SUY THẬN MẠN pdf

SUY THẬN MẠN I ĐẠI CƯƠNG Định nghĩa: Suy thận mạn hậu bệnh mạn tính thận gây giảm sút từ từ số lượng Nephron chức làm giảm dần mức lọc cầu thận Khi mức lọc cầu thận giảm xuống 50% (60 ml/phút) gọi suy thận mạn Suy thận mạn hội chứng lâm sàng sinh hóa tiến triển mạn tính qua nhiều tháng, năm, hậu xơ hóa Nephron chức gây giảm sút từ từ mức lọc cầu thận dẫn đến tình trạng tăng nitơ phi protein máu Đặc trưng suy thận mạn là: - Có tiền sử bệnh thận tiết niệu kéo dài - Mức lọc cầu thận giảm - Nitơ phi protein máu tăng cao dần - Kết thúc hội chứng urê máu cao Đặc điểm dịch tễ: Suy thận mạn bệnh tương đối phổ biến hay gặp bệnh thận tiết niệu Theo thống kê PGS Trần Văn Chất Trần Thị Thịnh (1991-1995) Khoa Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai suy thận mạn chiếm 40,4% khơng thấy có khác biệt nam nữ Riêng độ tuổi 16-24 thấy nam nhiều nữ Khơng thấy có khác biệt vùng, địa dư, lứa tuổi hay gặp lứa tuổi lao động từ 16-54 tuổi nên ảnh hưởng nhiều tới sức khỏe cộng đồng Những yếu tố làm bệnh nặng thêm: Suy thận mạn bệnh kéo dài hàng tháng, hàng năm có yếu tố làm thúc đẩy q trình suy thận: - Cao huyết áp - Nhiễm khuẩn, xuất huyết tiêu hóa, nước - Tắc đường dẫn niệu - Ăn nhiều protid - Dùng thuốc độc với thận - Rối loạn nước điện giải: ỉa chảy nước, dùng Lasix nhiều Nên việc làm giảm yếu tố nguy có ý nghĩa kéo dài trình suy thận làm kéo dài tuổi thọ cho bệnh nhân II NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH Hầu hết bệnh mạn tính khởi phát bệnh cầu thận, bệnh ống kẽ thận hay bệnh mạch thận dẫn đến suy thận mạn Bệnh viêm cầu thận mạn: Thường hay gặp chiếm tỷ lệ 40% - Do viêm cầu thận cấp dẫn đến - Do viêm cầu thận bệnh nhân có bệnh chuyển hóa, hệ thống - Do bệnh cầu thận có hội chứng thận hư Bệnh viêm thận, bể thận mạn: Chiếm tỷ lệ khoảng 30% Bệnh viêm thận kẽ: Thường dùng thuốc giảm đau lâu dài, tăng acid uric, tăng calci máu Bệnh mạch thận: - Xơ mạch thận lành tính ác tính - Huyết khối vi mạch thận - Viêm nút quanh động mạch - Tắc tĩnh mạch thận Bệnh thận bẩm sinh (di truyền không di truyền): - Thận đa nang - Loạn sản thận - Hội chứng Alport - Bệnh thận chuyển hóa Qua thấy nguyên nhân hay gặp bệnh viêm cầu thận mạn viêm thận, bể thận mạn; việc khai thác tiền sử bệnh nhân phát hai nguyên nhân nói để điều trị sớm có ý nghĩa quan trọng việc giảm tỷ lệ bệnh suy thận mạn III TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA SUY THẬN MẠN Mặc dù tổn thương khởi phát cầu thận, hệ mạch thận hay tổ chức kẽ thận Nephron bị thương tổn nặng bị loại khỏi vai trò chức sinh lý Chức thận đảm bảo nguyên vẹn Nephron nguyên vẹn lại Khi khối lượng Nephron chức bị tổn thương nhiều, số lại khơng cịn đủ để trì định nội mơi bắt đầu xuất biến loạn nước điện giải, tuần hồn, hơ hấp, tiêu hóa, thần kinh tạo nên hội chứng suy thận mạn Triệu chứng lâm sàng: 1.1 Phù: - Suy thận mạn viêm thận, bể thận thường khơng có phù Bệnh nhân thường đái nhiều tổn thương nặng kẽ thận, giai đoạn cuối có phù có kèm cao huyết áp suy dinh dưỡng, suy tim - Ở bệnh nhân suy thận mạn viêm cầu thận mạn thường có phù (trừ giai đoạn đái nhiều) Phù hậu hội chứng thận hư, suy tim kết hợp yếu tố nội tiết khác gây giữ muối giữ nước 1.2 Thiếu máu: - Thường gặp, nặng nhẹ theo giai đoạn, suy thận nặng thiếu máu tăng Đây dấu hiệu quý lâm sàng để chẩn đoán phân biệt với trường