Ðiều trị các rối loạn nhịp thất Các LN thất thường nguy hiểm hơn và điều trị khó khăn hơn LN trên thất. Bao gồm ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh thất, xoắn đỉnh và nhịp tự thất gia tốc. Còn rung thất và cuồng thất thuộc lĩnh vực cấp cứu ngừng tim, tham khảo phần này. 1. Ngoại tâm thu thất Ngoại tâm thu thất là loại tim hay gặp nhất bao gồm 2 loại khác hẳn nhau về tiên lượng và điều trị: loại không do một bệnh tim thực tổn và loại do một bệnh tim. a. Ngoại tâm thu thất không do bệnh tim, nhất là bệnh tim thiếu máu cục bộ; + Nhiều nghiên cứu thấy rằng chúng không làm tăng tỷ lệ tử vong hoặc tỷ lệ mắc bệnh dù cho chúng có xuất hiện rất mau, có hình thái phức tạp, hoặc gây ra nhiều triệu chứng: trống ngực, tức ngực, khó thở, mệt mỏi thậm chí ngất xỉu. + Ðiều trị - Khi không gây triệu chứng: không cần cho uống thuốc - Khi có triệu chứng khó chịu: . Trước hết làm giảm lo lắng, hoặc cho an thần và nếu không đỡ triệu chứng thì mới cho thuốc chống loạn nhịp. . Thuốc chống LN đầu tiên nên cho là các chẹn giao cảm bêta như propranolol, atenolol, metoprotol và đặc biệt là sotalol vì nó có tác dụng của Nhóm II và Nhóm III. Các chẹn bêta đặc biệt có hiệu quả đối với các ngoại tâm thu thất xảy ra ban ngày hoặc do bị stress, hoặc do cường giáp hay sa van hai lá. Ngược lại, nếu có kèm nhịp chậm (<60C/phút) thì nên cho disopyramide (Rythmodan) vì nó làm nhịp tim nhanh lên. - Nếu không có hiệu quả thì cho các thuốc dạng quinidine (Nhóm 1A). b. Ngoại tâm thu thất do bệnh tim + Ðặc biệt nhất là do bệnh tim thiếu máu cục bộ, có tới 80% bệnh nhân nhồi máu cơ tim mới hay cũ bị ngoại tâm thu thất. Trong khung cảnh này, ngoại tâm thu thất càng nặng (theo phân cấp của Lown): xuất hiện mau >30/1h, đa dạng, thành chùm, dạng/T thì tỷ lệ tử vong, đột tử càng cao, nhất là khi kèm suy giảm chức năng thất trái (EF = 40%) hoặc QT kéo dài thì việc điều trị càng cấp thiết hơn, nhằm làm giảm bớt nguy cơ ngoại tâm thu thất nặng lên thành các loạn nhịp thất ác tính (nhịp nhanh thất, rung thất) gây tử vong, đột tử. + Ðiều trị cấp tính đối với các ngoại tâm thu thất nhất thời do ngộ độc digitalis, nhồi máu cơ tim, suy cấp, rối loạn điện giải… như sau: - Nếu ngoại tâm thu thất là do loạn nhịp chậm: cho atropin, isoproterenol hay tạo nhịp tạm thời có thể hết NTT. Nếu cơ năng còn tốt thì có thể cho disopyramide. - Nếu do nhịp nhanh xoang: ta làm nhịp chậm lại. - Xoá bỏ ngoại tâm thu thất trước tiên nên dùng Lidocaine tiêm tĩnh mạch với cách cho giống như trong nhịp nhanh thất (xem mục này) nếu thất bại thì tiêm tĩnh mạch thử lần lượt cách nhau 15 phút: procainamide (chú ý phản ứng tụt HA), Amiodarone, quinidine, propranolol hoặc magiê (xem các mục sau). + Ðiều trị ngoại tâm thu thất mạn tính do bệnh tim Thường chỉ định khi có triệu chứng và thuộc cấp cao (cấp 3,4,5 của Lown). Nhưng khống chế được ngoại tâm thu thất nhiều khi cũng khó khăn: chủ yếu điều trị bằng thuốc và thường phải uống lâu dài vì nếu ngừng thuốc thì ngoại tâm thu thất lại tái phát như cũ. Liều lượng thuốc phải theo nguyên tắc giữ ở liều thấp nhất mà đạt hiệu quả. Tiêu chuẩn đạt hiệu quả thường quy ước là số ngoại tâm thu thất giảm