HYDRALAZIN BƠM TRUYỀN TĨNH MẠCH ĐIỀU TRỊ HẠ ÁP TRONG TIỀN SẢN GIẬT NẶNG pps

HYDRALAZIN BƠM TRUYỀN TĨNH MẠCH ĐIỀU TRỊ HẠ ÁP TRONG TIỀN SẢN GIẬT NẶNG TÓM TẮT Mở đầu: Cao huyết áp thai kỳ hay tiền sản giật – sản giật mối hiểm họa lớn cho thai nhi thai phụ Một số nghiên cứu việc dùng hạ áp điều trị tiền sản giật nặng phác đồ khác Phương pháp: nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng không đối chứng 120 trường hợp đơn thai sống, tuổi thai từ 30 tuần, khơng dị tật, chẩn đốn TSG nặng với HA lúc vào ≥ 160/110 mmHg, thời gian từ 01/07/2005 đến 01/07/2007 bệnh viện Hùng vương Được điều trị hạ áp với hydralazin tiêm mạch liều đầu trì hạ áp với hydralazin truyền tĩnh mạch liên tục Kết quả: HA bắt đầu giảm sau trì 1, 3, 6, 12 truyền tĩnh mạch với tỉ lệ dồn 21,67%, 46,67%, 70% 85% HA trì ổn định khoảng 120/70 đến 140/90 mmHg sau 12 chiếm đến 96,7% Tác dụng phụ ảnh hưởng mạch nhanh không nghiêm trọng, chưa ghi nhận bất thường khác Kết luận: hydralazin truyền tĩnh mạch có hiệu cao, khả trì huyết áp ổn định an toàn điều trị hạ áp trường hợp tiền sản giật nặng SUMMARY Background: Hypertension disorder of pregnancy or preeclampsia – eclampsia is a major cause of fetal and maternal morbidity and mortality Methods: clinical trial study, conducted of 120 pregnancy women whose have severe hypertension (defined whenever possible as either systolic blood pressure 160 mmHg or more, or diastolic blood pressure 110 mmHg or more) during 30 weeks, singleton pregnancies, without fetal anomalies in Hung vuong hospital, HCMC from 01/07/2005 to 01/0706/2007 Hydralazin intravenous by perfusor used to lower blood pressure Result: hypertension decreased with hydralazin intravenous after 1, 3, 6, 12 hours with 21.67%, 46.67%, 70% and 85% Hypertension from 120/70 to 140/90 mmHg after used hydralazin 12 hours 96.7% Side effects: mother of pulse increase under 130 rate per minute Conclusion: hydralazin use intravenous by perfusor was effective, safely in the treatment of severe hypertension in pregnancy ĐẶT VẤN ĐỀ Cao huyết áp thai hay tiền sản giật (TSG) bệnh lý thường gặp chiếm tỉ lệ thay đổi từ 5- 10% tổng số thai kỳ, dẫn tới hội chứng HELLP, hay sản giật, mối hiểm họa lớn cho thai nhi thai phụ, cao huyết áp thai Tổ chức Y tế giới xem vấn đề có tính tồn cầu(2,7,8) Về dịch tễ học, TSG ghi nhận bệnh thường xảy phụ nữ có thai so, tỉ lệ mắc thay đổi rộng tùy theo tuổi, đặc điểm dân số nghiên cứu, chủng tộc, có tính cách gia đình TSG coi rối loạn chức tế bào nội mạch, nhiều quan bị rối loạn, bất thường thai gia tăng đề kháng mạch máu, làm thiếu máu bánh kéo dài, dẫn đến tế bào nội mạch bị tổn thương, gây nên rối loạn chuyển hóa prostaglandin Các giả thuyết gần cho có rối loạn hệ thống miễn nhiễm người mẹ gây làm tổ trứng thụ tinh Nhìn chung, TSG dù chưa rõ nguyên nhân, đa số tác giả cho miễn nhiễm có vai trị quan trọng tác động quân bình yếu tố gây co dãn mạch vai trị yếu chế bệnh sinh Điều tạm thời lý giải cho thời điểm xuất bệnh sau tuần lễ 20 thai kỳ với biểu thường gặp tăng huyết áp, có protein niệu phù(2, 3,5) Trong TSG, tăng huyết áp đặc trưng bản, huyết áp tâm thu phản ánh cung lượng tim huyết áp tâm trương phản ánh sức cản ngoại vi có giá trị tiên lượng tình trạng nặng liên quan đến bệnh suất tỉ lệ tử vong mẹ thai TSG nặng huyết áp ≥ 160/110 mmHg, protein