BỆNH PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG DƯỚI pot

BỆNH PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG DƯỚI TÓM TẮT Mục tiêu: tìm những đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh phình động mạch chủ đmc bụng dưới động mạch đm thận ở người Việt Nam đ

BỆNH PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG DƯỚI

TÓM TẮT

Mục tiêu: tìm những đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh

phình động mạch chủ (đmc) bụng dưới động mạch (đm) thận ở người Việt Nam để phát hiện những yếu tố liên quan chủ yếu đến sự hình thành, phát triển túi phình ở người Việt Nam, qua đó có kế họach theo dõi, điều trị thích hợp, tránh biến chứng

Phương pháp: điều tra tiền cứu cắt ngang từ 1/10/2005 đến 15/7/2007

những bệnh nhân (bn) phát hiện phình đmc bụng dưới đm thận nhập bệnh viện Bình Dân, có mổ hay không mổ, thu thập những dữ liệu về tuổi, giới, nghề, nơi cư trú, tiền sử… các triệu chứng lâm sàng, các kết quả sinh hóa máu, X quang, siêu âm, CT scan… Phân tích số liệu trên để tìm những yếu

tố đặc biệt liên quan đến bệnh từ đó có những khuyến cáo thích hợp cho việc theo dõi, điều trị

Kết quả: có 141 bn, 81 bn điều trị không mổ (57,4%) và 60 bn được mổ sửa

túi phình (42,6%) tỉ lệ nam/nữ 4/1, tuổi trung bình 74,1( 42-92), hầu hết không mập (BMI trung bình 18) Cư trú tại thành thị gần bằng nông thôn (53,2%, 46,8%) Lao động chân tay gấp 4 lần lao động trí óc (77,9%,

18,43%) Cao huyết áp đm 68%, hút thuốc lá nhiều 56%, bệnh mạch vành 51% Khi khám 95% trường hợp (th) sờ được khối u bụng với dấu Debaky (+) chiếm 93%, 47,5% bn đau khối u bụng, 28,3% có tổn thương mạch máu

hạ chi Xét nghiệm cho thấy 49,6% có rối lọan Lipid máu, 19,1 % rối lọan chức năng thận, 13,5% có tiểu đường Trên 90% bn có bất thường trên ECG, 79,3% bn có hình ảnh thiếu máu cơ tim trên siêu âm tim Siêu âm Doppler cho thấy 90% th túi phình hình thoi, 4,25% hình túi, vỡ 13,46%, 81,6% có

xơ vữa thành mạch, 7,8% viêm dày thành mạch, tách vách 7,8% MSCTA cho kết quả khá khác biệt với siêu âm Dopper với 95,3% phình hình thoi, 4,7% hình túi, vỡ hay dọa vỡ 16,51%, phình viêm 14,96%, 3,93% có nhiều hơn 1 túi phình trên đmc

Kết luận: Phình đmc bụng dưới đm thận là bệnh lý của người cao tuổi, nam

mắc bệnh nhiều hơn nữ Điều kiện sống, lao động, thể trạng rất ít liên quan đến sự hình thành, phát triển túi phình Phần lớn bệnh nhân có cao huyết áp

đm, thiếu máu cơ tim, hút thuốc lá nhiều Hầu hết sờ thấy khối phình Rối lọan Lipid máu, xơ vữa đm, có liên hệ mật thiết đến hình thành và phát triển túi phình MSCTA có tái tạo 3 chiều vẫn là hình ảnh tốt nhất hiện tại để đánh giá trong bệnh lý phình đmc bụng dưới đm thận

ABSTRACT

Objective: to find clinical, para-clinical, epidemic particularities of

infrarenal AAA of Vietnamese, therefore detected main factors relationship with creation & development Aneurysm, we can rely on this study to monitor, therapy as well as avoid complication

Method: This study is prospective, cross-sectional We chose all patients

with infrarenal AAA who were operated or not on admitted to Binh Dan Hospital from 01/10/2005 to 15/07/2007, collected data for age, sex, occupation, place, history and clinical sign, para- clinical, X-ray, ultrasound, CT-scan To analyze data find concerned factors this disease from that point give the fit-recommendations for monitoring and AAA therapy

