PHẪU THUẬT CÁC TỔN THƯƠNG ĐƯỜNG MẬT pdf

PHẪU THUẬT CÁC TỔN THƯƠNG ĐƯỜNG MẬT TÓM TẮT Mở đầu: Tổn thương đường mật do phẫu thuật là một biến chứng phức tạp, khó điều trị, có thể gây hậu quả trầm trọng, thậm chí tử vong. Mục đích nghiên cứu của chúng tôi nhằm đánh giá vai trò của phẫu thuật trong việc xử trí biến chứng này. Phương pháp: hồi cứu và tiền cứu, mô tả. Kết quả: Trong 4 năm từ 01/2003 đến 12/2006 chúng tôi có 21 trường hợp tổn thương đường mật được xử trí bằng phẫu thuật. 29% phát hiện trong khi mổ, 24% trong thời gian hậu phẫu, 47% phát hiện muộn sau mổ. Tùy theo mức độ thương tổn, chúng tôi may chỗ rách bằng mổ nội soi hoặc mổ mở (có hoặc không có dẫn lưu Kehr), khâu nối OMC tận – tận với dẫn lưu Kehr, nối đường mật – hổng tràng Roux en Y. Tỉ lệ biến chứng nhiễm trùng vết mổ 9,5%, dò mật tự hết 24%. Không có trường hợp nào có biến chứng phải mổ lại, không có tử vong. Kết luận: Điều trị tổn thương đường mật có nhiều phương pháp khác nhau. Trong những trường hợp tổn thương lớn, mất đọan OMC, hẹp đường mật hoàn toàn, điều trị nội soi thất bại, phẫu thuật là cần thiết và có kết quả tốt. ABSTRACT Background: Iatrogenic bile duct injury is a serious and possibly mortal complication. The treatment is very difficult and complex. The goal of this study is to evaluate the role of surgery in managing this disease. Methods: retrospective and prospective study. Results: Between January 2003 and December 2006, 21 patients with iatrogenic bile duct injuries underwent surgical treatment. 29% detected during operation, 24% in postoperative period, 47% later. According to degree of bile duct injuries we made lacerated dile duct suture (laparoscopic or open surgery), end-to-end repair, Roux-en-Y biliary-enteric anastomosis. The infected wound rate 9,5%; the bile leak rate 24% (spontaneously resolved within a few days). No complication required reoperation, no death. Conclusion: There are many methods of treatment for bile duct injuries. In most cases such as: major injuries, failed endoscopic managed injuries… Surgical repair is required with minimal morbidity and good outcomes. MỞ ĐẦU Hiện nay, số bệnh nhân bị các bệnh lý túi mật và đường mật được điều trị bằng phẫu thuật càng ngày càng nhiều. Các phẫu thuật nội soi điều trị bệnh lý này cũng được áp dụng rộng rãi hơn. Trong phẫu thuật, bao giờ cũng có một tỉ lệ tai biến và biến chứng do cuộc mổ hoặc do bệnh lý của bệnh nhân gây ra. Những tổn thương đường mật do phẫu thuật làmột vấn đề lớn, nhất là trong phẫu thuật cắt túi mật nội soi. Trong đa số các báo cáo, tỉ lệ này đều cao hơn so với phẫu thuật mở, ngay cả khi được thực hiện bởi các phẫu thuật viên nhiều kinh nghiệm (5,8,20) . Các thương tổn đường mật bao gồm tổn thương ống mật chủ, ống gan. Các tổn thương này có thể được phát hiện và xử trí ngay trong khi mổ. Tuy nhiên, có một số trường hợp các tổn thương không được phát hiện trong khi mổ gây nên những bệnh cảnh khác nhau trong thời gian hậu phẫu như viêm phúc mạc mật,dò mật, vàng da tắc mật, nhiễm trùng đường mật. Đôi khi, biểu