Bàn về hiệu quả vắcxin: lâm sàng và kinh tế Nguyễn Văn Tuấn Hiện nay có ý kiến cho rằng vắcxin không nên sử dụng trong những vùng đã bị ảnh hưởng bệnh tả. Điều này đúng và phù hợp với khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO). Nhưng vấn đề đặt ra là ở những vùng đang bị bão lụt, tuy bệnh chưa bộc phát, nhưng có nguy cơ bộc phát cao, thì có nên sử dụng vắcxin cho người dân hay không. Đứng trước vấn đề vừa nêu, quan điểm của Bộ Y tế không mấy rõ ràng và có vẻ dè dặt. Ông Phó cục trưởng Cục Y tế dự phòng cho biết: “Lý do là hiệu quả của loại văcxin này rất thấp, chỉ đạt 60-70% (các văcxin thông thường phải gần 100%), nghĩa là khoảng 1/3 số người dùng văcxin vẫn có thể phát bệnh.” Một bác sĩ khác thì dẫn ý kiến của WHO rằng “theo quan điểm của tổ chức y tế thế giới cũng khuyến cáo dùng thuốc dùng ngừa dịch tả không phải là biện pháp hữu hiệu để phòng chống dịch tả cho cộng đồng mà còn có thể gây cảm tưởng sai lầm cho sự an toàn cho người uống thuốc sẽ lơ là không đảm bảo vệ sinh an toàn thì cũng sẽ nhiễm bệnh như người không uống vắcxin.” Chúng tôi không tìm thấy bất cứ tài liệu nào của WHO phát biểu như vừa trích dẫn! Và, thật ra, chúng tôi cũng chẳng quan tâm họ nói hay viết gì. Tuy nhiên, chúng tôi muốn mượn “câu chuyện” này để có vài dòng bình luận ngắn về vấn đề nên hay không nên tiêm chủng vắcxin ở vùng đang bị bão lụt. Thứ nhất là nguyên tắc: cần phải xác định rằng không phải bất cứ phát biểu gì hay khuyến cáo nào của WHO cũng đều là chân lí mà chúng ta phải tuân theo hay phải tin vào. Các phát biểu và khuyến cáo của WHO chỉ có tính tham khảo. Vấn đề vắcxin và phòng ngừa bệnh tả ở nước ta phải dựa vào tình hình thực tế ở nước ta, chứ không dựa vào những khuyến cáo chung chung của WHO. (Hi vọng rằng ta biết tình hình ở nước ta hơn là người ngoài biết). Thứ hai, thế nào là “vùng có nguy cơ cao”? Đó những vùng hội đủ các tiêu chí dịch tễ học sau đây: (a) nhiều người dân có khả năng phải di dời khỏi nhà vì thiên tai; (b) trong điều kiện xa nhà người dân khó có thể có nguồn nước sạch và cũng không có cơ sở y tế ứng phó khi dịch khởi phát; và (c) là những vùng từng bộc phát bệnh. Theo các tiêu chí này thì miền Trung hiện nay rõ ràng là vùng có nguy cơ cao, bởi vì có nhiều người dân đang lâm vào cảnh “màn trời chiếu đất”, cơ sở y tế thiếu thốn, và miền Trung từng là tâm điểm của nhiều nạn dịch trong quá khứ. Thứ ba, khi nói đến “hiệu quả vắcxin” là nói đến cái gì? Nhiều quan chức y tế nói đến “hiệu quả vắcxin”, nhưng chúng tôi cho rằng ngôn ngữ của họ phức tạp quá và chắc chẳng có bao nhiêu người dân hiểu họ nói gì. Ngay cả chúng tôi nhiều khi cũng không hiểu họ nói gì! Phương pháp tốt nhất để đánh giá hiệu nghiệm của vắcxin (hay một thuốc hay một thuật điều trị nói chung) là tiến hành một thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên (randomized controlled clinical trial). Theo phương pháp này, chúng ta chọn một nhóm đối tượng theo các tiêu chuẩn đã định trước; sau đó chia nhóm đối tượng này thành hai nhóm một