ĐIỀU TRỊ SUY THẬN MÃN pdf

ĐIỀU TRỊ SUY THẬN MÃN BS Nguyễn Như Nghĩa Mục tiêu: Nêu yếu tố gây suy thận tiến triển Trình bày phân độ suy thận mãn bệnh thận mạn Trình bày nguyên tắc điều trị suy thận mãn Áp dụng điều trị cụ thể bệnh nhân suy thận mãn ĐỊNH NGHĨA Suy thận mãn giảm dần độ lọc cầu thận (3 hay tháng nhiều năm) khơng hồi phục tồn chức thận: rối loạn nước điện giải, thăng kiềm toan, ứ đọng sản phảm azote máu… Năm 2002, NKF-DOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) of the National Kidney Foundation (NKF) ) đưa định nghĩa Bệnh thận mạn bao gồm bệnh suy thận mãn Các tài liệu quốc tế thời gian gần áp dụng định nghĩa cách phân độ bệnh thận mạn theo NKF-DOQI Định nghĩa Bệnh thận mạn theo NKF-DOQI: Bệnh thận mạn tổn thương thận kéo dài ≥ tháng bao gồm bất thường cấu trúc chức thận, có khơng kèm giảm độ lọc cầu thận, biểu bất thường bệnh học xét nghiệm tổn thương thận ( bất thường xét nghiệm máu, nước tiểu hình ảnh học thận) hay độ lọc cầu thận < 60 ml/ phút/ 1,73 m2 da ≥ tháng có hay khơng kèm tổn thương thận NGUYÊN NHÂN SUY THẬN MẠN: Bất kỳ bệnh trước thận, thận, sau thận lâu dài tổn thương thận  Trước thận: Cao huyết áp, bệnh mạch máu thận  Tại thận: Viêm cầu thận, bệnh thận thuốc giảm đau, bệnh thận tiểu đường  Sau thận: Sỏi thận, lao niệu, viêm thận bể thận mạn Nguyên nhân gây suy thận mãn khác tùy theo nước, Mỹ Anh bệnh gây suy thận mãn nhiều nhát tiểu đường cao huyết áp Trung Quốc nguyên nhân hàng đấu gây suy thận viêm cầu thận CÁC YẾU TỐ GÂY SUY THẬN TIẾN TRIỂN: a Các bệnh thận tiến triển: Do tồn bệnh miễn dịch b Các yếu tố tăng nguy tổn thương thận: Bội nhiễm, tắc nghẽn hệ niệu ( CT, siêu âm giúp phát bệnh), thuốc độc thận ( gentamycin, tetracycline, hypothiazid) c Tăng huyết áp hệ thống d Tiểu đạm : Hiện diện đạm mô kẽ, tế bào ống thận gây viêm xơ hóa ống thận mơ kẻ xơ hóa cầu thận Đây phản ứng chống lại chất lạ vi cầu thận có diện protein e Loạn dưỡng mỡ f Các yếu tố gây tổn thương ống thận mô kẻ: Ca++ , P, Creatinine g Các yếu tố khác: hút thuốc lá, nam giới, béo phì … LÂM SÀNG: - Phù: Do nguyên nhân STM , tình trạng giữ muối nước, suy tim kết hợp - Thiếu máu : Xảy sớm (khi creatinine máu > 2mg/dl), mức độ thiếu máu tùy theo giai đoạn suy thận Suy thận nặng thiếu máu tăng - Tăng huyết áp: 80% bệnh nhân STM có tăng huyết áp * Các biểu hội chứng ure máu cao: + Cơ năng: Buồn nôn, nôn, chán ăn, ngứa, mệt mỏi, cảm giác yếu, lạnh, +Thực thể:  Da vàng tái ( ứ tụ urochrom)  Hơi thở có mùi ammoniac mùi giống nước tiểu  Liệt dây thần kinh, thay đổi tâm thần : lú lẫn hôn mê ( bệnh thần kinh ure máu cao)  Xuất huyết  Vơi hố mơ mềm, hoại tử mơ mềm  Tiếng cọ màng ngồi tim kèm tràn dịch màng tim CHẨN ĐỐN : 5.1 Chẩn đốn xác định: a Bệnh cảnh lâm sàng b Giảm độ lọc cầu thận: Độ lọc cầu thận dựa vào độ lọc Creatinine, bình thường 100- 120 ml/ phút/ 1,73 m2 da Tính theo cơng thức cổ điển: C= U x V / P C: Độ lọc creatinine ( ml/ phút) U: Nồng độ creatinine nước tiểu ( mg%) P: Thể tích nước tiểu phút ( ml/ phút), tính từ thể tích nước tiểu 24 Độ lọc creatinin cao độ lọc cầu thận khoảng 10% ( creatinin lọc qua ống thận) Có nhiều tác giả nghiên cứu đưa cơng thức ước tính độ lọc creatinin, cơng thức Cockroft – Gault MDRD thường dùng * Công thức Cockroft – Gault : (140 – tuổi) × trọng lượng (kg) ( × 0,85: với bệnh nhân nữ) Cl-Cr = (ml/ phút) 72 × Creatininine máu (mg/dl) * Tính GFR theo cơng thức MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) GFR (mL/min per 1.73 m2) = 1.86 x (PCr)–1.154x (age)–0.203 ( x 0.742 : Với nữ) d Khác: Các xét nghiệm khác: + Hình ảnh học thận: Siêu âm, Doppler, CT, MRI + Sinh thiết thận: Phân loại bệnh thận + Kháng thể miễn dịch đặc hiệu + Nước tiểu: Tiểu máu, tiểu đạm, tế bào, trụ Nếu siêu âm : thận teo không phân biệt tủy vỏ hay kết sinh thiết thận : Xơ chai cầu thận, xơ hố mơ kẽ, teo ống thận biểu giai đoạn muộn, tổn thương bất hồi phục * Phân độ suy thận mạn theo giai đoạn: Mức độ Cl-Cr Creatinine máu Triệu chứng lâm sàng STM ( ml/ phút) Độ I ( Micromol/ ml) 60- 41 < 130 Bình thường Độ II 40- 21 130- 299 Thiếu máu nhẹ Độ III a 20- 11 300- 499 Triệu chứng tiêu hóa Thiếu máu vừa Độ III b 10- Thiếu máu nặng 500- 900 Hội chứng ure máu cao Độ IV 900 c Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng theo giai đoạn bệnh thận mạn: Bất thường 120 ↑ ure/ creat Thiếu máu ↓ Ca,↑ PO4, ↑↑ PTH Không có triệu chứng sinh hố Triệu chứng GFR Giai đoạn Tiểu đêm Tiểu nhiều Tăng huyết áp Suy nhược Giữ muối Triệu chứng tiêu hóa, ngứa, ngủ, bứt Tiểu đêm 90 Tăng huyết áp 60 ↑ ure/ creat Thiếu máu Suy nhược Giữ muối Triệu chứng tiêu hóa, 30 ↑ Ca,↑ PO4, ↑↑ PTH Tiểu nhiều ngứa, ngủ, bứt rứt, vọp bẻ 15 Hội chứng urê máu cao 5.2 Chẩn đoán nguyên nhân: - Chẩn đoán nguyên nhân giai đoạn sớm để làm chậm tiến triển suy thận Khi thận teo, GFR < 20- 30 ml/ phút việc định sinh thiết thận không cần thiết ĐIỀU TRỊ SUY THẬN MÃN: 6.1 Nguyên tắc: - Giảm tốc độ tiến triển suy thận mãn, ngăn tiến triển đến STM giai đoạn cuối - Cải thiện biểu triệu chứng STM( Buồn nơn, rối loạn tiêu hóa, thiếu máu…) - Kiểm soát huyết áp, tiết chế đạm, kiểm soát biến dưỡng - Trị bệnh thận, loại bỏ chất độc thận Tùy theo mức độ STM có điều trị khác 6.2 Giai đoạn bệnh thận mạn việc cần làm : Xác định giai đoạn bệnh thận mạn chủ yếu dựa vào độ lọc cầu thận Giai đoạn bệnh thận mãn Giai Mô tả GFR đoạ (ml/phút/1,73m2 da) n (ước tính) Việc cần làm Tổn thương thận với ≥90 Chẩn đoán điều trị nguyên GFR nhân , làm chậm tiến triển bình thường tăng bệnh thận, giảm yếu tố nguy gây STM Tổn thương thận với 60–89 Đánh giá tiến triển GFR giảm nhẹ GFR giảm trung bình 30–59 Đánh giá điều trị biến chứng GFR giảm nặng 15–29 Chuẩn bị điểu trị thay thận Suy thận 2mg%/ ngày, BUN tăng> 30 mg%/ngày b Các phương pháp lọc máu thận: Thận nhân tao Thẩm phân phúc mạc Tài liệu tham khảo: HARRISON'S ONLINE (2005) Part 11 Disorders of the Kidney and Urinary Tract Chapter 261 Chronic Renal Failure Brenner & Rector's: The Kidney (2004) Management of the Patient With Renal Failure (Chapters 53-61) Schrier, Robert W: Diseases of the Kidney & Urinary Tract, 8th Edition (2007) Nguyễn Văn Xang Ðiều trị suy thận mãn Ðiều trị học nội khoa, tập Trường ÐH Y Hà Nội Nhà xuất Y học 2004 Nguyễn Thị Ngọc Linh Suy thận mãn Bệnh học nội khoa Trường ĐHY dược TP Hồ Chí Minh Nhà xuất Cà Mau, 1998  ... tổn thương thận NGUYÊN NHÂN SUY THẬN MẠN: Bất kỳ bệnh trước thận, thận, sau thận lâu dài tổn thương thận  Trước thận: Cao huyết áp, bệnh mạch máu thận  Tại thận: Viêm cầu thận, bệnh thận thuốc... chậm tiến triển suy thận Khi thận teo, GFR < 20- 30 ml/ phút việc định sinh thiết thận không cần thiết ĐIỀU TRỊ SUY THẬN MÃN: 6.1 Nguyên tắc: - Giảm tốc độ tiến triển suy thận mãn, ngăn tiến triển... thương thận với 60–89 Đánh giá tiến triển GFR giảm nhẹ GFR giảm trung bình 30–59 Đánh giá điều trị biến chứng GFR giảm nặng 15–29 Chuẩn bị điểu trị thay thận Suy thận