bớt từ = 70%. Mặt khác sự sử dụng thuốc phải rất thận trọng và hạn chế, nhất là sau kết luận của nghiên cứu CAST. Hiện nay nên chọn dùng lần lượt các thuốc sau đây: - Sotalol (uống 40-320mg/ngày) có hiệu quả làm giảm tới 75% số ngoại tâm thu thất ở 34-91% các ca tùy theo liều lượng; nhưng có thể gây xoắn đỉnh nếu tần số tim xuống <50 C/phút (nên ngừng uống thuốc). - Amiodarone (uống 200-700mg/ngày) cũng có hiệu quả cao ở 89% các ca. Nó rất ít làm giảm lực co cơ tim hoặc gây xoắn đỉnh nhưng dùng lâu dài thì có nhiều ứng tác bất lợi (tuyến giáp, xơ phổi). Riêng bệnh cơ tim dãn có ngoại tâm thu thất thì rất cần Amiodarone vì hay có suy tim. - Các thuốc khác thuộc các nhóm I, II, hầu hết cũng đều có hiệu quả lên ngoại tâm thu thất. . Quinidine chậm có hiệu quả tốt 33-62% các ca) nhưng hay gây xoắn đỉnh. . Mexiletine hiệu quả thấp (30%). . Flecainide và propafenone làm giảm ngoại tâm thu thất ở tới 60-85% các ca nhưng lại tăng đột tử không thể chấp nhận được (xem trên). . Nhóm IV và digitalis là chống chỉ định. - Propranolol và một số chẹn bêta khác có tác dụng tốt lên ngoại tâm thu thất xảy ra trong các bệnh có tình trạng cường giao cảm như: . Hậu nhồi máu cơ tim: ở đây tác dụng kéo dài tuổi thọ đã được chứng minh chắc chắn. . Các bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ mạn tính . Bệnh sa van hai lá . Bệnh cơ tim phì đại (phải liều cao 200-400 mg/24h) . Hội chứng QT kéo dài - Riêng bisoprolol làm một thuốc mới có nhiều triển vọng nhưng tác dụng chống loạn nhịp còn cần được chứng minh nhiều hơn nữa. - Ðối với ngoại tâm thu thất do tăng huyết áp nên dùng metoprotol và diltiazem mà không dùng enalapril hay hydrochlorothiazide. Ðể chọn thuốc thích hợp nhất, nhất là đối với các ngoại tâm thu thất cấp cao (3,4,5 của Lown) nếu điều kiện cho phép, nên làm thăm dò ÐSLH kích thích có chương trình. Các phương pháp cấy máy tạo nhịp, chuyển nhịp, phá rung, triệt bỏ qua giây thông hay phẫu thuật thường không có chỉ định trong ngoại tâm thu thất. 2. Nhịp nhanh thất 3. Xoắn đỉnh 4. Nhịp tự thất gia tốc (Accelerated Idioventricular Rhythm) - Nhịp tự thất gia tốc còn được gọi là "ngoại tâm thu thât chậm" với tần số 60-120 C/phút. QRS dãn rộng và phân ly nhĩ thất, thường do nhồi máu cơ tim cấp, nhất là ở thời kỳ tái tưới máu hoặc hậu phẫu tim, bệnh cơ tim, thấp tim, ngộ độc digitalis hoặc không có bệnh tim. - Nhịp này thường thoảng qua, ít khi gây rối loạn huyết động hoặc triệu chứng do đó ít khi cần điều trị. Trường hợp có triệu chứng thường chỉ cần cho atropine làm tăng tần số xoang để dẫn nhịp thất. . Ðiều trị các rối loạn nhịp thất Các LN thất thường nguy hiểm hơn và điều trị khó khăn hơn LN trên thất. Bao gồm ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh thất, xoắn đỉnh và nhịp tự thất gia. năng thất trái (EF = 40%) hoặc QT kéo dài thì việc điều trị càng cấp thiết hơn, nhằm làm giảm bớt nguy cơ ngoại tâm thu thất nặng lên thành các loạn nhịp thất ác tính (nhịp nhanh thất, rung thất) . tử. + Ðiều trị cấp tính đối với các ngoại tâm thu thất nhất thời do ngộ độc digitalis, nhồi máu cơ tim, suy cấp, rối loạn điện giải… như sau: - Nếu ngoại tâm thu thất là do loạn nhịp chậm: