KHẢO SÁT MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP NẠO VA Ở TRẺ EMBẰNG COBLATION TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của phương pháp nạo VA bằng Coblation ở trẻ em. Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu, thực hiện trên 61 bệnh nhi. Kết quả: Thời gian phẫu thuật trung bình là 5,65 phút, lượng máu mất trung bình là 3,27ml. Kết luận: Nạo VA bằng Coblation có thể rút ngắn thời gian phẫu thuật, giảm lượng máu mất, bệnh nhân ít đau sau phẫu thuật và sớm trở lại với sinh hoạt bình thường. ABSTRACT A STUDY ON SOME CHILDREN RECEIVING COBLATION ADENOIDECTOMY IN ENT DEPT – CHILDREN HOSPITAL 1 FROM 10/2007 TO 7/2008 Pham Dinh Nguyen, Nhan Trung Son, Dang Hoang Son * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 190 – 193 Objective: To evaluate the outcome of Adenoidectomy by using Coblation technique. Method: A propestive study on 61 consecutive cases. Results: average of operating time is 5.65 minutes, of loss blood is 3.27ml. Conclusion: Applying this technique not only offered optimal visua lization of surgical field but also reduced time and blood loss in surgery. Furthermore, Coblation patients had less postoperative pain and recovered more quickly than one received other methods. MỞ ĐẦU Kể từ lần đầu tiên được Willhelm Meyer thực hiện vào những năm cuối thế kỷ XIX, kỹ thuật nạo VA không ngừng thay đổi và cải tiến. Cùng với sự phát triển của khoa học đã có nhiều phương tiện được sử dụng trong phẫu thuật nạo VA như thìa Moure, La Force, Laser, dao điện đơn cực hay lưỡng cực, Microdebrider (5). Mỗi phương pháp đều có những ưu điểm nổi trội tuy nhiên cũng còn một số khuyết điểm nhất định.Việc tìm cách khắc phục những hạn chế này là điều rất cần thiết. Khi ứng dụng một kỹ thuật mới vào điều trị, vấn đề người thầy thuốc quan tâm là làm sao giảm được lượng máu mất, rút ngắn thời gian phẫu thuật cũng như thời gian hồi phục, giảm tỷ lệ tai biến, nâng cao chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau phẫu thuật. Để tìm hiểu những ưu khuyết điểm của Coblation trong phẫu thuật nạo VA và đề xuất chỉ định sử dụng Coblation trong phẫu thuật này chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Khảo sát một số trường hợp nạo VA ở trẻ em bằng Coblation tại bệnh viện Nhi Đồng I từ 10/2007 đến 7/2008 ” PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Mô tả tiền cứu Đối tượng nghiên cứu Tất cả những bệnh nhân đến khám tại khoa TMH bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 10/2007 đến 7/2008 có chỉ định nạo VA(2) và được phụ huynh đồng ý phẫu thuật bằng Coblation. Bệnh nhân không đáp ứng tiêu chuẩn chọn mẫu, không được phẫu thuật bởi cùng một phẫu thuật viên hay không đến tái khám vào ngày thứ 7 và 14 sẽ được loại ra khỏi nghiên cứu. Chuẩn bị bệnh nhân: Giải thích cho người nhà hiểu các bước cần thực hiện trong phẫu thuật nạo VA, những tai biến và biến chứng có thể gặp trong và sau khi mổ.Ngày trước khi mổ bệnh nhân cần được nghỉ ngơi, vệ sinh răng miệng, nhịn ăn uống trước mổ 6 giờ và kiểm tra nhiệt độ trước khi mổ. Bệnh nhân được đánh giá tình trạng sức khỏe, chỉ định, chống chỉ định và thực hiện các xét nghiệm tiền phẫu cần thiết. Kỹ thuật nạo VA bằng Coblation (5( Bệnh nhân được gây mê nội khí quản qua đường miệng. Khởi động hệ thống Coblation, cài đặt mức độ 7 cho chế