hợp urê máu cao nguyên nhân cấp tính - Thiếu máu đa số bình sắc hình thể kích thước bình thường có có hồng cầu to nhỏ khơng Nhiều bệnh nhân chẩn đốn đến khám thiếu máu - Thiếu máu khó hồi phục thận không sản xuất đủ Erythropoietin yếu tố cần thiết để hóa tiền hồng cầu 1.3 Tăng huyết áp: - Tăng huyết áp thường gặp chiếm khoảng 80% bệnh nhân có tăng huyết áp - Cá biệt có bệnh nhân có đợt tăng huyết áp ác tính làm chức thận suy sụp nhanh chóng dẫn đến tử vong 1.4 Suy tim: Khi xuất thường muộn thường giữ muối, nước tăng huyết áp lâu ngày trình suy thận mạn 1.5 Viêm ngoại tâm mạc: Tiếng cọ màng tim biểu giai đoạn cuối suy thận mạn dấu hiệu báo hiệu tử vong từ 1-4 ngày khơng lọc máu điều trị tích cực 1.6 Nơn, ỉa chảy: Triệu chứng tiêu hóa suy thận mạn giai đoạn đầu thường chán ăn, giai đoạn III trở có buồn nơn, ỉa chảy Có có xuất huyết tiêu hóa, có loét không loét 1.7 Xuất huyết: - Chảy máu mũi, chảy máu chân răng, chảy máu da thường gặp - Có trường hợp tiểu cầu giảm khó cầm máu Xuất huyết tiêu hóa có urê máu tăng lên nhanh 1.8 Ngứa: Là biểu da thường gặp lắng đọng calci da Đây triệu chứng gợi ý cường cận giáp trạng thứ phát 1.9 Chuột rút: Thường xuất ban đêm giảm calci máu 1.10 Viêm thần kinh ngoại vi: Tốc độ dẫn truyền thần kinh giảm Bệnh nhân có cảm giác rát bỏng chân, kiến bị Các triệu chứng khó điều trị kể lọc máu ngồi thận 1.11 Hơn mê: - Hôn mê mê máu tăng cao biểu lâm sàng cuối suy thận mạn Ở giai đoạn tiền mê bệnh nhân có co giật, có rối loạn tâm thần - Những triệu chứng lâm sàng hay gặp là: phù, thiếu máu, tăng huyết áp, dựa vào triệu chứng tuyến sở chẩn đoán bệnh suy thận mạn Biểu cận lâm sàng: 2.1 Mức lọc cầu thận giảm: Càng giảm nhiều suy thận nặng 2.2 Nitơ phi protein tăng cao: - Urê máu 50mg% bắt đầu tăng - Creatinin máu l,5mg% tăng rõ - Acid uric tăng - Urê máu phụ thuộc vào chế độ ăn q trình giáng hóa thể (nhiễm khuẩn, xuất huyết, máu thường tăng nhanh) - Urê máu creatinin máu tăng song song biểu suy thận đơn - Urê máu tăng nhiều creatinin máu tăng biểu tăng urê ngồi thận 2.3 Natri máu thường giảm: Kali máu bình thường giảm Khi kali máu cao có biểu đợt cấp có kèm theo thiểu niệu vơ niệu 2.4 pH máu giảm: Suy thận giai đoạn III-IV, pH máu giảm, dự trữ kiềm giảm 2.5 Calci máu giảm, Phospho máu tăng: Có khả cường cận giáp trạng thứ phát 2.6 Protein niệu: Ở suy thận mạn giai đoạn III-IV có khơng cao Nếu viêm thận bể thận l g/24h, viêm cầu thận mạn khoảng đến 3g/24h 2.7 Hồng cầu niệu: Nếu có đái máu phải nghĩ đến sỏi tiết niệu viêm cầu thận mạn có hồng cầu nước tiểu 2.8 Bạch cầu niệu vi khuẩn niệu: Trường hợp suy thận viêm thận bể thận mạn có có đái mủ 2.9 Trụ niệu: Có trụ hạt trụ dấu hiệu suy thận mạn 2.10 Urê niệu: Suy thận nặng urê niệu thấp, giai đoạn cuối đào thải 64 g/24h 2.11 Thể tích nước tiểu: Giai đoạn đầu nước tiểu nhiều 2-3 lít/24h, đái nhiều đêm dấu hiệu suy thận mạn, suy thận mạn nặng nước tiểu 500-800 ml/24h Có đái ít, vơ niệu có đợt cấp, suy thận mạn giai đoạn cuối IV CHẨN ĐỐN Chẩn đốn xác định: - Suy thận mạn bệnh cầu thận: + Có tiền sử phù + Phù - cao huyết áp - thiếu máu + Urê máu, creatinin máu cao, mức lọc cầu thận giảm + Protein niệu 2-3 g/24h - Suy thận mạn bệnh viêm thận bể thận mạn: + Có tiền sử nhiễm khuẩn tiết niệu + Cao huyết áp - thiếu máu + Urê máu, creatinin máu cao, mức lọc cầu thận giảm + Protein niệu có khơng