Result: Group study was 141 patients, 81 patients treated no surgery and 60

patients were operated Rate of sex: male:female = 4:1, mid-age 74.1 92), BMI is 18 Lived in urban the same rural (53.2%, 46.8%) Manual labor was 4 times more than intellectual work (77.9%, 18.43%) High blood pressure was 68%, smoking was 56%, and coronary disease was 51% 95% cases feeling tumor in abdomen with debaky (+) sign was 93% and 47.5% patients with pain 28.3% patients have lower limbs ischemia Blood test shown that 49.6% patients disordered lipid, 19.1% patients have renal insufficiency, 13,5% with diabetes Over 90% patients was abnormal ECG,

(42-79.3% patients have myocardic ischemia on Doppler US The colour Doppler US detected 90% patients with fusi-form aneurysm, 4.25% patients with saccili-form, ruptured AAA 13.46%, etheromatous arteries 81,6%, and inflammatory arteries 7.8%, dissecting of aortic wall 7.8% The MSCTA detected quite different images: 95.3% fusi-form, 4.7% saccili-form, ruptured AAA 16.51%, inflammatory arteries 14.96%, 3.93% patients have more one aneurysm

Conclusion: Infrarenal AAA was older disease Rate male was sick more

than female Living condition, labor, and habitués were a little relation to create and develop aneurysm Most patients have arterial hypertension, myocardic ischemia, and smoking Almost patients have an abdominal pulsative mass Disordered lipidemia, atherosclerosis, have a relationship with creation and development of AAA MSCTA is the best present technique assess infrarenal AAA

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh phình đmc bụng dưới đm thận thường gặp ở người cao tuổi và có liên

hệ với xơ vữa thành mạch Diễn tiến tự nhiên là túi phình sẽ lớn dần dẫn đến

vỡ Vỡ túi phình đmc là biến chứng (BC) trầm trọng, gây tử vong (TV) cao

vì sốc mất máu cấp tính Những bn này thường không được quản lý, theo dõi

và điều trị dự phòng(5, 20, 22)

Tại bệnh viện Bình Dân, thành phố Hồ Chí Minh, thống kê cho thấy tỉ lệ TV khi mổ cấp cứu phình ĐMC bụng dưới ĐM thận vỡ hay dọa vỡ cao trên 50%, chưa kể những BN TV ở nhà, trên đường đến bệnh viện và ở phòng cấp cứu trước mổ Ngược lại, những BN được mổ kế hoạch, TV chỉ dưới 5%

Để có thể điều trị bệnh kịp thời cần tìm ra các yếu tố liên quan tạo thuận lợi cho bệnh phình ĐMC bụng dưới ĐM thận hình thành, phát triển và vỡ để phòng ngừa Ở Việt Nam, có một vài nghiên cúu bước đầu về dịch tể học và những đặc điểm của bệnh phình ĐMC bụng nhưng chưa đầy đủ(5, 22) Vì vậy chúng tôi thấy cần phải nghiên cứu sâu vấn đề dịch tễ của bệnh phình ĐMC bụng dưới ĐM thận

Mục tiêu nghiên cứu

Khảo sát đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng và cận lâm sàng của BN bị phình ĐMC bụng dưới ĐM thận

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Điều tra tiền cứu cắt ngang từ ngày 1/10/2005 đến 15/7/2007 những bệnh nhân phát hiện bị bệnh phình ĐMC bụng dưới ĐM thận nhập bệnh viện Bình Dân, có mổ hay không mổ, về dịch tễ học: tuổi, giới, nghề…; về xét nghiệm: sinh hóa máu: lipid, urê, creatinin…; về hình ảnh: SA Doppler màu ĐMC bụng và các nhánh, ĐM cảnh, ĐM thận, ĐM vành, ĐM hạ chi; MSCT ĐMC bụng và các nhánh Từ các kết quả trên tìm các đặc điểm bệnh phình ĐMC bụng dưới ĐM thận, các yếu tố liên quan để có thể phần nào phòng ngừa, phát hiện bệnh, nhưng chủ yếu để theo dõi diễn tiến và chỉ định điều trị thích hợp

nữ nên trong thực tế, ở các nước phương Tây, khi ĐK đoạn ĐMC dãn > 30mm thì gọi là phình

Thành mạch dãn rộng do sự thoái hóa mạn tính thành mạch, thường do xơ vữa, làm cho thành mạch giảm dần tính đàn hồi, không đáp ứng nhịp nhàng với áp lực thay đổi trong lòng mạch khi tim hoạt động dẫn tới nơi dãn ngày càng rộng hơn Kích thước túi phình thường tăng chậm trong nhiều năm rồi thình lình lớn nhanh và vỡ ra(6,16)