độ “cắt”(ablation) và 3 cho chế độ “đông” (coagulation), mở van xả nước (flow valve control). Tương tự như trong phẫu thuật nạo VA bằng các phương pháp khác, bệnh nhân nằm ngữa, dùng banh David để mở miệng. Dùng ống Robinson luồn từ mũi phải xuống họng sau đó dùng kẹp Kelly cố định hai đầu ở cửa mũi trước với một độ căng vừa phải để vén màn hầu giúp phẫu trường rõ hơn. Dùng tay kiểm tra khẩu cái để loại trừ tình trạng chẻ vòm dưới niêm mạc. Đây cũng là một trong những chống chỉ định nạo VA. Dùng gương soi để đánh giá mức độ quá phát của VA và quan sát toàn bộ phẫu trường. Dùng lưỡi Coblation bắt đầu nạo từ bờ dưới của VA theo chiều từ trái sang phải. Di chuyển lưỡi Coblation để nạo mô từ từ từng đoạn khoảng 1cm cho đến khi gặp cửa mũi sau. Lưỡi Coblation có đầu hút nên có thể tự động hút sạch dịch và mô trong quá trình phẫu thuật giữ cho phẫu trường luôn được rõ ràng. Khi đang nạo VA nếu cần thiết phải cầm máu thì sử dụng chế độ đông của máy bằng cách nhấp chân vào bàn đạp màu xanh (foot control) cho đến khi đạt hiệu quả cầm máu như mong muốn. Khi nạo đến vị trí gần cửa mũi sau có thể bẻ lưỡi Coblation để lưỡi tiếp xúc được với mô VA mà không bị giới hạn tầm nhìn. Điều này giúp lấy sạch mô VA một cách chính xác và hạn chế tổn thương cho các cấu trúc lân cận. Sau khi mô VA đã được nạo và cầm máu hoàn toàn. Rửa hố mổ bằng 50 ml dung dịch nước muối sinh lý để hút sạch các mảnh vụn. Sau đó dùng gương soi để kiểm tra và phát hiện những tổn thương mô lân cận (nếu có) ở những vị trí thường gặp như vòi nhĩ, cửa mũi sau, vách ngăn, các ranh giới giữa mô xung quanh với mô VA vừa được nạo. Sau khi đã kiểm tra kỹ, nếu không phát hiện bất thường thì mở kẹp Kelly để rút ống Robinson, tháo banh miệng. KẾT QUẢ Trong thời gian từ tháng 10/2007 đến 7/2008 chúng tôi đã tiến hành nạo VA bằng Coblation trên 61 trẻ (46 nam. 15 nữ) và thu được kết quả như sau: - Lý do phụ huynh đưa trẻ đến khám bệnh bao gồm ngạt mũi (45.9%), thở khó (39.3%), chảy mũi (11.5%), chảy mũ tai (3.3). Qua khai thác bệnh sử, triệu chứng thường gặp bao gồm ngạt mũi (91.8%), ngủ ngáy (72.1%), chảy mũi (68.9%), thở miệng (59%), ngưng thở lúc ngủ (24.6 %), giọng mũi kín (23%). - Mức độ phì đại VA: VA độ III chiếm 60.6%, độ II và độ IV chiếm 39.4%. - Thời gian phẫu thuật trung bình là 5.65 phút. Trong đa số trường hợp thời gian phẫu thuật là 5 phút. Thời gian phẫu thuật ngắn nhất là 3.5 phút và dài nhất là 10 phút. Thời gian phẫu thuật trung bình ở nhóm VA độ III, IV dài hơn so với nhóm độ I. Tuy nhiên mối tương quan này không có ý nghĩa thống kê (ANOVA, P= 0.296). - Lượng máu mất trung phẫu thuật trung bình là 3.27ml. Lượng máu mất ít nhất là 0.5ml và nhiều nhất là 7ml. Không có mối tương quan giữa độ lớn của VA và lượng máu mất (ANOVA, P= 0.23). - Hầu hết bệnh nhi đau ở mức độ nhẹ đến vừa. Cảm giác đau nhiều nhất tập trung ở ngày đầu tiên sau phẫu thuật sau đó giảm dần và thường chấm dứt trước ngày thứ ba. Ở ngày thứ ba, 96.7% trẻ trong nghiên cứu của chúng tôi không đau và đến ngày thứ năm tất cả trẻ đều hết đau hoàn toàn. - Đa số trẻ đều ngưng thuốc giảm đau trước ngày thứ 2 sau phẫu thuật và 37.7% trẻ không cần dùng thuốc giảm đau ở nhà. - Tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều có thể uống nước bình thường trở lại ngay sau phẫu thuật (96.7%) hay ở ngày hậu phẫu đầu