PHƯƠNG PHÁP LỌC MÁU LIÊN TỤC pdf

PHƯƠNG PHÁP LỌC MÁU LIÊN TỤC TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu quả lọc máu liên tục trên bệnh nhân ong đốt có tổn thương đa cơ quan. Thiết kế: Nghiên cứu tiền cứu loạt ca. Đối tượng: 19 trẻ ong đốt có biểu hiện suy đa cơ quan theo tiêu chuẩn Wilkinson cải tiến. Kết quả: Thực hiện lọc máu tĩnh – tĩnh mạch liên tục cho 19 ca ong đốt có rối loạn chức năng đa cơ quan. Tuổi bệnh nhân từ 21 tháng đến 14 tuổi, 10 nam và 9 nữ, 16 ca do ong vò vẽ đốt và 3 ca do ong đất đốt, với số vết đốt trên 1 bệnh nhân trung bình là 64,4  35,5 vết. Số cơ quan rối loạn chức năng trung bình trên 1 bệnh nhân là 2,2 ± 0,9 cơ quan theo tiêu chuẩn Wilkinson cải tiến và 2,7 ± 1,1 cơ quan theo tiêu chuẩn Goldstein. Kiểu phối hợp các cơ quan rối loạn chức năng thường gặp nhất là hủy cơ, tổn thương gan và suy thận cấp. Sau lọc máu liên tục 1 đợt, các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm có cải thiện tốt so với trước lọc máu (p < 0,05) là: điểm Glasgow trung bình, nhịp thở trung bình, PaO 2 trung bình và tỉ lệ PaO 2 /FiO 2 trung bình của nhóm bệnh nhân có PaO 2 /FiO 2 < 300 mmHg, FiO 2 trung bình của bệnh nhân thở CPAP, tỉ lệ bệnh nhân toan chuyển hóa, PaCO 2 , pH, HCO 3 -, urê, creatinin, SGOT, SGPT, bilirubin toàn phần, CPK, natri và kali máu, điểm PRISM và điểm PELOD. Số cơ quan rối loạn chức năng trên một bệnh nhân trung bình còn 1,1 ± 1,1 cơ quan theo tiêu chuẩn Wilkinson cải tiến và 1,7 ± 0,9 cơ quan theo tiêu chuẩn Goldstein, giảm có ý nghĩa thống kê so với trước lọc máu (p < 0,05). Số đợt lọc máu trung bình trên 1 bệnh nhân là 2,1 ± 1,0 đợt. Tất cả bệnh nhân đều được cứu sống. Kết luận: lọc máu liên tục có hiệu quả cải thiện rối loạn chức năng đa cơ quan trên bệnh nhân ong đốt và góp phần giảm tỉ lệ tử vong bệnh nhân ong đốt nặng. ABSTRACT Objectives: To assess efficacy of continuous veno-venous haemofiltrations on bee-sting patients with multiple organ dysfunction syndrome (MODS) Design: Prospective cases series study. Patients: 19 consecutive hospital admission, fulfilling criteria of modified Wilkinsn for MODS. Results: Nineteen bee-sting patients with multiple organ dysfunction syndrome received Continuous Veno-Venous Haemofiltrations. There are 10 male and 9 female patients, ranging from 21 months-old to 14 years-old. Sixteen cases were caused by wasps, and 3 cases by hornets, with the average number of 64,4  35,5 stings/patient. The average number of organs involved were 2,2 ± 0,9 per patient, according to the modified Wilkinson criteria, or 2,7 ± 1,1 on the Goldstein criteria. The most common pattern of the concurrent organs involved were myolysis, liver damage and acute renal failure. After one cycle of haemofiltration, improvements of certain patients’ clinical symptoms and laboratory values have been observed (p < 0,05), which were: the average Glasgow Coma Scale, average respiratory rates, average PaO 2 , average PaO 2 /FiO 2 values of patients who had the initial PaO 2 /FiO 2 of less than 300 mmHg, average FiO 2 of patients who required CPAP, ratios of patients with respiratory acidosis, PaCO 2 , pH, HCO 3 -, urea, creatinin, SGOT, SGPT, total