Phẫu thuật miệng part 2 pps

Bo Y te - Phau thuat mieng Page 24 of 230 tay, khơng đeo găng lúc chăm sóc điều trị bệnh nhân Như kết luận nước bọt đường lây nhiễm HIV, nguy lây nhiễm có khả xảy sau tiếp xúc với nước bọt nhiều lần 3.3 Lây truyền qua tiếp xúc gián tiếp với mặt phẳng có chứa HBV mơi trường HBV sống máu khô mặt phẳng nhiệt độ khí trời tuần Người ta tìm thấy HBV nhiều nơi phòng chạy thận nhân tạo, phịng xét nghiệm đại thể khơng nhìn thấy dính máu Điều nồng độ HBV máu cao, dù pha lỗng mẫu máu đến lúc khơng nhìn mắt thường chứa 104 - 105 hạt tử siêu vi gây nhiễm Khả gây nhiễm HBV qua tiếp xúc gián tiếp với mặt phẳng môi trường làm việc chứng minh Lây nhiễm HBV qua khơng khí thực tế xảy ra, nhiên qua nhiều nghiên cứu người ta khơng tìm thấy HBsAg dạng khí dung nơi làm việc (phịng xét nghiệm, phòng nha khoa) Như vậy, lây lan qua đường hô hấp chưa chứng minh cách rõ ràng III - BIỆN PHÁP PHÒNG TRÁNH LÂY NHIỄM HIV VÀ HBV Không giống virus khác, HBV đề kháng cao với khử trùng cách sấy khô khử trùng hóa chất cồn, phenol, hợp chất amonium bậc Vì khó ngăn chặn HBV, đặc biệt phẫu thuật miệng Tuy nhiên bất hoạt virus chất khử trùng có chứa nhóm halogen, formaldehyd, khí ethylen oxide, tiệt trùng nhiệt tia xạ Các phương pháp khử trùng giúp hạn chế lây lan HBV từ bệnh nhân sang người khác Để tránh lây nhiễm bệnh nhân, bác sĩ nhân viên cần lưu ý để bảo vệ họ không bị lây nhiễm Bác sĩ người tiếp xúc trực tiếp với máu nước bọt, cần có phương tiện bảo vệ gồm mang kính kính bảo hộ, mang găng, mang trang Các nhân viên cần có phương tiện bảo vệ làm dụng cụ, lấy mẫu bệnh phẩm Biện pháp tránh lây nhiễm HBV HIV cho bệnh nhân – Dùng vật dụng dùng lần bỏ: kim tiêm, găng tay, trang, – Đối với bề mặt làm việc: nên dùng chất khử trùng sau: + Chất khử trùng có nhóm Halogen gồm Idophors hypochlorit + Aldehyd gồm formaldehyd glutaraldehyd - Tiệt trùng dụng cụ: dụng cụ dùng lại được, nên tiệt trùng dụng cụ phương pháp nhiệt khí ethylen oxide Biện pháp tránh lây nhiễm HBV HIV cho nhân viên nha khoa – Dùng phương tiện bảo vệ (găng tay, trang, kính bảo hộ) lúc can thiệp nha khoa, tiếp xúc với vật nhiễm lúc rửa dụng cụ – Không nên dùng tay để gắn tháo dao mổ – Không đậy nắp kim hai tay kim dễ đâm vào tay cầm nắp, nên đậy nắp theo kỹ thuật tay – Phải hủy kim dao mổ sau dùng xong, sau bỏ kim dao mổ hủy vào hộp kín, cứng – Phải găng tay dày lau chùi dụng cụ cuối buổi làm file:///C:/Windows/Temp/hpnpclsksx/phau_thuat_mieng.htm 7/14/2011 Bo Y te - Phau thuat mieng Page 25 of 230 – Tất bác sĩ nhân viên nha khoa nên tiêm ngừa HBV Mầm bệnh diện máu dịch thể người bệnh thể người lành mang mầm bệnh làm lây lan quan qua tiếp xúc xuyên qua da Vì chủng ngừa VGSV B cần đặt cho tất có tiếp xúc qua da niêm mạc với máu dịch thể nghi ngờ có chứa HBV – Cần nhận bệnh nhân có HBV(+) HIV(+) để có lưu ý đặc biệt cần Tuy nhiên có 50% bệnh nhân nhiễm HBV có triệu chứng lâm sàng, Các thủ thuật nạy, khâu, sử dụng dao, kìm, ống tiêm phải cẩn thận tránh đâm vào tay Nếu bị đứt tay phải nhanh chóng nặn cho máu chảy ra, rửa vết thương xà phòng với nhiều nước, sát trùng vết thương cồn 70o cồn iode (Betadine), khai báo với quan hữu trách 24 tuân theo hướng dẫn họ, không tự ý dùng thuốc để điều trị phịng ngừa thực tế khơng đem lại hiệu thiết thực Tóm lại: nguyên tắc dự phòng đơn giản bác sĩ, nhân viên nha khoa tự bảo vệ bảo vệ cho bệnh nhân không bị lây nhiễm cách dùng phương tiện bảo vệ điều trị cho tất bệnh nhân, làm tất bề mặt có dính máu dịch tiết bệnh nhân dung dịch sát trùng Cuối cùng, không nên để dụng cụ găng tay nhiễm máu dịch tiết chạm vào hồ sơ bệnh nhân, điện thoại vật dụng khác TỰ LƯỢNG GIÁ Khử trùng dụng cụ hóa chất: a Là phương pháp khử trùng hiệu quả, ưa chuộng b Có thể sử dụng trường hợp dụng cụ có dính mủ c Có thể dùng rộng rãi khơng làm gỉ dụng cụ d Thời gian khử trùng tương đối ngắn e Tất sai Tiệt trùng dụng cụ nóng ẩm áp suất Chọn câu sai: a Là phương pháp tiệt trùng hiệu thời gian khử trùng ngắn b Là phương pháp tiệt trùng hiệu nhiệt độ thấp khử trùng nóng khơ c Là phương pháp tiệt trùng hiệu làm hư dụng cụ d Là phương pháp tiệt trùng hiệu thao tác đơn giản Thời gian tiệt trùng dụng cụ nóng ẩm áp suất thời gian: a Tính từ lúc cho dụng cụ vào buồng hấp đến hấp xong dụng cụ b Tính từ lúc cho dụng cụ vào buồng hấp đến nhiệt độ buồng hấp đạt đến nhiệt độ chọn c Tính từ lúc buồng hấp đạt đến nhiệt độ áp suất chọn d Tính từ lúc cho dụng cụ vào buồng hấp, hấp dụng cụ, rút nước lại buồng chứa sấy khô dụng cụ Khử trùng dụng cụ hóa chất: file:///C:/Windows/Temp/hpnpclsksx/phau_thuat_mieng.htm 7/14/2011 Bo Y te - Phau thuat mieng Page 26 of 230 a Có thể khơng cần qua giai đoạn khử nhiễm dung dịch hóa chất giúp khử nhiễm ln b Cồn hóa chất thường dùng để khử trùng vật dụng nha khoa c Hợp chất ammonium bậc thường chọn kháng virus viêm gan B d Các hợp chất chứa clo hóa chất sử dụng nhiều để khử trùng dụng cụ e Các hợp chất chứa glutaraldehyd sử dụng nhiều để khử trùng dụng cụ Phương pháp tiệt trùng làm mòn dụng cụ thép: a Tiệt trùng dụng cụ nóng khơ b Tiệt trùng dụng cụ nóng ẩm áp suất c Tiệt trùng dụng cụ hóa chất khơng bão hịa áp suất d Tiệt trùng dụng cụ khí ethylene oxit e