KỸ THUẬT ĐẶT MẢNH GHÉP GIỮA - DƯỚI CHO KIỂU LỖ THỦNG TOÀN BỘ HAY GẦN TOÀN BỘ pps

KỸ THUẬT ĐẶT MẢNH GHÉP GIỮA - DƯỚI CHO KIỂU LỖ THỦNG TOÀN BỘ HAY GẦN TOÀN BỘ TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá những kết quả bam đầu của kỹ thuât tạo hình màng nhĩ với mảnh ghép đặt giữa - dưới cho lỗ thủng toàn bộ hay gần toàn bộ. Thiết kế nghiên cứu : Mô tả hàng loạt ca, 23 bệnh nhân được phẫu thuật tạo hình màng nhĩ với mảnh ghép đặt giữa - dưới tại 4 bệnh viện : Nguyễn Trãi, Trưng Vương, Đại học Y Dược cơ sở I, II và Vạn Hạnh từ tháng 11/2005 đến 12/2006. Kết quả : Tỷ lệ thành công là 86.95%, không thủng, không sụp nhĩ, không lệch ra ngoài trong 3 tháng và cải thiện sức nghe chiếm tỷ lệ 84.3%. Kết luận : Kỹ thuật đặt mảnh ghép giữa - dưới được thực hiện như là sự kết hợp của 2 phương pháp Overlay và Underlay. Những mặt tích cực của 2 phương pháp này sẽ được tận dụng giúp cho kỹ thuật này trở nen đáng tin cậy và ít nhược điểm hơn. SUMMARY Objectives : To describe and evaluate the Over-Under graft myringoplasty for the reconstruction of total or subtotal tympanic membrane perforation. Study design : Descriptive study as case series. Data were analysed from 23 patients who underwent the Over-Under graft myringoplasty at Nguyen Trai, the HCMC University of Medicine, Trung Vuong and Van Hanh Hospital from November 2005 to December 2006. Results : Overall perforation closure rate was 86.95% and the rate of the hearing threshold improvement was 84.3% (no perforation, atelectasis, or lateralization within 3 months). Conclusion : The Over-Under myringoplasty has performed as a combination of the Overlay and Underlay graft method. The postive attributes of both methods have been adapted to develop a reliable technique with minimal disadvantages. Key words : Over-Under myringoplasty. ĐẶT VẤN ĐỀ Hai kỹ thuật đặt mảnh ghép cơ bản đã được hoàn chỉnh và phổ biến vào khoảng cuối thập niên 50, đầu thập niên 60. Kỹ thuật Overlay được mô tả bởi House và Sheehy với mảnh ghép được đặt trên lớp lamina propria và kỹ thuật Underlay được hoàn chỉnh bởi Shea và Tabb, mảnh ghép được đặt dưới lớp Lamina Propria và cán búa. Mỗi một phương pháp đều có những ưu điểm và nhược điểm riêng của nó. Nhược điểm thường gặp đối với kỹ thuật Overlay : * Mất góc nhọn giữa thành trước ống tai và mép trước màng nhĩ, điều này sẽ dẫn đến giảm biên độ rung của màng nhĩ do vậy khả năng phục hồi về mặt thính lực sẽ hạn chế. Trong những trường hợp góc tù quá lớn, màng nhĩ sẽ tách rời khỏi hẳn cán xương búa và không còn chức năng của một màng nhĩ bình thường. * Khả năng tạo hạt trai cholesteatoma nếu ta để sót lại mảnh thượng bì dưới màng nhĩ mới. Hạt trai cholesteatoma này sẽ hình thành và phá vỡ màng nhĩ mới. Nhược điểm thường gặp đối với kỹ thuật Underlay : * Hạn chế phẫu trường : Với kỹ thuật này thường quan sát toàn bộ góc trước màng nhĩ sẽ rất hạn chế. * Hở mép trước : Thường gặp do chúng ta nhét gelfoam không thích hợp, mảnh ghép có thể bị sụp xuống mặt trong của hòm nhĩ hoặc đẩy ra ngoài ống tai. * Trong