NHĨ LƯỢNG ĐỒ pdf

NHĨ LƯỢNG ĐỒ TÓM TẮT Mục tiêu: xác định thể tích tai để tiên đoán tai giữa thông thoáng hay tắc nghẽn trên bệnh nhân viêm tai giữa mủ mạn tính.. Kết luận: Xác định thể tích tai để tiê

NHĨ LƯỢNG ĐỒ

TÓM TẮT

Mục tiêu: xác định thể tích tai để tiên đoán tai giữa thông thoáng hay tắc

nghẽn trên bệnh nhân viêm tai giữa mủ mạn tính

Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hàng loạt ca

Kết quả: Dữ liệu được lấy từ 196 bệnh nhân viêm tai giữa mủ mạn, với Vtai

≥ 1,84ml (điểm cắt tốt nhất) trong chẩn đoán sự thông thoáng tai giữa có se: 85,42%; sp: 95%; postt+ = 94,25%;postt-= 12,84% Bên cạnh đó, Vtai ≥ 1,19ml có se: 100%; sp:27%; postt+= 56,8%; postt-= 0% Vtai≥ 2,12ml có se: 69,79%; sp: 100%; postt+= 100%; postt-= 22,48% Trong số 196 bệnh nhân viêm tai giữa mủ mạn có 129 bệnh nhân có tai còn lại bình thường do vậy tính được tính được thể tích tai giữa bên bệnh và có kết quả tiên đoán của thể tích tai giữa: Vtai giữa ≥ 0,38ml (điểm cắt tốt nhất) trong chẩn đoán sự thông thoáng tai giữa có se: 80,28%, sp: 86,21%, postt+ = 87,69%, postt-= 21,87% Bên cạnh đó, với Vtai giữa = 0,15ml có se:100%; sp: 0%; postt+= 55%; postt-= 0% Vtai giữa ≥ 0,9ml có se: 52,11%; sp: 100%; postt+= 100%; postt-= 36,96%

Kết luận: Xác định thể tích tai để tiên đoán sự thông thoáng trong tai giữa

qua nhĩ lượng đồ là một phương pháp đơn giản, hữu ích, đáng tin cậy và dễ thực hiện

(Vear: thể tích tai; Vmear:thể tích tai giữa; se: độ nhậy; sp: độ đặc hiệu; postt+: giá trị tiên đoán dương; postt-: giá trị tiên đoán âm)

ABSTRACT

Objectives: Determining ear volume for predicting obstruction or

non-obstruction of middle ear in chronic suppurative otitis media patients

Method: descriptive study as case sesies Data were analysed from 196

patients of chronic suppurative otitis media

Results: An ear volume (Vear) greater than 1,84mL (best cutoff value) was considered positive for non-obstructive middle ear (sens 85,42%; spec 95%; postt+ = 94,25%; postt- = 12,84%) Besides, as an Vear ≥ 1,19mL, ≥ 2,12mL have sens = 100%, 69,79%; spec = 27%, 100%; postt+ = 56,8%, 100%; postt- = 0%, 22,48%; respectively Among 196 cases of chronic suppurative otitis media are 129 patients with only one side illness An middle ear volume (Vmear) greater than ≥ 0,38mL (best cutoff value) was considered positive for non-obstructive middle ear (sens 80,28%, spec 86,21%, postt+ = 87,69%, postt- = 21,87%) In addition, as an Vmear ≥ 0,15mL, 0,9mL have

sens =100%, 52,11%; spec =0%, 100%; postt+ = 55%, 100%; postt- =0%, 36,96%; respectively

Conclusion: Determining ear volume for predicting obstruction or

non-obstruction of middle ear in chronic suppurative otitis media patients by tympanometric is simple method, usefulness and worthy confidence

ĐẶT VẤN ĐỀ

Khi thực hiện phẫu thuật điều trị trên bệnh nhân viêm tai giữa mủ mạn tính thì việc xác định tình trạng thông thoáng trong tai giữa là một trong những vấn đề then chốt Trước đây, khi mà lâm sàng và cận lâm sàng chưa thể xác định chắc được tình trạng tai giữa thì nên phẫu thuật mở vào hang chũm trước khi can thiệp vào tai giữa để đánh giá vấn đề thông khí này(1) Nhưng ngày nay, nhiều nhà nghiên cứu(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not

found.,Error! Reference source not found.)