bilirubin, CPK, serum Na + and K + values, PRISM scores, and PELOD scores. The number of organ dysfunctioned remained after haemofiltration were 1,1 ± 1,1 organs according to the modified Wilkinson criteria, or 1,7 ± 0,9 organs with the Goldstein criteria (p < 0,05). The average number of haemofiltration cycles performed were 2,1 ± 1,0 per patient. All of these patients survived. Conclusion: Continuous veno-venous haemofiltration has shown an effect on improving MODS and on reducing mortality in severe bee-sting patients. ĐẠI CƯƠNG Ong đốt là một trong những cấp cứu nhi khoa thường gặp. Bệnh nhân bị ong đốt có thể nhập viện trong tình trạng nhẹ chỉ sưng đau vết đốt cho đến tình trạng nặng đe dọa tính mạng như sốc phản vệ hoặc hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan (multiple organ dysfunction syndrome, MODS). Hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan thường gặp trên các bệnh nhân bị ong vò vẽ đốt nhiều vết, với biểu hiện lâm sàng đa dạng như rối loạn tri giác, sốc, suy hô hấp cấp, tán huyết, hủy cơ vân, suy thận cấp, vàng da và suy gan cấp, rối loạn đông máu … Độc tố ong có vai trò quan trọng tác động trực tiếp gây ra hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan. Do đó việc thải trừ độc tố ong ra khỏi cơ thể sẽ góp phần cải thiện độ nặng của bệnh và tỉ lệ tử vong ở các thể lâm sàng nặng. Chúng tôi chọn nghiên cứu thực hiện lọc máu liên tục trên bệnh nhi ong đốt có rối loạn chức năng đa cơ quan vì các biện pháp khác như chạy thận nhân tạo và lọc màng bụng chưa giải quyết được vấn đề thải trừ độc tố ong cũng như điều chỉnh rối loạn chức năng đa cơ quan ở bệnh nhân ong đốt nặng. Nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả của phương pháp lọc máu liên tục trong điều trị bệnh nhân rối loạn chức năng đa cơ quan do ong đốt gián tiếp thông qua sự cải thiện chức năng các cơ quan sau lọc máu liên tục. PHƯƠNG PHÁP ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Mô tả hàng loạt ca (case series). Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân  15 tuổi, nhập Khoa Hồi sức BV Nhi Đồng 1 với chẩn đoán ong đốt từ 01/07/2004 đến 30/06/2007, có hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan theo tiêu chuẩn Wilkinson cải tiến và/hoặc tiêu chuẩn Goldstein. Phương pháp tiến hành nghiên cứu Bệnh nhân ong đốt nhập khoa Hồi sức được khám lâm sàng và xét nghiệm, đánh giá hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan theo tiêu chuẩn Wilkinson cải tiến (5) và tiêu chuẩn Goldstein (2) , đánh giá điểm PRISM (4) và điểm PELOD (3) . Nếu có ít nhất 2 cơ quan bị tổn thương bệnh nhân sẽ được chỉ định lọc máu liên tục. Chúng tôi tiến hành lọc máu tĩnh – tĩnh mạch liên tục (continuous venovenous hemofiltration) bằng máy BM25 (Edwards); màng lọc Polysulfon diện tích màng 0,3 – 0,7 m 2 (Aquamax®, Baxter); dịch thay thế là một trong 3 loại: dung dịch lactated ringer, dịch thay thế đệm bicarbonate tự pha tại khoa và dịch thay thế Hemosol (Hospal); chống đông bằng heparin thường hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp (Fraxiparin®); tốc độ bơm máu 4 – 6 ml/kg/phút; tốc độ dịch thay thế 35 – 45 ml/kg/giờ; thời gian một đợt lọc máu dự kiến là 24 giờ. Sau