tiên (100%). Sau phẫu thuật, tỷ lệ bệnh nhân có thể ăn bình thường là 83.6 %. Tỷ lệ này tăng dần đến 95.6% ở ngày hậu phẫu thứ hai và đạt mức 100% từ ngày thứ tư sau phẫu thuật. Tỷ lệ trẻ ngủ yên sau phẫu thuật (ngày 0) chiếm 95.1%. Tỷ lệ này tăng lên 96.7% ở ngày đầu tiên,98.4 % ở ngày thứ hai sau phẫu thuật và đạt mức 100% từ ngày hậu phẫu thứ ba. - Thời gian trẻ có thể chơi đùa trở lại: Trong nghiên cứu của chúng tôi có hơn 95% bệnh nhân có thể cười đùa tại thời điểm xuất viện. Đến ngày thứ hai sau phẫu thuật tất cả các bệnh đều có thể chơi đùa như trước khi phẫu thuật. Hầu hết trẻ đều có thể uống nước một cách bình thường từ ngày đầu tiên sau phẫu thuật.Tình trạng ăn uống và ngủ thay đổi chậm hơn. Nhưng nhìn chung các bệnh nhi trong nghiên cứu của chúng tôi đều trở lại sinh hoạt bình thường trong vòng ba ngày sau phẫu thuật. - Trong nghiên cứu của chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào có tổn thương mô chung quanh, chảy máu hay có biến chứng sau phẫu thuật. - Dựa trên 61 phiếu thông tin nhận được vào ngày thứ 14, chúng tôi ghi nhận được 83.6% phụ huynh cảm thấy hài lòng vì các triệu chứng của trẻ cải thiện sau phẫu thuật. BÀN LUẬN Hiện nay có nhiều phương pháp nạo VA đang được áp dụng tại bệnh viện. Mỗi phương pháp đều có một ưu khuyết điểm nhất định. Nạo VA bằng thìa nạo là phương pháp hiện vẫn đang được sử dụng nhiều nhất do kỹ thuật đơn giản và thời gian thực hiện tương đối nhanh. Tuy nhiên phương pháp này có khả năng gây mất máu trong phẫu thuật nhiều và tỷ lệ chảy máu sau mổ cao. Hơn nữa quá trình nạo “mù” này có thể làm tổn thương vòi nhĩ, vách ngăn và các cấu trúc lân cận (4) Microdebrider cho phép nạo mô VA một cách chính xác trong thời gian ngắn. Tuy nhiên lượng máu mất trung bình trong phẫu thuật vẫn còn nhiều và tỷ lệ chảy máu sau phẫu thuật cao(1). Nạo VA bằng laser hay bằng điện cao tần có ưu điểm là rút ngắn thời gian phẫu thuật và giảm lượng máu mất trong phẫu thuật. Tuy nhiên đã có nhiều báo cáo ghi nhận tình trạng chít hẹp vùng họng mũi ở những bệnh nhân sau phẫu thuật VA bằng phương pháp này (3). Coblation cho phép nạo VA chính xác mà không gây tổn thương lớp mô nằm ngay bên dưới và xung quanh VA do cung cấp một phẫu trường rõ ràng và có khả năng tách mô bằng cách bẻ gãy các liên kết phân tử trong mô mà không cần đến nhiệt. Nhiều báo cáo công nhận hiệu quả của VA trong việc nạo VA do thời gian phẫu thuật nhanh, lượng máu mất trong phẫu thuật thấp, bệnh nhân ít đau sau phẫu thuật và nhanh chóng trở lại sinh hoạt bình thường. KẾT LUẬN Nạo VA bằng Coblation có thể rút ngắn thời gian phẫu thuật, giảm lượng máu mất, bệnh nhân ít đau sau phẫu thuật và sớm trở lại với sinh hoạt bình thường. . KHẢO SÁT MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP NẠO VA Ở TRẺ EMBẰNG COBLATION TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của phương pháp nạo VA bằng Coblation ở trẻ em. Phương pháp nghiên. Coblation trong phẫu thuật này chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài Khảo sát một số trường hợp nạo VA ở trẻ em bằng Coblation tại bệnh viện Nhi Đồng I từ 10/2007 đến 7/2008 ” PHƯƠNG PHÁP. nạo VA. Dùng gương soi để đánh giá mức độ quá phát của VA và quan sát toàn bộ phẫu trường. Dùng lưỡi Coblation bắt đầu nạo từ bờ dưới của VA theo chiều từ trái sang phải. Di chuyển lưỡi Coblation