Bệnh thường liên quan với tuổi, giới, gia đình; nhiễm trùng, xơ vữa, tăng hoạt động men protease trong thành mạch, rối loạn tổng hợp sợi collagen và fibrillin(6,16)

Ở các nước công nghiệp, tỷ lệ phình ĐMC bụng ở người cao tuổi là 2% Các nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ phình ĐMC bụng tăng rõ qua mỗi thập kỷ, một phần là do tuổi thọ tăng và phần khác là do phương tiện chẩn đoán hình ảnh ngày càng tốt hơn(1,16)

Bệnh thường xảy ra ở nam giới, tỷ lệ nam/nữ là từ 3/1 đến 8/1, nhưng từ 70 tuổi trở lên thì nam nữ gần như nhau(21)

Yếu tố gia đình của bệnh phình ĐMC đã được xác định rõ (21): di truyền và liên hệ với giới tính Phình ĐMC bụng dưới ĐM thận ở giới nữ hầu như luôn

có tiền căn gia đình Nguy cơ của những thành viên thế hệ sau gấp 11.6 lần

hơn thành viên thế hệ trước có cùng giới và tuổi Vì vậy, nên tầm soát bằng

SA cho những thành viên nữ trong gia đình BN phình ĐMC bụng Ở nữ giới, phình ĐMC gia đình có khuynh hướng xảy ra ở độ tuổi trẻ hơn(21)

Xơ vữa thành mạch là nguyên nhân chính gây phình ĐMC bụng Xơ vữa thành mạch cũng là bệnh chung cho cả hệ thống ĐM, thường gây hẹp các

ĐM trung bình và nhỏ Vì thế khi phát hiện phình ĐMC bụng, có thể có nhiều tổn thương ở các ĐM khác, hoặc chưa hoặc đã gây ra triệu chứng như

ĐM vành là từ 33% đến 68%, ĐM các chi dưới là 25%, ĐM cảnh là 20%,

ĐM thận là 15%(8)

Hình 1: Phình ĐMC hình thoi

Hình 2: Phình ĐMC lớn

Các yếu tố thuận lợi làm cho phình ĐMC bụng phát triển nhanh và vỡ là cao

HA, đặc biệt là cao HA tâm trương hút nhiều thuốc lá và bệnh phổi tắc nghẽn Điều này được chứng minh trong các nghiên cứu giải phẫu tử thi ở người cao HA và hút thuốc lá, tỷ lệ phình ĐMC bụng chưa vỡ là từ 38% đến 60% và vỡ là 75%(8)

Phình ĐMC đoạn dưới ĐM thận thường gặp nhất, chiếm hơn 80% các TH phình ĐMC Nhiều nghiên cứu về sự hình thành và phát triển túi phình ĐMC đoạn dưới ĐM thận cho thấy: 1- Đoạn ĐMC này có ít lớp mô-tế bào

đàn hồi (elastic lamellae) so với các đoạn ĐMC phía trên, 2- Thành mạch đoạn nầy ít máu nuôi (vasa vasorum) lại thường bị xơ vữa nên đàn hồi kém, 3- Huyết động học tác động lên thành mạch mạnh hơn ở các đoạn trên, vì đoạn ĐMC này không có mạch nhánh lớn và dòng chảy dội lại khi vấp phải chỗ chia đôi ĐM chậu, 4- Đoạn ĐMC này di động nhiều hơn so với đoạn trên

Dạng phình ĐMC bụng dưới ĐM thận điển hình là hình thoi, thường phát triển ngay dưới ĐM thận kéo dài đến chỗ chia đôi của ĐMC- chậu (hình Hình 1, Hình 2)

Diễn tiến túi phình

Trong quá trình phát triển, qua nhiều năm, túi phình không gây ra triệu chứng cho đến khi đủ lớn mới có triệu chứng Đau là triệu chứng thường gặp Đau nhiều, liên tục ở vùng túi phình là triệu chứng báo hiệu túi phình sắp vỡ Hai BC quan trọng khác của túi phình là tắc lòng túi phình do huyết khối và tắc xa do cục huyết khối trên thành túi phình tách ra, trôi theo dòng máu đến các ĐM chi dưới gây hoại tử chi, nếu không cứu chữa kịp thời

Hình 3: Phình ĐMC vỡ (cắt ngang)

Nguy cơ vỡ phụ thuộc trực tiếp vào kích thước của túi phình (Hình 3) Ở các nước phương Tây, vỡ túi phình là diễn tiến tự nhiên của những túi phình có

