CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ U NANG BÌ PHÍA SAU HỐC MẮT pot

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ U NANG BÌ PHÍA SAU HỐC MẮT Tóm Tắt Mục tiêu: Đánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị của 20 trường hợp u nang bì phía sau vách ngăn hốc mắt tại Bệnh Viện Mắt TP H

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ U NANG BÌ PHÍA SAU HỐC MẮT

Tóm Tắt

Mục tiêu: Đánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị của 20 trường hợp u nang

bì phía sau vách ngăn hốc mắt tại Bệnh Viện Mắt TP Hồ Chí Minh

Phương pháp:Công trình tiến cứu cắt dọc mô tả Các đặc trưng lâm sàng và cận lâm sàng của u nang bì được đánh giá bằng độ nhạy cảm và độ đặc hiệu đối chiếu với kết quả mô bệnh học

Kết quả: 20 trường hợp (TH) u nang bì phía sau vách ngăn hốc mắt được điều tri có xác chẩn mô bệnh học tại bệnh viện mắt Tp Hồ Chí Minh trong 2 năm (6/03-6/05) Đặc điểm dịch tễ được tóm lược như sau: tuổi trung bình 30 ± 14 (nhỏ nhất 6 tuổi, lớn nhất 54 tuổi); tỉ lệ nam nử 11/9; vị trí trong hốc mắt: thái dương trên 10 (có 2 xuất ngoại ra ngoài hốc mắt dưới cơ thái dương), mũi trên 6,mũi dưới

3, thái dương dưới 1; đặc điểm mô học: (1) 13 TH vách nang phủ thượng bì sừng hóa có kèm thành phụ thuộc của da như nang lông,tuyến mồ hôi, tuyến bả, (2) 7

TH vách nang phủ thượng bì sừng hóa Ba loại u nang tương tự cần chẩn đoán phân biệt là u nhầy xoang trán trán, ung thư tuyến dạng nangcủa tuyến lệ và u hạt bạch cầu ái toan Điều trị bằng phẫu thuật với mục tiêu là cố gắng lấy trọn toàn bộ vách nang Mười trường hợp ở vị trí thái dương trên và 2 TH ở vị trí mũi trên sâu

không sờ được từ bờ xương hốc mắt được lấy bằng đường mở thành ngoài hốc mắt Tám trường hợp còn lại được lấy trực tiếp bằng đường trước rạch qua mí sát

bờ dưới xương hốc mắt Không có biến chứng trầm trọng nào, các biến chứng gặp phải chỉ tạm thời như phù nề mí,sụp mí và liệt vận nhãn và đều trở về bình thường sau mổ vài tháng

Kết luận: Chụp cắt lớp vi tính là công cụ hình ảnh cần thiết nhất trong chẩn đoán UNB U nhầy xoang trán là u nang dễ gây lầm lẩn chẩn đoán nhất đối với u này Lấy trọn vách nang là yếu tố quyết định kết quả điều trị UNB ở vị trí thái dương trên hoặc ở vị trí khác nhưng không sờ được nên mở thành ngoài để lấy trọn u, còn u ở các vị trí khác nên dùng đường vào trực tiếp

Results: Seventeen cases of dermoid cyst posterior to the orbital septum were confirmly diangosed by histopathology and were surgically treated at Ho Chi Minh city eye hospital during 2 years from 6/03 to 06/05 Epidemic characteristics

were in sumary as follows:mean of age 30±14 years (range 6-54); sex ratio(male/female)11/9; site of tumor: superotemporal aspect of the orbit in 10 in which 2 cases showed bonny erosion and extension ouward to temporalis fossa,superonasal in 6, inferonasal in 3 and inferotemporal in 1; Histopathologic results: (1) cystic wall of 13 cases were lined by keratinized stratified squamous epithelium accompanied with skin appendages (hair shaft, sebaceous gland, sweat gland), (2) 7 cases were lined by keratinized stratified squamous epithelium without skin appendages Three types of cystic tumor similar to dermoid cyst that need to make differential diagnosis were frontal mucocele,adenoid cystic carcinoma of lacrimal gland, and eosinophilic granuloma The aim of surgical treatment was to remove totally cystic wall.Ten cases located in superotemporal aspect of the orbit and 2 cases in inferotemporal aspect that not palpable through orbital rim were taken out by lateral orbitotomy, meanwhile, 8 cases remaining by anterior aproach There was no severe complication The complications including eyelid swollen, ptosis, oculomotor palsy were only temporary and improved by themselves to normal in a few months after operation