Câu a c Vai trò khử nhiễm dụng cụ Chọn câu sai: a Chặn đứng tăng trưởng vi trùng b Giúp nhân viên y tế tránh bị lây nhiễm c Giúp dễ làm dụng cụ d Giúp nhân viên y tế bỏ qua giai đoạn rửa dụng cụ e Giúp giảm nhiễm tối đa thời gian chờ vô trùng Quy định mang trang phòng phẫu thuật: a Phải che kín mũi miệng b Chỉ cần che kín miệng, khơng bắt buộc phải che kín mũi c Chỉ cần mang trang thực ca phẫu thuật d Yêu cầu mang trang tùy thuộc vào người e a c Bảo quản dụng cụ sau vơ trùng: a Có thể để khay dụng cụ b Nên cất giữ dụng cụ hộp kín c Nên sử dụng dụng cụ ngày vô trùng dụng cụ vào ngày hôm sau d b, c e a, c Dụng cụ sau dùng xong: a Nên lau máu ngâm vào dung dịch tẩy trùng b Phải hủy kim trước ngâm vào dung dịch tẩy trùng file:///C:/Windows/Temp/hpnpclsksx/phau_thuat_mieng.htm 7/14/2011 Bo Y te - Phau thuat mieng Page 27 of 230 c Ngâm toàn dụng cụ vào dung dịch tẩy trùng trước, hủy kim sau d Ngâm toàn dụng cụ vào dung dịch tẩy trùng trước, sau rửa dụng cụ, lau khơ chuyển sang vô trùng dụng cụ e b d 10 Nguyên tắc rửa tay nhổ răng: a Rửa từ ngón tay đến khuỷu tay b Rửa từ bàn tay đến khuỷu tay c Nên rửa tay theo phương pháp lần d Giữa bệnh nhân khơng cần rửa tay mà cần đổi găng e a c 11 Nguyên tắc mang găng phẫu thuật: a Bàn tay thầy thuốc chạm mặt găng b Bàn tay thầy thuốc chạm mặt găng c Sau mang găng giữ bàn tay cao khuỷu tay d b c e a c 12 Để kiểm tra tính hiệu phương pháp khử trùng nhiệt: a Kiểm tra trực tiếp gói dụng cụ b Dùng phương pháp tìm kiếm vi trùng cịn sót lại gói dụng cụ c Dùng phương pháp tìm kiếm bào tử cịn sót lại gói dụng cụ d Lấy bào tử Bacillus stearothermophilus tồn sau khử trùng đem cấy e Lấy bào tử Bacillus atrophaeus tồn sau khử trùng đem cấy 13 Nhược điểm phương pháp khử trùng dụng cụ khí ethylen oxit: a Khơng khuếch tán nhanh vào vật liệu xốp b Không thể diệt bào tử nhiệt độ thường c Ở nhiệt độ 50oC, thời gian khử trùng từ - ngày d Ở nhiệt độ phịng, cần thời gian thơng khí đến ngày 14 Yếu tố cần tham khảo sử dụng phương pháp tiệt trùng nhiệt khô Chọn câu sai: a Thời gian làm nóng lị vật liệu cần tiệt trùng b Tính dẫn nhiệt vật liệu cần tiệt trùng c Luồng khí phân tán lò xâm nhập vào vật cần tiệt trùng d Thời gian làm nguội dụng cụ sau tiệt trùng e Thời gian mở cửa lò để lấy dụng cụ sau tiệt trùng file:///C:/Windows/Temp/hpnpclsksx/phau_thuat_mieng.htm 7/14/2011 Bo Y te - Phau thuat mieng Page 28 of 230 15 Nguyên tắc tổng quát kỹ thuật vô trùng Chọn câu sai: a Các dụng cụ vô trùng phải giữ kín sử dụng b Luôn đứng đối diện với vùng vô trùng với tay qua vùng vô trùng c Dùng kẹp gắp dụng cụ (hoặc găng tay vô trùng) để gắp lấy dụng cụ vô trùng d Dụng cụ lấy khỏi gói vơ trùng khơng gói trở lại e Khi mở nắp hộp vô trùng: cầm tay để nắp hộp úp xuống; để xuống bàn để nắp hộp ngửa lên 16 Phịng mổ nên thiết kế theo tiêu chuẩn sau: a Diện tích rộng tốt, tối thiểu  2m2 b Nên trang trí tranh ảnh phịng mổ để bệnh nhân đỡ sợ c Có thể sử dụng quạt phòng mổ d Tất cửa phòng nên mở để bảo đảm khí lưu thơng tốt e Sàn tường phịng mổ nên lót vật liệu dễ làm sạch, màu sáng dịu mát 17 Để bảo đảm vơ trùng cho phịng mổ, cần có thêm phịng Chọn câu sai: a Phịng khám bệnh săn sóc sau mổ b Phịng ghi đơn thuốc hồn tất hồ sơ sau mổ c Phịng rửa tay có vịi nước điều chỉnh bàn đạp hay cần gạt d Phịng tiệt trùng dụng cụ, có cửa thơng với phịng mổ 18 Phương pháp tiệt trùng dụng cụ nóng khơ: a Thường dùng để tiệt trùng dụng cụ thủy tinh, dụng cụ sắc nhọn, tay khoan, dụng cụ có bột, dầu b Là phương pháp tiệt trùng dụng cụ hiệu c Là phương pháp dễ sử dụng, không làm hư dụng cụ d Nhược điểm lớn phương pháp thời gian tiệt trùng dài e Tất 19 Tiệt trùng dụng cụ phương pháp nước bão hòa áp suất: Chọn câu sai: a Hiệu phương pháp tiệt trùng nóng khơ nhiệt độ tiệt trùng thấp b Hiệu phương pháp tiệt trùng nóng khơ thời gian tiệt trùng ngắn c Cơ chế tiệt trùng phương pháp nước ngưng tụ truyền toàn lượng nhiệt vào dụng cụ d Cơ chế tiệt trùng phương pháp nước bốc truyền toàn lượng nhiệt vào dụng cụ e Hiệu nhờ áp suất tăng, làm tăng điểm sôi tăng nhiệt độ nước 20 Sát trùng bàn tay cánh tay trước phẫu thuật: file:///C:/Windows/Temp/hpnpclsksx/phau_thuat_mieng.htm 7/14/2011 Bo Y te - Phau thuat mieng Page 29 of 230 a Nên chọn chất sát trùng có độc tính mơ cao b Chất dùng nhiều nha khoa iodophors, chlorhexidin hexachlorophen c Iodophors đạt hiệu tẩy trùng tiếp xúc nên rửa tay d Iodophors đạt hiệu tẩy trùng sau tiếp xúc vài phút, nên để dung dịch tiếp xúc tối thiểu vài phút trước rửa tay e Câu b d Chương II GÂY TÊ ĐAU VÀ CHẾ NGỰ ĐAU TRONG NHA KHOA MỤC TIÊU Phát biểu định nghĩa đau mô tả đường dẫn truyền đau nha khoa hình vẽ Phát biểu chế dẫn truyền chế ngự đau nha khoa Trình bày năm phương pháp chế ngự đau nha khoa I - ĐẠI CƯƠNG Định nghĩa Đau cảm giác khó chịu, hình thành não bộ, tạo dẫn truyền dây thần kinh từ kích thích đau gây nên nơi thể Phân loại đau 2.1 Đau kích thích ngoại lai Kích thích điện, nhiệt, hóa học, học có cường độ đủ mạnh tạo xung dẫn truyền não dẫn truyền sợi dây thần kinh cảm giác đến, vùng Răng Hàm Mặt chủ yếu dây thần kinh V; loại đau tương đối đa dạng nhận biết tương đối rõ 2.2 Đau tổn thương nội tạng Như bệnh đau khớp, thiên đầu thống, đau