ĐK >60mm(8,10,19) Khi đường kính túi phình > 50mm, nguy cơ vỡ hàng năm

là từ 20 đến 40% Ở Mỹ tử vong do vỡ phình ĐMC bụng hàng năm là 15.000 người(14)

Kích thước túi phình

Nguy cơ vỡ trong

Lâm sàng và định bệnh

Ở nhóm BN được khám bệnh định kỳ, đa số phình ĐMC dưới ĐM thận (75%) được phát hiện khi chưa có triệu chứng như thấy hay sờ được một khối u bụng đập theo nhịp tim không đau, SA thấy được túi phình

Khám lâm sàng cẩn thận vẫn là phương pháp chẩn đoán chính trong phần lớn TH phình ĐMC bụng dưới ĐM thận Túi phình ĐMC bụng dưới ĐM thận thường sờ thấy quanh rốn Theo De Bakey, nếu bờ trên túi phình sờ được ở dưới bờ sườn, túi phình ĐMC chắc hẳn nằm dưới ĐM thận Ở những

BN ốm, đặc biệt ở những người cột sống ưỡn, có thể sờ thấy ĐMC, dễ nhầm với ĐMC bị phình, ĐMC ngoằn ngoèo lệch trái, di động được là những tính chất giúp phân biệt với túi phình ĐMC Túi phình ĐMC cũng có thể nằm lệch sang phải hay trái đường giữa bụng Sờ túi phình sẽ có cảm giác một khối u co dãn theo chiều ngang đập theo nhịp tim (đập mạch) Kích thước túi phình có thể ước lượng được khi sờ, ở những BN ốm Ở những BN mập khi túi phình sờ được thì thường lớn hơn 60mm

Túi phình đau thường gặp do có máu đông chen vào thành mạch và 1 mảng của lớp trong thành mạch (intima) hay cả lớp giữa (media) tách ra, lớp ngoài (adventice) bung lớn, khiến cho khối phình có hình ảnh không đều (hình MSCT tái tạo 3 chiều cho thấy túi phình hình thoi vách không đều), sẽ là nguy cơ sắp vỡ

Túi phình lớn có thể chèn ép hỗng tràng hay tá tràng gây nghẹt ruột cao Định bệnh nhờ chụp hình bụng đứng không sửa soạn và siêu âm bụng

Túi phình viêm thường gây đau bụng và đau lưng âm ỉ, mơ hồ ở 2/3 trường hợp BN còn có các triệu chứng mệt mỏi, mất ký, chán ăn, tốc độ máu lắng cao trong ¾ BN Chèn ép các tạng do mô xơ viêm quanh túi phình có thể xảy ra với tá tràng, tĩnh mạch chủ dưới và niệu quản

Hình 6: Hình MSCT thẳng

Hình 7: Hình MSCT chếch

CT có cản quang có thể cung cấp chính xác những đặc điểm của toàn bộ ĐMC Những phần mềm CT xoắn và nhất là MSCT (Hình 6, Hình 7) giúp

tái tạo hình ảnh 3 chiều của túi phình và của ĐMC Độ chính xác của CT không bị ảnh hưởng bởi hơi trong ruột, tình trạng béo phì CT cung cấp thông tin chính xác về đặc điểm, độ dày của thành mạch, vị trí của các ĐM thận và ĐM chậu để dự kiến vị trí cắt - ghép CT đặc biệt hữu ích khi khảo sát tình trạng vỡ, tách vách, lòng mạch, mô chung quanh (viêm, máu nằm ngoài lòng ĐMC) CT còn được dùng trong giai đoạn hậu phẫu để phát hiện, đánh giá các BC nghi ngờ của mạch ghép Chống chỉ định CT có cản quang

ở người bị suy thận và người bị dị ứng với thuốc cản quang có iodine

MRI (Hình 8) cung cấp hình ảnh chi tiết hơn SA và CT Hình ảnh 3 chiều cho phép quan sát lòng túi phình, các cấu trúc giải phẫu bên ngoài theo 4 hướng nhìn khác nhau, cho phép bác sĩ PT thấy được chỗ hẹp, ĐM thận và mối liên hệ với cấu trúc quanh ĐM Tuy nhiên khảo sát ĐMC bằng MRI cũng có những hạn chế như khi chưa có phần mềm hỗ trợ thích hợp, tốn kém, hạn chế kỹ thuật ở BN mập hay ở BN có đặt máy tạo nhịp tim Cho nên, MRI chỉ nên sử dụng thay cho CT có cản quang hay chụp hình ĐMC xóa nền (DSA) ở những BN bị dị ứng thuốc cản quang hay BN bị suy thận nặng