nhận thấy rằng nên hạn chế phẫu thuật mở vào hang chũm để thám sát khi không cần thiết vì có thể gây mất nhiều xương ảnh hưởng đến thính lực và gây nhiều biến chứng khác Bên cạnh đó, chúng

ta có thể dùng nhiều phương pháp khác để xác định sự thông khí này trước

mổ Các phương pháp như: chụp CT, nội soi, xác định thể tích tai giữa đều

có thể giúp đánh giá hoặc tiên lượng được sự thông thoáng này Mỗi phương pháp đều có những ưu và khuyết điểm riêng Phương pháp dùng trở kháng xác định thể tích để tiên đoán là phương pháp đơn giản, hiệu quả, ít can thiệp trên người bệnh nên nhiều tác giả khuyên nên dùng(Error! Reference source not

found.)

Phương pháp này đã được dùng ở nhiều nước nhưng nước ta chưa được áp dụng ở các cơ sở y tế Do vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này

để khẳng định giá trị của phương pháp cũng như ứng dụng của nó vào thực

tế lâm sàng

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca

Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là bệnh nhân người lớn (> 15 tuổi) bị viêm tai giữa mủ mạn tính được được nhập viện điều trị tại khoa Tai, BV TMH,Tp.HCM từ tháng 8/2006 đến tháng 3/2007

Tiêu chuẩn chọn bệnh

Tiêu chuẩn lâm sàng

Bệnh nhân được chọn chảy tai có đặc điểm sau:

- Chảy tai tự nhiên không có hoàn cảnh lâm sàng khởi phát đặc biệt như sau một đợt viêm nhiễm đường hô hấp trên

-Tái đi tái lại trên 3lần / năm

-Thời gian chảy tai đến lúc khám ít nhất là 1 năm

Tiêu chuẩn nội soi tai chẩn đoán

-Có lỗ thủng ở màng căng

-Diện tích lỗ thủng ≥ 25% diện tích màng nhĩ

-Cĩ biến đổi niêm mạc trung nhĩ như dầy, sung huyết, cĩ phản ứng mơ hạt viêm hay thối hĩa polyp

-Khơng cĩ cholesteatoma trong tai giữa

Tiêu chuẩn cận lâm sàng

-Phim x-quang tai: xương chũm cĩ thơng bào, cĩ hình ảnh mờ hay đặc ngà thơng bào chũm

-Thính lực đồ: Cĩ hình ảnh điếc dẫn truyền hoặc điếc hỗn hợp ở các tần số 250Hz, 500 Hz, 1000 Hz, 2000Hz và 4000Hz

- Nhĩ lượng đồ: Đo được thể tích tai thủng và tai đối diện(nếu tai bình thường)

-Tai thủng nhĩ đã đo thể tích phải được phẫu thuật mở vào hang chũm và thử test nước (từ sau ra trước)

Dụng cụ nghiên cứu

Máy đo trở kháng tai giữa GIS 38 (inter acoustic) ở tần số 226Hz

Tiến hành nghiên cứu

Tiến hành đo trở kháng tai giữa tìm giá trị thể tích (V ml)

Mở vào hang chũm

Thực hiện thử test nước: quan sát sự thông thủy trong tai giữa từ sau ra trước (từ hang chũm ra hòm nhĩ)

Xử lý và phân tích số liệu bằng phần mềm thống kê Stata 8.0 và Excel

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Có 196 trường hợp thỏa điều kiện nghiên cứu với đặc điểm chung sau:

Bảng 1: Số tai nghiên cứu

Tai đối diện còn lại

Phân

loại

Tai mổ

ở

nghiên

cứu

này

Tai đã

mổ trước đây

Tai bình thường

Tai chưa

mổ đã thủng nhĩ

Tai

phải

Tai trái 106 3 56 31

Tổng

số

Phương pháp 1

Số liệu nghiên cứu là thể tích tai (gồm tai ngoài và tai giữa) của 196 trường hợp bệnh: thể tích tai đo được nhỏ nhất là 0,8ml, lớn nhất là 6,9 ml và trung bình là 2ml

Vtai= Vống tai ngoài + Vtai giữa

(Vear: thể tích tai; Vcear: thể tích ống tai ngoài; Vmear: thể tích tai giữa)

Bảng 2: Thể tích tai:(Vtai)