Conclusion: CT scan is the most effective for diagnosis of dermoid cyst Frontal mucocele is a kind of cyst that is diagnosed most erronously as dermoid cyst Removing totally cystic wall is main factor in therapeutic result

ĐẶT VẤN ĐỀ

U nang bì (UNB) là u nguyên phát thường gặp nhất chiếm tỉ lệ 3-9% trong

u lành hốc mắt(7) Về mặt lâm sàng,tùy vị trí trong hốc mắt mà quyết định nhiều đến việc chẩn đoán và điều trị,người ta chia 2 nhóm UNB(4): (1) UNB trước vách ngăn hay phía trước hốc mắt chiếm 2/3 các trường hợp gặp ở trẻ em và người trẻ thường được chẩn đoán sớm vì phát hiện dễ và điều trị đơn giản dễ lấy trọn bằng đường vào trực tiếp (2) UNB sau vách ngăn hay phía sau hốc mắt chiếm 1/3 các trường hợp thường phát hiện muộn gặp ở người trưởng thành 30-40 tuổi đặt ra những vấn đề khó khăn trong chẩn đoán và điều trị.UNB phía sau hốc mắt có thể dẫn đến các biến chứng sau: chất dịch dò ra khỏi nang gây viêm hốc mắt cấp hay kinh niên, gây khuyết xương thông vào não vào xoang,chèn ép gây ảnh hưởng chức năng thị giác và vận nhãn,dễ mổ sót bao vì ở sâu gây tái phát hay ung thư hóa(9).Vì vậy, mục tiêu nghiên cứu này nhằm rút kinh nghiệm trong chẩn đoán và điều trị u nang bì phía sau hốc mắt qua 20 trường hợp trong 2 năm 2004-2005 tại bệnh viện mắt Tp Hồ Chí Minh

BỆNH NHÂN VÀ PHƯƠNG PHÁP

Đây là công trình quan sát,mô tả, tiến cứu, cắt dọc.Vì là bệnh tương đối hiếm nên tất cả các trường hợp nghi ngờ UNB phía sau hốc mắt trong 2 năm từ 9/03 đến 9/05 đều được chọn, tuy nhiên chỉ được coi như UNB khi có xác chẩn

mô bệnh học.Các dấu chứng cận lâm sàng trên chụp cắt lớp vi tính (CT) được liệt

kê và dựa trên xác chẩn mô bệnh học độ nhạy cảm và độ đặc hiệu của từng dấu chứng được xác lập Các kiểm định thống kê sử dụng để so sánh các biến số gồm

có kiểm định X2, kiểm định chính xác Fisher bằng chương trình SPSS trên máy vi tính

KẾT QUẢ

Có 20 trường hợp (TH) u nang bì sau vách ngăn hốc mắt được chẩn đoán

và điều trị phẫu thuật với xác chẩn mô bệnh học được tóm tắt các đặc điểm dịch tễ như sau: (bảng 1)

Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ của 20 trường hợp u nang bì sau hốc mắt

* Trong số này có 2 ca gây hủy thành xương thông ra ngoài dưới hố cơ thái dương tạo thành u nang 2 thùy.Có 1 trường hợp khi BN nhai làm thay đổi độ lồi mắt

Bên cạnh 20 trường hợp UNB,trong khoảng thời gian trên còn có 10 trường hợp giống UNB được xác chẩn mô bệnh học: 2 u nhày xoang trán điều trị phối hợp với chuyên khoa TMH, 2 u sợi thần kinh,2 u bao thần kinh,2 u hạt bạch cầu ái toan,1 u mạch hang, và 1 ung thư tuyến dạng nang của tuyến lệ Các dấu chứng của UNB trên chụp cắt lớp vi tính (CT) được đánh giá độ nhạy cảm và độ đặc hiệu đối chiếu với kết quả mô bệnh học (bảng 2)

Bảng 2: Độ nhạy cảm và độ đặc hiệu của các dấu chứng chẩn đoán u nang

bì trên CT đối chiếu với kết quả mô bệnh học (20 u nang bì và 10 u khác)