hiện muộn sau một thời gian vài tuần, vài tháng như hẹp đường mật. Đây là những bệnh không phổ biến nhưng lànhững thách thức điều trị trên lâm sàng. Triệu chứng của bệnh có thể không rầm rộ, nhưng gây những biến chứng rất trầm trọng đe dọa tính mạng bệnh nhân như viêm đường mật tiến triển, áp xe gan, xơ gan. Điều trị những tổn thương này có thể bằng nội soi nong hay đặt stent, hoặc phẫu thuật. Khuynh hướng điều trị bằng nội soi được nhiều phẫu thuật viên ưa thích nhưng có những trường hợp không thể đưa stent qua được và tỉ lệ hẹp tái phát cao (7) . Gần đây, có một số nghiên cứu điều trị các tổn thương này bằng phẫu thuật nội soi, tuy nhiên số trường hợp còn ít và thời gian mổ rất dài (8h-10h). Tại Việt Nam, chưa có nhiều công trình nghiên cứu về bệnh lý này. Do đây là bệnh ít gặp, chúng tôi tiến hành nghiên cứu hồi cứu và tiền cứu từ 1/2003 đến 01/2007 những trường hợp thương tổn đường mật do phẫu thuật, được điều trị bằng phẫu thuật tại bệnh viện Bình Dân. Mục tiêu Mục tiêu tổng quát Đánh giá vai trò của phẫu thuật trong điều trị các thương tổn đường mật do phẫu thuật. Mục tiêu chuyên biệt: Đề xuất chỉ định điều trị các thương tổn đường mật do phẫu thuật. Đánh giá kết quả điều trị bằng phẫu thuật các thương tổn đường mật do phẫu thuật dựa vào tỉ lệ thành công, tỉ lệ biến chứng của phẫu thuật. Chọn lựa phương pháp phẫu thuật thích hợp cho từng trường hợp cụ thể. Phương pháp nghiên cứu Loại nghiên cứu Hồi cứu và tiền cứu. Nghiên cứu mô tả. Cở mẫu Là bệnh ít gặp, cở mẫu nhỏ. Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất cả các trường hợp bệnh nhân được chẩn đoán có thương tổn đường mật do phẫu thuật, được điều trị bằng phẫu thuật, nhập viện trong thời gian từ tháng 1/2003 đến hết tháng 12/2006. *Các tổn thương phát hiện và xử trí ngay trong lúc mổ Rách, đứt ngang, mất đoạn ống mật chủ, ống gan theo phân loại Strasberg. Các phương pháp điều trị trong lúc mổ như: may chỗ rách, tạo hình, khâu nối đường mật, khâu nối đường mật – hổng tràng. * Các tổn thương biểu hiện trong hậu phẫu Viêm phúc mạc mật, dò mật, tắc mật, nhiễm trùng đường mật. Bệnh nhân được làm các chẩn đoán hình ảnh để có chẩn đoán chính xác như: ERCP, ECHO, PTC, MRCP. Đánh giá theo phân loại strasberg. Các phương pháp phẫu thuật điều trị như: tạo hình ống mật chủ, khâu nối ống mật chủ, hoặc khâu nối đường mật - hổng tràng. *Các tổn thương biểu hiện muộn: hẹp đường mật. Bệnh nhân được làm các chẩn đoán hình ảnh, đánh giá vị trí tổn thương, mức độ tổn thương theo phân loại Strasberg. Chọn lựa bệnh nhân được điều trị bằng phẫu thuật. Các phương pháp phẫu thuật như khâu nối đường mật- hổng tràng, khâu nối OMC. Phân lọai Strasberg: - Lọai A: Dò mật từ ống túi mật, giường túi mật. - Lọai B: Cột ống gan phụ. Lọai C: Dò mật từ ống gan phụ. Lọai D: Rách thành bên ống mật chủ (OMC), Lọai E: - E1: tổn thương đường mật, đọan ống gan chung còn lại > 2cm. - E2: tổn thương đường mật, đọan ống gan chung còn lại < 2cm. - E3: tổn thương chỗ hợp lưu 2 ống gan (P) và (T). - E4: tổn thương trên chỗ hợp lưu 2 ống gan. - E5: lọai E và có tổn thương ống gan phụ. Thu thập các dữ kiện về lâm sàng và cận lâm sàng, diễn tiến hậu phẫu, tái khám, đánh giá kết quả dựa vào các triệu chứng như đau hạ sườn (P), sốt nhiễm trùng, vàng da, dò mật tái phát, hẹp đường mật tái phát. Đánh giá kết quả Kết quả xấu khi có biểu hiện dò mật kéo dài, hẹp đường mật, hẹp miệng nối đường mật – hổng tràng, nhiễm trùng đường mật tái diễn. Tiêu chuẩn loại trừ - Các bệnh nhân bị bệnh lý đường mật do ung thư. - Các trường hợp hẹp đường mật nguyên phát. Các trường hợp thương tổn đường mật do phẫu thuật nhưng được điều trị bằng phương pháp khác như nong đường mật xuyên gan qua da, qua nội soi, đặt stent. Phân tích số liệu Số liệu xử lý bằng các phép thống kê đối với cở mẫu nhỏ. KẾT QUẢ Trong 4 năm từ 01/2003 đến 12/2006 chúng tôi có 21 trường hợp tổn thương đường mật do phẫu thuật với 7 bệnh nhân nam và 14 bệnh nhân nữ. Tuổi trung bình 52 (từ 25 đến 84 tuổi). Trong đó, 14 trường hợp cắt túi mật nội soi, 6 cắt túi mật mở, 1 trường hợp cắt túi mật và mở OMC lấy sỏi nội soi. Trong năm 2006, bệnh viện chúng tôi phẫu thuật 1892 trường hợp cắt túi mật, gồm 1584 trường hợp mổ nội soi, 274 mổ mở, và 34 nội soi chuyển hở. Có 3 trường hợp tổn thương đường mật tại bệnh viện, 2 trường hợp khác từ nơi khác chuyển đến, vì vậy tỉ lệ tổn thương đường mật là 0,16% trong năm 2006. Tổn thương đường mật phát hiện trong khi mổ Chúng tôi có 6 trường hợp tổ thương đường mật được phát hiện trong khi mổ, tỉ lệ 29%, với 4 trường hợp phẫu thuật nội soi, 2 trường hợp phẫu thuật mở. Theo tường trình phẫu thuật, 5 trường hợp viêm túi mật cấp, vách dày phù nề, cổ dính OMC, 1 trường hợp áp xe túi mật, vách dày xơ chai. Có 3/6 trường hợp có sỏi kẹt cổ túi mật. Thương tổn được ghi nhận - Rách OMC (D): 4 trường hợp, trong đó 2 trường hợp rách nhỏ được may bằng nội soi. - Rách lớn OMC (D): 2 trường hợp, cả 2 trường hợp này đều được chuyển mơ,û may lại OMC dẫn lưu Kehr xa chỗ may OMC. - Đứt OMC, đọan ống gan còn lại < 2cm (E2): 1 trường hợp, xử trí bằng khâu nối ống gan chung-hổng tràng Roux en Y. - Đứt cả 2 ống gan (E4): 1 trường hợp, xử trí bằng phẫu thuật Kasai. Tổn thương phát hiện sớm trong thời gian hậu phẫu Chúng tôi có 5 trường hợp tổn thương đường mật phát hiện sớm trong thời gian hậu phẫu, tỉ lệ 24%, với 4 trường hợp mổ nội soi và1 trường hợp mổ mở. Thời gian xuất hiện triệu chứng trung bình 10,4 ngày (từ 7 đến 15 ngày). Biểu hiện lâm sàng Tụ dịch mật và dẫn lưu ra mật 1 trường hợp, viêm phúc mạc mật 4 trường hợp. Các triệu chứng bao gồm: đau hạ sườn (P), vàng da, sốt, chướng bụng, tăng bạch cầu, tăng bilirubine, tăng men gan. Siêu âm 100% trường hợp có tụ dịch dưới gan hoặc dịch ổ bụng. Có 2 trường hợp bệnh nhân đã xuất viện, nhập viện lại mổ cấp cứu vì viêm phúc mạc. Các trường hợp không mổ cấp cứu đều được thực hiện ERCP. Tuy nhiên, 1 trường hợp không tìm được OMC, 2 trường hợp tổn thương nặng, không xử trí được bằng nội soi. Theo tường trình phẫu thuật, có 3 trường hợp túi mật vách mỏng, 1 trường hợp viêm cấp, 1 trường hợp viêm mãn. Khi mổ lại chúng tôi ghi nhận - Rách đường mật (D): 2 trường hợp, với 1 trường hợp rách OMC và 1 trường hợp rách ống gan. Các bệnh nhân này nhập viện lại sau khi mổ cắt túi mật nội soi 7 ngày và 10 ngày. Cả 2 trường hợp đều có biểu hiện lâm sàng viêm phúc mạc. Đặc biệt, có 1 trường hợp được ghi nhận có hoại tử chỗ vết rách có lẽ do đốt. Xử trí phẫu thuật 2 trường hợp này là may chỗ rách và dẫn lưu Kehr. - Đứt OMC: 1 trường hợp. Xử trí phẫu thuật là khâu nối OMC tận-tận và dẫn lưu Kehr. - Đứt OMC: 1 trường hợp E1, 1 trường hợp E2. Xử trí phẫu thuật làkhâu nối ống gan chung-hổng tràng Roux en Y. Tổn thương phát hiện muộn sau mổ (hẹp đường mật) Chúng tôi có 10 trường hợp hẹp đường mật, tỉ lệ 47%, với 7 trường hợp mổ nội soi và 3 trường hợp mổ mở. Trong đó có 6 trường hợp (5 mổ nội soi, 1 mổ mở) từ nơi khác chuyển đến. Có 2 trường hợp đã mổ lại tại bệnh viện đầu tiên để xử lý tổn thương đường mật, nhưng không thành công. Thời gian từ lúc mổ đến khi vào BVBD trung bình 32 tháng (1 tháng đến 96 tháng). Triệu chứng bao gồm: 100% vàng da, 80% ngứa, 60% đau hạ sườn (P), 30% sốt, 20% xơ gan. Các xét nghiệm sinh hóa: 40% bạch cầu > 10.000/ mm3, 100% tăng bilirubine > 10 mg% (2,7 mg% đến 33mg%), 100% tăng SGOT trung bình 90UI/l, 90% tăng SGPT trung bình 66UI/l. Về chẩn đoán hình ảnh - Siêu âm: 100% có dãn đường mật trong gan, 2 trường hợp có xơ gan lách to, 1 trường hợp có báng bụng. [...]... hợp cắt túi mật quá ít Cho đến năm 1905, Mayo báo cáo 2 trường hợp hẹp đường mật sau phẫu thuật cắt túi mật, được điều trị bằng cách nối OMC tá tràng Sau đo,ù số trường hợp tổn thương đường mật tăng lên nhanh chóng, vì phẫu thuật cắt túi mật càng ngày càng trở nên là một phẫu thuật phổ biến trên thế giới Tổn thương đường mật có thể do nhiều loại phẫu thuật khác như cắt dạ dày, cắt gan, chấn thương gan,... trường hợp hẹp đường mật muộn, PTC và MRCP giúp ích đánh giá giãi phẫu đường mật Tùy mức độ thương tổn, chọn lựa cách xử trí thích hợp Trong những trường hợp tổn thương mất mô OMC > 1cm, tổn thương hẹp hoàn toàn hoặc điều trị nội soi thất bại, khâu nối đường mật- hổng tràng nên được chỉ định Chỉ định đúng và khâu nối đúng kỹ thuật, giúp điều trị với kết quả tốt tổn thương đường mật do phẫu thuật, một biến... vài tuần, để giảm tình trạng viêm tại vùng thương tổn và hồi phục sức khỏe Đối với các tổn thương đường mật lớn và không thể điều trị bằng nội soi, việc chỉ định mổ lại là cần thiết Cả 5 trường hợp của chúng tôi buộc phải mổ sớm vì viêm phúc mạc và dò mật với số lượng lớn Tổn thương đường mật phát hiện muộn sau mổ (hẹp đường mật) Tổn thương đường mật do phẫu thuật đôi khi có biểu hiện lâm sàng rất muộn... của đường mật, giúp ích cho phẫu thuật tái tạo, ngoài ra PTC còn giúp giãi áp đường mật trước mổ(3,14) Các trường hợp phát hiện tổn thương đường mật trong thời gian hậu phẫu của chúng tôi biểu hiện lâm sàng là dò mật qua dẫn lưu và viêm phúc mạc mật, không có trường hợp nào có bệnh cảnh tắc mật, chúng tôi nghĩ ERCP có lẽ thích hợp hơn là PTC trong bước đầu chẩn đoán và điều trị tổn thương đường mật. .. nối đường mật- hổng