CHẨN ĐOÁN LÁCH TO doc

CHẨN ĐOÁN LÁCH TO Lách to là một triệu chứng gặp trong nhiều bệnh, nhưng thường nhất là các bệnh về máu và những bệnh của hệ thống tĩnh mạch cửa, các bệnh của gan.. Lách có thể thay đổi

CHẨN ĐOÁN LÁCH TO

Lách to là một triệu chứng gặp trong nhiều bệnh, nhưng thường nhất là các bệnh

về máu và những bệnh của hệ thống tĩnh mạch cửa, các bệnh của gan Vì là một dấu hiệu thực thể rất có giá trị trong các loại bệnh kể trên, nên khi thăm khám lâm sàng cần hết sức chú ý phát hiện lách to

I CHẨN ĐOÁN

1 Chẩn đoán xác định

1.1 Bình thường:

Lách nằm lẩn trong lồng ngực, không sờ thấy đuợc, trừ các trẻ nhỏ, thành bụng nhẽo Chỉ gõ được vùng đục của lách ở đường nách sau, cao độ 2-3cm trong khoảng từ D9 – D10 và D11

1.2 Kỹ thuật khám lách

- Nhìn: khi lách to nhiều có thể thấy một vòm nổi lên dưới bờ sườn trái Trường hợp này ít thấy và không được chính xác

- Sờ nắn: để xác định của lách ở phía dưới bờ sườn Người bệnh nằm ngửa hoặc hơi nghiêng về bên phải, tay trái giơ cao lên đầu Thầy thuốc ngồi bên phải người bệnh Dùng tay phải đặt nằm lên hạ sườn trái người bệnh ở giữa đường nách trước

và đường thẳng dọc kẻ qua giữa xương đòn, vì lách di động theo nhịp thở, nên người bệnh hít vào thật sâu, lách sẽ đụng vào các ngón tay ta

Cũng có thể ngồi bên trái người bệnh Khi đó người bệnh nằm nghiêng hẳn về bên phải Dùng các đầu ngón tay làm móc móc nhẹ về bờ dưới xương sườn vùng lách Người bệnh hít vào thật sâu, có thể thấy được cực dưới của lách

Trường hợp lách to nhiều xuống phía dưới thì dung hai bàn tay: một phía trện bụng,một phía dưới lưng để giới hạn vị trí của lách và nhận thấy rõ chỗ eo vào của lách Đồng thời với cách khám này ta sẽ không thấy dấu hiệu bập bềnh thận hoặc dấu hiệu chạm thắt lưng

- Gõ: để biết vùng đục của lách ở phía trong lồng ngực, cần gõ mạnh từ trên xuống dưới theo đường nách Ranh giới giữa vùng trong của phổi với vùng đục của lách cho biết cực trên của lách Trường hợp lách to có thể chấn đoán một phần vùng Traube của dạ dày, lúc đó gõ vùng này cũng thấy đục

Lách to thường theo hai chiều: chiều thẳng đứng đi xuống hố chậu và đường nằm ngang đi ra giữa bụng Tuy nhiên có thể chỉ to theo đường thẳng đứng (lách đứng) hoặc chĩ to theo đừong nằm ngang (lách nằm) không có giá trị về phương diện

chẩn đoán xác định lách to cũng như chẩn đoán nguyên nhân bệnh Có khi người

ta chia lách to theo số:

Lách số 1: quá bờ sườn 2cm

Lách số 2: quá bờ sườn 4cm

Lách số 3: đến rốn

Lách số 4: quá rốn

1.3 Nghiệm pháp có lách

Lách có thể thay đổi thể tích do co lại vì nhiều nguyên nhân khác nhau như khi gắng sức, cảm động, ngạt thở, chảy máu nhiều… ta có thể xác định mức độ co lại của lách bằng cách tiêm phòng 1mg adrenalin vào dưới da, sau đó theo dõi:

- 15 phút sau khi tiêm, thể tích lách co lại

- Số lượng hồng cầu máu ngoại biên từng 5 phút một Thường số lượng hồng cầu tăng nhiều nhất sau 10 phút, số lượng tiểu cầu tăng cũng nhanh Số lượng bạch cầu tăng chậm hơn

- Nghiệm pháp co lách, ngoài tác dụng chẩn đoán xác định còn giúp cho biết tình trạng xơ hoá của lách