lọc máu bệnh nhân được đánh giá lại, nếu còn rối loạn chức năng ít nhất 2 cơ quan sẽ được tiếp tục lọc máu liên tục thêm đợt tiếp theo. Nếu chỉ còn suy thận cấp bệnh nhân được chạy thận nhân tạo ngắt quãng bằng máy Dialog (B. Braun) với màng lọc cellulose acetate 0,7m 2 , cho đến khi ổn định. KẾT QUẢ Trong 3 năm từ 01/07/2004 đến 30/06/2007 tại Khoa Hồi sức Bệnh viện Nhi Đồng 1 đã có 43 bệnh nhân nhập khoa vì ong đốt, trong đó chúng tôi đã lọc máu liên tục cho 19 bệnh nhi ong đốt có rối loạn chức năng đa cơ quan, chiếm tỉ lệ 44,2%. Đặc điểm dân số nghiên cứu (bảng 1) Bảng 1: Đặc điểm dân số nghiên cứu (n=19) Đặc điểm S ố ca (%) Trung bình  đ ộ lệch chuẩn (nh ỏ nhất – l ớn nhất) Tuổi (năm) .≤ 5 tuổi .6 – 10 tuổi .11 – 15 tuổi 10 (52,6) 3 (15,8) 6 (31,6) 7,2 ± 4,3 (2 – 14) Cân nặng (kg) .<15 kg .15 – 30 kg .>30 kg 8 (42,1) 7 (36,8) 4 (21,1) 20,5 ± 9,2 (9,5 – 37) Giới tính: .nam .nữ 10 (52,6) 9 (47,4) Đặc điểm S ố ca (%) Trung bình  đ ộ lệch chuẩn (nh ỏ nhất – l ớn nhất) Lý do ong đốt. ch ọc phá tổ ong .tai nạn 9 (47,4) 10 (52,6) Loại ong đốt: .ong vò vẽ .ong đất 16 (84,2) 3 (15,8) Th ời gian nhập viện t ừ sau ong đốt (ngày): .≤ 24 giờ .24 – 48 giờ 6 (31,6) 10 2,1 ± 1,2 (1 – 5) Đặc điểm S ố ca (%) Trung bình  đ ộ lệch chuẩn (nh ỏ nhất – l ớn nhất) .48 – 72 giờ .> 72 giờ (52,6) 1 (5,3) 2 (10,5) S ố vết ong đốt: .≤ 50 vết .> 50 vết 6 (31,6) 13 (68,4) 64,4 ± 35,1 (11 – 160) Đặc điểm rối loạn chức năng đa cơ quan trước lọc máu Đa số bệnh nhân bị rối loạn chức năng 2 – 3 cơ quan (bảng 2). Trung bình một bệnh nhân bị rối loạn chức năng 2,2 ± 0,9 cơ quan theo tiêu chuẩn Wilkinson cải tiến và 2,7 ± 1,1 cơ quan theo tiêu chuẩn Goldstein (p < 0,05). [...]... điểm về lọc máu liên tục Thời gian trung bình từ nhập viện đến lọc máu là 22,0 ± 25,6 giờ (2 – 92 giờ) Số ngày từ khi ong đốt đến khi lọc máu đợt 1 trung bình là 3,1 ± 1,5 ngày (1 – 7 ngày) Cao điểm ở N2 (24 - 48 giờ sau ong đốt) có 8/19 ca được lọc máu Số bệnh nhân lọc máu ≤ 2 đợt là 14/19 ca Trung bình một bệnh nhân lọc máu liên tục 2,1 ± 1,0 đợt (từ 1 – 5 đợt) Thời gian trung bình một đợt lọc máu là... trước lọc máu (p > 0,05) FiO2 trung bình của bệnh nhân thở CPAP sau lọc máu (n=9) giảm so với trước lọc máu (p < 0,05) Tất cả bệnh nhân sau lọc máu đều ổn định về tri giác, cải thiện điểm Glasgow trung bình sau lọc máu có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Tình trạng rối loạn đông máu không cải thiện rõ sau lọc máu Có 4 trong 16 bệnh nhân thiểu niệu trước lọc máu thoát khỏi tình trạng thiểu niệu sau lọc máu. .. sau lọc máu liên tục đợt 1 (n=19) Cơ Tiêu chuẩn Tiêu chuẩn quan Wilkinson cải Goldstein số ca RLCN tiến số ca (tỉ lệ (tỉ lệ %) %) Trước Sau lọc Trước Sau lọc lọc máu lọc máu máu máu Tuần 3 (15,8) 1 (5,3) 3 (15,8) 1 (5,3) hoàn Hô hấp 3 (15,8) 0 8 (42,1) 6 (31,6) Thần 3 (15,8) 0 0 0 Cơ Tiêu chuẩn Tiêu chuẩn quan Wilkinson cải Goldstein số ca RLCN tiến số ca (tỉ lệ (tỉ lệ %) %) Trước Sau lọc Trước Sau lọc. .. quan huyết học và hô hấp (bảng 3) Bảng 2: Số cơ quan bị rối loạn chức năng trên một bệnh nhân trước và sau lọc máu liên tục đợt 1 (n=19) Số quan cơ Tiêu chuẩn Tiêu Wilkinson chuẩn cải Goldstein số ca RLCN/1 tiến số ca (tỉ lệ (tỉ lệ %) bệnh