cách ngẫu nhiên: một nhóm được cho sử dụng vắcxin (tạm gọi là nhóm điều trị)và một nhóm không sử dụng vắcxin (còn gọi là nhóm chứng); theo dõi hai nhóm một thời gian để ghi nhận có bao nhiêu trường hợp bệnh tả phát sinh và phát sinh lúc nào; và sau cùng là so sánh tỉ lệ phát sinh giữa hai nhóm. Gọi tỉ lệ phát sinh bệnh trong nhóm điều trị là p 1 và nhóm chứng là p 0 , hiệu quả được đơn giản định nghĩa bằng tỉ số p 1 / p 0 . Nói thì hơi phức tạp rối rắm, nhưng một ví dụ đơn giản có thể giải thích rõ hơn: nếu sau 6 tháng theo dõi, tỉ lệ phát sinh bệnh trong nhóm điều trị là 1% và nhóm chứng là 10%, thì chúng ta có tỉ số nguy cơ bằng 0,01/0,10 = 0,1; nói cách khác, vắcxin giảm được 90% ca bệnh. Yếu tố thời gian ở đây quan trọng; nếu nói đến hiệu quả mà không nói đến thời gian thì có khi cũng vô nghĩa. Hiểu như thế thì mới thấy câu phát biểu của một quan chức y tế như trích dẫn trên (“Lý do là hiệu quả của loại văcxin này rất thấp, chỉ đạt 60-70% […], nghĩa là khoảng 1/3 số người dùng văcxin vẫn có thể phát bệnh”) không chính xác, nếu không muốn nói là quá sai. Trong số những người sử dụng vắcxin, chỉ có một số rất ít phát sinh bệnh (bởi vì một phần tỉ lệ phát sinh bệnh thấp, và một phần do hiệu quả phòng bệnh của vắcxin). Chẳng hạn như trong nghiên cứu của giáo sư Đặng Đức Trạch (mà tôi trích chi tiết dưới đây) trong số 51.975 người sử dụng 2 liều vắcxin, có 25 người mắc bệnh sau 8 tháng theo dõi, tức tỉ lệ khoảng 0,5%. Nói rằng “1/3 số người dùng văcxin vẫn có thể phát bệnh” là cực kì sai lầm. Ở đây còn có vấn đề kĩ năng thông tin. Chúng tôi thắc mắc là tại sao ông lại chọn cách nói tiêu cực (“phát bệnh”) mà không chọn cách nói tích cực (“không phát bệnh”)? Vì vắcxin có chức năng ngừa bệnh chứ đâu phải phát bệnh. Do đó, cần phải nói theo chức năng của vắcxin thay vì nói ngược chức năng của nó. Thành ra, đối với người dân, câu hỏi mà họ muốn biết là: nếu chúng tôi được tiêm vắcxin có bao nhiêu người không mắc bệnh tả, chứ không phải bao nhiêu sẽ mắc bệnh tả. Chúng tôi cũng thắc mắc tại sao dùng trạng từ “chỉ” (“chỉ đạt 60-70%”) ở đây để nâng cao tính tiêu cực của vắcxin? Một vắcxin hay thuốc mà giảm nguy cơ mắc bệnh đến 70% thì làm sao có thể nói “chỉ” được. Kinh nghiệm của chúng tôi cho thấy hầu hết các loại thuốc đắt tiền dùng trong điều trị bệnh tim mạch, bệnh loãng xương, bệnh cao huyết áp, v.v… hiệu quả giảm nguy cơ bệnh dao động từ 30% đến 50%, và với mức độ đó đã được đánh giá là “đáng kể”, và có thể sử dụng để ngừa bệnh ở qui mô cộng đồng. Thứ tư, hiệu quả vắcxin ở mức độ nào? Liên quan đến câu hỏi này các quan chức và chuyên gia y tế phát biểu thiếu nhất quán. Người thì nói hiệu quả “chỉ đạt 60-70%”, người thì nói 65%, lại có người nói “hiệu lực đạt 70%”. Nói chung, các chuyên gia y tế trong nước thiếu nhất quán về câu trả lời. Sự thiếu nhất quán này thật đáng ngạc nhiên, bởi vì nghiên cứu về hiệu quả của vắcxin chống bệnh tả đã từng được tiến hành ở nước ta và trên thế giới. Theo kết quả thử nghiệm tại Huế trên gần 52.000 người