Thể tích Số ca

thông

không thông

Tổng

số

0,8ml –

1,5ml

4(6,35%) 59(93,65%) 63

1,5ml –

1,84ml

10(21,74%) 36(78,26%) 46

1,84ml –

2,12ml

15(75%) 5(25%) 20

≥ 2,12ml 67(100%) 0(100%) 67

- Ở độ tin cậy α = 0,05, p= 0,001 thì V ≥ 1,84ml thì tai giữa được xem như là thông thoáng

Biểu đồ 1: Độ nhậy và độ đặc hiệu

Bảng 3: Các giá trị thể tích tại các điểm cắt

Điểm

cắt

V=1,19ml V=1,5ml V=1,84ml V=2ml V=2,12ml

Độ

nhậy

100% 94,48% 85,42% 71,87% 69,79%

Độ

đặc

hiệu

Điểm

cắt

V=1,19ml V=1,5ml V=1,84ml V=2ml V=2,12ml

Giá trị

tiên

đoán

dương

56,8% 73,98% 94,25% 97,18% 100%

Giá

trị

tiên

đoán

âm

0% 6,85% 12,84% 21,6% 22,48%

Tỷ số

đúng

1,37:1 2,95: 1 17: 1 35,9: 1 69,79: 0

Phương pháp 2

Trong số 196 trường hợp nghiên cứu có 129 trường hợp bệnh nhân chỉ bị viêm tai giữa mủ mạn một bên và bên tai còn lại là bình thường Do vậy số liệu nghiên cứu dựa trên thể tích tai giữa có được của 129 trường hợp bệnh

Thể tích tai giữa đo được nhỏ nhất là 0,15ml, lớn nhất 5,9 ml và trung bình

là 0,75ml

Vtai= V tai phẫu thuật - Vtai đối diện màng nhĩ còn nguyên

Bảng 4: Thể tích tai giữa

Thể tích Số ca

thông

Số ca không thông

Tổng

số

0,15ml –

0,38ml

14

(21,88%)

50 (78,13%) 64

0,38ml –

0,9ml

20

(71,43%)

8 (28,57%) 28

> 0,9ml 37 (100%) 0 (0%) 37

Ở độ tin cậy α = 0,05, p= 0,001 thì V ≥ 0,38ml thì tai giữa được xem như là thông thoáng

Biểu đồ 2: Độ nhậy và độ đặc hiêu

Bảng 5: Các giá trị thể tích tại các điểm cắt

Điểm cắt V=

0,15ml

V=

0,38ml

V=0,9ml

Độ nhậy 100% 80,28% 52,11%

Độ đặc hiệu 0% 86,21% 100%

Giá trị tiên

đoán dương

55% 87,69% 100%

Giá trị tiên

đoán âm

0% 21,87% 36,96%

Điểm cắt V=

0,15ml

V=

0,38ml

V=0,9ml

Tỷ số đúng 1: 1 5,8: 1 52,11: 0

BÀN LUẬN

Phương pháp 1

Ngưỡng thể tích tốt nhất được chọn để xác định các trường hợp tai giữa thông thoáng là Vtai ≥ 1,84ml, p = 0,001 se: 85,42%; sp: 95%; postt+ = 94,25%;postt-= 12,84% Nhưng khi chúng ta xem như là một xét nghiệm sàng lọc trường hợp tắc nghẽn thì giá trị thể tích cần được chọn là Vtai≤ 1,19ml, sàng lọc những ca thông thì giá trị thể tích phải được chọn Vtai ≥ 2,12ml Các điểm cắt trên xét nghiệm mà chúng tôi tìm thấy trong nghiên cứu khác so với các tác giả trước đây Kobayashi, 1989(7) và Nguyễn Hoàng Nam,2006(Error! Reference source not found.) cho thấy rằng để tai giữa thông thoáng thì Vtai ≥ 2ml và tai giữa tắc nghẽn hoàn toàn khi Vtai ≤ 1,5ml Sở dĩ, có sự khác biệt này do thiết kế và phương pháp của chúng tôi khác với các tác giả trên

Phương pháp 2

Ngưỡng thể tích tốt nhất được chọn để xác định các trường hợp tai giữa thông thoáng là Vtai giữa ≥ 0,38ml, p =0,001, 80,28%, sp: 86,21%, postt+ = 87,69%, postt-= 21,87% Với Vtai giữa ≤ 0,15ml thì tai giữa hoàn toàn bị

nghẽn tắc đây là ngưỡng sàng lọc các trường hợp bị tắc nghẽn Với Vtai giữa ≥ 0,9ml có se: 52,11%; sp: 100%; postt+= 100%; postt-= 36,96% thì đây là ngưỡng sàng lọc các trường hợp thông thoáng