dây thần kinh V không rõ nguyên nhân, ung thư, loại đau chưa làm sáng tỏ cịn có nhiều ý kiến khác nhau; ngày có nhiều nước file:///C:/Windows/Temp/hpnpclsksx/phau_thuat_mieng.htm 7/14/2011 Bo Y te - Phau thuat mieng Page 30 of 230 giới thành lập trung tâm điều trị đau Trong phạm vi nói đến loại đau kích thích ngoại lai 2.3 Một số dạng đau đặc biệt Trong điều trị người thầy thuốc cần phải biết phân biệt số dạng đau đặc biệt sau để điều trị cho đúng: 2.3.1 Đau tâm sinh: cảm giác đau mà khơng có tổn thương thực thể, trường hợp ta không nói bệnh nhân đau tưởng tượng mà phải nói đau chữa khỏi Đồng thời phải kết hợp với chuyên khoa nội thần kinh tâm thần để khám loại bỏ nguyên nhân có điều trị đắn Điều quan trọng bệnh nhân cảm thấy yên tâm chữa khỏi bệnh 2.3.2 Đau thần kinh: đau rát, buốt, mạnh; đau liên tục hay ngắt quãng, thuốc giảm đau có tác dụng dễ tái phát đau Có trường hợp giảm không đáp ứng thuốc, nên phải tăng liều lượng lần điều trị sau 2.3.3 Đau mạch máu: đau lan tỏa, khó xác định vị trí đau, cường độ đau so với đau thần kinh, đau theo mạch đập Thường kết hợp thuốc giãn an thần, triệu chứng đau giảm 2.3.4 Đau cơ: Bệnh nhân mệt mỏi khơng thích vận động, đau giới hạn vùng cơ, bệnh nhân cần quan tâm điều trị đau kết hợp nâng thể trạng toàn thân, vật lý trị liệu thích hợp cho bệnh nhân Ngưỡng đau Ngưỡng đau hay gọi mức chịu đau; ngưỡng đau tỷ lệ nghịch với phản ứng lại đau, nghĩa phản ứng lại đau tăng (nhanh, nhạy) mức chịu đau giảm; ngưỡng đau phụ thuộc vào yếu tố sau: – Tình trạng xúc cảm: người hay lo lắng sợ sệt ngưỡng đau thấp – Tình trạng sức khỏe: người mệt mỏi ngủ nhiều ngày đau qua nhiều ngày ngưỡng đau thấp dễ ngất xỉu – Tuổi: người trung niên chịu đau tốt người trẻ niên, người già yếu ngưỡng đau giảm phản ứng đau tăng – Giới tính: thường nam chịu đau giỏi nữ – Đặc tính chủng tộc quốc gia: theo Monheim người Mỹ Latinh, người Nam châu Âu dễ xúc cảm người Bắc Mỹ Bắc Âu Tuy nhiên điều không nhiều tác giả hoàn toàn đồng ý Phản ứng lại đau Phản ứng lại đau nhận biết đau trình phức hợp xảy bán cầu đại não; vùng đồi não, thể xám đồi có liên quan đến phản ứng lại đau; đồi thị bị ức chế ngưỡng đau tăng phản ứng đau giảm (đây sở để thực chế ngự đau thuốc giảm đau) Đa số tác giả đồng ý rằng, vỏ bán cầu đại não vùng phân tích cho nhận biết đau, vùng đồi não cho phản ứng lại đau Nhận biết đau Con người ta có năm giác quan: xúc giác, vị giác, khứu giác, thị giác thính giác Các giác quan hệ thống cấu trúc chức thần kinh bảo trợ liên hệ thần kinh trung ương với mơi trường ngồi thể Các giác quan tiếp nhận kích thích đặc hiệu, tạo chúng thành file:///C:/Windows/Temp/hpnpclsksx/phau_thuat_mieng.htm 7/14/2011 Bo Y te - Phau thuat mieng Page 31 of 230 xung thần kinh truyền khu thần kinh trung ương tương ứng Năm loại giác quan phân thành ba nhóm giác quan Nhóm thứ gồm: quan thị giác, quan khứu giác, có tế bào thụ cảm thần kinh phát triển từ ống thần kinh; nhóm thứ hai gồm: quan vị giác, quan thính giác, có tế bào thụ cảm thần kinh tế bào biểu mơ có nguồn gốc từ ngoại phơi bì; nhóm thứ ba khơng có cấu trúc quan rõ rệt, đầu tận dây thần kinh có bao mlin khơng có bao mlin nằm khắp nơi thể, tiếp nhận kích thích đau, áp suất, nóng, lạnh từ gai, tế bào thần kinh cảm giác có chức thu nhận kích thích trực tiếp đuôi gai qua dẫn truyền dây thần kinh tới bán cầu đại não mà người ta cảm nhận đau Nhận biết đau phản ứng lại đau trình phức hợp, dù loại đau nhận biết bán cầu đại não để sau có phản ứng lại đau Nhận biết đau phụ thuộc vào yếu tố giống ngưỡng chịu đau II - ĐƯỜNG DẪN TRUYỀN ĐAU Đường dẫn truyền đau nói chung thể tóm lược sau: từ nơi kích thích đau, đầu tận dây thần kinh ngoại biên cảm thụ dẫn tới sừng sau tủy sống, từ xung dẫn truyền tới hành não, cầu não, đồi não đến võ đại não (bán cầu đại não) nơi đóng vai trị quan trọng việc phân tích xung thần kinh cho cảm nhận cảm giác đau, từ vỏ đại não dẫn ngược đồi thị cho phản ứng lại đau Vùng hàm mặt nằm quy luật dẫn truyền Dây thần kinh V (dây thần kinh sinh ba) gồm nhánh V1 (nhánh mắt), nhánh V2 (nhánh hàm trên), nhánh V3 (nhánh hàm dưới) nhận kích thích từ tận sợi thần kinh truyền bán cầu đại não qua ba chặng sau đây: Chặng thứ Nơi nhận kích thích gồm sợi tận nhánh thần kinh V từ răng, xương, niêm mạc, cơ, xung tế bào dây thần kinh V truyền hạch Gasser hay gọi hạch bán nguyệt tới cầu não, có số hạch nhận cảm giác có sợi tận cùng, đồng thời có sợi tách đơi thành bó sợi lên bó sợi xuống; bó sợi lên thẳng lên đồi não, thường dẫn truyền cảm giác xúc giác; bó sợi xuống chạy tới hành tủy ngang đốt sống cổ 2, thường dẫn truyền cảm giác đau nhiệt file:///C:/Windows/Temp/hpnpclsksx/phau_thuat_mieng.htm 7/14/2011 Bo Y te - Phau thuat mieng Page 32 of 230 Hình 2.1 Đường dẫn truyền cảm giác đau vùng hàm mặt(*) Nhận biết đau đường dẫn truyền cảm giác đau vùng hàm mặt mơ tả giải thích sơ đồ sau: Khi có tổn thương kích thích ngoại vi (vùng răng, miệng) làm hoạt hóa tế bào A delta sợi cảm thụ đau C, thành phần vào hệ thống thần kinh trung ương nhân đuôi xinap dây thần kinh V (nucleus caudalis - NC) Chặng thứ hai cảm giác đau hướng đến vùng đồi não, chặng thứ ba cảm giác đau dẫn truyền tiếp đến vỏ não