được công bố trên Tập san Lancet năm 1997, hai liều lượng vắcxin WB cho uống cách nhau từ 10-14 ngày, hiệu quả là 66% (ở trẻ em hiệu quả là 68%) sau 6-8 tháng theo dõi [1]. Bảng sau đây trình bày kết quả chính của nghiên cứu đó: Bảng 1. Kết quả sử dụng vắcxin phòng chống bệnh tả ở Huế năm 1993 Đặc tính Nhóm vắcxin Nhóm không vắcxin Tỉ số nguy cơ Tổng số 25 / 51975 92 / 67058 0,34 (0,21 – 0,54) Nam 11 / 24283 44 / 32034 0,32 (0,17 – 0,63) Nữ 14 / 27692 48 / 350240 0,36 (0,19 – 0,66) Nước sạch 18 / 35696 62 / 46840 0,38 (0,22 – 0,64) Nước không sạch 6 / 14536 28 / 17725 0,26 (0,10 – 0,72) Bệnh tả nặng 7 / 51975 37 / 67058 0,24 (0,21 – 0,54) Bệnh tả không nặng 18 / 51975 54 / 67058 0,42 (0,24 – 0,72) Chú thích diễn dịch: Tính chung, sau 8 tháng theo dõi, nhóm sử dụng vắcxin có 25 người mắc bệnh tả (chiếm 0,5% trong tổng số 51.975), và nhóm không sử dụng vắcxin có 92 người mắc bệnh tả (tỉ lệ 0,14% trong tổng số 67.058). Sau khi điều chỉnh các yếu tố nguy cơ khác, nguy cơ mắc bệnh tả trong nhóm vắcxin bằng 34% so với nhóm không sử dụng vắcxin, và do đó hiệu quả là 66%. Nhìn qua bảng trên, chúng ta thấy hiệu quả vắcxin cao ở những người không có nguồn nước sạch (hiệu quả 74%) và những người có bệnh nặng (76%). Ngoài ra, nghiên cứu hiệu quả của vắcxin ở Nam Dương trong đợt sóng thần Tsunami vào năm 2005 cho thấy hiệu quả của vắc-xin WC/rBS và CVD103 Hg-R lên đến 90% trong vòng 6 tháng [2]. Một số nghiên cứu gần đây ở Bangladesh và Peru cho thấy vắc-xin WC/rBS có hiệu quả chống dịch tả lên đến 85-90% trong vòng 6 tháng cho tất cả đối tượng bất kể độ tuổi nào [3]. Nói tóm lại, bằng chứng nghiên cứu khoa học trong 10 năm qua cho thấy hiệu quả trung bình của vắcxin phòng chống bệnh tả dao động trong khoảng 66% đến 90%. Không có vắcxin nào với hiệu quả 100% cả. Do đó, theo tôi đó là một hiệu quả rất đáng khích lệ, chứ không thể nói là “chỉ” được! Có thể thấy lợi ích lâm sàng của hiệu quả trên như sau: nếu tỉ lệ phát sinh bệnh tả là 5% và hiệu quả của vắcxin là 80%, thì cứ 25 người được điều trị chúng ta sẽ ngừa được 1 ca bệnh tả. Thứ năm, một chiến dịch tiêm chủng vắcxin có hiệu quả kinh tế không? Phân tích trên cho thấy lợi ích lâm sàng. Nhưng đó chỉ mới là 1 khía cạnh, một khía cạnh khác của vấn đề là nếu cho uống hay tiêm chủng vắcxin ở qui mô cộng đồng có đem lại lợi ích kinh tế hay không? Câu trả lời còn tùy thuộc vào 3 yếu tố chính: (a) chi phí vắcxin; (b) tỉ lệ phát sinh trong cộng đồng; và (c) hiệu quả của vắcxin. Chúng ta biết rằng hiệu quả vắcxin dao động trong khoảng 66% đến 90%. Tỉ lệ phát sinh của bệnh thì chưa rõ ràng, nhưng y văn cho chúng ta biết tỉ lệ này dao động từ 2% đến 10% (tùy vùng và tùy năm). Chi phí vắcxin ở Việt Nam cũng chưa rõ ràng, nhưng theo báo chí thì giá thành của 2 liều vắcxin do nhà nước qui định là 6.500 đồng (tức khoảng 0,4 USD). Ngoài ra, theo báo chí, chi phí để điều trị một ca bệnh tả là khoảng 4 triệu đồng (tức 25 USD). Với những thông số trên, chúng ta có thể làm vài “cộng trừ nhân chia” để biết chiến