Đánh giá kỹ thuật đặt mảnh ghép của lichtenstein trong điều trị thoát vị bẹn

Ống bẹn và ống đùi đều là thành phần của lỗ cơ lược, được giới hạn bởi phía trên là cơ chéo trong và cơ ngang bụng, phía ngoài là cơ thắt lưng chậu, phía trong là cơ thẳng bụng, và phía

-0 -

VƯƠNG THỪA ĐỨC

ĐÁNH GIÁ KỸ THUẬT ĐẶT MẢNH GHÉP CỦA

LICHTENSTEIN TRONG ĐIỀU TRỊ

THOÁT VỊ BẸN

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2006

-0 -

VƯƠNG THỪA ĐỨC

ĐÁNH GIÁ KỸ THUẬT ĐẶT MẢNH GHÉP CỦA

LICHTENSTEIN TRONG ĐIỀU TRỊ

THOÁT VỊ BẸN

Chuyên ngành : phẫu thuật đại cương Mã số : 3 01 21

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học :

PGS VĂN TẦN

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2006

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả

Vương Thừa Đức

Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các bảng Danh mục các biểu đồ Danh mục các hình

Danh mục các chữ viết tắt Trang MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1/ Đại cương về giải phẫu học vùng bẹn 4

1.2/ Cơ chế bệnh sinh thoát vị vùng bẹn 21

1.3/ Sự lành mô sau mổ thoát vị có mảnh ghép nhân tạo 27 1.4/ Các loại mảnh ghép nhân tạo dùng trong thoát vị 31 1.5/ Các kỹ thuật đặt mảnh ghép thường dùng 41

CHƯƠNG 2 : ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 45

2.1/ Đối tượng nghiên cứu 45

2.2/ Phương pháp nghiên cứu 46

CHƯƠNG 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 62

3.1/ Tuổi 62

3.4/ Bệnh khác kết hợp 66

3.5/ Thể trọng 68

3.6/ Phân loại thoát vị bẹn 69

3.7/ Thời gian mổ 71

3.8/ Kích thước mảnh ghép – đường rạch dãn 72

3.9/ Thời gian phục hồi sinh hoạt cá nhân sau mổ 74

3.10/ Mức độ đau 75

3.11/ Thời gian nằm viện sau mổ 76

3.12/ Tai biến – biến chứng sớm sau mổ 78

3.13/ Theo dõi lâu dài sau mổ 78

3.14/ Tổng kết các so sánh giữa 2 nhóm 81

CHƯƠNG 4 : BÀØN LUẬN 83

4.1/ Xuất độ của thoát vị bẹn 83

4.2/ Phòng chống biến chứng nhiễm trùng mảnh ghép 87

4.3/ Lịch sử của kỹ thuật Lichtenstein 93 4.4/ Nhận xét kỹ thuật Lichtenstein trong điều trị thoát vị bẹn 97

4.5/ So sánh giữa các kỹ thuật mổ thoát vị 115

4.6/ Đau vùng bẹn mạn tính sau mổ 126

KẾT LUẬN và KIẾN NGHỊ 130 DANH MỤC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ

TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC: DANH SÁCH BỆNH NHÂN

Bảng 1.2 Các loại mảnh ghép nhân tạo dùng trong thoát vị 32

Bảng 2.3 Tính năng cơ học của Prolene và Premilene Mesh 47

Bảng 2.4 Phân loại thoát vị vùng bẹn theo Gilbert cải tiến 60

Bảng 2.5 Đo lường mức độ đau sau mổ 61

Bảng 3.6 Tuổi bệnh nhân 63

Bảng 3.7 Giới tính bệnh nhân 64

Bảng 3.8 Nghề nghiệp bệnh nhân 65

Bảng 3.9 Bệnh khác kết hợp 67

Bảng 3.10 Thể trọng bệnh nhân 68

Bảng 3.11 Phân loại thoát vị của Gilbert 70

Bảng 3.12 Thời gian mổ một bên thoát vị bẹn 71

Bảng 3.13 Kích thước mảnh ghép dùng trong nghiên cứu 73

Bảng 3.14 Thời gian phục hồi sinh hoạt cá nhân 74

Bảng 3.15 Mức độ đau sau mổ 75

Bảng 3.16 Thời gian nằm viện sau mổ 77

Bảng 3.17 Biến chứng sau mổ 78

Bảng 3.18 Kết quả theo dõi lâu dài sau mổ 81

Bảng 3.19 Tổng kết các so sánh giữa 2 nhóm 82

Bảng 4.20 Xuất độ các loại thoát vị thành bụng 86

Bảng 4.21 Các kỹ thuật mổ thoát vị bẹn tại Mỹ năm 2003 115

Bảng 4.22 3 phương pháp cơ bản đo lường cảm giác đau 116

Bảng 4.23 So sánh giữa kỹ thuật kinh điển và Lichtenstein 118

Biểu đồ 3.1: Tuổi bệnh nhân 63

Biểu đồ 3.2: Giới tính bệnh nhân 64

Biểu đồ 3.3: Nghề nghiệp bệnh nhân 65

Biểu đồ 3.4: Các bệnh kèm theo 67

Biểu đồ 3.5: Thể trọng bệnh nhân 68

Biểu đồ 3.6: Phân loại thoát vị theo Gilbert 70

Biểu đồ 3.7: Thời gian mổ 72

Biểu đồ 3.8: Chiều ngang mảnh ghép được dùng 73

Biểu đồ 3.9: Thời gian phục hồi sinh hoạt cá nhân sau mổ 74

Biểu đồ 3.10: Mức độ đau sau mổ 76

Biểu đồ 3.11: Thời gian nằm viện sau mổ 77

Hình 1.2 Mặt cắt kinh điển của ống bẹn, lỗ đùi và ống đùi 11

Hình 1.3 Cân cơ và cấu trúc vùng bẹn nhìn từ sau tới 12

Hình 1.4 Các nhánh thần kinh vùng bẹn 18 Hình 1.5 Sự di chuyển của lỗ bẹn sâu khi gắng sức 21

Hình 1.6 Vùng bẹn khi gắng sức 22

Hình 1.7 Sự hạ thấp của cơ chéo trong khi gắng sức 22

Hình 1.8 Kỹ thuật đặt nút chận vào lỗ bẹn (Rutkow) 42 Hình 1.9 Mảnh ghép đôi dùng trong kỹ thuật Gilbert 42 Hình 1.10 Đặt mảnh ghép trong kỹ thuật mổ nội soi 43 Hình 2.11 Bóc tách thừng tinh và túi thoát vị gián tiếp 49

Hình 2.12 Bóc tách cao và khâu cột cổ túi thoát vị 50

Hình 2.13 Xác định giới hạn của cổ túi thoát vị trực tiếp 50

Hình 2.14 Khâu lộn túi thoát vị trực tiếp vào trong sâu 51

Hình 2.15 Ứơc lượng kích thước mảnh ghép 52

Hình 2.16 Khâu cố định mảnh ghép 53

Hình 2.17 Khâu 2 vạt đuôi của mảnh ghép 54

Hình 2.18 Vị trí của mảnh ghép (mặt cắt đứng dọc) 55

Hình 2.19 Khâu gân kết hợp vào dây chằng bẹn 56

Hình 2.20 Hoàn tất phục hồi thành bẹn và khâu cân chéo ngoài 57

Hình 2.21 Mặt cắt đứng dọc vùng bẹn sau kỹ thuật Bassini 58

Hình 4.22 Mô hình so sánh sự căng và không căng 95 Hình 4.23 Mảnh ghép của Lichtenstein Hernia Institute 100