niệu > 3+, lâm sàng có rối loạn thị giác, đau thượng vị, nơn, thai chậm phát triển, có thiểu niệu, phù phổi, kèm rối loạn cận lâm sàng: tăng creatinin máu, giảm tiểu cầu, tăng men gan, tăng billirubin Nguy tử vong cho mẹ không can thiệp hữu hiệu kịp thời(4,5,7,8) Hydralazin làm hạ HA cách giảm sức kháng thành mạch qua tác động giãn trơn thành mạch, tiểu động mạch Tuy nhiên kích thích thụ thể adrenergic làm tăng nhịp tim, thể tích co bóp cung lượng tim Có thể dùng đường tiêm hay uống Khả hấp thụ nhanh, chuyển hóa qua gan, thời gian bán hủy – Thải trừ qua thận, 70 – 90% qua nước tiểu 24 Liều dùng ngày từ 40 – 200 mg Tác dụng phụ thường gặp Nhịp tim nhanh, hồi hộp, đau thắt ngực, tụt HA Các tác dụng phụ gặp Rối loạn tiêu hóa, khó thở, nhức đầu, khó tiểu, hội chứng lupus (1,5,6,8) Mục tiêu nghiên cứu - Xác định tỉ lệ TSG nặng đáp ứng hydralazin bơm truyền TM - Xác định tỉ lệ mẹ mạch nhanh, tim thai nhanh, tụt HA, nóng bừng mặt, khó thở ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Thiết kế nghiên cứu Là kiểu thử nghiệm lâm sàng khơng nhóm chứng Mẫu chọn theo phương pháp chọn mẫu tuần tự, tất thai phụ chọn vào nghiên cứu trường hợp đơn thai sống, tuổi thai từ 30 tuần, khơng dị tật, chẩn đốn TSG nặng với HA lúc vào ≥ 160/110 mmHg, thử đạm nước tiểu với que thử > 2+, phù, mạch mẹ dưới120 lần phút, tiền sử ECG khơng có nghi ngờ có bệnh mạch vành Nhập viện khoa Cấp cứu bệnh viện Hùng vương thời gian từ 01/07/2005 đến 01/07/2007 Cỡ mẫu n = (1-P)P / d với độ tin cậy 95% nên = 1,96 Chọn P = 7% Độ xác là: 5% tức d = 0,05 Tính n tối thiểu 116 Tiêu chuẩn điều trị có đáp ứng tốt HA sau cho thuốc giảm 140/ 90 mmHg giữ HA ổn định ≥ 12 Đáp ứng trung bình HA giảm 160/110 mmHg khó giữ ổn định thất bại HA không giảm sau điều trị Tiêu chuẩn loại trừ: có sản giật, có tiền bệnh tim hậu thấp hay bệnh mạch vành Thuốc chọn lựa Hydralazin với tên thương mại Hydrapress, ống dạng bột pha tiêm với hàm lượng 20 mg Cách tiến hành Khi có đối tượng thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu, tiêm tĩnh mạch mg hydralazin, sau pha thêm ống hydralazin (với ống cịn lại trước đó) vào 35 ml dung dịch NaCl 0,9%, dùng bơm điệm truyền tĩnh mạch với tốc độ 10 ml (tương đương 167 mcg phút) Theo dõi HA liên tục với máy monitor đo HA 15 phút lần Kết xử lý với phần mềm thống kê SPSS 10.0 KẾT QUẢ Bảng Đặc điểm dân số nghiên cứu DTH* N (%) 12 116 (96,67) Bảng Đáp ứng điều trị Mức độ N (%) Tốt 102 (85,0) Trung bình 14 (11,7) Thất bại (3,3) Tổng 120 (100) Bảng Tác dụng phụ Loại N (%) Mạch mẹ > 120 lần/phút 16 (13,33) Tim thai > 160 lần/phút 14 (11,67) Đau thắt ngực Khó thở HA tụt BÀN LUẬN TSG – SG nhuyên nhân hàng đầu gây tử vong cho bà mẹ thai Trong số tử vong mẹ ước có 15-40% bệnh lý thai tỉ lệ chiếm 30% Để làm giảm tỉ lệ tử vong thai phụ thai nhi cần phát sớm, điều trị kịp thời tích cực rối loạn TSG gây ra(4,5,7,8) HA cao đặc trưng TSG, liên quan đến việc phân loại Hadd năm 1999 ghi nhận HA tâm trương 95mmHg liên quan đến tỉ lệ tử vong chu sinh tăng có ý nghĩa, tương tự Murphy ghi nhận HA tâm trương 85 mmHg kết hợp protein niệu làm tăng tỉ lệ tử vong chu sinh Cơ sở việc chọn lựa HA tâm trương để tiên lượng mức độ nặng TSG HA tâm trương thể sức cản ngoại vi HA tâm thu phản ánh cung lượng tim Trong TSG ghi nhận quân bình yếu tố co giãn mạch, có giảm prostacyclin (giãn