l g/24h + Bạch cầu niệu có, vi khuẩn niệu có khơng Ở tuyến sở dựa vào triệu chứng để nghĩ đến bệnh nhân bị suy thận mạn có điều kiện làm xét nghiệm urê máu, creatinin máu để chẩn đoán xác định Chẩn đoán phân biệt: - Đợt cấp suy thận mạn dựa vào: + Tiền sử + Tỷ lệ urê máu / creatinin máu > 40 + Mức độ thiếu máu tương xứng mức độ suy thận Chẩn đoán giai đoạn: Giai đoạn Mức lọc cầu Creatinin máu Suy thận mạn thận (ml/phút) Lâm sàng µmol/l mg/dl Bình thường 120 70 - 106 0,8 - 1,2 Bình thường I 60 - 41 < 130 < 1,5 Gần bình thường Gần bình thường, thiếu máu II 40 - 21 130 - 299 1,5 - 3,4 nhẹ IIIa 20 - 11 300 - 499 3,5 - 5,9 Chán ăn, thiếu máu vừa Chán ăn, thiếu máu nặng, bắt IIIb 10 - 500 - 900 6,0 - đầu định lọc máu Hội chứng urê máu cao, lọc IV 900 > 10 máu bắt buộc Dựa vào triệu chứng lâm sàng: thiếu máu cảm giác ăn tuyến sở chẩn đốn sớm giai đoạn suy thận mạn để định điều trị sớm V ĐIỀU TRỊ Điều trị bảo tồn: 1.1 Chống yếu tố gây nặng bệnh: - Cao huyết áp - Nhiễm khuẩn (không dùng thuốc kháng sinh độc với thận) - Điều chỉnh nước điện giải - Không dùng thuốc độc cho thận 1.2 Tránh sai sót thường mắc phải: - Dùng lợi tiểu không đúng: Dùng Lasix gây nước, Hypothiazid gây giảm mức lọc cầu thận - Ăn nhạt mức kéo dài không cần thiết gây giảm natri máu - Dùng thuốc độc cho thận gây giảm mức lọc cầu thận: Gentamycin, Kanamycin - Dùng thuốc liều so với chức thận: Ví dụ: Digitoxin dễ gây loạn nhịp tim bệnh nhân suy thận, liều khơng cao so với người bình thường 1.3 Điều trị theo giai đoạn: - Suy thận giai đoạn I II: + Ăn đạm bình thường + Điều chỉnh huyết áp: Aldomet 250mg x 2-4 viên/24h, dùng Propranolol, Nifedipin + Ăn nhạt có phù cao huyết áp + Lợi tiểu có phù tăng huyết áp - Suy thận giai đoạn III: + Chế độ ăn biện pháp chủ đạo để hạn chế mê máu tăng, protid = 0,5kg/24h, đảm bảo vitamin, tăng cầm bột đạm Đảm bảo acid amin trứng, sữa thức ăn Ở cuối giai đoạn III nên cho với người sống: 20g protid đảm bảo 1800 - 2000 calo/24h + Muối: ăn nhạt có phù, cao huyết áp + Nước: uống lượng nước tiểu 24h + Kali: giai đoạn đầu thường không tăng kali máu, cuối giai đoạn III tăng kali máu nên hạn chế rau thức ăn có nhiều kali + Calci: cho vitamin D calci có calci máu giảm + Kiềm: cho có toan máu + Trợ tim: không dùng kéo dài, giảm liều lượng có suy thận nặng + Chống thiếu máu: truyền máu, khối hồng cầu, cho viên sắt, Erythropoietin - Suy thận giai đoạn IV: + Lọc máu thể định bắt buộc, có điều kiện ghép thận Lọc máu thận: - Chỉ định bắt buộc: giai đoạn IV - Chỉ định sớm: giai đoạn IIIb - Suy thận mạn hội chứng diễn biến qua nhiều giai đoạn kéo dài nhiều năm Điều trị phức tạp kết quả, có nhiều biến chứng nặng nề nên cần phải sớm phát điều trị sớm bệnh tiết niệu để phòng dẫn đến suy thận mạn  ... dấu hiệu suy thận mạn, suy thận mạn nặng nước tiểu 500-800 ml/24h Có đái ít, vơ niệu có đợt cấp, suy thận mạn giai đoạn cuối IV CHẨN ĐOÁN Chẩn đoán xác định: - Suy thận mạn bệnh cầu thận: + Có... Bạch cầu niệu vi khuẩn niệu: Trường hợp suy thận viêm thận bể thận mạn có có đái mủ 2.9 Trụ niệu: Có trụ hạt trụ dấu hiệu suy thận mạn 2.10 Urê niệu: Suy thận nặng urê niệu thấp, giai đoạn cuối... BỆNH Hầu hết bệnh mạn tính khởi phát bệnh cầu thận, bệnh ống kẽ thận hay bệnh mạch thận dẫn đến suy thận mạn Bệnh viêm cầu thận mạn: Thường hay gặp chiếm tỷ lệ 40% - Do viêm cầu thận cấp dẫn đến