Dấu chứng u dạng nang ngoài chóp cơ

(+) đúng

% (Se)

(­) đúng

% (Sp)

Không tăng quang với thuốc cản quang

Kèm mòn hoặc hủy thành xương phát triển thành nang hai thùy

Phình giãn đúc khuôn thành xoang nhưng không thông thương với xoang Tập hợp dấu chứng CT và lâm sàng

45

95

8/10 8/10 9/10 9/10

80

80

Các đường vào để cố gắng lấy trọn UNB được tóm tắt ở bảng 3 Có 60 %

mở thành ngoài và 40% đường vào trực tiếp

Bảng 3:Đường vào tiếp cận để lấy trọn u nang bì

Các biến cố và biến chứng được tóm tắt ở bảng 4

Bảng 4: Biến cố và biến chứng của 20 truờng hợp được mổ

N0

%

Biến cố trong lúc mổ

Vở thành nang

Biểu mô lát tầng lông tuyến (13 ca)

5

1

1

7

0

0

0

0

10

3

3

7

2

1

Đặc điểm dịch tễ của mẫu nghiên cứu

Ngược lại với UNB trước vách ngăn thường xuất hiện ở trẻ em và thiếu niên, dễ phát hiện sớm và cũng dễ điều trị, UNB sau vách ngăn trong nghiên cứu này thường gặp nhất trong khoảng từ 30-40 tuổi phù hợp với nhận xét của nhiều tác giả Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nam và nữ (p>0,05) BN thường đến khám với dấu hiệu nghèo nàn là lồi mắt đơn thuần,độ lồi nhẹ chỉ chênh lệch với mắt lành khoảng 3mm, thỉnh thoảng có nhức thoảng qua và mí sưng nhẹ Nguyên nhân khiến mắt không lồi nhiều dù kích thước u khá lớn (18mm

±6,7) là do UNB thuộc di tích phôi thai khi phát triển gây bành trướng thể tích hốc

mắt hoặc lấn chiếm thể tích xoang UNB khi phát triển lớn thành nang mõng đi nên có dò rỉ chất nội nang ra ngoài dẫn đến phản ứng viêm gây đau và sưng phù hốc mắt nhẹ Đôi khi đây cũng là nguyên nhân chính khiến BN đến khám chứ không để ý đến lồi mắt U sờ được và không sờ được phản ánh độ sâu ít hay sâu nhiều của u trong hốc mắt Phần lớn u sờ được có thể tiếp cận bằng đường vào trực tiếp mà không phải mở thành ngoài để lấy trọn UNB có nguồn gốc phôi thai,trong quá trình phội triển ngoại phôi bì bị kẹt trong hốc mắt thuộc trung bì nên

u thường xuất hiện tại các đường nối của xương Thứ tự nhiều ít xuất hiện của u như sau: trên ngoài (đường nối trán gò má), trên trong (đường nối trán mũi), dưới trong (đường nối mũi hàm và sàng hàm), dưới ngoài (đường nối gò má hàm) Thứ

tự này tương tự nhiều tác giả khác(8) Đối với UNB vị trí trên ngoài có 2 UNB gây hủy xương xuất ngoại ra ngoài hốc mắt dưới cơ thái dương nhưng chỉ có 1 trường hợp BN có triệu chứng mắt lồi thay đổi theo sự nhai Có lẻ trường hợp kia do phần

u xuất ngoại chưa đủ lớn để gây dấu chứng đặc trưng trên dưới áp lực cơ thái dương khi nhai Đa số u nang có cản quang mật độ thấp (low radiodensity) Tính chất cản quang trong u cho phép suy đoán được bản chất chất dịch trong nang Nếu cản quang không đáng kể màu tối trên hình X quang (radiolucent) phản ánh dịch có độ mỡ cao(10) Nếu nang cản quang mật độ thấp phản ánh chất dịch trong nang chứa nhiều chất sừng hoặc lông bên trong(10) Sự khác biệt chất dịch nội nang cũng phản ánh phần nào bản chất của cấu tạo biểu mô lát vách nang.U có cản quang không đáng kể đều thuộc vách nang chỉ trải bởi lớp tế bào thượng mô lát tầng sừng hóa (tỉ lệ 5/7) Ngược lại u cản quang mật độ thấp có vách nang phủ

thượng bì lông tuyến (tỉ lệ 10/13) Do đó nhìn tính chất cản quang trong nang chúng ta có thể suy đoán bản chất mô học của vách nang