Đau HP: Đau hậu phẫu

Hồi phục LĐ: Hồi phục lao động

Mở: Mổ mở

NS: Mổ nội soi

G1-7: Phân loại theo Gilbert-Rutkow 1-7

BMI: Body Mass Index

NHDS: National Hospital Discharge Survey

NSAS: National Survey of Ambulatory Surgery

TNS: Transient Neurologic Syndrome

MỞ ĐẦU

Thoát vị bẹn là bệnh ngoại khoa thường gặp ở nước ta Bệnh được điều trị bằng những phẫu thuật kinh điển như Bassini, McVay…,,trong đó việc sửa thành bụng yếu được thực hiện bằng cân cơ tự thân Do phải kéo

2 mép cân cơ, vốn khá xa nhau, khâu lại với nhau nên đường khâu sẽ bị căng Sự căng này có thể gây nên 2 hậu quả:

- Bệnh nhân bị đau nhiều phải nằm viện lâu, sự phục hồi sinh hoạt cá nhân và lao động sau mổ bị chậm trễ [2],[10],[38],[49],[58],[85]

- Thiếu máu nuôi ở lớp khâu (vì căng), khiến sẹo lành không tốt, có thể dẫn đến thoát vị tái phát [38],[43],[46],[47],[53],[54]

Tại Mỹ, tổng kết của NHDS (National Hospital Discharge Survey) cho thấy tỷ lệ tái phát sau mổ thoát vị bẹn của các kỹ thuật kinh điển là 10-15% sau 5 năm [64], tỷ lệ này càng cao nếu bệnh nhân được mổ lại từ lần thứ 3 trở đi Ơû châu Âu cũng có số liệu tương tự với tỷ lệ tái phát thay đổi từ 10 đến 20% [65]

Tại Việt Nam, những nghiên cứu trong vòng 10 năm trở lại đây cho thấy tỷ lệ tái phát của các kỹ thuật mổ thoát vị bẹn kinh điển vẫn còn cao và còn là vấn đề chưa được giải quyết tốt:

- Bùi đức Phú [7]ghi nhậntỷ lệ tái phát của thoát vị bẹn tính chung cho nhiều kỹ thuật mổ (dùng mô tự thân) là 19% trong thời gian theo dõi chưa đủ lâu từ 2 đến 7 năm

- Ngô viết Tuấn [10] đã ứng dụng kỹ thuật Shouldice 2 lớp theo cải biên của Berliner với thời gian theo dõi ngắn từ 1–4 năm, trên 136 bệnh

nhân, có tỷ lệ tái phát là 3,8%

Để giảm căng và giảm tỷ lệ tái phát, trong những kỹ thuật phục hồi thành bụng dùng mô tự thân, người ta đã dùng đường rạch dãn [2],[10], [43] Tuy vậy, đường rạch dãn vẫn không làm giảm căng đầy đủ nên tỷ lệ tái phát của thoát vị bẹn trong các kỹ thuật này vẫn chưa được cải thiện, và cho đến nay cũng chưa có công trình tiền cứu có so sánh nào xác nhận giá trị giảm căng của đường rạch dãn [43]

Để loại bỏ triệt để sự căng ở đường khâu thoát vị, người ta đã dùng mảnh ghép vá vào chỗ yếu thành bẹn và đây là tiền đề phát triển của các phương pháp mổ thoát vị bẹn dùng mảnh ghép nhân tạo đang nở rộ tại phương tây từ thập niên 1990 cho đến nay

Trong các phương pháp dùng mảnh ghép đang phổ biến hiện nay trên thế giới, kỹ thuật Lichtenstein nổi bật lên nhờ tính đơn giản, ít tốn kém mà lại hiệu quả (tái phát 0,6% theo kết quả của nhóm nghiên cứu Lichtenstein) Kỹ thuật của Lichtenstein bắt đầu được chính thức phổ biến từ năm 1989 và hiện nay, nó là phẫu thuật được dùng nhiều nhất [43], [44],[51],[64]để điều trị thoát vị bẹn tại châu Âu và Mỹ

Tuy nhiên, cho tới nay, do kỹ thuật này chưa từng được sử dụng tại Việt Nam nên một số vấn đề về kỹ thuật mổ cũng như lợi ích sau mổ của nó chưa được kiểm chứng Vì vậy, trong nghiên cứu này, chúng tôi ứng dụng kỹ thuật dùng mảnh ghép của Lichtenstein trong điều trị thoát vị bẹn ở người Việt Nam, có đối chứng với kỹ thuật dùng mô tự thân của Bassini nhằm những mục tiêu như sau:

• Mục tiêu tổng quát: Đánh giá kỹ thuật mổ thoát vị bẹn của

Lichtenstein ở người lớn trong điều kiện Việt Nam? Cụ thể là những mục tiêu chuyên biệt sau

• Mục tiêu chuyên biệt:

1/ Xác định sự đơn giản và an toàn của kỹ thuật Lichtenstein trong điều kiện của nước ta?

2/ Đánh giá hiệu quả (tỷ lệ tái phát) của kỹ thuật Lichtenstein trong điều trị thoát vị bẹn ở người Việt Nam?

3/ Trong tương quan so sánh với một kỹ thuật mổ kinh điển hiện đang được dùng rất rộng rãi tại nước ta là kỹ thuật Bassini, thì kỹ thuật Lichtenstein có lợi ích gì hơn không? Nếu có thì là những lợi ích cụ thể nào, và từ đó có thể đặt ra vấn đề liệu có nên ứng dụng kỹ thuật Lichtenstein một cách rộng rãi hơn không?

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1/ ĐẠI CƯƠNG VỀ GIẢI PHẪU HỌC VÙNG BẸN:

Vùng bẹn đùi là khu vực nằm ở ranh giới giữa thành bụng trước bên và mặt trước đùi Vùng này được dây chằng bẹn chia ra làm 2 phần, phần trên là vùng bẹn có thừng tinh chạy qua, phần dưới là vùng đùi có bó mạch đùi chạy qua Ống bẹn và ống đùi đều là thành phần của lỗ cơ lược, được giới hạn bởi phía trên là cơ chéo trong và cơ ngang bụng, phía ngoài là cơ thắt lưng chậu, phía trong là cơ thẳng bụng, và phía dưới là mào lược của xương mu

1.1.1/ Các cấu trúc cân cơ và mạc ở vùng bẹn (Hình 1.1 và 1.2):

1.1.1.1/ Cân cơ chéo bụng ngoài:

Là lớp cân cơ nông nhất trong 3 lớp cân cơ của thành bụng trước bên, cân chéo ngoài (phần dưới của cơ chéo ngoài) có phần bám vào xương

mu bởi hai dải cân gọi là hai cột trụ:

- Cột trụ ngoài, bám vào củ mu

- Cột trụ trong, chạy qua trước cơ thẳng bụng và cơ tháp tới bám vào thân xương mu và đường trắng

Khe hở giữa hai cột trụ trong và ngoài của cân cơ chéo bụng ngoài này gọi là lỗ bẹn nông, nằm cách 1-1,5 cm phía trên và bên ngoài củ mu Lỗ bẹn nông có hình bầu dục, thay vì hình tam giác, nhờ những thớ gian trụï xuất phát từ mạc không tên

Ngoài ra, còn có một dải cân đi từ chỗ bám của cột trụ ngoài, quặt ngược lên trên và vào trong ở phía sau cột trụ trong rồi đan lẫn với cân cơ chéo ngoài bên đối diện Dải cân này, được gọi là dây chằng bẹn phản chiếu hoặc cột trụ sau

Cân chéo ngoài tận cùng hết ở dưới, tạo nên dây chằng bẹn đi từ gai chậu trước trên đến củ mu Các thớ của cân cơ chéo ngoài còn quặt xuống dưới và ra sau để bám vào mào lược tạo nên dây chằng khuyết hay dây chằng Gimbernat