1.4 Chọc dò lách:

Rất ít khi áp dụng vì tai biến chảy máu Có thể hạn chế được một phần tai biến, nếu người bệnh nằm bất động tuyệt đối trên giường 24 giờ sau khi tiến hành phẫu thuật Phương pháp này có chỉ định khi bằng các phương tiện khác mà chưa tìm được nguyên nhân lách to

chống chỉ định tuyệt đối chọc lách khi thể trạng dễ chảy máu, nhiễm khuẩn, lách

to đau, người bệnh dễ xúc động

Cuối cùng sau khi đã xác định được lách to, cần theo dõi tiến trểin hằng ngày thể tích của nó bằng vẽ trên da bụng hoặc vẽ trên giấy

Xquang ít giúp cho chẩn đoán xác định lách to Thường chỉ dùng để chẩn đoán phân biệt với các khối u khác ở hạ sườn trái

II CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN LÁCH TO

Lách có hai nhiệm vụ chính:

- Là một cô quan tạo máu tan máu và điều chỉnh các chức phận tạo máu

- Giữ một vai trò tuần hoà: đặc biệt trong hệ thống tĩnh mạch cửa, do đó có liên quan mật thiết đến bệnh ly gan

Như vậy, đứng trước một ngườibệnh có lách to, cần phải hỏi kỹ, thăm khám lâm sàng tỷ mỷ và tiến hành một số xét nghiệm hướng về bệnh lý của máu và các cơ quan tạo máu khác, các bệnh lý về gan và tuần hoàn tĩnh mạch cửa vì tuy nguyên nhân lách to có rất nhiều nhưng quan trọng nhất vẫn là hai nguyên nhân: các bệnh máu và các bệnh gan, hệ tĩnh mạch cửa

Thường người ta chia làm hai loại lách to: lách to mạn tính và lách to cấp tính do nhiễm khuẩn

1 Lách to mạn tính

Loại này thường gặp nhất và chẩn đoán nguyên nhân cũng khó hơn:

1.1 Lách to trong các bệnh máu

1.1.1 Bệnh bạch cầu kinh thể tân:

- Thường là người có tuổi

- Hạch to đều thành chuỗi hai bên

- Trong một thời gian dài, thể trạng tương đối khá

- Lách to ít, xét nghiệm huyết đồ thấy tăng bạch cầu, đặc biệt loại tân cầu, màu sắc tiêu bản đồng đều, không có khoảng trống tế bào

- Tuỷ đồ: tăng bạch cầu thể tân cả loại non lẫn loại già

- Người bệnh tử vong sau 5 đến 10 năm

1.1.2 Bệnh Hodgkin:

- Gặp ở người trẻ hơn

- Hạch thường ở cổ, ở nách, không đối xứng

- Có khi kh trú trung thất

- Người bệnh sốt lên xuống dao động

- Bị ngứa nhiều

- Huyết đồ: tăng nhẹ bạch cầu đa nhân, tân cầu giảm, đa nhân ưa axit tăng nhiều

- Chọc dò hoặc sinh thiết hạch thấy có cấu trúc hạch bị đảo lộn, có tế bào Sternberg và những u tế bào ưa axit (granulome éosinophilique) Tử vong sau 2-3 năm tiến triển

Ngoài ra lách và hạch đều to trong các bệnh:

- Besnier – Baeck Schaumannn

- Bệnh Sacom lan rộng

1.2 Lách to kèm theo tăng hồng cầu

1.2.1 Bệnh Vaquez:

Da, niêm mạc tím sẫm, gan hơi to Số lượng hồng cầu trong máu tăng rất cao 1.2.2 Lao lách:

Có thể tăng hồng cầu

1.3 Lách to kèm theo tăng tuỷ bào:

Bạch cầu tinh thể tuỷ Lách to nhiều có khi xuống tới hố chậu Huyết đồ thấy bạch cầu tăng rất cao, 200.000 đến 300.000/mm3, đặc biệt đa số là loại tuỷ bào, tăng từ non đến già không có khoảng trống bạch cầu Cần chú ý phát hiện những biểu hiện khác của bệnh ở gan, tĩnh mạch, võng mạc, màng phổi

Tiến triển đến tử vong vài năm, thường là tiến triển sang bệnh bạch cầu cấp

1.4 Lách to kèm theo hội chứng thiếu máu do tan máu:

Hội chứng thiếu máu do tan máu gồm có:

- Thiếu máu, vàng da nhẹ

- Bilirubin máu tăng, đặc biệt loại gián tiếp Stecobilin trong phân tăng

- Số lượng hồng cầu lưới trong máu tăng cao (trung bình là 1-2%), có khi tới 60- 70%