những trường hợp thủng nhĩ toàn bộ hoặc gần toàn bộ thì mảnh ghép khó được cố định theo kiểu Underlay. * Xơ dính hòm nhĩ do gelfoam cũng có thể gặp. Như vậy vấn đề cần quan tâm ở đây là đối với những lỗ thủng lớn (> 75% diện tích màng nhĩ), mép trước màng nhĩ còn lại rất ít, tỷ lệ thất bại sẽ rất cao cho cả hai kỹ thuật đặt mảnh ghép riêng rẽ này. Chúng tôi khắc phục nhược điểm này bằng kỹ thuật kết hợp đặt mảnh ghép giữa - dưới (Over-Under Myringoplasty) cho kiểu lỗ thủng toàn bộ hoặc gần toàn bộ. Đây là một phương pháp đáng tin cậy và có nhiều ưu thế. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Mô tả hàng loạt ca Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là những bệnh nhân > 16 tuổi, thủng nhĩ rộng. Thời gian theo dõi trong vòng 3 tháng. Số mẫu được chọn là 23 bệnh nhân. Thời gian : Từ tháng 11/2005 đến tháng 12/2006. Tiêu chuẩn chọn bệnh - Viêm tai giữa mạn được điều trị nội khoa nội khoa ổn định > 4 tuần. - Thủng rộng > 75% diện tích màng nhĩ. - Đường cốt đạo còn tốt trên thính lực đồ. Dữ kiện nghiên cứu Theo dõi tối thiểu 3 tháng sau mổ. - Màng nhĩ đóng kín. - Hình dạng, vị trí màng nhĩ mới. - Mức độ phục hồi sức nghe trên thính lực đồ. - Thời gian thủng lại màng nhĩ. Tiến hành nghiên cứu Tiến trình được thực hiện dưới gây mê nội khí quản. Đường rạch sau tai thường áp dụng. Vật liệu ghép là cân cơ thái dương hoặc màng sụn (thường dùng sụn nắp tai) được lấy ra sẵn, xử lý mỏng đều, để khô tự nhiên hoặc dưới ánh đèn phòng mổ. Bóc tách da thành sau ống tai đến gần khung nhĩ. Đường rạch dọc ống tai ở vị trí 12 giờ và 6 giờ khoảng chừng 0,5cm. Đường rạch ngang song song và cách khung nhĩ # 5-8 mm, nối 2 đường rạch trên. Lớp biểu bì ở quanh bờ lỗ thủng được lấy. Tạo vạt da ống tai màng nhĩ ở phía sau theo kiểu đặt dưới (hình A): Đánh giá tình trạng chuỗi xương con, niêm mạc hòm nhĩ, thám sát thượng nhĩ qua eo nhĩ, tùy theo tình trạng bệnh tích có thể gỡ bỏ mô sùi hoặc chỉnh hình xương con nếu có chỉ định. Đặt vạt da sau lại vị trí cũ để quan sát rõ mép trước. Dùng dao bèo bóc tách ½ trước phần màng nhĩ còn lại tại rìa lỗ thủng, tạo một khe hở giữa lớp biểu bì màng nhĩ và lớp sợi (tách kiểu Inlay- hinh B) đến mấu ngắn xương búa, tách xuyên nối ra nửa sau trên của khung nhĩ sau. Chú ý đừng để lớp biểu bì tách rời khỏi cán búa.Lớp biểu bì trên mép trước màng nhĩ được tách không vượt quá khung nhĩ trước để đảm bảo không làm tù góc trước khi đặt mảnh ghép. Mảnh ghép được cắt tùy theo kích thước màng nhĩ, # 1x 1,5 cm, hình oval với khuyết hình chữ V tương ứng với vị trí vùng cổ xương búa. Mảnh ghép được đặt từ sau ra trước (hình C), dưới cán búa, chèn vào khe giữa lớp biểu bì và lớp sợi ở mép trước màng nhĩ, khuyết chữ V của mảnh ghép được cài vào vùng cổ xương búa ở mặt dưới cán búa. Có thể có hoặc không tăng cường gelfoam trong hòm nhĩ ở ½ sau (hinh D). Cố định bằng gelfoam mặt ngoài màng nhĩ, chú ý mép trước – nhét một đoạn mèche ngắn ở ống tai ngoài Đóng vết mổ sau tai. (A) (B) (C) (D) Hình A, B, C, D: Trình tự Kỹ thuật bóc tách và đặt mảnh ghép giữa - dưới KẾT QUẢ Tổng số bệnh nhân : 23 – Theo dõi tối thiểu 3 tháng. Tỉ lệ đóng kín màng nhĩ 86.95% (20 ca). Thời điểm thủng lại màng nhĩ < 3 tháng: 1 ca > 3 tháng : 2 ca Kích thước lỗ thủng mới - 2 ca thủng trung tâm, kích thước < 3mm đường kính - 1 ca thủng rộng toàn bộ (do bệnh nhân tự bơm rửa tai quá sớm sau mổ). Hình dạng màng nhĩ mới Trong số 20 ca màng nhĩ đóng kín có dạng hình nón, vị trí đúng, không tù mép trước, không sụp lõm và không di lệch ra ngoài. Mức độ thu hồi sức nghe sau mổ Khoảng khí-cốt đạo thu hẹp trong 20 ca sau 3 tháng từ 5 – 15dB. BÀN LUẬN - Tạo hình màng nhĩ những năm gần đây khá phổ biến tại Việt Nam. Tuy nhiên đối với những lỗ thủng toàn bộ màng nhĩ thì khả năng phục hồi rất hạn chế đối với các kỹ thuật Underlay hoặc Overlay thông thường (3,4) . Thường gặp hở mép trước trong kỹ thuật Underlay vì không đủ diện tích tiếp xúc giữa mảnh vá và niêm mạc màng nhĩ còn lại, cố định gelfoam khó thích hợp. Khả năng tù góc trước hoặc tách rời màng nhĩ mới với cán búa trong kỹ thuật Overlay (1,3) . - Kỹ thuật đặt mảnh ghép trên-dưới như là sự kết hợp của hai phương pháp cơ bản trên, tận dụng ưu điểm của mỗi phương pháp, hạn chế được các nhược điểm của chúng, chính vì vậy với phương pháp này chúng tôi cảm thấy tin cậy hơn nhiều (2,5) . - Đặt mảnh ghép dưới cán búa, chúng tôi sẽ tạo được một màng nhĩ mới có hình nón gần với hình dạng giải phẫu bình thường màng nhĩ. Đảm bảo độ rung tối ưu khi tiếp nhận sóng âm. Ngoài ra còn tránh được biến chứng do không gỡ hết được biểu bì vùng cán búa, đồng thời miếng ghép sẽ không bị đẩy lệch ra ngoài. Khó khăn duy nhất là những trường hợp cán búa bị kéo hoặc dính vào ụ nhô, chúng tôi tiến hành cắt cân cơ búa trước khi đặy mảnh ghép. - Mảnh ghép sẽ được cố định chặt giữa lớp biểu bì và lớp sợi ở mép trước cùng với vùng trên mấu ngắn xương búa vì vậy nó được cố định chắc chắn. Không sợ tù góc trước vì chúng tôi không bóc tách vượt qúa khe nhĩ trước. - Không cần đặt gelfoam nhiều trong hòm nhĩ để giữ mảnh ghép. Chúng tôi thường chỉ đặt một miếng doc theo mặt dưới cán búa (3) . KẾT LUẬN - Đối với những kiểu lỗ thủng màng nhĩ toàn bộ hoặc gần toàn bộ chúng tôi nhận thấy phương pháp đặt mảnh ghép giữa - dưới là thích hợp và đảm bảo, tránh được các nhược điểm của hai phương pháp Overlay và Underlay. Đây là một phương pháp an toàn và dễ thực hiện phẫu thuật. - Cần có thời gian theo dõi thêm và số lượng bệnh nhân cần nhiều hơn nữa. . KỸ THUẬT ĐẶT MẢNH GHÉP GIỮA - DƯỚI CHO KIỂU LỖ THỦNG TOÀN BỘ HAY GẦN TOÀN BỘ TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá những kết quả bam đầu của kỹ thuât tạo hình màng nhĩ với mảnh ghép đặt giữa - dưới. cao cho cả hai kỹ thuật đặt mảnh ghép riêng rẽ này. Chúng tôi khắc phục nhược điểm này bằng kỹ thuật kết hợp đặt mảnh ghép giữa - dưới (Over-Under Myringoplasty) cho kiểu lỗ thủng toàn bộ hoặc. ghép đặt giữa - dưới cho lỗ thủng toàn bộ hay gần toàn bộ. Thiết kế nghiên cứu : Mô tả hàng loạt ca, 23 bệnh nhân được phẫu thuật tạo hình màng nhĩ với mảnh ghép đặt giữa - dưới tại 4 bệnh viện