Bệnh Án Đau Dây V I. Phần hành chánh: - Họ tên BN: NGUYỄN LINDA, nữ, 21 tuổi. - Nghề nghiệp: SV - Địa chỉ: 51/H4, đường 3/2, Q. NK, TPCT - Vào viện lúc: 19h ngày 09/05/2011 II. Phần chuyên môn: 1. Lý do vào viện: đau cơ mặt. 2. Bệnh sử: - Bệnh khởi phát cánh nhập viện 3 tháng, bệnh nhân cảm thấy đau nhói vùng má bên trái, đau không lan, kèm theo giật cơ vùng má theo cơn, mõi cơn kéo dài khoảng 1 phút. Bệnh nhân rửa mặt hay chạm vào vùng má trái, nói chuyện hay ăn thì đau tăng lên. Ngoài ra bệnh nhân còn đau ê ẩm ½ hàm răng bên trái, ăn thì đau tăng lên (bệnh nhân không bị sâu răng). Bệnh nhân có đến khám tại BVĐK TW Cần Thơ, được chẩn đoán là viêm thần kinh V và xin điều trị ngoại trú. Bệnh nhân thường xuyên đau vùng má và ½ răng bên trái tính chất như trước và khi uống thuốc của BVĐKTW thì giảm (không rõ tên thuốc). Đến cùng ngày nhập viện, khoảng 17h, bệnh nhân chưa ăn gì, thì lại đau vùng má và ½ hàm bên trái tinh chất như 3 tháng trước, kèm theo nhức đầu ở ½ trước và lan xuồng vùng mũi, ớn lạnh không sốt, mệt mõi. Bệnh nhân có uống thuốc của BVĐKTW nhưng không giảm nên bệnh nhân đến nhập viện tại BVĐK TPCT. - Tình trạng lúc nhập viện: bệnh nhân đau nhói vùng má trái và giật cơ mặt, mõi cơn khoảng 1 phút và đau ê ẩm ½ hàm bên trái, kèm theo nhức đầu ở ½ trước và lan xuống mũi. - Diễn tiến bệnh phòng: qua 4 ngày điều trị. Bệnh nhân đã giảm các triệu chứng lúc nhập viện, nhưng khi sờ vào vùng má vẫn còn đau, còn đau ê ê ½ hàm trái, đã hết nhức đầu. - Tình trạng hiện tại: vẫn còn đau vùng má khi chạm vào, nói chuyện lớn thì đau tăng, còn đau ê ê ½ hàm trái, ngoài ra không xuất hiện các triệu chứng mới. 3. Tiền sử: a. Bản thân: - Viêm dây thần kinh V cách đây 3 tháng, được chuẩn đoán tại BVĐK TW cần thơ. - có kinh lúc 16 tuổi, kinh nguyệt không điều. b. Gia đình: chưa phát hiện các bệnh liên quan c. dịch tễ: chưa phát hiện các bệnh liên quan 4. khám lâm sàng: thời điểm khám lúc 9h ngày 12/05/2011 4.1 khám tổng quát: - Tổng trạng trung bình - DHST: mạch 65l/p, nhiệt độ 37,5 0C, HA: 110/70 mmHg, nhịp thở: 20l/p. - Da trắng, niêm hồng nhạt. - Lông, tóc, móng: không dễ rụng, dễ gãy - không phù, tuyến giáp không to - Hạch ngoại vi sờ không chạm. 4.2 khám cơ quan: a. khám thần kinh: - bệnh nhân định hướng không gian, thời gian, bản thân tốt. - ngôn ngữ: tiếng nói bình thường. - khám dây V: + sờ được cơ cắn, ấn đau nhói + Phản xạ giác mạc (+) + Bệnh nhân ha miệng không lệch. - các dây khác chưa phát hiện bất thường. - Dấu màng não: cổ mềm, Kernig (-) b. khám tim: - mõm tim khoang gian sườn V đường trung đòn trái. - tiếng T1, T2 rõ đều, chưa phát hiện âm thổi bệnh lý. c. khám phổi: -Lồng ngực cân đối, các khoang gian sườn không giãn rộng, các cơ hô hấp phụ không tham gia nhịp thở. - rung thanh đều 2 bên phổi. - rì rào phế nan êm diu 2 bên phổi, không rale d. khám bụng: - bụng thon, tham gia điều theo nhip thở - bụng mềm, không có điểm đau khu trú - gan, lách sờ không chạm e. cơ xương khớp: - cơ không teo, các xương không biến dạng. - các khớp vận động trong giới hạn bình thường. f. khám tiết niệu: - hố thắt lưng không sưng, không phù nề. - bập bềnh thận (-), chạm thận (-) - ấn các điểm niệu quản không đau g. các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường 5. tóm tắt: Bệnh nhân nữ, 21 tuổi, vào viện vì lý do đau cơ mặt, qua hỏi bệnh và khám lâm sàng phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau: - đau nhói vùng má trái, ấn cơ nhai đau nhói và giật cơ vùng má mõi cơn kéo dài 1 phút, sờ, rửa mặt, ăn, nói chuyện thì đau tăng. - đau ê ẩm ½ hàm bên trái, ăn thì đau tăng. - nhức đầu: ở ½ trước đầu và lan xuông mũi. - tiền sử: viêm dây thần kinh V cách đây 3 tháng. 6. chẩn đoán sơ bộ: Viêm dây thần kinh V nhánh V2,V3 trái 7. chẩn đoán phân biệt: Viêm khớp thái dương hàm 8. biện luận lâm sàng: - Nghĩ bệnh nhân viêm dây V vì bệnh nhân có đau vùng má và giật cơ vùng má mõi cơn keo dài khoảng 1p, rửa mặt, ăn, nói chuyện đau tăng. ấn cơ nhai đau nhói, bênh cạnh đó còn đau e ẩm ½ hàm trái, ăn thì đau tăng, và co tiền sử viêm dây V đang điều trị - Trên bệnh nhân này có đau ở cơ nhai, đau tăng lên khi ăn, khi vận động hàm nên ta cũng nghĩ đến viêm khớp thái dương hàm. 9. cận lâm sàng và kết quả: - các xét nghiệm cận lâm sàng: + công thức máu + hóa học máu : chức nang gan, chức năng thân, đường huyết. + X- quang B+H thẳng, nghiên -Kết quả: +công thức máu bình thường. +chức năng gan, thân, đường huyết bình thường. + X- quang B+H thẳng, nghiên ( bệnh nhân không đồng ý làm) . đầu: ở ½ trước đầu v lan xuông mũi. - tiền sử: viêm dây thần kinh V cách đây 3 tháng. 6. chẩn đoán sơ bộ: Viêm dây thần kinh V nhánh V2 ,V3 trái 7. chẩn đoán phân biệt: Viêm khớp thái dương. chuyên môn: 1. Lý do v o viện: đau cơ mặt. 2. Bệnh sử: - Bệnh khởi phát cánh nhập viện 3 tháng, bệnh nhân cảm thấy đau nhói v ng má bên trái, đau không lan, kèm theo giật cơ v ng má theo cơn,. sàng: - Nghĩ bệnh nhân viêm dây V vì bệnh nhân có đau v ng má v giật cơ v ng má mõi cơn keo dài khoảng 1p, rửa mặt, ăn, nói chuyện đau tăng. ấn cơ nhai đau nhói, bênh cạnh đó còn đau e ẩm ½