dịch phòng bệnh bằng vắcxin có hiệu quả kinh tế hay không. Thử tưởng tượng một cộng đồng gồm 1 triệu người. Nếu chúng ta không phát động chiến dịch sử dụng vắcxin, thì số người mắc bệnh (giả dụ 2% tỉ lệ phát sinh), thì sẽ có 20.000 người mắc bệnh, và chi phí điều trị sẽ lên đến 500.000 USD. Đó là chưa tính chi phí gián tiếp vì người thân gia đình phải chăm sóc cho bệnh nhân. Nếu chúng ta tiến hành chiến dịch vắcxin thì số bệnh nhân sẽ là 20.000 x 0,2 = 1600 người (giả dụ hiệu quả vắcxin là 80%). Chi phí điều trị cho số bệnh nhân này là 40.000 USD. Nhưng chi phí vắcxin cho toàn bộ 1 triệu người là 400.000 USD. Như vậy tổng chi phí cho chiến lược vắcxin là 440.000 USD. So với “kế hoạch thụ động”, chúng ta tiết kiệm được cho xã hội ít nhất là 60.000 USD. Nhưng để nâng cao hiệu quả kinh tế, chúng ta cần phải tập trung vào những đối tượng có nguy cơ cao (như trẻ em, người cao tuổi, người có máu nhóm O, v.v…) vì tỉ lệ phát sinh trong nhóm này cao, và do đó hiệu quả kinh tế cũng cao (tiết kiệm nhiều tiền hơn). Với dữ liệu chính xác, chúng ta có thể tiến hành một phân tích nghiêm chỉnh để đi đến một chiến lược đem lại lợi ích cho nhiều người dân. Những phân tích trên đây dựa vào giả định. Nhưng giả định có thể sai. Nếu giả định sai thì các kết quả tính toán trên cũng sai. Do đó, ngay từ bây giờ, chúng ta rất cần các thông tin về tỉ lệ phát sinh bệnh trong quá khứ, và nhất là cần thông tin về giá cả vắcxin. Không có hai thông tin này, chúng ta khó mà bàn thảo vấn đề cho đến nơi đến chốn được. Tóm lại, các lí giải và phân tích trên đây cho thấy nếu tỉ lệ phát sinh bệnh cao và chi phí vắcxin thấp thì một chiến dịch phòng bệnh tả bằng vắcxin ở vùng có nguy cơ cao như miền Trung có thể đem lại hiệu quả lâm sàng và kinh tế. Trong thời gian qua, có khá nhiều (hay quá nhiều) phát biểu từ các quan chức và chuyên gia y tế, do thiếu bằng chứng khoa học và thiếu phân tích, nên dẫn đến những ngộ nhận đáng tiếc về hiệu quả của vắcxin. Sau cùng chúng tôi muốn nói rằng vấn đề của chúng ta thì chúng ta phải là người đầu tiên chịu trách nhiệm và giải quyết; không nên nhờ cậy người nước ngoài dù người ngoài đó là WHO hay cơ quan quốc tế nào làm những việc mà chúng ta có thể làm được. Không nên xem các khuyến cáo của WHO là chân lí, mà cần phải phân tích các khuyến cáo đó trong bối cảnh thực tế của nước ta. Cũng không cần nhờ cậy họ suy nghĩ dùm chúng ta những việc mà chúng ta có đủ trí lực để suy nghĩ được . Bàn về hiệu quả vắcxin: lâm sàng và kinh tế Nguyễn Văn Tuấn Hiện nay có ý kiến cho rằng vắcxin không nên sử dụng trong những vùng đã bị ảnh hưởng bệnh tả. Điều này đúng và phù hợp. nhóm không sử dụng vắcxin, và do đó hiệu quả là 66%. Nhìn qua bảng trên, chúng ta thấy hiệu quả vắcxin cao ở những người không có nguồn nước sạch (hiệu quả 74%) và những người có bệnh nặng. lợi ích kinh tế hay không? Câu trả lời còn tùy thuộc vào 3 yếu tố chính: (a) chi phí vắcxin; (b) tỉ lệ phát sinh trong cộng đồng; và (c) hiệu quả của vắcxin. Chúng ta biết rằng hiệu quả vắcxin