Trong suốt trình dẫn truyền có xuất hệ thống ức chế đau nội sinh: nhân (NC) có mối liên quan chức nhiều chất dẫn truyền cảm giác đau xinap (mối liên quan giải phẫu thật cịn phức tạp nhiều) Sự hoạt hóa ngoại vi tế bào A delta sợi cảm thụ đau C kích thích phóng luồng thần kinh nhân đuôi (NC) (thân tế bào đệm  filled cell body), cảm giác đau tiếp tục truyền đến đồi não Các tín hiệu truyền đến thể xám quanh cống não (periaqueductal gray  PAG), thể cịn nhận thêm thơng tin từ vùng khác PAG tác động lại nhân vách lớn (nucleus raphe magnus  NRM) nhân lục (locus ceruleus - LC) Từ nhân vách lớn (NRM) có sợi thần kinh đến xinap nhân đuôi (NC), chúng ức chế dẫn truyền cảm giác đau nhờ chế tiết serotonin (5 - HT) chất dẫn truyền khác Tương tự vậy, từ nhân lục (LC) có sợi thần kinh đến xinap nhân đuôi (NC), nơi mà chất norepinephine (NE) tiết để ức chế dẫn truyền Lưu ý tế bào thần kinh chế tiết chất peptid ma tuý nội sinh (endogenous opioid peptide  EOP) có ba cấp độ hệ thống dẫn truyền TG: hạch sinh ba (Trigeminal ganglion); (+): hoạt hóa; (-): ức chế (*) Hình trích từ Hargreaves KM, Troullos E, DionneR: Dent Clin North Am 31:675 - 694, 1987 Chặng thứ hai Từ hành tủy tới đồi não; tới hành tủy vị trí ngang đốt sống cổ sừng trước tủy sống, từ xung thần kinh nhánh trụ tế bào thần kinh xuất phát từ hạch gai chạy bắt chéo tủy sống qua đường lên nối tiếp với sợi hạch não để tạo thành bó gai – đồi não dây thần kinh V Các bó tiếp tục chạy lên tận vùng hạch thân sau đồi não Ở có sợi bó gai – đồi não bên gây nên kích thích thể lưới làm tăng thêm nhận biết đau phản ứng lại đau Chặng thứ ba Từ đồi não tới vỏ đại não, tế bào thần kinh cảm giác phân tích cho nhận biết đau; từ có sợi thần kinh dẫn ngược xuống đồi não góp phần vào phản ứng đau III - CƠ CHẾ DẪN TRUYỀN ĐAU Mô thần kinh loại mơ gồm tế bào biệt hóa cao để cảm nhận kích thích tạo xung dẫn truyền xung Việc dẫn truyền xung thần kinh từ nơi kích thích đến bán cầu đại não giải thích chế dẫn truyền dọc sợi thần kinh qua xinap chế hóa học (có tác giả gọi chế điện hóa học) file:///C:/Windows/Temp/hpnpclsksx/phau_thuat_mieng.htm 7/14/2011 Bo Y te - Phau thuat mieng Page 33 of 230 Hình 2.2 Cấ u trú c dâ y thkinh có bao myeline ầ n Cơ chế dẫn truyền xung qua sợi thần kinh Màng tế bào thần kinh cảm thụ có vai trị chủ yếu chế dẫn truyền xung, cấu tạo lớp prôtêin hai lớp lipid có nhiều lỗ nhỏ để ion khuếch tán qua Về mô học, sợi thần kinh có khơng có vỏ bao mlin, có chỗ thắt gọi eo Ranvier, chia sợi thần kinh thành nhiều khoảng Ranvier Hình 2.3 Cơ chế dẫ n truyền hóa họ c q ua dâ y thkinh ầ n 1.1 Trạng thái nghỉ Nghỉ không bị kích thích tác nhân học, hóa học, lý học…, dây thần kinh có file:///C:/Windows/Temp/hpnpclsksx/phau_thuat_mieng.htm 7/14/2011 Bo Y te - Phau thuat mieng Page 34 of 230 điện nghỉ màng tế bào trạng thái phân cực, nghĩa bên mang điện âm (-), bên điện dương (+); bên tế bào nồng độ ion K+ cao bên tế bào bên nồng độ ion Na+, Cl– lại cao bên Bảng 2.1 So sánh nồng độ ion bên tế bào Các loại ion K+ Na+ Cl– Bên màng tế bào 05 142 101 Bên màng tế bào 140 10 (mEq) Nhờ kênh hoạt động theo kiểu bơm ion K+, Na+, Cl–, nên điện nghỉ trì 1.2 Trạng thái bị kích thích Khi có kích thích tác động đến, có thay đổi điện dây thần kinh màng tế bào thần kinh tăng cường thẩm thấu ion chế bơm K+, Na+, Cl–, gia tăng hoạt động dẫn đến khử cực màng tế bào thần kinh xuất hiệu điện ngược, nghĩa bên điện dương (+), bên điện âm (-), điện động lan truyền dọc sợi tế bào thần kinh Ở sợi thần kinh có vỏ bao myeline, khử cực xảy nhanh tốc độ dẫn truyền xung thần kinh nhanh gấp hàng chục đến hàng trăm lần so với sợi thần kinh khơng có vỏ bao myêline Từ sơ đồ chế dẫn truyền tóm tắt sau: Trạng thái nghỉ: màng tế bào phân cực, điện màng dây thần kinh điện nghỉ Tình trạng nghỉ: màng tế bào tái phân cực, điện màng dây thần kinh trì điện nghỉ Khi có kích thích: màng tế bào thần kinh bị khử cực, điện màng tế bào thần kinh điện đảo ngược Xung thần kinh dẫn truyền dọc theo dây thần kinh, thông thường dẫn truyền xung qua hai Ranvier (nghĩa khử cực liên tiếp khơng q hai Ranvier) Tình trạng điện màng bào phân cực (trước xung đến) Cơ chế dẫn truyền qua xinap Phần đề cập dẫn truyền xung dọc theo sợi thần kinh, để tới bán cầu đại não phải qua nhiều sợi thần kinh, sợi thần kinh nối với qua xinap Sự dẫn truyền qua xinap giải thích sau: xung thần kinh tới vùng tiền xinap, tạo nên khử cực mở kênh ion Ca2+, luồng Ca2+ tác động vào nang vùng tiền xinap (mỗi nang chứa khoảng 10.000 phân tử acetylcholine) gây nên tượng xuất bào chất acetylcholine đưa vào khe xinap gắn vào thụ thể vùng hậu xinap, dẫn đến xâm nhập ion Na+ qua kênh đặc hiệu Khi ion Na+đi qua khe xinap xung thần kinh dẫn truyền từ tiền xinap qua hậu xinap lúc xuất men cetylcholinestease phân hủy chất acetylcholine để làm ngưng khử cực hay dẫn truyền xung thần kinh file:///C:/Windows/Temp/hpnpclsksx/phau_thuat_mieng.htm 7/14/2011 Bo Y te - Phau thuat mieng Page 35 of 230 Hình 2.4 Cơ chế dẫn truyền qua xinap – Đau dẫn truyền từ đầu tận dây thần kinh đến bán cầu đại não;với sơ đồ đường dẫn truyền đau chế dẫn truyền đau người ta giải thích nhận biết đau, phản ứng lại đau, chế phương pháp chế ngự đau – Ngoài dây thần kinh V tham gia dẫn truyền cảm giác vùng đầu, mặt, cổ, đơi cịn có tham gia nhánh nối với dây thần kinh VII, IX, X, hay sợi thần kinh lạc chỗ đơi khó khăn cho việc chế ngự đau hồn tồn, bệnh nhân cịn than phiền đau sau gây tê vùng IV - CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẾ NGỰ ĐAU TRONG NHA KHOA Làm giảm đau hết đau cho bệnh nhân công việc hàng ngày bác sĩ Đường dẫn truyền đau chế dẫn truyền đau sở để chế ngự đau cách tác động lên giai đoạn cảm nhận đau với phương pháp khác Loại bỏ nguyên nhân gây đau Bằng phương pháp điều trị nội khoa và, ngoại khoa loại bỏ nguyên nhân gây đau Ví dụ đau loại bỏ nguyên nhân cách trám lỗ sâu để cách biệt lỗ sâu với môi trường miệng, che tủy, lấy tủy nhổ Đối với u, nang phẫu thuật lấy đi, áp xe rạch tháo mủ, Trong phương pháp loại bỏ nguyên nhân cần phải ý đến thủ thuật gây tê trước can thiệp trám răng, lấy tủy, nhổ răng, phẫu thuật răng, hàm, mặt Ngăn chặn đường dẫn truyền Thông thường phương pháp gây tê chỗ gây tê vùng dây thần kinh V, thủ thuật phong bế thuốc tê để điều trị chứng đau dây thần kinh V, với liều lượng thuốc tê thích hợp ngăn cản khử cực màng tế bào thần kinh, ngăn chặn xung thần kinh truyền hành tủy bán cầu đại não (cơ chế tác động thuốc tê trình bày thuốc tê thuốc co mạch) file:///C:/Windows/Temp/hpnpclsksx/phau_thuat_mieng.htm 7/14/2011 Bo Y te - Phau thuat mieng Page 36 of 230 Nâng cao ngưỡng đau (mức chịu đau) Để nâng cao mức chịu đau, người ta dùng thuốc giảm đau tác động lên dây thần kinh trung ương dây thần kinh ngoại biên, giúp cho mức chịu đau tăng Quá trình đau sau phẫu thuật nhổ tóm tắt sau: cấu trúc mô quanh (xương ổ răng, niêm mạc, nướu, ) bị tổn thương, đầu tận thần kinh phân bố bị kích thích tạo xung thần kinh Luồng thần kinh dẫn truyền đến tủy sống, hành não, cầu não đến vỏ đại não tạo cảm nhận đau Đồng thời mô bị tổn thương, trình viêm chỗ xảy ra, hóa chất trung gian q trình viêm phóng thích prostaglandin, histamine, bradykinin; bật chất prostaglandin Prostaglandin gây đau trực tiếp kích thích tăng cảm đầu tận thần kinh ngoại biên, đồng thời làm cho thụ thể đau nhạy cảm với hóa chất trung gian gây đau khác histamin, bradykinin Cơ chế gây đau Prostaglandin mô tả sơ đồ sau: Hình 2.5 Sơ đồ chế gây đau prostaglandin Các loại thuốc giảm đau phân thành hai nhóm chính: thuốc giảm đau trung ương ngoại biên 3.1 Các thuốc giảm đau ngoại biên Đây loại thuốc ưu tiên chọn lựa để điều trị loại đau cấp hay mạn tính vùng miệng Đa số thuốc ức chế tổng hợp Prostaglandins cách ức chế hệ thống enzym Cyclooxygenase Vì Prostaglandins khiến cho đầu thần kinh nhạy cảm với chất gây đau histamin, bradykinin, ức chế tổng hợp Prostaglandins làm giảm đau vị trí viêm Có thể phân loại thuốc giảm đau ngoại biên thành ba nhóm: 3.1.1 Thuốc giảm đau hạ sốt Trước đây, thường dùng thuốc nhóm acetaminophen để ức chế đau sau nhổ hay phẫu thuật miệng Sự chuyển hóa acetaminophen chưa biết hoàn toàn Nhiều nghiên cứu cho thấy thuốc có tác dụng ngăn cản có chọn lọc tổng hợp Prostaglandins trung ương ngoại biên ức chế nhẹ chuyển hóa eicosanoids hệ thần kinh trung ương gây cân trình file:///C:/Windows/Temp/hpnpclsksx/phau_thuat_mieng.htm 7/14/2011 Bo Y te - Phau thuat mieng Page 37 of 230 gây đau Acetaminophen khơng có tác động kháng viêm, thuốc có tác động dẫn truyền hướng tâm từ mô bị tổn thương Nghiên cứu gần cho thấy acetaminophen có tác động làm giảm lipid peroxid nội sinh, chất thường làm tăng hoạt động enzym cyclooxygenase Nghiên cứu tác dụng hạ sốt acetaminophen, người ta thấy thuốc ngăn chặn tác dụng yếu tố gây sốt nội sinh lên trung tâm điều hòa nhiệt độ hạ đồi Hạ nhiệt xảy qua trình giãn mạch, tăng tưới máu ngoại biên tiết mồ hôi Acetaminophen có tác dụng giảm đau ngắn hạn liều điều trị acetaminophen đạt nồng độ đỉnh huyết tương sau 30 đến 60 phút; thời gian bán hủy đến Thuốc dung nạp tốt gây phản ứng phụ (không gây kích ứng dày, ruột, dị ứng, xuất huyết), sử dụng cho phụ nữ mang thai trường hợp chống định với thuốc kháng viêm không steroid acetaminophen thuốc lựa chọn 3.1.2 Các thuốc giảm đau, hạ sốt, kháng viêm (NSAIDs) Hiện có xu hướng thay nhóm thuốc giảm đau hạ sốt NSAIDs Cơ chế hoạt động chủ yếu NSAIDs ức chế sinh tổng hợp Prostaglandins (PG) cách ức chế enzym cyclooxygenase (COX) (hình - 6) Hình 2.6 Cơ chế viêm chỗ thuốc ức chế a Các loại thuốc kháng viêm khơng steroid:  Nhóm chuyển hóa chất acid carboxylic: + Chuyển hóa chất acid salicylic: Aspirin, Diflunizal file:///C:/Windows/Temp/hpnpclsksx/phau_thuat_mieng.htm 7/14/2011 Bo Y te - Phau thuat mieng Page 38 of 230 + Chuyển hóa chất acid arylacetic (nhóm Indol): Indomethacine, Diclofenac, + Chuyển hóa chất acid anthranilic (các Fenamat): acid Mefenamic, acid niflumic + Chuyển hóa chất acid arylpropioni: Naproxen, Ketoprofen, Ibuprofen,, – Nhóm chuyển hóa chất Pyrazolone: Phenylbutazon – Nhóm oxicam: Piroxicam, Tenoxicam – Nhóm khác (ức chế chuyên biệt COX - 2): Meloxicam, Nimesulid, Celecoxib, Rofecoxib Ngoài tác dụng điều trị giảm đau, NSAIDs định bệnh lý viêm nhiễm với liều cao để đạt hiệu kháng viêm Tuy nhiên NSAIDs gây tác dụng không mong muốn dày, tá tràng, dị ứng, huyết học,, ghi