrP (Nguồn: Cancer [21]) Cơ chế thứ hai khối u ác tính gây tăng calci máu bao gồm di hệ xương giải phóng calcii mức từ xương, chiếm khoảng 20% tăng calci huyết liên quan đến ác tính Ung thư vú đa u tủy chiếm đa số trường hợp tăng calci huyết loãng xương Điều thú vị tế bào ung thư vú di sản xuất PTHrP chỗ, mà khơng có gia tăng đáng kể huyết PTHrP Các yếu tố chỗ giải phóng với diện tổn thương xương di bao gồm yếu tố tăng trưởng β, kích thích PTHrP sản xuất cục từ tế bào ung thư vú di Đổi lại, nồng độ calci máu cao tiếp tục kích thích giải phóng PTHrP cục bộ, tạo chu kỳ luẩn quẩn  Hội chứng Cushing khối u tiết ACTH lạc chỗ, gây tăng ACTH cortisol máu, ACTH không giảm sau làm nghiệm pháp ức chế dexamethasone liều cao  Hội chứng SIADH Năm 1970, Schwart – Batter nghiên cứu 120 trường hợp ung thư phổi thấy ung thư tế bào nhỏ thường hay gây hội chứng SIADH Biểu lâm sàng ngộ độc nước, với áp lực thẩm thấu máu giảm giảm natri, natri qua đường tiểu kéo dài, dẫn đến nồng độ natri niệu tăng, áp lực thẩm thấu niệu tăng chức thận tuyến thượng thận bình thường  Hội chứng Eaton – Lambert Là hội chứng giả nhược nặng lâm sàng, biểu yếu gốc chi, teo cơ, phản xạ gân xương, tăng trương lực thoáng qua, , liên quan đến kháng thể kháng IgG phản ứng chéo với kênh calci vị trí tiền synap thần kinh tận vận động  Hạ đường máu Hậu tăng insulin insulin – like hoạt tính liên quan tới ung thư biểu mơ vảy Đường máu trở bình thường sau khối u cắt xạ trị  Hội chứng Carcinoid U carcinoid chủ yếu tiến triển chỗ, di chậm nên dược xếp vào u phế quản ác tính chậm bắt nguồn từ tế bào ưa bạc typ Kultchizki niêm mạc phế quản Trên lâm sàng, hội chứng Carcinoid xác định việc giãn trơn tiểu động mạch, mao mạch độ mặt phần ngực, ngồi phân lỏng, nhịp nhanh, có bệnh van tim mắc phải  Hội chứng Pierre – Marrie Còn gọi hội chứng xương khớp phì đại thứ phát, lâm sàng thường gặp ngón tay ngón chân hình dùi trống, sưng đau khớp, viêm khớp, phì đại khớp cổ tay, cổ chân, khớp gối dày màng xương  Vú to nam giới 10  Hội chứng huyết học cận ung thư 1.1.4 Cận lâm sàng 1.1.4.1 Chẩn đốn hình ảnh  Vai trò Xquang Các tổn thương X-quang ngực xem xét đo lường chúng xác định rõ ràng bao quanh nhu mô phổi Tuy nhiên X-quang ngực hạn chế việc đánh giá xuất tổn thương không đánh giá tổn thương đích chúng nằm tạng khác  Vai trò chụp CLVT chẩn đốn UTP Chụp CLVT lồng ngực định tiếp có vai trò chủ đạo chẩn đốn UTP Nhờ vào việc đo tỷ trọng mà chụp CLVT có giá trị việc phân loại tổn thương: mơ mềm, dịch, khí, mỡ, xương, canxi Ở cửa sổ phân giải cao phim thấy rõ cấu trúc nhu mô, phế quản nhỏ, mạch phổi tổn thương nốt mm Ở cửa sổ trung thất trước sau tiêm thuốc cản quang nhận định rõ ranh giới ngấm thuốc cản quang u, thành phần bình thường bất thường, đặc biệt hạch lớn trung thất Để đánh giá xác tình trạng khối u, liên quan u với thành phần xung quanh để phân biệt rõ thành phần bình thường bất thường rốn phổi, trung thất người ta thường sử dụng phối hợp kỹ thuật tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch chụp CLVT ung thư phổi Thơng thường tỷ trọng khối u ác tính thường tăng 15 HU sau tiêm cản quang tĩnh mạch các hạch bạch huyết loại u khác thường ngấm thuốc [25] Cắt lớp vi tính có khả tốt việc đánh giá hạch lớn rốn phổi, trung thất, đặc biệt phối hợp kỹ thuật tiêm cản quang tĩnh mạch Tuy nhiên để khẳng định hạch lớn có phải hạch di hay không Khác Triệu chứng chèn ép chỗ Không Khàn tiếng Nấc HC chèn ép TMC Nuốt nghẹn Pancoast - Tobias Vị trí đau xương: Không Cột sống Sườn - ức – bả vai Chậu – cụt Chi Sọ Từ vị trí VAS Khơng Nhẹ 1-3 điểm Vừa 4-6 điểm Nặng 7-10 điểm SREs: Gãy xương bệnh lí Phẫu thuật giảm đau Xạ trị giảm đau Chèn ép tủy sống Tăng calci máu ác tính Di xa Không Xương Não Ổ bụng Cơ quan khác Khối u nguyên phát Vị trí: Thùy (p) Thùy (P) Thùy (P) Thùy (T) Thùy (T) Kích thước T0 T1 (