Chú thích : (1): Dây chằng bẹn - (2): Cơ thắt lưng chậu - (3): Dải chậu lược - (4): Lỗ đùi - (5): dây chằng Cooper - (6): Dây chằng khuyết - (7): Xương

mu - (8): Mặt cắt cơ chéo ngoài - (9): Thừng tinh - (10): Sàn bẹn - (11) (12): Bó mạch đùi - (13): Tận cùng của gân kết hợp và dây chằng Henlé

- (14): phần thấp của cơ thẳng bụng- (15) Bó mạch thượng vị dưới

15

Hình 1.1: Cân cơ vùng bẹn nhìn từ trước tới.“Nguồn: Fruchaud, 1956” [84]

1.1.1.2/ Dây chằng bẹn (Hình 1.1):

Dây chằng bẹn, còn gọi là cung đùi hay dây chằng Poupart, không phải là một cấu trúc biệt lập mà chính là phần dày lên ở phía dưới của

cân cơ chéo ngoài khi cân này tiến đến gần ranh giới giữa bẹn và đùi và quặt về phía sau

Ở 1/3 ngoài, dây chằng bẹn rất dày, bám vào gai chậu trước trên và mạc đùi

Ở 1/3 giữa, dây chằng bẹn trải ra (rộng # 8,6mm[6]) và ít dày hơn

Ở 1/3 trong cùng, dây chằng bẹn trải rộng (# 16,9mm [6]) và mỏng

đi, nó cuốn lại khiến cho mặt cắt của dây chằng bẹn tại đây gần như nằm ngang, những sợi cân này bám vào vào củ mu và 1/3 trên của cành trên xương mu dọc theo đường lược

Sự xoay của dây chằng bẹn từ nghiêng thành nằm ngang là để tạo nên một mặt lõm hướng về bên trên nhằm chống đỡ cho thừng tinh, mặt hướng về đùi hơi lồi là do tác động bám vào dây chằng bẹn của các mạc nông, mạc không tên và mạc đùi

1.1.1.3/ Cân cơ chéo bụng trong (Hình 1.1, Hình 1.2):

Là lớp giữa trong 3 lớp cân cơ thành bụng trước bên Tại vùng bẹn, cấu tạo của nó phần lớn là mô cơ, mô cân rất ít Ở phía trong, cơ này sau khi vòng lên trên ôm lấy thừng tinh, tạo thành cung cơ chéo bụng trong rồi tận cùng ở lá trước của cân cơ thẳng bụng và đường trắng

Trong suốt lộ trình của nó tại vùng bẹn, cơ chéo trong dính khá chặt với cơ ngang bụng bên dưới, trong trường hợp phần trong cùng của cơ ngang bụng là mô cơ (20%) [25] thì các thớ của cả hai cơ này đan xen vào nhau gần như tạo nên một lớp cơ hoạt động như nhau

Thành phần cân tiếp nối của cơ chéo trong thường đi ngang và tận cùng ở đường giữa và xương mu, chỉ có trong 3% -5% trường hợp những

thớ thấp này chạy xuống dưới dính vào những thớ lân cận của cân cơ ngang bụng để tạo nên gân kết hợp

1.1.1.4/ Cân cơ ngang bụng (Hình 1.1):

Là lớp trong cùng trong 3 lớp cân cơ của thành bụng trước bên Những thay đổi về mặt giải phẫu học thường thấy ở lớp này hơn 2 lớp còn lại Condon [25] nhận thấy trong 20% trường hợp, cơ này vươn đến sát bờ ngoài bao cơ thẳng bụng, và thông thường thì các bóù dưới cùng của nó ở gần lỗ bẹn sâu gồm cả mô cơ và cân hỗn hợp Ông còn nhận thấy, 75% có sự đan xen giữa cung cơ ngang và bao cơ thẳng ở vị trí khoảng 0,5 cm trên xương mu, 15% sự đan xen này ở vị trí < 0,5 cm trên xương mu, 11% cung này tận cùng ở cành trên xương mu ngay bên ngoài gân cơ thẳng bụng

Phần liên tục của bờ dưới của cơ ngang bụng tạo nên cung cân cơ ngang bụng vốn có thể nhìn thấy rõ từ phía sau Ở người Việt nam [5], khoảng cách từ bờ dưới cung này đến dây chằng bẹn là 9,2mm (nữ) và 20,7mm (nam) Riêng phần trong và dưới cùng của của bờ dưới cơ ngang bụng, tạo nên thành sau ống bẹn thì không liên tục do những sợi cân tại đây bị mạc ngang tách rời nhau ra Số lượng sợi cân ở phần gián đoạn này rất thay đổi, có thể rất nhiều mà cũng có thể rất ít Vì phần gián đoạn này của cân cơ ngang tạo nên một phần thành sau của ống bẹn, nên Condon cho rằng, có vẻ như số lượng và sức mạnh của những sợi cân này có ảnh hưởng đến bệnh sinh của thoát vị bẹn trực tiếp

1.1.1.5/ Dây chằng Cooper (Hình 1.1):

Dây chằng Cooper hay dây chằng lược, thường có ở bờ trên xương

mu Theo Colborn [24], nó được tạo nên bởi màng xương, phần ngoài của dây chằng khuyết, các thớ của mạc lược, cân cơ ngang bụng, mạc ngang và dải chậu mu

Tại mặt trên và trong của cành trên xương mu, dây chằng Cooper giống như một một nhóm mô sợi dày 2-3 mm che phủ màng xương, chạy song song với cành trên xương mu và nhỏ dần khi tiến về đường giữa tại thân xương mu Khi ra phía ngoài, nó chạy về phía sau dọc theo vành xương chậu đồng thời mỏng dần cho đến khi không còn phân biệt được nó với màng xương của xương chậu

Dây chằng Cooper quan trọng trong việc điều trị thoát vị đùi và thoát vị bẹn lớn, vì khi khâu nó với cung cân cơ ngang bụng sẽ bít được cả lỗ bẹn lẫn lỗ đùi

1.1.1.6/ Liềm bẹn và gân kết hợp (Hình 1.1):

* Trong 11% trường hợp, những bó cân của cơ ngang bụng chạy chếch xuống và tận cùng ở cành trên xương mu sát bên ngoài gân cơ thẳng bụng, khi đó phần cân này khá dày và được gọi là liềm bẹn Liềm bẹn có mối liên hệ chặt chẽ với bao cơ thẳng bụng vì cả 2 đều được hình thành từ cân cơ thẳng tại vị trí ngay trên xương mu Trong trường hợp liềm bẹn kém phát triển, có thể chỉ nhìn thấy nó giống như là bờ ngoài của bao cơ thẳng bụng hơi dang rộng ra

* Gân kết hợp được định nghĩa là sự dính nhau giữa những sợi cân cơ

ở phần dưới của cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng, ngay gần chỗ bám của chúng ở củ mu và cành trên xương mu Gân kết hợp chỉ gặp trong

khoảng 3-10% trường hợp [1],[5],[25] Mc Vay cho rằng nó chỉ là một cấu trúc giả, còn Condon cho rằng từ “gân kết hợp” thường dẫn tới sự ngộ nhận với những sợi cân ở vùng cận xương mu như liềm bẹn chẳng hạn, nhưng theo ông thì sự phân biệt giữa gân kết hợp và liềm bẹn là không quan trọng trên phương diện phẫu thuật vì cả 2 đều có thể được dùng rất tốt khi khâu phục hồi thành bụng trong điều trị thoát vị bẹn

1.1.1.7/ Cơ thẳng bụng và bao cơ thẳng bụng (Hình 1.1):

* Cơ thẳng bụng là 2 cơ nằm dọc hai bên đường trắng, đi từ mỏm mũi kiếm xương ức và các sụn sườn 5,6,7 ở trên chạy dọc xuống dưới bám vào thân xương mu Bao cơ thẳng bụng được tạo nên bởi 3 lớp cân của 3 cơ thành bụng:

- Ở 2/3 trên, lá trước của bao được tạo nên bởi lá trước cân cơ chéo bụng trong và một phần cân cơ chéo bụng ngoài, lá sau của bao gồm lá sau của cân cơ chéo bụng trong và cân cơ ngang bụng

- Ở 1/3 dưới, lá trước gồm các cân cơ ngang bụng, cân cơ chéo bụng trong và một phần cân cơ chéo bụng ngoài, còn lá sau chỉ có mạc ngang nên rất mỏng Do đó, ranh giới giữa 2/3 trên và 1/3 dưới ở mặt sau cơ thẳng bụng có một đường cong mà bề lõm hướng xuống dưới gọi là đường cung Douglas (Hình 1.3)

* Dây chằng Henlé, theo Skandalakis là sự mở rộng ra ngoài cùa bao

cơ thẳng bụng để bám lên xương mu Dây chằng này chỉ hiện diện trong 30-50% các trường hợp và dính với mạc ngang Thỉnh thoảng, trong khi mổ có thể thấy dây chằng này và người phẫu thuật viên có thể lấy được 1-2 mũi khi khâu tạo hình thành bụng [1]

1.1.1.8/ Mạc ngang (Hình 1.2):

Mạc ngang là một lớp cân mỏng nằm ở giữa cơ ngang bụng và phúc mạc Ở ngoài mạc ngang bám vào cân chậu, ở trong mạc ngang chạy phía sau cung đùi và dây chằng khuyết để bám vào dây chằng Cooper và mào lược xương mu, ở dưới mạc ngang đi sau dây chằng bẹn xuống tận đùi và

ở phía trước bó mạch đùi Mạc ngang có thể mỏng và dính sát nhau ở phần cao của cơ thẳng bụng ở trên, nhưng ở các vùng khác nó có thể dày lên để tạo nên các cấu trúc đặc biệt như dây chằng gian hố, dải chậu mu và một phần của dây chằng lược Nhận xét vai trò thực tiễn của mạc ngang thì, nếu đứng đơn độc mạc ngang chỉ là một lớp cân mỏng và yếu, nhưng khi khâu kết hợp mạc ngang với cân cơ ngang bụng thì sẽ tạo nên một lớp chắn tốt để điều trị thoát vị bẹn

Mạc ngang gồm có 2 lớp [5],[24],[61] khá tách biệt, lớp trước (hay lớp nông) và lớp sau (hay lớp sâu):

- Lá trước dày hơn, đôi khi có thể thấy được các thớ sợi của nó, được dùng trong điều trị thoát vị bẹn theo kỹ thuật Shouldice

- Lá sau rất mỏng thường hòa lẫn vào mạc tiền phúc mạc mà theo Read [61], phục hồi thành bẹn nên bắt đầu từ lớp mạc tiền phúc mạc này Giữa phúc mạc và lá sau của mạc ngang có một khoảng gọi là khoang tiền phúc mạc [24],[61] hay khoang Bogros chứa mỡ tiền phúc mạc Lớp mỡ tiền phúc mạc này liên tục với thừng tinh, do đó ở lỗ bẹn sâu quanh cổ túi thoát vị thường thấy lớp mỡ tiền phúc mạc mà khi phẫu thuật chúng ta cần bóc tách tới để có thể cột cao cổ túi Khoang tiền phúc mạc này có thể rộng hoặc hẹp, nó không có ý nghĩa trong kỹ thuật kinh

điển để mổ thoát vị bẹn, nhưng rất quan trọng trong kỹ thuật mổ đặt mảnh ghép kiểu Stoppa hay mổ qua ngả nội soi ổ bụng [24],[61]

Chú thích : (a) Ống bẹn; (b) Cơ ngang , (c) cơ chéo trong , (d) Cân của cơ chéo ngoài, (e) và (g) Mạc ngang độc lập với cơ ngang và tận cùng ở bờ sau của cung đùi, (f) Oáng đùi chứa bó mạch máu đùi (k)

Đường chấm đi từ bờ dưới gân kết hợp cắt ngang thừng tinh (h), Cung đùi (i), và Dây chằng Cooper (j): đường này gần như nằm dọc

Hình 1.2: Mặt cắt kinh điển của ống bẹn, lỗ đùi và ống đùi

“Nguồn: Fruchaud, 1956” [84]

Lớp trong cùng của thành bụng là phúc mạc, vì có lớp mỡ tiền phúc mạc nên nó dễ tách rời ra khỏi mạc ngang ở hầu hết các nơi, trừ lỗ bẹn sâu Ở vùng bẹn cũng như ở những nơi khác, phúc mạc chỉ là một lớp màng mỏng, đàn hồi, mặt trong trơn láng, có tác dụng làm giảm ma sát cho các tạng trong bụng, chứ không có khả năng ngăn ngừa thoát vị

* Dây chằng gian hố (Hình 1.3) hay dây chằng Hesselbach là một dải sợi dày lên của mạc ngang ở bờ trong lỗ bẹn sâu, còn gọi là vòng mạc ngang Dây chằng này nằm trước bó mạch thượng vị dưới như một màng nhện, nó không là một dây chằng thực sự và đôi khi không nhìn thấy rõ

Ở trên, dây chằng này dính vào mặt sau cơ ngang bụng và ở dưới, dính

vào dây chằng bẹn Đôi khi dây chằng gian hố chỉ có một số sợi cơ xuất phát từ cơ ngang bụng

Chú thích : (1) Cung Douglas – (2) Mạch thượng vị dưới – (3) Oáng dẫn tinh – (4) Mạch nối giữa mạch thượng vị dưới và bịt – (5) Dây chằng khuyết – (6) Lỗ bẹn sâu – (7) Mạch tinh hoàn – (8) Dải chậu mu – (9,10) Mạch chậu ngoài – (11) Sự liên tục của mạc ngang trong mạc nội chậu – (12) Dây chằng gian hố - (A) Hố bẹn ngoài – (B) Hố bẹn trong – (C) Hố trên bàng quang

Như vậy, giống như dây chằng bẹn ở phía trước; dải chậu mu cũng cố định ở 2 đầu là gai chậu trước trên và xương mu, nhưng khác với dây chằng bẹn vốn luôn khá dày; cấu trúc mô sợi của dải chậu mu rất thay đổi, khi dày khi mỏng Condon [25] lưu ý rằng, chỉ có 28% trường hợp có

dải chậu mu dày trên trung bình, tạo nên một dải cân đủ chắc để phục hồi thành bẹn

Hầu hết các tác giả [1],[5],[24],[25] đều cho rằng dải chậu mu có nguồn gốc từ mạc ngang, và có thể nhìn thấy rõ từ phía sau Ở ngưới Việt nam [1],[5],[6], dải chậu mu cũng thường được nhận thấy là một dải cân khá chắc nằm ở lớp sâu cùng bình diện với mạc ngang, nhưng cũng có không ít trường hợp dải chậu mu rất yếu, trông giống như là một màng mỏng, không thể dùng trong tạo hình thành bụng được

1.1.2/ Ống bẹn , lỗ bẹn nông , lỗ bẹn sâu và các thành phần chứa trong ống bẹn [1],[5],[25]:

1.1.2.1/ Ống bẹn:

Ống bẹn nằm chếch theo hướng từ sau ra trước, từ trên xuống dưới và từ ngoài vào trong Ống bẹn ở người trưởng thành dài khoảng 3-5cm, nằm giữa các lớp cân cơ thành bụng và nằm ở phía trên đường nối từ gai chậu trước trên đến gai mu khoảng 2 cm Ống bẹn chứa thừng tinh (ở nam) hoặc, dây chằng tròn (ở nữ) Có thể tưởng tượng ống bẹn như là một ống, với 2 đầu là 2 lỗ bẹn sâu và nông, còn thân ống được bao quanh bởi