tràng, đa số bệnh nhân nhận định kết quả phẫu thuật tốt KẾT LUẬN Tổn thương đường mật do phẫu thuật làvấn đề phức tạp, gây nhiều khó khăn cho phẫu thuật viên Để tránh biến chứng này, kỹ thuật mổ rất quan trọng, cần bóc tách cẩn thận vùng tam giác Calot, nhất là khi có các yếu tố nguy cơ Nên thận trọng khi sử dụng đốt ở vùng này Khi thấy có dò mật hoặc nghi ngờ tổn thương, nên chụp đường. .. nhưng cắt túi mật là nguyên nhân thường gặp nhất Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 20 trường hợp do cắt túi mật nội soi hoặc mở, 1 trường hợp cắt túi mật và mở ống mật chủ nội soi, không có nguyên nhân nào khác Phát hiện và xử trí tổn thương đường mật là 1 thách thức cho mọi phẫu thuật viên ngoại tổng quát Mọi phẫu thuật viên đều biết rõ những yếu tố nguy cơ, nhưng tổn thương đường mật vẫn xảy ra,... hợp có hình ảnh dãn đường mật trong gan đến vùng rốn gan Chúng tôi nhận thấy hình ảnh của PTC và MRCP rất giúp ích trong hướng phẫu thuật tái tạo đường mật Do đó,đối với những trường hợp tổn thương đường mật phát hiện muộn sau mổ thì PTC và MRCP thích hợp hơn ERCP Nếu hình ảnh đường mật còn thông thương mật – ruột, khi đó sẽ thực hiện ERCP với hy vọng có thể nong hoặc đặt stent đường mật Trong trường... dính, chảy máu làm mờ phẫu trường, và bất thường giãi phẫu cũng là những mối nguy hiểm gây tổn thương đường mật Trong lô nghiên cứu của chúng tôi, không ghi nhận những bất thường về giãi phẫu Để giảm tỉ lệ tổn thương đường mật và phát hiện ngay trong khi mổ, Debru(6) đề nghị chụp đường mật thường qui trong khi mổ Tác giả có 90,7% của 3145 trường hợp cắt túi mật nội soi, có chụp đường mật trong khi mổ,... mổ, phát hiện được 4 trường hợp tổn thương đường mật trong khi mổ, 1 trường hợp sau mổ Tỉ lệ tổn thương đường mật là 0,16% với 80% phát hiện đươcï trong khi mổ Debru cho rằng chụp đường mật trong khi mổ giúp hạ thấp tỉ lệ và giảm mức độ trầm trọng tổn thương đường mật, đồng thời tăng tỉ lệ phát hiện được trong khi mổ Ngược lại, rất nhiều tác giả không đồng ý chụp đường mật thường qui trong khi mổ(4,5,17,19,20)... (11%) tổn thương do clip và do đốt Tổn thương do nhiệt được xem là 1 trong những nguyên nhân gây tổn thương đường mật Strasberg khuyên phải cẩn thận khi sử dụng đốt ở vùng tam giác Calot, cường độ < 25W, mỗi lần chỉ tách một mảnh mô nhỏ, phải chắc rằng bề mặt đốt cầm máu đã rời khỏi các mô lân cận, không dùng nhiệt cắt ống túi mật vì có thể hoại tử mỏm túi mật và OMC lân cận Xử trí tổn thương đường mật . đường mật do phẫu thuật. Mục tiêu chuyên biệt: Đề xuất chỉ định điều trị các thương tổn đường mật do phẫu thuật. Đánh giá kết quả điều trị bằng phẫu thuật các thương tổn đường mật do phẫu thuật. hợp thương tổn đường mật do phẫu thuật, được điều trị bằng phẫu thuật tại bệnh viện Bình Dân. Mục tiêu Mục tiêu tổng quát Đánh giá vai trò của phẫu thuật trong điều trị các thương tổn đường. mở, ngay cả khi được thực hiện bởi các phẫu thuật viên nhiều kinh nghiệm (5,8,20) . Các thương tổn đường mật bao gồm tổn thương ống mật chủ, ống gan. Các tổn thương này có thể được phát hiện