- Tuỷ đồ: tuỷ rất giảu hồng cầu, đặc biệt là hồng cầu non

Có thể là:

1.4.1 Thiếu máu do tan máu tiên thiên (bệnh Minkowski, chauffard):

Em bé xanh xao vàng da nhẹ, lách to vừa Huyết đồ thấy hồng cầu nhỏ hình bí Sức bền hồng cầu giảm

1.4.2 Thiếu máu do tan máu do các bệnh máu của huyết cầu tố:

Bệnh có tính cách di truyền Trong hồng cầu có những huyết cầu tố bất thường có thể phát hiện được bằng phưong pháp điện di đặc biệt Trong nhóm này có hai bệnh: bệnh thiếu máu do tan máu với hồng cầu hình bia bắn (cible) thiếu máu vùng biển và thiếu máu do tan máu hồng cầu hình liềm (drépanocytose)

1.4.3 Bệnh thiếu máu do tan máu mắc phải:

Nguyên do nhiểm độc, nhiễm khuẩn, ký sinh vật, các bệnh ác tính trong máu thấy

có những kháng thể kháng hồng cầu (phản ứng comb trực tiếp và gián tiếp dương tính)

1.5 Lách to kèm theo làm giảm các tế bào máu:

Đó là hội chứng thiếu toàn bộ tế bào máu tiên phát hoặc thứ phát

III LÁCH TO TRONG CÁC BỆNH GAN TĨNH MẠCH CỬA

Thường là lách to xơ hoá và xung huyết nhiều, làm cho người bệnh rất dẽ có nguy

cơ bị chảy máu đường tiêu hoá do vỡ phồng tĩnh mạch thực quản Đa số là lách to

xơ hoá hậu phát sinh sau khi ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch cửa có tăng áp lực,rất ít khi lách to trước khi tăng áp lực tĩnh mạch cửa Sau khi chảy máu lách thường bé lại Trong những trường hợp này thường tiến hành làm thêm các xét nghiệm:

- Chụp thực quản với barit để tìm chỗ phồng tĩnh mạch thực quản

- Làm huyết đồ, tuỷ đồ

- Thăm dò chức năng gan

- Chụp hệ thống tỉnh mạch lách – cửa, đồng thời do áp lực tỉnh mạch lách (trung bình 10 cm – 15 cm nước)

IV LÁCH TO TRONG CÁC NGUYÊN NHÂN KHÁC

Thường là chẩn đoán khó

- Nhiễm lý sinh vật:

+ Sốt rét kinh diễn: cần chú ý tìm nguyên do này trong hoàn cảnh hiện tại của nước ta Da thường xanh xạm Cần tìm ký sinh vật sốt rét bằng giọt đặc hoặc có thể sau khi làm nghiệm pháp co lách

+ Ngoài ra một số ký sinh vật có thể gây lách to đơn độc ít gặp ở Takala Azar Bệnh sán máng (bilharziose…)

- Có thể là một bệnh của máu (bệnh bạch cầu thể ẩn),

- Bệnh banti giai đoạn đầu

- Bệnh nhiễm khuẩn kinh diễn như lao, lách

- U nang nước lách (kyste hydatique), các u ác hoặc lành

- Rối loạn mỡ (dyslipoidose) gây ứ trệ ở lách

Lách to cấp tính

Trong những trường hợp này, lách to chỉ là một dấu hiệu tức thời hoặc rất phụ, nằm trong một bệnh cảnh có nhiều đặc điểm

Thường gặp lách to trong:

- Nhiễm khuẩn máu do các loại vi khuẩn mủ thường

- Thương hàn hoặc phó thương hàn

- Viêm màng trong tim cấp hoặc bán cấp, lao kê, xoắn khuẩn Rickettsi…

Cần nhớ có ba bệnh cấp tính, trong đó lách to là một dấu hiệu quan trọng

- Bệnh bạch cầu cấp: Trẻ tuổi, sốt cao, chảy máu dưới da,hạch to có viêm họng.huyết đồ thấy bạch cầu tăng cao, đa số là non Có khoảng trống tế bào

- Bệnh viêm màng trong tim Osler: người bệnh thường có bệnh tim cũ, sốt dai dẳng, cấy máu có thể (+)

- Bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn: người bệnh sốt, viêm họng, nổi hạch

ở cổ Huyết đồ thấy tăng monoxit nhiều trong máu Làm phản ứng Paul Burne thấy (+)