đơn thuốc NSAIDs cần phải tôn trọng định, chống định biệt dược b Các thuốc giảm đau  hạ sốt  kháng viêm (NSAIDs) dùng Răng Hàm Mặt Mặc dù tìm thấy sớm aspirine dẫn xuất salicyle sử dụng hàm mặt có nhiều tác dụng khơng mong muốn ngồi tác dụng giảm đau, hạ sốt, kháng viêm Trong ngày có nhiều nhóm thuốc kháng viêm khơng steroid có hiệu tốt tác dụng phụ – Nhóm Propionic: gồm dẫn xuất acid arilcarboxylic có tính hạ sốt, giảm đau liều thấp, chống viêm liều cao (> 1200mg/ngày) Có cơng hiệu giai đoạn viêm cấp, làm giảm đau giảm phù nhanh – Những chất thông dụng như: Ibuprofene, Ketoprofene, Naproxene, acid Tiaprofenic – Nhóm Anthranilic: nhóm có + Acid niflumic có hoạt tính chống viêm tốt chống đau yếu ngắn hạn Đặc biệt có dạng gel dùng để chải xoa nắn nướu, thích hợp cho việc điều trị viêm nướu viêm nha chu + Acid mefenamic có hoạt tính chống đau nhiều chống viêm, dùng để điều trị dạng đau nhẹ đến trung bình – Nhóm Diclofenac: có tác dụng chống thấp khớp, giảm đau, chống viêm hạ nhiệt Thuốc có tác dụng giảm đau tốt đau vừa nặng không khớp Trong đau chấn thương hậu phẫu, thuốc làm giảm nhanh đau tự phát hay vận động giảm sưng viêm chấn thương Đối với bệnh nhân bị đau khớp thái dương hàm địa thấp khớp Diclofenac có hiệu tốt – Nhóm oxicam: thuốc chống viêm khơng steroid mới, có tác dụng kéo dài, cần cho thuốc lần ngày (20mg) Thuốc hấp thu tốt tác dụng giảm đau khởi phát nhanh chóng 3.1.3 Thuốc giảm đau tuý Các thuốc có tác động giảm đau, khơng có hiệu làm hạ sốt hay kháng viêm Hiện có dẫn xuất amino - - quinoleine tồn tại: Floctafenine (Idarac) Tuy nhiên kê đơn có nguy gây phản ứng dị ứng trầm trọng 3.2 Các thuốc giảm đau trung ương Các thuốc giảm đau trung ương dùng nha khoa đa số trường hợp đau vùng miệng liên quan đến viêm nhiễm cường độ không cao nên định điều trị chủ yếu thuốc giảm đau ngoại biên Tuy nhiên nhiều trường hợp đau vùng mặt miệng đau có cường file:///C:/Windows/Temp/hpnpclsksx/phau_thuat_mieng.htm 7/14/2011 Bo Y te - Phau thuat mieng Page 39 of 230 độ dội nên có định điều trị thuốc giảm đau trung ương hay phối hợp thuốc giảm đau trung ương ngoại biên Việc kết hợp thuốc nhằm ức chế đau nơi tổn thương đồng thời làm thay đổi dẫn truyền đau hệ thần kinh trung ương Tóm lại Các thuốc giảm đau ngoại vi có hiệu điều trị gần nhau, vấn đề lựa chọn loại thuốc giảm đau không quan trọng cảm ứng với thuốc bệnh nhân Thuốc giảm đau ngoại vi phải theo định, nghĩa thời gian cách lần uống phải đặn, mục đích để ngăn ngừa đau ức chế đau liên tục không cho theo yêu cầu bệnh nhân, nên cho thuốc sớm để làm giảm đau hậu phẫu tiêu thụ thuốc, đồng thời bệnh nhân cảm thấy phấn khởi dễ tuân thủ theo đơn thuốc Thời gian điều trị giảm đau sau nhổ trung bình ngày, nên bắt đầu liều nạp tối đa (1000mg Paracetamol 400mg Ibuprofen), liều trì = 1/2 liều nạp Không nên kết hợp hai loại thuốc giảm đau ngoại vi có chế tác dụng, khơng làm tăng tác dụng mà có trường hợp làm giảm tác dụng thuốc, nên phối hợp phân tử có chế vị trí tác động khác nhau, ví dụ kết hợp cách quãng với loại thuốc giảm đau trung ương (như dextropropoxyphen, codein, ) với chế tác dụng khác làm tăng tác dụng thuốc giảm đau ngoại vi, nhiên không nên kéo dài thời gian phối hợp Phương pháp ức chế vỏ não Hay gọi phương pháp phòng vệ phản ứng đau, phương pháp gây mê, loại thuốc gây mê như: ether, barbituric, protoxyde azode ức chế thần kinh trung ương, không cho nhận biết đau Ngày nhiều nước, gây mê thực trường hợp bệnh nhân lo sợ trước thủ thuật như: phẫu thuật khôn, ngầm, trám răng, bệnh nhân tâm thần gây mê nhẹ trẻ em Khi gây mê, sự, dẫn truyền vỏ não bị ức chế hồn tồn nên bệnh nhân khơng có khả nhận biết đau Phương pháp tâm lý liệu pháp Tạo cho bệnh nhân tâm lý yên tâm, tin tưởng vào thầy thuốc yếu tố khơng nhỏ để góp phần làm giảm đau cho bệnh nhân, cần phải giải thích làm gì, diễn biến cảm giác Khơng nên hỏi bệnh nhân có đau không mà nên đặt câu hỏi để hướng bệnh nhân ý đến vấn đề khác Nên chủ động giải thích cho bệnh nhân, khơng giải thích cảm giác đau chích họ gạt tay ngậm miệng lại, bệnh nhân tin tưởng họ cảm thấy an toàn, phản ứng đau giảm ngưỡng đau nâng lên Quan trọng thầy thuốc bệnh nhân hy vọng tin tưởng hết đau GIẢI PHẪU HỌC VÀ CÁC ĐIỂM MỐC CẦN BIẾT CỦA DÂY THẦN KINH V TRONG GÂY TÊ NHỔ RĂNG PHẪU THUẬT RĂNG MIỆNG file:///C:/Windows/Temp/hpnpclsksx/phau_thuat_mieng.htm 7/14/2011 Bo Y te - Phau thuat mieng Page 40 of 230 MỤC TIÊU Mơ tả hình vẽ đường dây thần kinh hàm (V2) hàm (V3) Liệt kê đánh dấu bảy vị trí điểm mốc, nơi nhánh dây thần kinh hàm hàm khỏi xương hàm để gây tê Liệt kê vùng cảm giác dây thần kinh phân nhánh thần kinh hàm hàm I - ĐẠI CƯƠNG Dây thần kinh V dây thần kinh lớn dây thần kinh sọ; có chức hỗn hợp: nhận cảm giác mặt, phần sâu mặt: ổ mắt, ổ mũi, miệng vận động nhai Có hai rễ: rễ cảm giác rễ vận động Nguyên ủy thật – Rễ vận động: tách hai nhân xám; nhân cầu não, nhân phụ từ trung não, nhân phụ coi nhân thực vật, với chức đạo tiết dịch tuyến niêm mạc dây thần kinh V đảm nhiệm – Rễ cảm giác: tách hạch Gasser, hạch coi hạch gai gồm tế bào mà nhánh trung ương tạo nên rễ hướng não nhánh ngoại biên tụm lại thành ba nhánh thần kinh tách trước hạch, nhánh mắt, nhánh