nhân %) Trước Sau lọc Trước Sau lọc lọc máu máu lọc máu máu 0 1 (5,3) 8 0 1 (5,3) (42,1) 1 2 (10,5) 5 (26,3) 2 10 4 (52,6) (21,1) 1 (5,3) 8 (42,1) 9 (52,6) 7 (36,8)... còn ở mức cao Cải thiện điểm PRISM và điểm PELOD cùng nguy cơ tử vong tương ứng sau lọc máu đợt 1 so với trước lọc máu (p < 0,05) thể hiện sự cải thiện chung tình trạng nặng của bệnh nhân (bảng 4) Bảng 4: Các đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm trước và sau lọc máu liên tục đợt 1 Sau Trước Cơ lọc Đặc điểm p lọc quan máu máu đợt 1 áp 2 -Huyết 0 Tuần -Cao hoàn áp NS (10,5) huyết 2 (a) -Dùng NS 0 thấp/sốc... hấp, số bệnh nhân có PaO2/FiO2 < 300 mmHg sau lọc máu là 6/19 ca so với trước là 8/19 ca (p > 0,05), tuy nhiên không ca nào có PaO2/FiO2 < 200 mmHg (trước lọc máu có 2/19 ca) Ở nhóm bệnh nhân có PaO2/FiO2 < 300 mmHg trước lọc máu, nhịp thở trung bình, PaO2 trung bình và PaO2/FiO2 trung bình sau lọc máu cải thiện rõ so với trước lọc máu (p < 0,05) PaCO2 sau lọc máu tăng lên chứng tỏ cải thiện tình trạng... lọc máu liên tục dựa vào cơ chế đối lưu và màng lọc có kích thước lỗ lớn hơn, có khả năng lôi kéo chất tan có trọng lượng phân tử trung bình đến khoảng 20000 dalton, như các cytokines chẳng hạn Theo Ronco, suy thận cấp trong khoa hồi sức thường nằm trong bệnh cảnh rối loạn chức năng đa cơ quan, lọc máu liên tục hiện tại không chỉ là phương pháp điều trị thay thế thận đơn thuần mà đó là phương pháp. .. máu, tán huyết, suy hô hấp, sốc và rối loạn tri giác Không thể phủ nhận vai trò của lọc máu liên tục, nhưng cần khẳng định các điều trị nâng đỡ trước khi bệnh nhân được lọc máu cũng cực kỳ quan trọng Hai bệnh nhân nhập viện trong tình trạng sốc muộn đã được hồi sức chống sốc cho đến khi tạm ổn định để tiến hành lọc máu Bệnh nhân tăng kali máu nặng nhiều nguy cơ rối loạn nhịp tim (3/19 ca có kali máu. .. và creatinin cho thấy chức năng thận cải thiện rõ sau lọc máu (p < 0,05) Toan chuyển hóa giảm chỉ còn 4/19 ca (p < 0,05) Nồng độ natri máu trung bình và kali máu trung bình sau lọc máu cải thiện so với trước lọc máu (p < 0,05) Tất cả các xét nghiệm về gan như SGOT, SGPT, bilirubin và ammoniac máu đều giảm rõ rệt (p < 0,05) CPK cũng giảm hẳn sau lọc máu đợt 1, tuy nhiên vẫn còn ở mức cao Cải thiện điểm... (73,7) (21,1) 0,05 máu 128,4 132,9 < (mmol/L)(b) ± 6,7 ± 5,4 0,05 Sau Trước Cơ lọc Đặc điểm p lọc quan máu máu đợt 1 -Kali máu 5,3 (mmol/L)(b) 1,5 ± 3,5 ±< 0,9 0,05 54963 29153 Hủy < (b) -CPK (U/L) ± ± cơ 0,05 28643 30134 Đánh - Điểm PRISM:(b) giá độ 11,4 ± 3,7 ±< điểm nặng 6,3 3,9 nguy cơ tử 9,7 ± 1,6 vong - 17,5 Điểm PELOD:(b) 1,7 0,05 ±< 0,05 Sau Trước Cơ lọc Đặc điểm p lọc quan máu máu đợt 1 10,0 ± . của phương pháp lọc máu liên tục trong điều trị bệnh nhân rối loạn chức năng đa cơ quan do ong đốt gián tiếp thông qua sự cải thiện chức năng các cơ quan sau lọc máu liên tục. PHƯƠNG PHÁP. PHƯƠNG PHÁP LỌC MÁU LIÊN TỤC TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu quả lọc máu liên tục trên bệnh nhân ong đốt có tổn thương đa cơ. bệnh nhân sẽ được chỉ định lọc máu liên tục. Chúng tôi tiến hành lọc máu tĩnh – tĩnh mạch liên tục (continuous venovenous hemofiltration) bằng máy BM25 (Edwards); màng lọc Polysulfon diện tích