4 thành (Hình 1.2):

- Thành trước là phần dưới của cân cơ chéo bụng ngoài

- Thành sau có mạc ngang và một ít thớ của cân cơ ngang bụng (phía trong) Thành sau ống bẹn được chia ra làm 2 phần bởi động mạch thượng vị dưới gọi là hố bẹn ngoài và hố bẹn trong

- Thành trên có bờ dưới cơ chéo nhỏ và bờ dưới cân cơ ngang bụng

- Thành dưới có dây chằng bẹn và dải chậu mu

1.1.2.2/ Lỗ bẹn nông:

Lỗ bẹn nông là lỗ nằm giữa 2 cột trụ ngoài và trong của cân chéo ngoài Hai cột trụ này giới hạn 1 lỗ hình tam giác, được các thớ liên trụ và dây chằng bẹn phản chiếu kéo lại thành một lỗ tương đối tròn Lỗ bẹn nông nằm ngay dưới da, sát phía trên gai mu, là chỗ thoát ra của thừng tinh Qua ngón tay đội da bìu lên ta có thể dò tìm được lỗ bẹn nông ngay dưới da Theo Condon [25], bình thường ta không thể đưa ngón tay qua lỗ bẹn nông vào ống bẹn được, nhưng ở bệnh nhân thoát vị bẹn thì, do lỗ này đã bị khối thoát vị làm dãn rộng, nên ta có thể dễ dàng đưa ngón tay qua nó để thăm khám ống bẹn

1.1.2.3/ Lỗ bẹn sâu (Hình 1.3):

Lỗ bẹn sâu nằm ở trên điểm giữa của dây chằng bẹn khoảng 1,5 -2

cm, là một chỗ lõm của mạc ngang Nếu nhìn từ bên trong sẽ thấy rất rõ lỗ này nhờ vào vị trí ở bờ ngoài của dây chằng gian hố

Lỗ bẹn sâu có cân cơ ngang bụng và cân cơ chéo trong bao vòng phía trên và phía ngoài, phía dưới có dải chậu mu, phía trong là động mạch thượng vị dưới và dây chằng gian hố Tại lỗ bẹn sâu, các thành phần của thừng tinh sẽ quy tụ lại để chui vào ống bẹn

Lỗ bẹn sâu tương ứng với hố bẹn ngoài, là nơi mà thoát vị bẹn gián tiếp đi qua Túi thoát vị đi qua lỗ bẹn sâu, trong thừng tinh, về bản chất là

do sự tồn tại của ống phúc tinh mạc, gọi là túi thoát vị bẹn gián tiếp

1.1.2.4/ Thừng tinh:

Thừng tinh là thành phần chứa trong ống bẹn Nó có cấu tạo từ ngoài vào trong gồm mạc tinh ngoài, cơ bìu và mạc cơ bìu (có nguồn gốc từ cơ

chéo bụng trong), mạc tinh trong, ống dẫn tinh, động tĩnh mạch và đám rối thần kinh của ống dẫn tinh, động mạch cơ bìu, động mạch tinh hoàn ở giữa thừng tinh, chung quanh có các tĩnh mạch tạo thành hình đám rối hình dây leo Đặc biệt, trong thừng tinh còn có túi phúc mạc vốn sẽ teo đi để trở thành dây chằng phúc tinh mạc Trong một số trường hợp, túi này không teo đi mà tồn tại một ống gọi là ống phúc tinh mạc, là đường đi của thoát vị bẹn gián tiếp

1.1.2.5/ Các hố bẹn [1],[24],[84]:

Nếu nhìn vùng bẹn từ phía trong bụng, chúng ta thấy phúc mạc có những chỗ lõm xuống gọi là những hố bẹn Những hố bẹn này được tạo nên và giới hạn bởi những nếp:

- Nếp rốn ngoài, được tạo nên bởi động mạch thượng vị dưới

- Nếp rốn trong, do dây chằng rốn trong tạo nên Dây chằng này vốn là động mạch rốn trong thời kỳ phôi thai và bị tắc sau khi sanh

- Nếp rốn chính giữa, do dây chằng rốn giữa tạo nên Dây chằng rốn giữa còn gọi là dây treo bàng quang, là di tích của ống niệu mạc trong thời kỳ phôi thai

Những nếp bẹn này tạo nên giới hạn cho 3 hố bẹn (Hình 1.3):

- Hố bẹn ngoài: ở phía ngoài động mạch thượng vị dưới, tương ứng với lỗ bẹn sâu, là nơi xảy ra thoát vị bẹn gián tiếp

- Hố bẹn trong: nằm giữa nếp rốn ngoài và nếp rốn trong Vì là nơi hầu như chỉ có mạc ngang nên đây là nơi yếu nhất của thành bẹn

Tam giác Hesselbach, theo quan niệm kinh điển được giới hạn bởi động mạch thượng vị dưới, bờ ngoài bao cơ thẳng bụng, và dây chằng

bẹn Nhưng theo quan niệm hiện nay, tam giác này được mở rộng xuống dưới bao gồm cả lỗ đùi, nghĩa là được giới hạn bởi động mạch thượng vị dưới, bờ ngoài bao cơ thẳng bụng, dây chằng Cooper Với quan niệm này, thoát vị bẹn trực tiếp và thoát vị đùi có cùng một cơ chế, đó là do sự phá vỡ của mạc ngang thuộc hố bẹn trong, mà chỉ khác nhau ở chỗ túi thoát vị

đi trên hay dưới dây chằng bẹn

Như vậy, thoát vị bẹn trực tiếp và thoát vị đùi có những đặc điểm giải phẫu học khác hẳn với thoát vị bẹn gián tiếp Thoát vị bẹn trực tiếp xảy ra xuyên qua thành bụng ở hố bẹn trong, túi thoát vị không ở trong thừng tinh và không liên quan đến thừng tinh Cổ túi thoát vị trực tiếp thường rộng nên trong lúc phẫu thuật, do tác động của thuốc giãn cơ và do

tư thế nằm ngửa tạng thoát vị thường đã tụt vào, nếu cố tìm túi thoát vị trong thừng tinh thì sẽ không thấy, khi đó cần chú ý tìm túi thoát vị ở khoảng yếu của thành bụng tương ứng với hố bẹn trong

- Hố trên bàng quang: nằm giữa nếp rốn chính giữa và nếp rốn trong Thành bụng ở đây chắc chắn, vì có cơ và bao cơ thẳng bụng che chở, nên rất hiếm khi xảy ra thoát vị

1.1.2.6/ Ống đùi:

Ống đùi là một khoang được giới hạn bởi phía trên là vòng đùi và ở dưới là mạc sàng có lỗ tĩnh mạch hiển lớn Vòng đùi có đường kính khoảng 1-1,5cm, được giới hạn ở phía trước là dải chậu mu, ơ ûtrong là dây chằng khuyết và ở sau là mào lược xương mu [1],[25] Tuy nhiên, chỗ xiết nghẹt túi thoát vị không phải là vòng đùi mà là lỗ đùi, vốn ở vị trí thấp

hơn, nhỏ hơn và được bao quanh bởi cân đùi, hố bầu dục, cân lược, cân chậu, và dây chằng khuyết [24]

Túi thoát vị đùi chui dưới dây chằng bẹn, giữa dải chậu mu ở trước và dây chằng Cooper ở sau Túi này xuống đùi và đi ra mạc đùi, nơi đây mạc này có nhiều lỗ nên gọi là mạc sàng, trong đó có lỗ để tĩnh mạch hiển lớn đi qua

1.1.3/ Phân bố thần kinh và mạch máu vùng bẹn:

1.1.3.1/ Phân bố thần kinh vùng bẹn [1],[5],[25],[79]:

Những nhánh thần kinh vận động và cảm giác của cân cơ và da thuộc vùng bẹn chủ yếu xuất phát từ 2 dây thần kinh chậu bẹn và chậu hạ vị, vốn bắt nguồn từ rễ thần kinh thắt lưng 1,2 (Tl1,2) và ngực 12 (N12) Thừng tinh và tinh hoàn thì được phân bố những nhánh cảm giác và giao cảm bắt nguồn từ các rễ N10 , N11, N12 , Tl1

a/ Hai dây thần kinh chậu bẹn và chậu hạ vị đi xuyên qua cơ ngang bụng ở vùng hông trên mào chậu, rồi chen giữa cơ này và cơ chéo trong để đến mé trong của gai chậu trước trên Tại đây, chúng lại xuyên tiếp qua cơ chéo trong để chen giữa cơ này và cơ chéo ngoài rồi đi vào vùng bẹn

• Thần kinh chậu hạ vị chia ra nhánh chậu và hạ vị:

- Nhánh chậu, tách ra ngay sau khi xuyên qua cơ ngang bụng, đi đến vùng mông

- Nhánh hạ vị đi hướng ra trước, xuống dưới, và phân bố các nhánh vận động cơ thành bụng dọc đường đi Sau khi xuyên qua cơ chéo trong, nó tiếp tục hướng vào trong và chia nhánh đến da vùng trên xương mu

Nhánh này dễ bị phạm khi khâu tạo hình thành bụng kiểu kinh điển hay khi đặt mảnh ghép theo kỹ thuật của Lichtenstein

• Thần kinh chậu bẹn vào vùng bẹn ở vị trí khoảng 2 cm trên và trong gai chậu trước trên, rồi đi vào ống bẹn nằm trước thừng tinh Đến lỗ bẹn nông, nó cho ra những nhánh cảm giác đến da vùng mu, môi lớn và

da vùng trên bìu Trên đường đi, nó cũng cho những nhánh vận động đến

cơ thành bụng Thần kinh này có thể bị phạm khi xẻ cân chéo ngoài để bộc lộ vùng bẹn

Nhánh sinh dục củaTK sinh dục đùi Bao đùi

Hình 1.4: Các nhánh thần kinh vùng bẹn

“Nguồn: Wants (1993)”[79]

b/ Thần kinh sinh dục đùi, xuất phát từ Tl2 - Tl3, chạy vòng từ sau ra trước trong khoang tiền phúc mạc để đến lỗ bẹn sâu Tại đây, nó chia ra 2 nhánh:

- Nhánh sinh dục xuyên qua mạc ngang ở phía ngoài lỗ bẹn sâu để vào ống bẹn nhập và cùng đi với thừng tinh đến lỗ bẹn nông Tại đây, nó cho nhánh cảm giác đến da bìu, đùi và nhánh vận động đến cơ bìu

- Nhánh đùi (thường có nhiều nhánh) đi theo cơ thắt lưng chậu vào vùng đùi và những sợi tận cùng của nó xuyên qua cân đùi đến da vùng trước trên của đùi Nhánh đùi có thể bị phạm khi mổ thoát vị qua ngả sau hay mổ nội soi

1.1.3.2/ Phân bố mạch máu vùng bẹn [1],[5],[25]:

a/ Các mạch máu nông của vùng bẹn:

Lớp da và dưới da vùng bẹn được cung cấp máu bởi 3 động mạch là, động mạch mũ chậu nông, thượng vị nông, và thẹn ngoài nông Cả 3 động mạch này đều xuất phát từ động mạch đùi, và là những nhánh nhỏ có thể cắt và cột mà không sợ gây thiếu máu Các tĩnh mạch cùng tên đi cùng động mạch và đều đổ vào tĩnh mạch đùi

b/ Các mạch máu của lớp sâu vùng bẹn (Hình 1.1,1.3):

Động mạch chậu ngoài đi dọc theo bờ trong cơ thắt lưng chậu, dưới dải chậu mu để vào bao đùi, tạo nên động mạch đùi chung Nó cho những nhánh nuôi cơ thắt lưng chậu, và 2 nhánh phụ là động mạch thượng vị dưới và động mạch mũ chậu sâu Tĩnh mạch chậu ngoài chạy phía trong và hơi lệch ra sau so với với động mạch chậu ngoài

• Động mạch thượng vị dưới (Hình 1.3) cho ra 2 nhánh gần nơi xuất phát là nhánh động mạch tinh ngoài và nhánh mu rồi tiếp tục chạy hướng lên trên trong khoang tiền phúc mạc Động mạch thượng vị dưới có 2 tĩnh mạch cùng tên đi kèm hai bên, 2 tĩnh mạch này hợp nhất lại khi đến gần

bao đùi để nhập vào tĩnh mạch chậu Động mạch tinh ngoài, xuất phát từ động mạch thượng vị dưới ở phía ngoài lỗ bẹn sâu, xuyên qua mạc ngang rồi đi vào thừng tinh

- Nhánh mu là một nhánh nhỏ, xuất phát gần nguyên ủy của động mạch thượng vị dưới, đi xuống trước dải chậu mu, chạy ngang qua dây chằng Cooper xuống dưới để nối với động mạch bịt Nhánh mu thường có những tĩnh mạch tương đối lớn kèm theo, những tĩnh mạch này dễ bị phạm gây chảy máu khi mổ thoát vị bẹn trực tiếp và thoát vị đùi

• Động mạch mũ chậu sâu cũng xuất phát từ động mạch chậu ngoài, nhưng sớm xuyên qua mạc ngang nên không nằm trong khoang tiền phúc mạc, chạy dọc theo cung chậu lược đến gần gai chậu trước trên để xuyên qua cơ ngang bụng hướng lên trên giữa cơ ngang bụng và cơ chéo trong Khác với động mạch thượng vị dưới, động mạch này không bộc lộ trong phẫu thuật thoát vị bẹn, nên không bao giờ bị phạm khi mổ

1.2/ CƠ CHẾ BỆNH SINH THOÁT VỊ BẸN – ĐÙI:

1.2.1/ Sinh lý học ống bẹn:

Theo Nyhus và Condon [25], bình thường có hai cơ chế bảo vệ thành bẹn để phòng ngừa thoát vị:

1.2.1.1/ Cơ chế thứ nhất (Hình 1.5) là tác dụng cơ vòng của cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng ở lỗ bẹn sâu Chúng ta biết rằng, ở lỗ bẹn sâu có sự dính nhau của cơ ngang bụng và dây chằng gian hố, và sự dính này làm cho bờ dưới và bờ trong của lỗ bẹn sâu chắc chắn thêm

Hình 1.5: Sự di chuyển của lỗ bẹn sâu khi gắng sức

“Nguồn: Fruchaud, 1956” [84]

Khi co thắt, cơ ngang bụng sẽ kéo

dây chằng gian hố lên trên và ra ngoài,

trong khi đó cơ chéo bụng trong sẽ kéo bờ

trên và bờ ngoài của lỗ bẹn sâu xuống

dưới và vào trong, hậu quả là làm hẹp lỗ

bẹn sâu lại

1.2.1.2/ Cơ chế thứ hai (Hình 1.6, 1.7) là tác dụng màn trập của cơ ngang và chéo trong Bình thường cung này tạo nên một đường cong lên trên, khi cơ co cung này sẽ hạ thấp xuống sát với dây chằng bẹn và dải chậu mu ở dưới, tạo nên một màn chắn che đậy chỗ yếu của tam giác bẹn, ngăn ngừa thoát vị bẹn trực tiếp Tuy nhiên, trong trường hợp cung này đóng cao hơn bình thường thì, dù cơ ngang bụng có co thắt tốt, màng chắn này cũng không kéo xuống đủ để che kín tam giác bẹn được, khiến cho thoát vị bẹn trực tiếp có cơ hội xảy ra