hàm trên, nhánh hàm Các sợi trung ương chui vào thân não mặt trước bên cầu não đến tận hết nhân: Nhân bó gai thần kinh V: trải từ cầu não xuống tận chất keo sừng sau đoạn tủy cổ trên, nhận sợi cảm giác nơng vùng mặt Nhân cảm giác cầu não, nhận sợi cảm giác sâu có ý thức vùng mặt, cịn sợi cảm giác sâu vơ ý thức từ nhai theo rễ vận động đến tận hết trung não – Hạch bán nguyệt Gasser nguyên ủy thật sợi cảm giác, đám rối thần kinh hình bán nguyệt nằm hốc Meckel, mặt trước xương đá Hạch Gasser cách da sọ 4cm phần trước ổ chảo xương thái dương Nguyên ủy hư Có hai rễ (rễ lớn cảm giác, rễ nhỏ vận động) tách cầu não chỗ tiếp nối mặt trước mặt bên; hai rễ chui vào hốc Meckel, rễ cảm giác tỏa hình tam giác (đám rối tam giác) để sau chạy vào hạch Gasser, rễ vận động luồn hạch để chạy vào dây thần kinh hàm Chức sinh lý Dây thần kinh V dây hỗn hợp, chi phối cảm giác mặt vận động nhai Ngoài cấu trúc giải phẫu học có nhiều nhánh nối, nên cịn có chức khác: vận mạch, tiết dinh dưỡng 3.1 Dây V1 (dây thần kinh mắt) file:///C:/Windows/Temp/hpnpclsksx/phau_thuat_mieng.htm 7/14/2011 Bo Y te - Phau thuat mieng Page 41 of 230 Là nhánh hoàn toàn cảm giác, chi phối cảm giác vùng trán, ổ mắt, hốc mũi, nhãn cầu, kết mạc mi trên, niêm mạc phần trước xoang mũi, hố sọ trước, ngồi cịn phân bố cảm giác vùng da từ lưng mũi đến vùng trán, đỉnh mũi 3.2 Dây V2 (dây thần kinh hàm trên) Có chức chi phối hoàn toàn cảm giác vùng hàm trên, bao gồm: – Niêm mạc mũi (phần sau dưới), hố sọ – Vùng da phần vùng thái dương, mi dưới, cánh mũi, vùng gị má, mơi – Vùng niêm mạc mềm, cứng nướu – Vùng xương hàm hàm Ngồi cịn chuyển tiếp đường tiết tuyến lệ tuyến nhày niêm mạc mũi, miệng, hầu 3.3 Dây V3 (dây thần kinh hàm dưới) Có hai chức cảm giác vận động: – Vùng cảm giác: 2/3 trước niêm mạc lưỡi; niêm mạc miệng, nướu dưới; da vùng môi dưới, vùng cằm, vùng thái dương, xương hàm tất hàm – Vùng vận động: nhai: cắn, thái dương, chân bướm ngoài, bụng trước nhị thân, hàm móng, căng hầu màng nhĩ Ngồi dây V3 chuyển tiếp đường tiết nước bọt: tuyến mang tai, tuyến hàm tuyến lưỡi Hình 2.7 Phân vùng cảm giác dây thần kinh V II - DÂY THẦN KINH MẮT (V1) Là nhánh nhỏ tách sớm nhất, từ mặt trước hạch Gasser, chạy tách lên trên, trước, chui vào thành xoang tĩnh mạch hang, hai dây thần kinh sọ III IV để đến khe ổ mắt file:///C:/Windows/Temp/hpnpclsksx/phau_thuat_mieng.htm 7/14/2011 Bo Y te - Phau thuat mieng Page 42 of 230 Nhánh bên Nhánh lều tiểu não Nhánh tận Có nhánh 2.1 Nhánh thần kinh lệ: chạy sát xương dọc theo bờ thẳng để đến tuyến lệ, cho nhánh bên nối với thần kinh gò má thần kinh hàm nhánh tận xuyên qua tuyến lệ chi phối cảm giác kết mạc mi da vùng góc ngồi mắt 2.2 Nhánh thần kinh trán: tiếp tục theo hướng dây V1, qua khe ổ mắt vào hốc mắt, chạy trần hốc mắt nâng mi chia hai nhánh tận: nhánh ổ mắt gồm hai nhánh trong, nhánh ròng rọc Nhánh ổ mắt nhánh lớn dây trán chi phối cảm giác da vùng mi trên, da trán niêm mạc xoang trán; nhánh rịng rọc chi phối cảm giác góc mi vùng phía trán, đồng thời chi phối cảm giác kết mạc mi 2.3 Nhánh thần kinh mũi mi: chạy thần kinh thị giác từ vào trong, cho nhánh bên gồm có: – Nhánh thần kinh mi dài, chi phối cảm giác cho nhãn cầu – Nhánh nối với hạch mi – Nhánh sàng sau, chi phối cảm giác vùng xoang bướm xoang sàng sau Nhánh tận thần kinh gồm: – Nhánh thần kinh sàng trước, chạy qua ống sàng trước vào ổ mũi, phân nhánh mũi đến da sống mũi, nhánh mũi trong, từ phân nhánh mũi bên đến thành bên ổ mũi nhánh mũi đến vách mũi – Nhánh rịng rọc tỏa nhánh mí phân phối cho vùng góc mắt Nhánh nối Dây thần kinh mắt có nhánh nối với dây thần kinh vận nhãn chung dây thần kinh vận nhãn III - DÂY THẦN KINH HÀM TRÊN (DÂY V2) Là nhánh dây thần kinh sinh ba, có chức hoàn toàn cảm giác Dây thần kinh hàm từ hạch Gasser tầng sọ, chạy trước, chui qua lỗ tròn lớn, tới hố chân bướm rẽ ngang, tới khe ổ mắt Nhánh bên 1.1 Nhánh màng não Xuất phát trước lỗ tròn lớn, chi phối cảm giác màng cứng, vùng hố sọ 1.2 Nhánh thần kinh gò má hay nhánh tiếp Tiếp nối với dây lệ tạo nên vịng từ cho nhánh gị má thái dương gò má mặt phân phối cho file:///C:/Windows/Temp/hpnpclsksx/phau_thuat_mieng.htm 7/14/2011 Bo Y te - Phau thuat mieng Page 43 of 230 da phần trước thái dương gò má 1.3 Nhánh chân bướm Gồm thân ngắn nối với hạch chân bướm cái, trạm trung gian đường tiết tuyến lệ tuyến nhày niêm mạc mũi, miệng, hầu Từ hạch phân nhánh: – Nhánh thần kinh ổ mắt: qua khe bướm hàm tới ổ mắt chi phối cảm giác vùng xương bướm xoang sàng sau – Các nhánh thần kinh mũi sau, ngoài: đến thành bên ổ mũi – Nhánh mũi - chạy theo xương mía vách mũi chui vào lỗ cửa vào miệng cho cảm giác niêm mạc vùng trước cứng từ 13 đến 23 – Nhánh lớn vào ống lớn khỏi lỗ tên, phân bố cảm giác vùng niêm mạc vùng phía sau cứng từ cối nhỏ vùng cối hàm trên; thần kinh tách nhánh mũi sau phân bố cảm giác màng niêm phần sau vách mũi xương – Các nhánh dây thần kinh nhỏ qua ống nhỏ phân bố cảm giác vùng hầu vùng amiđan – Nhánh hầu: qua ống hầu tới màng niêm vùng hầu quanh ống tai phân bố cảm giác vùng mũi hầu vùng sau vòi Eustache Nhánh tận Nhánh tận thần kinh hàm đến khe ổ mắt đổi tên thần kinh ổ mắt rãnh, ống tận lỗ ổ mắt Có nhánh bên