Chụp hình ĐM, nhất là DSA (Hình 9) tuy không cho biết chính xác kích thước cũng như có phình ĐMC hay không nhưng khá hữu ích khi khảo sát đặc điểm giải phẫu của ĐMC, đặc biệt là các ĐM thận, ĐM tạng và ĐM tuỷ

sống Trước kia, khi chưa có CT xoắn hay MSCT, chụp hình ĐMC để biết những chi tiết cần thiết của ĐMC và các nhánh trước khi PT là cần thiết Vì chụp hình ĐMC có thể gây BC như tách vách, thuyên tắc ĐM ở chỗ luồn kim nên không có chỉ định đại trà Ngày nay MSCT 64 có phần mềm, tái tạo

3 chiều có thể cho thấy gần toàn bộ các mạch nhánh lớn nhỏ, kể cá các tuần hoàn bàng hệ và các chỗ rò trong các khối u mạch máu Do đó, có thể chỉ dùng MSCT có cản quang là đủ để định bệnh và đủ để chỉ định điều trị và

PT (trừ TH suy thận thì phải dùng MRI)

Hình 8: Hình ảnh MRI

Hình 9: Hình chụp DSA

ECG thường qui không đủ để đánh giá bệnh tim tiềm ẩn Chụp ĐM vành tốn kém và có thể gây BC, không phải là phương pháp tầm soát thích hợp cho những BN không triệu chứng SA tim lúc nghỉ bỏ sót nhiều BN bị bệnh mạch vành tiềm ẩn và không phát hiện được đa số TH mất khả năng bù trừ của tim SA tim kích thích bằng dobutamine hay xạ hình cơ tim bằng dipyridamole-thallium giúp phát hiện bệnh mạch vành tốt hơn SA tim kích thích bằng dobutamine có thể khảo sát những thay đổi cử động thành cơ tim bằng cách tăng liều dobutamine, xạ hình tim bằng dipyridamole-thallium thường được sử dụng trước mổ rộng rãi hơn để đánh giá nguy cơ bệnh cơ tim Kết quả xạ hình dựa trên vùng bắt đồng vị phóng xạ chọn lọc Bình

thường, đồng vị phóng xạ được hấp thu đều khắp cơ tim, vùng nhồi máu cũ (sẹo) không bắt đồng vị phóng xạ, kể cả ở thời điểm chậm, vùng cơ tim thiếu máu còn khả năng sống, bắt đồng vị phóng xạ chậm do có sự phân phối lại máu

Mới đây Eagles và CS đưa ra 5 yếu tố nguy cơ tim sau mổ: (1) BN > 70 tuổi; (2) BN có tiền sử nhồi máu cơ tim với sóng Q rõ trên ECG; (3) BN bị tiểu đường; (4) BN bị CHF, (5) BN có cơn đau thắt ngực Các yếu tố trên cho biết hẹp-nghẹt mạch vành ở những bệnh nhân này cao và phải chụp hình mạch vành để điều trị mạch vành cùng lúc hay trước khi mổ cắt-ghép ĐMC bụng

Bệnh suy tim ứ máu, bệnh van tim, nếu EF > 60% thì có thể mổ ghép phình ĐMC bụng an toàn, nhưng nếu EF thấp hơn thì cần điều trị bệnh tim trước hay thay đổi kỹ thuật mổ và kỷ thuật vô cảm

Có thể tiên lượng nguy cơ tim sau mổ qua hoạt động hằng ngày của BN, được đánh giá theo DAI (Duke Activity Index): đơn vị tính là MET 1 MET

= Oxy tiêu thụ ở 1 người nam 40 tuổi, 70 kg khi nghỉ Nếu BN tiêu thụ oxy

< 4 MET thì nguy cơ tim sau mổ rất cao

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN

Tổng cộng có 141 bệnh nhân (Trích ngang 81 BN chưa mổ và 60 BN đã

Cư trú

Bảng 4

3 2,12

Đa số là nam lao động chân tay, mức sống thấp đã nghỉ do tuổi cao, sức yếu

Số lao động trí óc đa số ở thành thị, hầu hết đã nghỉ hưu

Tiền căn

Bảng 6