Độ tin cậy trong chẩn đoán u nang bì

Có rất nhiều loại u dạng nang ngoài chóp trong hốc mắt có thể gây lầm lẩn trong chẩn đoán, mặc dù UNB trong chóp cũng có thể xảy ra nhưng hiếm gặp Tùy

vị trí xuất hiện của UNB có những chẩn đoán phân biệt đặc trưng khác nhau: vị trí trên ngoài chẩn đoán phân biệt với ung thư tuyến dạng nang của tuyến lệ, eosinophilic granuloma; vị trí trên trong với u nhày xoang trán; dưới trong với u sợi thần kinh và u bao thần kinh: dưới ngoài với u hạt viêm bạch cầu ưa axit Do UNB sâu trong hốc mắt có biểu hiện lâm sàng nghèo nàn nên CT là xét nghiệm hình ảnh có giá trị cao nhất trong chẩn đoán đặc biệt những bất thường ở xương do

u gây ra Bảng 2 cho thấy dấu hiệu 1 (u dạng nang ngoài chóp cơ không tăng quang với tiêm thuốc cản quang) có trong tất cả UNB, tuy nhiên dấu này cũng có trong u nang máu (hematic cyst) và u nhày xoang trán nên độ đặc hiệu chỉ đạt 80% Dấu hiệu 2 (u dạng nang ngoài chóp cơ liên kết với dấu hiệu hủy thành xương ± phát triển thành nang hai thùy) cũng là đặc trưng của UNB nhưng ít xuất hiện nên độ nhạy cảm không cao,đồng thời độ đặc hiệu cũng không cao vì dấu này cũng gặp trong ung thư tuyến lệ dạng nang, u hạt bạch cầu ái toan (eosinophilic granuloma) Dấu hiệu 3 (U dạng nang ngoài chóp cơ gây phình giãn đúc khuôn vách xoang nhưng không thông thương với xoang) có độ nhạy cảm thấp nhưng độ đặc hiệu tương đối cao 90% Dấu hiệu này đặc biệt có giá trị giúp chẩn đoán phân

biệt UNB với u nhầy xoang,tuy nhiên khi UNB lớn gây chèn ép toàn bộ xoang thì khó phân biệt 2 loại u này Tập hợp cả 3 dấu hiệu này của CT và dấu hiệu lâm sàng cho thấy 95% UNB được chẩn đoán đúng,có 1 trường hợp âm sai (chẩn đoán

là u nhầy xoang trán mặc dù đó là UNB) Tương tự, có 1 trường hợp dương sai (chẩn đoán UNB thực ra là u nhầy xoang trán) nên độ đặc hiệu của chẩn đoán chỉ đạt 90% Sở dỉ như vậy vì u nhầy xoang trán cũng gây hủy xương, xuất ngoại khỏi hốc mắt và không tăng quang với thuốc cản quang Như vậy u nang dễ gây lầm lẩn nhất và cần chẩn đoán phân biệt là u nhầy xoang trán đối với UNB xuất hiện ở vị trí mũi trên đặc biệt khi UNB lớn choán chỗ toàn bộ xoang Để chẩn đoán phân biệt cần thiết hỏi kỹ bệnh sử chấn thương, tuổi xuất hiện, chú ý tỉ mỉ các lát cắt trên CT vùng xoang và hội chẩn chuyên khoa TMH

Một số kinh nghiệm trong điều trị u nang bì

Nguyên tắc cơ bản của điều trị UNB là làm sao lấy trọn vẹn vách nang để ngừa tái phát và sự phát triển ung thư hóa Điều này thực không dễ dàng với UNB sâu trong hốc mắt Do đó phẫu thuật viên phải tùy vị trí u mà chọn đường tiếp cận sao cho có nhiều khoảng trống để có thể lấy trọn Trong nghiên cứu này tất cả UNB ở vị trí ngoài trên và UNB không sờ được từ bờ xương hốc mắt chúng tôi đều chọn đường mở thành ngoài chiếm 60% Đối với UNB ở vị trí khác và sờ được thì chọn đường vào trực tiếp với đường rạch ôm theo bờ xương hốc mắt Biến cố thường gặp nhất là vở vách nang khi bóc tách u ra khỏi thành xưng hốc mắt Khi đó chúng tôi phải rửa sạch phẫu trường để tránh biến chứng viêm dạng