nhánh – Nhánh dây thần kinh xương ổ trước (răng trước): chi phối cảm giác cửa, nanh hàm lợi tương ứng, nhánh nhỏ phân bố cảm giác sàn hốc mũi phía trước xương xoăn mũi – Nhánh dây thần kinh xương ổ (răng giữa): cho cảm giác cối nhỏ, chân gần niêm mạc xoang hàm – Nhánh dây thần kinh xương ổ sau (răng sau): nhánh nướu phân bố cảm giác nướu mặt vùng cối hàm phần niêm mạc má; nhánh xương ổ phân bố cảm giác hàm trừ chân gần cối lớn thứ I, lợi tương ứng màng niêm xoang hàm  Nhánh tận lỗ ổ mắt gồm: + Nhánh mi cho cảm giác da kết mạc mi + Nhánh mũi phân bố cảm giác da mặt bên mũi + Nhánh môi phân bố cảm giác da môi Nhánh nối Gồm bốn nhánh nối chính: – Giữa nhánh với nhau: nhánh với nhánh mũi cái; nhánh răng; nhánh lệ nhánh ổ mắt – Với nhánh V2 đối diện: qua nhánh nhánh file:///C:/Windows/Temp/hpnpclsksx/phau_thuat_mieng.htm 7/14/2011 Bo Y te - Phau thuat mieng Page 44 of 230 – Với nhánh khác dây V: với dây thần kinh mắt (V1) qua cung lệ hốc mắt, qua nhánh hốc mắt nối với dây lệ, trán mũi vùng mi mắt; với dây thần kinh hàm (V3) qua nhánh trực tiếp tầng đáy sọ, qua nhánh màng não, qua nhánh thái dương gò má nối với dây thần kinh thái dương sâu trước, qua dây thần kinh ổ mắt với dây thần kinh cằm – Với dây thần kinh thiệt hầu dây thần kinh X Hình 2.8 Phân nhánh dây thần kinh mắt (V1) dây thần kinh hàm (V2) file:///C:/Windows/Temp/hpnpclsksx/phau_thuat_mieng.htm 7/14/2011 Bo Y te - Phau thuat mieng Page 45 of 230 Hình 2.9 Vị trí lỗ cửa (lỗ trước) lỗ lớn (lỗ sau) IV - DÂY THẦN KINH HÀM DƯỚI (DÂY V3) Là nhánh lớn nhánh dây thần kinh V, có chức hỗn hợp gồm hai rễ, rễ vận động rễ cảm giác Rễ vận động chạy luồn mặt hạch sinh ba với nhánh lớn hạch chui qua lỗ bầu dục để khỏi sọ Tại lỗ hai rễ nối với thành thân vừa cảm giác vừa vận động, từ thân chia nhánh Nhánh bên Là nhánh màng não quặt ngược qua lỗ gai trở vào hố sọ Nhánh tận Gồm thân: 2.1 Thân trước: gồm ba nhánh, nhánh thái dương sâu đến vận động thái dương – Dây thần kinh thái dương miệng, chạy hai bó chân bướm vào thái dương, thân chung thần kinh thái dương sâu trước với thần kinh miệng, gồm hai nhánh: nhánh lên vận động nhánh thái dương sâu trước; nhánh xuống cảm giác nhánh thần kinh miệng, lướt qua lồi cầu tới bờ trước cắn ngang mặt nhai cối thứ II III phân nhánh tới da, màng niêm má mút, số sợi khác qua bờ trước cành cao tới tam giác hậu hàm phân bố cảm giác vùng lợi cối màng niêm rãnh ngách lợi – Dây thần kinh thái dương sâu – Dây thần kinh thái dương cắn: thân chung thần kinh thái dương sâu sau thần kinh cắn, phân thành hai nhánh bờ chân bướm ngoài: nhánh lên dây thần kinh thái dương sâu sau, nhánh xuống dây thần kinh cắn 2.2 Thân sau gồm nhánh – Thân chung dây chi phối chân bướm trong, căng hầu búa file:///C:/Windows/Temp/hpnpclsksx/phau_thuat_mieng.htm 7/14/2011 Bo Y te - Phau thuat mieng Page 46 of 230 – Dây thần kinh tai thái dương: từ chân bướm gần cổ lồi cầu vào phần tuyến mang tai tới chân sau gò má phân nhánh: nhánh ống tai ngoài, nhánh màng nhĩ, nhánh tai trước, nhánh tuyến mang tai, nhánh khớp thái dương, nhánh nối với dây thần kinh VII, nhánh thái dương nông Dây thần kinh tai thái dương phân bố cảm giác vùng da gò má, miệng, hàm dưới, vùng tuyến mang tai, vùng khớp thái dương hàm, vùng da ống tai da vành tai – Dây thần kinh lưỡi: nhánh tận dây thần kinh hàm dưới, vị trí gần sát gai spix, nằm trước dây thần kinh xương ổ Đi vòng xuống cành cao chân bướm, sau trước chạy mặt thân xương hàm niêm mạc, vòng quanh ống tuyến hàm từ vào để tận hết vùng lưỡi Có nhánh bên nhánh eo họng, nhánh nối với thần kinh hạ thiệt, nhánh nối với thừng nhĩ nhánh lưỡi đến tuyến nuớc bọt tên Nhánh tận phân bố cảm giác 2/3 trước lưỡi Dây thần kinh lưỡi phân bố cảm giác màng niêm 2/3 trước lưỡi, màng niêm sàn miệng, lợi hàm dưới, tuyến hàm tuyến lưỡi – Dây thần kinh xương ổ dưới: nhánh to chạy hai chân bướm tới lỗ hàm (lỗ gai Spix) với động mạch xương ổ vào ống cành cao thân xương hàm dưới, tới lỗ cằm dây thần kinh chia làm hai nhánh tận: nhánh nhỏ dây thần kinh cằm, phân bố cảm giác da cằm niêm mạc mơi dưới; nhánh cịn lại dây thần kinh cửa, phân bố cảm giác cửa, nanh hàm lợi tương ứng Thần kinh cịn có nhánh bên tách trước vào lỗ gai Spix nhánh nối với thần kinh lưỡi, nhánh hàm móng vận động cho hàm móng thân trước nhị thân Nhánh nối 3.1 Nối với dây thần kinh V2 (hàm trên) Gồm nhánh: sợi tầng đáy sọ, dây thần kinh thái dương sâu trước với dây thần kinh thái dương gò má, nhánh màng não hai dây V3 dây V2, dây thần kinh cằm với sợi dây thần kinh ổ mắt file:///C:/Windows/Temp/hpnpclsksx/phau_thuat_mieng.htm 7/14/2011 ... trùng Quy định mang trang phịng phẫu thuật: a Phải che kín mũi miệng b Chỉ cần che kín miệng, khơng bắt buộc phải che kín mũi c Chỉ cần mang trang thực ca phẫu thuật d Yêu cầu mang trang tùy thuộc... tăng nhiệt độ nước 20 Sát trùng bàn tay cánh tay trước phẫu thuật: file:///C:/Windows/Temp/hpnpclsksx/phau_thuat_mieng.htm 7/14 /20 11 Bo Y te - Phau thuat mieng Page 29 of 23 0 a Nên chọn chất... NHỔ RĂNG PHẪU THUẬT RĂNG MIỆNG file:///C:/Windows/Temp/hpnpclsksx/phau_thuat_mieng.htm 7/14 /20 11 Bo Y te - Phau thuat mieng Page 40 of 23 0 MỤC TIÊU Mô tả hình vẽ đường dây thần kinh hàm (V2) hàm