Hình 1.6: Vùng bẹn khi gắng sức

Các mũi tên a chỉ sự hạ thấp của bờ dưới

cơ chéo trong Mũi tên 1 chỉ sự co thắt

của cơ nâng tinh hoàn kéo tinh hoàn từ vị

trí 3 lên vị trí 2 như mũi tên b chỉ

“Nguồn: Fruchaud, 1956” [84]

Hình 1.7: Sự hạ thấp của cơ chéo trong (4) khi gắng sức Sự di chuyển ra ngoài của cơ ngang (6), và sự di chuyển lên trên và ra ngoài của mạc ngang và lỗ bẹn sâu (8) (1) dải chậu mu, (2) thừng tinh, (3) cân chéo ngoài, (5) d/chằng bẹn

“Nguồn: Fruchaud, 1956” [84]

1.2.2/ Sự khiếm khuyết về mặt giải phẫu học thường gặp trong thoát

vị vùng bẹn đùi:

Tạng thoát vị bao giờ cũng nằm trong túi thoát vị (phúc mạc), riêng trong thoát vị bẹn trực tiếp túi này còn được che phủ bởi mạc ngang bị mỏng đi Trong thoát vị bẹn lớn, những thớ cân cơ chéo bụng ngoài có thể

bị kéo dãn xa nhau do áp lực từ bên trong, tuy nhiên các lớp nông này dù có bị dãn cũng không quan trọng vì việc phục hồi thành bẹn chủ yếu là ở lớp sâu [25](cơ ngang và mạc ngang)

1.2.2.1/ Thoát vị bẹn gián tiếp:

Trong thoát vị bẹn gián tiếp, khiếm khuyết cơ bản là sự tồn tại của ống phúc tinh mạc, nhưng để cho thoát vị xuất hiện thì phải có sự suy yếu

của các cấu trúc chống đỡ xung quanh lỗ bẹn sâu [25] Kế đó là sự suy yếu của cơ ngang và mạc ngang sẽ quyết định kích thước của lỗ bẹn sâu và độ chắc của bờ lỗ bẹn sâu

Theo Condon, túi thoát vị bao giờ cũng chui qua lỗ bẹn sâu ở phía ngoài và bên trên của thừng tinh, nhưng khi đi vào ống bẹn thì nó đổi hướng ra trước và ở mé trong của thừng tinh Nguyên do là vì vùng trên và ngoài của lỗ bẹn sâu, vốn nằm giữa 2 ngành của dây chằng gian hố, là nơi tương đối ít được bảo vệ nên khá yếu, và cũng tại vị trí này cung cơ ngang bụng cũng vốn yếu (vì cấu tạo chủ yếu là mô cơ, không chắc như mô cân), khiến thoát vị có xu hướng dễ xảy ra tại đây Do đó, khi tạo hình thành bẹn ở người lớn, cần chú ý tăng cường không chỉ mé trong mà cả mé ngoài của lỗ bẹn sâu [25] Trong khi đó, mé trong của lỗ bẹn sâu được chống đỡ khá kỹ bởi chính dây chằng gian hố và chỗ quẹo gấp của ống dẫn tinh nên thoát vị khó xảy ra tại đây

Khi khối thoát vị còn nhỏ, nó chỉ làm dãn rộng lỗ bẹn sâu, nhưng khi khối thoát vị lớn lên thì nó sẽ ảnh hưởng đến thành sau ống bẹn, làm dạt động mạch thượng vị dưới vào trong và choán chỗ của hố bẹn trong (vốn là vị trí của thoát vị trực tiếp) Khi đó, khối thoát vị càng lúc càng theo lộ trình “trực tiếp” hơn khiến cho lỗ bẹn sâu bị toác rộng dần về phía trong (tương ứng với phía sau và phía dưới lỗ bẹn nông) Khi đó, 2 lỗ bẹn sâu và nông gần như thẳng hàng theo hướng từ sau ra trước chứ không hoàn toàn theo hướng đi xéo như trước nữa

1.2.2.2/ Thoát vị bẹn trực tiếp:

Trong thoát vị bẹn trực tiếp, khiếm khuyết cơ bản là sự suy yếu của cân cơ ngang và mạc ngang tại hố bẹn trong, trong khi đó tác dụng màn trập của cung cân cơ ngang không đủ bổ khuyết cho chỗ yếu này Ngoài

ra, còn có tác động của các yếu tố thuận lợi là sự tăng áp lực trong ổ bụng như ho nhiều, táo bón hay đái khó

Sự suy yếu sớm hay muộn của thành sau hố bẹn trong phụ thuộc vào một số yếu tố:

* Cung cân cơ ngang bụng có thể ở vị trí khá cao so với cành trên xương mu, làm cho chỗ yếu vốn có này càng thêm rộng

* Chỗ bám tận của cân cơ ngang bụng tại xương mu có thể chỉ giới hạn trong một vùng hẹp cạnh gân cơ thẳng, hoặc phát triển rộng ra ngoài dọc theo cành trên xương mu một đoạn 2-3 cm

* Dải chậu mu có thể là một dải cân chắc và chỗ bám của nó vào đường lược có thể rất rộng hoặc rất nhỏ, chỉ vài mm ở mé trong lỗ đùi Như vậy, bờ ngoài cơ thẳng, cung cơ ngang bụng và dải chậu mu có thể tạo nên một vùng hoặc rộng hoặc hẹp Thêm vào đó, những sợi cân của mạc ngang cũng có thể dày đặc hoặc thưa thớt Những yếu tố này rất thay đổi khiến cho khả năng dễ bị thoát vị không giống nhau giữa người này với người khác Khi một người có những khiếm khuyết giải phẫu học như vậy, lại có thêm sự tăng áp lực trong ổ bụng thì sớm muộn gì cũng bị thoát vị trực tiếp

Khi phúc mạc và mạc ngang bị dồn ra vùng yếu của thành sau ống bẹn, túi thoát vị trực tiếp này sẽ ngày một lớn cho đến khi nó chạm vào các cấu trúc chắc như bờ ngoài cơ thẳng bụng hoặc liềm bẹn (bên trong),

dải chậu mu hoặc dây chằng Cooper (bên dưới), các cấu trúc xung quanh lỗ bẹn sâu (bên ngoài), và cung cân cơ ngang bụng (bên trên)

Việc phục hồi trong thoát vị bẹn trực tiếp là phải tăng cường sức chống đỡ của thành sau ống bẹn bằng cách đặt mảnh ghép hoặc khâu cung cân cơ ngang vào dây chằng Cooper hay dải chậu mu

1.2.2.3/ Thoát vị đùi:

Trong thoát vị đùi, khiếm khuyết cơ bản là sự dãn rộng lỗ đùi, vốn chỉ được chống đỡ bởi những mô yếu của mạc ngang và một số ít thớ cơ ngang tại vùng bẹn

Theo Condon, sự thay đổi thường gặp nhất làm ảnh hưởng lên kích thước và hình dạng của lỗ đùi là những thay đổi của dải chậu mu, vốn nằm ở bờ trước trong của lỗ đùi, và kết quả là cũng ảnh hưởng lên khả năng xuất hiện của thoát vị đùi

Dải chậu mu thường bám tận một khoảng 1-2 cm dọc theo đường lược trong phần giữa của cành trên xương mu Chỗ bám tận này có thể hơi lệch trong làm cho lỗ đùi rộng hơn bình thường, hoặc có thể phần uốn của dải chậu mu ít gấp hơn khiến cho lỗ đùi càng rộng thêm Trong tình huống như vậy, việc xảy ra thoát vị đùi là điều khó tránh khỏi