mạch) tăng thromboxan A2 (co mạch) Kết mạch máu bị co thắt gây cao HA đồng thời gây tăng kết dính tiểu cầu mạch(3,4) Để chẩn đốn cao HA TSG, nhiều tác giả cho cần phải đo HA lần cách sau sản phụ nghỉ ngơi Tuy nhiên tiêu chuẩn chẩn đốn nghiên cứu chúng tơi chọn lựa theo nhận định Sibai Uzan, khoảng cách giảm HA tâm trương từ lần đo từ 110mmHg trở lên(5,8) Điều trị TSG nặng dựa nguyên tắc bản: phòng ngừa co giật với Magnesium sulfate dùng thuốc hạ áp phù hợp, sau ổn định HA can đánh giá khả chấm dứt thai kỳ dưa sở xem xét khả sinh tồn thai nhi (có kế hoạch hỗ trợ suy hơ hấp thiếu surfactant thai nhi 34 tuần tuổi thai) Dùng Magnesium sulfate vai trò hiệu Magnesium sulfate rõ Các thuốc HA nhiều bàn luận, dựa nguyên tắc sau: thuốc phải giúp cải thiện tình trạng sản phụ thai nhi, có khả giúp HA mức thấp hay 140/90 mmHg, hay có tác dụng phụ với gan, thận sản phụ, không gây tác dụng phụ cho thai Các nhóm thuốc thường dùng TSG-SG: ức chế giao cảm trung ương, giãn mạch trực tiếp, ức chế kênh Canxi, ức chế adrenergic(1,5) Hiện nay, để khống chế HA trường hợp TSG nặng hay SG (khi HA tâm trương ≥ 110 mmHg) thường dùng hydralazin tiêm mạch chậm, có lập lại HA chưa ổn định được, hay dùng labetalol tiêm mạch hay dùng nifedipine lưỡi(5,8) Tuy nhiên nhược điểm cách khơng trì hạ áp liên tục khó trì hạ áp theo ý muốn Dùng hydralazin truyền tĩnh mạch giúp hạ áp trì ổn định HA với mức độ an toàn cho sản phụ khơng hạ q mức ảnh hưởng đến tuần hồn thai (Bảng 4) HA trì ổn định khoảng 120/70 đến 140/90 mmHg sau 12 chiếm đến 96,7% nghiên cứu HA bắt đầu giảm sau trì truyền tĩnh mạch ổn định theo thời gian, điểm bật diễn tiến hạ áp xảy từ từ khống chế so với việc dùng cách khoảng liều trước điều mục đích nghiên cứu Tác dụng phụ ghi nhận nhiều tác động kích thích adrenergic với mạch mẹ 120 lần phút chiếm 21,7%, nhiên mạch nhanh không 130 lần phút không ghi nhận trường hợp phải ngưng điều trị, tim thai nhanh nhịp 14 trường hợp, chiếm 11,67% (Bảng 5) khơng trường hợp biểu suy tuần hồn thai qua theo dõi CTG (Cardiotocography) Các tác dụng phụ khác tức ngực, đau thắt ngực, khó thở khơng ghi nhận nghiên cứu Bên cạnh tác dụng phụ gặp khác mẫn, gây hội chứng lupus hệ thống khơng ghi nhận, thời gian dùng thuốc ngắn nên khó có hội xuất tác dụng phụ này(6) Hạn chế nghiên cứu bệnh có nguy cao cho sản phụ thai nhi, nên chúng tơi chọn lựa kiểu hình nghiên cứu khơng nhóm chứng dù biết kết thu giảm giá trị nhiều KẾT LUẬN Qua nghiên cứu ghi nhận hiệu cao việc dùng hydralazin truyền tĩnh mạch điều trị hạ áp trường hợp tiền sản giật nặng Tác dụng hạ áp có tính ổn định, khả trì huyết áp ổn định cao giúp cho việc kéo dài thời gian để đánh giá xác mức độ tiền sản giật có thêm thời gian chuẩn bị cho việc chấm dứt thai kỳ có định  ... dùng hydralazin truyền tĩnh mạch điều trị hạ áp trường hợp tiền sản giật nặng Tác dụng hạ áp có tính ổn định, khả trì huyết áp ổn định cao giúp cho việc kéo dài thời gian để đánh giá xác mức độ tiền. ..Kết luận: hydralazin truyền tĩnh mạch có hiệu cao, khả trì huyết áp ổn định an toàn điều trị hạ áp trường hợp tiền sản giật nặng SUMMARY Background: Hypertension disorder... dùng labetalol tiêm mạch hay dùng nifedipine lưỡi(5,8) Tuy nhiên nhược điểm cách khơng trì hạ áp liên tục khó trì hạ áp theo ý muốn Dùng hydralazin truyền tĩnh mạch giúp hạ áp trì ổn định HA với