hạt âm ỉ (smouldering granulomatous inflammation)(9) về sau Có tác giả khuyên trước đó nên tiêm xanh methylen vào trong nang để dễ nhận diện lấy trọn vách nang khi bị vở(3).Chúng tôi chưa sử dụng cách này chủ yếu dùng đèn đội đầu nhìn trực tiếp để nạo lấy ra Có 5 TH u khá lớn chúng tôi chủ động làm nhỏ nang để tránh biến cố trên bằng cách hút bớt chất nhầy bên trong, tuy nhiên khi u mềm đi thì lại khó bóc tách phần còn lại Đối với biến cố vở thành xoang thường chúng tôi vẫn để vậy Các biến chứng sau mổ đều tạm thời và không để lại di chứng sau 3 tháng theo dõi

Mối tương quan giữa bản chất giải phẫu bệnh và các đặc điểm lâm sàng

Về mặt sinh bệnh học người cho rằng UNB phát triển từ di tích phôi thai của biểu mô (thuộc ngoại bì) bi kẹt trong hốc mắt (thuộc trung bì) tại các đường nối của chồi xương trong quá trình hình thành khối hàm mặt Nếu di tích phôi bị kẹt ở giai đoạn sớm của phôi triển thì càng có nhiều khả năng UNB có vách nang gồm cả nang lông và tuyến nhờn và được gọi là u nang bì Nếu di tích phôi bị kẹt muộn về sau thì vách nang chỉ có biểu mô lát từng sừng hóa và được gọi là u nang thượng bì Đây là 2 thể vách nang cơ bản Trên lâm sàng người ta không phân biệt

u nang bì hay u nang thượng bì mà gọi chung cả 2 thể là UNB Năm 1978 Jacobiec và cộng sự(2) báo cáo một thể vách nang khác có cấu tạo tương tự kết mạc (thuộc lớp biểu mô lát tầng nhưng không sừng hóa và có nhiều tế bào đài của kết mạc) Thể vách nang này rất dễ nhầm với u nhầy xoang trán Năm 1985 Newton và cộng sự(5) cũng giới thiệu thể vách nang khác có cấu tạo tương tự biểu

mô hô hấp.Bointon(1) giải thích rằng do ngoại bì bị kẹt có tính đa tiềm năng nên

có thể phân hoá thành nhiều loại biểu mô khác nhau Trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ có 2 thể vách nang cơ bản trên mô bệnh học.Phân tích mối liên hệ giữa bản chất mô bệnh học và các đặc trưng lâm sàng, bảng 5 cho thấy 2 thể mô bệnh học của UNB khác nhau có ý nghĩa thống kê về tính chất của dịch trong nang và vị trí của UNB (P < 0,05 với kiểm định chính xác Fisher) Theo đó UNB có vách nang biểu mô lát tầng không thôi thường không cản quang (radiolucency) và có vị trí thái dương trên còn UNB có vách nang biểu mô lát tầng lông tuyến thì có mật độ cản quang thấp (low radiodensity) và thường chiếm vị trí mũi trong Nhưng 2 thể

mô bệnh học không khác nhau có ý nghĩa thông kê về những biểu hiện biến đổi trên thành xương Những phát hiện này có thể giúp tiên đoán bản chất mô bệnh học trước phẫu thuật

KẾT LUẬN

Sự tiến bộ của kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh và việc ứng dụng kỹ thuật mở thành ngoài hốc mắt để lấy trọn u đã giúp cho sự chẩn đoán và điều trị UNB sau vách ngăn hốc mắt trở nên chính xác và thoã đáng hơn nhiều so với trước đây Chụp cắt lớp vi tính là công cụ hình ảnh cần thiết nhất trong chẩn đoán UNB U nhầy xoang trán là u nang dễ gây lầm lẩn chẩn đoán nhất đối với u này.Lấy trọn vách nang là yếu tố quyết định kết quả điều trị UNB ở vị trí thái dương trên hoặc

ở vị trí khác nhưng không sờ được nên mở thành ngoài để lấy trọn u, còn u ở các

vị trí khác nên dùng đường vào trực tiếp