Nhận định chung về giá trị của 2 phương pháp

Bảng 6: So sánh hai phương pháp với độ tin cậy α=0,05

Phương pháp Phương

pháp 1

Phương pháp 2

Điểm cắt tốt nhất

(V ml)

1,84ml 0,38ml

Độ nhậy 85,42% 80,28%

Độ đặc hiệu 95% 86,21%

Giá trị tiên đoán

dương

94,25% 87,69%

Giá trị tiên đoán

âm

12,84% 21,87%

Tỷ số đúng 17: 1 5,8: 1

Diện tích dưới 0,9559 0,9103

đường cong ROC

Bảng này cho thấy: tất cả các trị số có được từ phương pháp 1 dùng để đánh giá sự thông thoáng trong tai giữa đều tốt hơn phương pháp 2 Phương pháp

2 không chính xác như phương pháp 1 là do các nguyên nhân như: để tính thể tích tai giữa phải đo cả hai tai (bên thủng nhĩ và bên đối diện màng nhĩ còn nguyên) Do vậy đo thể tích 2 lần sai số lớn hơn 1 lần đo Hơn nữa dù thể tích tai giữa được tính trên cùng một người nhưng nhiều nghiên cứu cho thấy rằng thể tích tai của cùng một người cũng không giống nhau Do vậy thể tích tai giữa thu được sẽ bị sai lệch nhiều Mặt khác, thực tế lâm sàng thấy rằng việc áp dụng phương pháp 2 không tiện lợi, đòi hỏi phải tính toán

và chỉ áp dụng được với bệnh nhân có tai đối diện màng nhĩ còn nguyên Với tai đối diện bị thủng hoặc đã được phẫu thuật vá nhĩ thì phương pháp này không thực hiện được đây cũng là một điểm yếu so với phương pháp 1

Giá trị của phương pháp

Theo các nhà giải phẫu học(Error! Reference source not found.), thể tích ống tai ngoài

từ 2ml đến 3ml, thể tích hòm nhĩ không quá 0,6ml do vậy khi đo thể tích ống tai ngoài và hòm nhĩ thì thể tích tối đa là 3,6ml Nhưng theo nhà sản xuất, máy đo nhĩ lượng đồ được qui định thể tích ống tai ngoài thay đổi 1ml đến 2ml và thể tích hòm nhĩ lớn nhất là 0,6ml Vậy thể tích hòm nhĩ và ống tai

ngoài tối đa là 2,6ml Do đó nếu lấy giá trị tiên đoán để sàng lọc các trường hợp tai giữa thông thì điểm mốc thấp nhất thể tích phải được chọn lớn hơn 3,6ml theo các nhà giải phẫu học và lớn hơn 2,6ml theo qui định của nhà sản xuất và Margolis Tuy nhiên theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi, xét nghiệm sàng lọc trường hợp tai thông thì thể tích chỉ cần Vtai ≥ 2,12ml (phương pháp 1) hay là Vtai giữa ≥ 0,9ml (phương pháp 2) là đủ Do vậy dù có những thiếu sót về mặt kỹ thuật nhưng xét nghiệm này mang lại giá trị rất lớn trong việc góp phần chẩn đoán bệnh

KẾT LUẬN

Xác định thể tích tai để tiên đoán sự thông thoáng trong tai giữa qua nhĩ lượng đồ là một phương pháp đơn giản và hữu ích cho kết quả sau:

Phương pháp 1: thể tích tai gồm (tai ngoài và tai giữa)

Vtai ≥1,84ml được xem như ngưỡng tốt nhất để xác định sự thông thoáng ở tai giữa với α=0,05; p=0,001;(se=85,42%, sp=95%, posttest+ = 94,25%; posttest- = 12,84%; tỷ số đúng:17:1) Bên cạnh đó Vtai ≥2,12ml có se: 69,79%; sp: 100%; postt+= 100%; postt-= 22,48%

Phương pháp 2: thể tích tai giữa

Vtai giữa ≥0,38ml được xem như tai giữa thông thoáng với α = 0,05; p=0,001,(se = 80,28%, sp = 86,21%, posttest+ = 87,69%, posttest-= 21,87%,

tỷ số đúng: 5,8: 1) Vtai giữa ≥ 0,9ml có se: 52,11%; sp: 100%; postt+= 100%; postt-= 36,96%