Ngoài ra, Condon [25]còn lưu ý hiện tượng tỷ lệ nghịch trong xuất độ của thoát vị bẹn trực tiếp và thoát vị đùi Những người có thành sau ống bẹn rộng (dễ có nguy cơ bị thoát vị bẹn trực tiếp), thì lại thường có lỗ đùi và ống đùi nhỏ hơn bình thường, nghĩa là ít có nguy cơ bị thoát vị đùi Ngược lại, những người có lỗ đùi dãn rộng (dễ có nguy cơ bị thoát vị đùi),

thì lại có thành sau ống bẹn hẹp hơn bình thường, nghĩa là ít có nguy cơ bị thoát vị bẹn trực tiếp hơn

Việc phục hồi thoát vị đùi đòi hỏi phải làm bít ống đùi bằng cách dùng mảnh ghép, hoặc khâu dải chậu mu vào dây chằng Cooper

1.2.3/ Phân loại tổn thương trong thoát vị vùng bẹn:

Có nhiều phân loại khác nhau khi đánh giá về những tổn thương trong thoát vị vùng bẹn, và dù có tên gọi khác nhau nhưng tất cả đều gần như tương đồng ở chỗ:

- Dựa trên những mốc giải phẫu học kinh điển (động mạch thượng vị dưới, dây chằng bẹn)

- Dựa trên sự hư hại chức năng của cân cơ vùng bẹn (chức năng cơ vòng ở lỗ bẹn sâu và màn trập của cung cân cơ ngang bụng)

- Đường mổ (ngả trước hay ngả sau) mà qua đó có thể đánh giá được mức độ tổn thương

Chọn lựa phân loại nào là tùy phẫu thuật viên, riêng trong nghiên cứu này chúng tôi chọn cách phân loại của Gilbert và Rutkow (1992) (xem chi tiết ở phần phương pháp nghiên cứu), vốn rất phổ biến ở Mỹ và Canada vì đơn giản, dễ nhớ và rất thuận tiện khi đánh giá với đường mổ qua ngả trước Phân loại này khá giống với những phân loại của Nyhus–Stoppa (1993), Schumpelick-Aechen (1995), và phân loại kinh điển cải biên được đưa ra tại hội nghị về thoát vị ở Magdeburg (Đức) năm 2002 ở những chi tiết như mức độ lớn nhỏ của tổn thương, loại trực tiếp hay gián tiếp Tuy nhiên, khác với những phân loại khác, phân loại của Gilbert-Rutkow không phân biệt thoát vị nguyên phát hay tái phát (Bảng 1.1)

Bảng1.1: Tương quan giữa các phân loại thoát vị thường dùng

I (gián tiếp) A (nhỏ)

B (vừa)

C (lớn)

I

II III B

1

2

3

L1 L2 L3

II (trực tiếp) A (nhỏ)

B (vừa)

C (lớn)

III A III A

5

4

M1 M2 M3

V (tái phát) IV A, B, C, D

Chú thích: A (1,5 cm), B (1,5 – 3 cm), C (>3 cm)

1.3/ Sự lành mô sau mổ thoát vị có đặt mảnh ghép nhân tạo:

Quá trình lành sẹo của thoát vị kéo dài khoảng 1 năm, chủ yếu liên quan đến việc sản xuất và gọt tỉa chất collagen, để cuối cùng hình thành nên những bó sợi collagen nằm song song với nhau, hướng theo chiều của lực căng [11] Trong trường hợp có mảnh ghép, phản ứng của ký chủâ xảy

ra xung quanh mảnh ghép sẽ ảnh hưởng đến quá trình lành vết thương Sự lành vết thương và phục hồi mô là một quá trình tự động bao gồm

3 giai đoạn: viêm, tăng sinh, và gọt tỉa mô

1.3.1/ Giai đoạn viêm:

- Giai đoạn này xảy ra sớm, chỉ trong vòng vài giờ sau mổ Do tác động của chấn thương phẫu thuật, mạch máu dãn nở làm tăng tưới máu đến vùng mổ, làm thấm những thành phần trong máu và những tế bào viêm (bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu lim phô, và đại thực bào) vào khoang ngoại bào thuộc khu vực vết thương

- Giai đoạn viêm cấp tính: Vết thương và toàn bộ bề mặt của mảnh ghép (gồm cả những khe, lỗ) sẽ bị xâm nhập bởi rất nhiều bạch cầu đa nhân Chúng bám vào mô và mảnh ghép vốn trước đó dính Fibrin và máu đông Những tế bào bạch cầu đa nhân trung tính sẽ làm sạch những mảnh mô bị mô chết, máu đọng, và cả những vi trùng đã xâm nhập vào vết mổ Quá trình ăn vi trùng của những tế bào đa nhân trung tính này có thể bị yếu đi bởi sự hiện diện của mảnh ghép

- Giai đoạn viêm mãn tính: Sau 5-7 ngày, những thực bào đơn nhân bắt đầu thâm nhập vào và biệt hóa thành những đại thực bào thường trú Chúng cố gắng ăn gồm cả vi trùng, những mảnh mô chết lẫn những dị vật Do mảnh ghép, vốn không thể ăn được nên những đại thực bào này sẽ kết hợp vào mảnh ghép, để tạo thành những tế bào khổng lồ - dị vật Những đại thực bào đã biệt hóa này sẽ phối hợp hoạt động với nhau, sản xuất ra những yếu tố kích thích sự cư trú và tăng sinh của những tế bào nội mô, tế bào cơ trơn, và những nguyên bào sợi

1.3.2/ Giai đoạn tăng sinh mô:

Bình thừơng, giai đoạn này bắt đầu sau mổ khoảng 1 tuần, liên quan đến sự thành lập mô hạt, tạo nên một lớp mô liên kết mới bao xung quanh nhằm lấp đầy vết thương

1.3.2.1/Phản ứng chủ yếu trong giai đoạn này là hoạt động của những đại thực bào và những tế bào khổng lồ - dị vật ở bề mặt của mảnh ghép Chúng tiết ra những chất Cytokines, có tác dụng thúc đẩy sự tăng sinh của nguyên bào sợi và sự hình thành các mao mạch Kế tiếp, những nguyên bào sợi sẽ tổng hợp chất Collagen, một loại sợi cao phân tử, là thành phần chủ yếu của mô liên kết Sự tổng hợp Collagen sẽ duy trì ở mức độ cao suốt vài tháng trong vết mổ, cho đến khi lượng Collagen dư thừa được tự động gọt tỉa bớt

Sự lành vết thương cứ tiếp tục như vậy cho đến khi toàn bộ mảnh ghép được tổ chức hóa vào cơ thể, và toàn bộ khoảng trống trong vết mổ được lấp đầy Khi đó, do mô sợi thâm nhập vào toàn bộ những khoảng trống của mảnh ghép, nên mảnh ghép sẽ co lại và giảm 10 – 20% kích thước theo mọi hướng [36] Sự co lại của mảnh ghép thường bắt đầu xảy

ra sau mổ khoảng 1 tháng, và đây cũng là một nguyên nhân gây thoát vị tái phát sớm nếu ta dùng mảnh ghép không đủ rộng hoặc mảnh ghép không được cố định tốt [18],[28],[43],[47],[69],[71]

1.3.2.2/ Quá trình lành sẹo xảy ra ở chỗ tiếp xúc giữa mô với mảnh ghép và phụ thuộc vào:

a/ Những đặc điểm toàn thân của ký chủ (tình trạng dinh dưỡng…) và tình hình tại chỗ (thành phần hóa học tại mô , sự tích điện…) có ảnh hưởng đến sự lành vết thương

b/ Hình dạng và địa hình bề mặt của mảnh ghép sẽ quyết định thành phần, quá trình phản ứng và sự tập kết của mô hạt tại chỗ: