giải phẫu các tầng mô vùng đầu mặt và các đơn vị thẩm mỹ vùng mặt

Có nhiều ví dụ về sự áp dụng nguyên lý này trong các phẫu thuật cắt bỏ và phục hồi ở đầu cổ: đường rạch McGregor [19] ở môi dưới chẻ dọc theo những chỗ tiếp nối của môi dưới và các đơn v

Bộ giáo dục vμ đμo tạo Bộ y tế

Trường đại học y hμ nội

chuyên đề 1

GIẢI PHẪU CÁC TẦNG Mễ VÙNG ĐẦU MẶT

VÀ CÁC ĐƠN VỊ THẨM MỸ VÙNG MẶT

Chuyên ngành : Phẫu thuật hàm mặt Mã số : 62.72.28.05

Người hướng dẫn : TS Nguyễn Văn Huy Nghiên cứu sinh : Lê thị Thu Hải

Hμ nội – 2006

MỤC LỤC

Đặt vấn đề 1

1 Giải phẫu các lớp mô ở đầu mặt 2

1.1 Vùng đầu 2

1.1.1 Da đầu 2

1.1.2 Mạc của da đầu 3

1.1.3 Cơ trên sọ (epicranius) 3

1.2 Vùng mặt 4

1.2.1 Da và tổ chức dưới da vùng mặt 4

1.2.2 Mô má, môi và rãnh mũi má 8

1.2.3 Các lớp mạc và các mặt phẳng mô ở mặt 11

1.2.4 Các dây chằng giữ của mặt 14

1.2.5 Các khoang mạc 14

1.2.6 Các cơ sọ mặt 14

2 Các đơn vị thẩm mỹ vùng mặt 28 Tài liệu tham khảo

ĐẶT VẤN ĐỀ

Một trong những yếu tố quan trọng nhất của phẫu thuật vùng hàm mặt là kết quả của sẹo sau phẫu thuật Do vậy, các phẫu thuật viên tạo hình không thể không có hiểu biết thấu đáo về giải phẫu các tầng mô, các đơn vị cũng như tiểu đơn vị thẩm mỹ vùng mặt Sự mô tả về phân vùng giải phẫu này giúp ích cho phẫu thuật viên trong các phẫu thuật cắt bỏ, phục hồi và thẩm mỹ Do những bề mặt lồi và lõm luân phiên nhau của mỗi tiểu đơn vị và các phản xạ ánh sáng sinh ra từ đó, các đường rạch ngoại khoa và các kế hoạch phục hồi có thể được thay đổi

để có được những kết quả làm hài lòng hơn về mặt thẩm mỹ Bằng cách dấu các đường rạch ở dọc và ở bên trong mỗi đơn vị mặt, một phẫu thuật viên có thể làm cho người ta không để ý đến kết quả cuối cùng của một thủ thuật ngoại khoa, trong khi lại kích thích ảo tưởng về cấu trúc giải phẫu bình thường Có nhiều ví dụ về sự áp dụng nguyên lý này trong các phẫu thuật cắt bỏ và phục hồi ở đầu cổ: đường rạch McGregor [19] ở môi dưới chẻ dọc theo những chỗ tiếp nối của môi dưới và các đơn vị cằm; cải tiến của Altemir đối với đường rạch Weber-Ferguson dọc theo gờ nhân trung; các phương pháp cánh hải âu và bầu trời mở để tiếp cận các tổn thương trán-mũi-sàng dọc theo chỗ tiếp nối của tiểu đơn vị cung mày của trán và các đơn vị mắt trên; vạt mũi môi được nâng dọc theo chỗ tiếp nối của các đơn vị má, mũi và môi trên; xoay vạt mũi hai thuỳ bên trong các tiểu đơn vị mũi để phục hồi đỉnh mũi [8,5,15,25,14,10,6,9,16]; và kéo dài các bờ của một khối bị cắt bỏ để bao gồm toàn bộ một tiểu đơn vị mặt mà không phải là một phần nhỏ của một tiểu đơn vị để đạt được một kết quả thẩm mỹ hơn [24,7,26,3]

Do vậy, việc hệ thống lại giải phẫu các tầng mô và các đơn vị thẩm mỹ vùng mặt là rất càn thiết

1 Giải phẫu các lớp mô ở đầu mặt [1]

1.1 Vùng đầu:

1.1.1 Da đầu:

Da đầu (scalp) đi từ chỗ cao nhất của trán ở trước đến đường gáy trên ở sau Về phía bên, nó xuống tới cung gò má và ống tai ngoài Nó bao gồm năm lớp: da (skin), mô dưới da, cơ chẩm trán (cơ trên sọ) và cân của nó, mô liên kết lỏng lẻo dưới cân và cốt mạc ngoại sọ

Da đầu chứa lông và các tuyến với lông Có nhiều tuyến bã và da đầu là nơi hay gặp nang tuyến bã nhất Mô liên kết dưới da đầu dày đặc

là nơi được cấp máu da dồi dào nhất cơ thể Lớp thứ ba là cơ chẩm trán; các bụng chẩm và trán của cơ này được nối với nhau bằng cân trên sọ bằng mô sợi dai và vì thế mà lớp này được gọi là lớp cân (galea aponeurotica) Bên dưới lớp cân là một lớp mô liên kết lỏng lẻo; ba lớp trên của da đầu có thể trượt lên lớp này dễ dàng Lớp sâu nhất là ngoại cốt mạc sọ Rất dễ nâng một vạt da đầu trong mặt phẳng giữa cân trên

sọ và ngoại cốt mạc mà không làm tổn hại đến mạch máu và thần kinh của da đầu vì tất cả những thành phần này nằm trong mô liên kết dưới

da (mạc nông) Các vạt da đầu được dùng trong các phẫu thuật sọ mặt, chẳng hạn như để sửa chữa dị dạng bẩm sinh, để giải phóng sọ hẹp do tật dính liền sớm khớp sọ (craniosynostoses) và để điều trị các gãy sọ mặt; Nó cũng còn được dùng để sửa chữa các tổn khuyết da đầu sau cắt bỏ các khối u da Một vạt da đầu với cuống ở phía trước có thể đưa tới được xương trán và các xương mặt trên bao gồm ổ mắt và hố dưới thái dương và khớp thái dương hàm dưới Vạt da đầu có thể bong ra trong các chấn thương bứt rách da đầu, khi mà tóc bị cuốn vào một cái máy đang chạy, và cũng được dùng trong phẫu thuật

Sự cấp máu cho da đầu đặc biệt phong phú, và có sự tiếp nối rộng rãi giữa các nhánh của các mạch chẩm và thái dương nông Các vết rách da đầu tiếp tục chảy máu nhiều kéo dài vì các sợi trun của cân trên sọ nằm dưới ngăn cản sự co mạch: những vết thương như vậy có thể gây mất máu đáng kể và có thể dẫn tới sốc mất máu Khi khâu vết

rách da đầu điều cần thiết là kiểm soát tất cả các điểm chảy máu trước khi sửa chữa vết rách Thường cần buộc chặt các mạch lớn và dùng dao điện lưỡng cực để kiểm soát các tiểu động mạch và tĩnh mạch nhỏ hơn Không kiểm soát thành công sự chảy máu có thể dẫn tới tụ máu đáng kể, thường ở dưới cân, dẫn tới bục vết thương ban đầu và đôi khi cần tới dẫn lưu Sửa chữa các vết rách da đầu thường cần tới các nút khâu căng qua toàn bộ chiều dày da vì nếu không thế cân trên sọ sẽ toác ra thành khe khi các bụng chẩm và trán của cơ chẩm trán co Tuy nhiên, một vết thương không thấu qua cân trên sọ hay các bụng cơ thì không toác thành khe

1.1.2 Mạc của da đầu

Mạc nông của da đầu thì chắc, đặc và là mô xơ mỡ; nó dính chặt

cả với da và với cân-cơ trên sọ nằm bên dưới Về phía sau nó liên tiếp với mạc nông của mặt sau của cổ, còn về phía bên nó kéo dài vào vùng thái dương, nơi nó có mật độ lỏng hơn

1.1.3 Cơ trên sọ (epicranius)

Cơ trên sọ bao gồm cơ chẩm trán và cơ thái dương đỉnh

* Cơ chẩm trán (occipitofrontalis)

Cơ chẩm trán che phủ vòm sọ từ đường gáy trên cùng tới da cung mày Nó là một lớp cân cơ rộng bao gồm bốn phần cơ mỏng hình tứ giác, hai bụng chẩm và hai bụng trán, được nối với nhau bằng cân trên

sọ Mỗi phần chẩm (cơ chẩm – occipitalis) xuất phát từ những sợi gân

đi từ hai phần ba ngoài của đường gáy trên cùng của xương chẩm và vùng liền kề của phần chũm xương thái dương, và chạy ra trước để bám vào cân trên sọ Khe giữa hai bụng chẩm được chiếm chỗ bởi phần mở rộng của cân trên sọ Mỗi phần trán (cơ trán - frontalis) thì được dính vào mạc nông, đặc biệt là ở cung mày Mặc dù bụng trán không có chỗ bám vào xương riêng của nó, các sợi của nó hoà lẫn với các sợi của những cơ liền kề - cơ mảnh khảnh, cơ cau mày và cơ vòng mắt và chạy lên trên và ra sau để bám vào cân trên sọ ở trước đường khớp vành

Động tác Tỳ vào cân trên sọ, phần trán nâng cung mày và da phủ trên rễ mũi (chẳng hạn như khi biểu thị sự ngạc nhiên hay khiếp hãi) Tỳ vào da cung mày, phần trán kéo da đầu ra trước, làm cho trán nhăn thành những nếp ngang

Các biến đổi Một dải cơ mỏng, gọi là cơ ngang gáy (transversus nuchae), có mặt ở khoảng 25% số người Nó xuất phát từ ụ chẩm ngoài hoặc từ đường gáy trên, ở nông hoặc sâu hơn cơ thang Nó thường bám tận cùng với cơ tai sau, nhưng có thể hoà lẫn với bờ sau cơ ức đòn chũm

Cân trên sọ (epicranial aponeurosis) Cân trên sọ che phủ phần trên của sọ và, cùng với cơ trên sọ, tạo nên một phiến cân cơ liên tục chạy dài từ xương chẩm đến cung mày Ở phía sau, giữa hai thần chẩm của cơ chẩm trán, nó bám vào ụ chẩm ngoài và đường gáy trên cùng của xương chẩm Về phía trước, nó tách ra để bao bọc các phần trán

và có một phần hẹp kéo dài ở giữa hai phần trán Ở hai bên, các cơ tai trước và trên bám vào nó và nó trở nên mỏng hơn ; nó tiếp tục ở trên mạc thái dương tới cung gò má Nó liên kết với da nằm trên vòm sọ bởi mạc nông bàng mô sợi nhưng được liên kết lỏng lẻo hơn với ngoại kết mạc bên dưới bởi mô nhão, và sự sắp xếp này cho phép nó có thể chuyển động tự do cùng với da đầu

* Cơ thái dương đỉnh (temporoparietalis)

Cơ thái dương đỉnh là một phiến cơ hay biến đổi nằm giữa các phần trán của cơ chẩm trán và các cơ tai trước và trên

1.2 Vùng mặt

1.2.1 Da và tổ chức dưới da vùng mặt

Cũng như các vùng khác trên cơ thể, da mặt gồm da và tổ chức dưới da Da vùng mặt rất di động, đặc biệt quanh những hốc tự nhiên của mặt như: miệng, mũi , mắt, tai Sự co dãn của các cơ và tổ chức da xung quanh làm miệng và mắt có thể đóng mở với nhiều mức độ khác nhau[4]

Tính chất, màu sắc, độ dày của da cũng thay đổi khác nhau ở các vùng khác nhau trên khuôn mặt cũng như cơ thể Tính chất này đã được ứng dụng để phân chia vùng mặt thành các đơn vị thẩm mỹ khác nhau, để cho kết quả phẫu thuật vùng mặt đạt được hiệu quả tối đa (Gonzalez, Ulloa 1956) [12,13]

* Các đường căng da khi mặt giãn

Các cơ bám da mặt có vai trò đặc biệt trong việc thể hiện cảm xúc, tạo nên sự cân đối hài hoà và sinh động cho khuôn mặt Các cơ này cũng chính là các yếu tố tạo nên các đường, nếp tự nhiên của khuôn mặt

Đường nhăn da được Dupuytren đề xuất năm 1932 và Langer mô

Khi các thương tổn trên mặt như các sẹo, các tổn thương nhiễm sắc tố và các ung thư da được cắt bỏ, kích thước của các thương tổn này thường cho phép cắt bỏ như một hình elip sao cho tổn khuyết sinh

ra sau cắt bỏ có thể được đóng lại như một đường thẳng Nếu vết sẹo

do đường khâu để lại có thể chấp nhận được về mặt thẩm mỹ, điều quan trọng là làm cho trục dọc của hình elip song song với các đường căng da giãn tự nhiên, để cho sẹo của đường khâu sẽ giống với một nếp da tự nhiên Nếu đường cắt bỏ chạy trái với các được căng da, sẹo

có thể dễ nhận thấy hơn và sẽ có xu hưỡng giãn ra theo chiều ngang

do kết quả của các cử động biểu hiện nét mặt tự nhiên

Tuy nhiên theo nghiên cứu của Jame Bush cùng cộng sự [17] thấy rằng sau khi cắt bỏ tổn thương, dưới tác dụng của sức căng da mà hình dạng khuyết da có thể thay đổi nhiều hay ít ở các vùng đơn vị thẩm mỹ khác nhau Và trục của đường nhăn da sẽ thay đổi khi cử động các cơ vùng mặt, độ xoay của trục này khác nhau ở các đơn vị thẩm mỹ khác nhau [18]

Khi cắt bỏ những thương tổn lớn hơn có thể cần tiến hoặc xoay những mô mềm liền kề khác để lấp đầy tổn khuyết Khả năng nâng những vạt da này hoàn toàn tuỳ thuộc vào sự cấp máu tại khu vực và cả

các vạt da mẫu ngẫu nhiên và mẫu trục được sử dụng trong ngoại khoa

Vì đám rối dưới bì ở mặt rất phong phú, có thể nâng các vạt ngẫu nhiên với một tỷ lệ dài: rộng lớn hơn so với bất kỳ vùng nào khác của cơ thể

* Độ dày da ở các vùng khác nhau cũng khác nhau Richard Y Ha cùng cộng sự [21] đã nghiên cứu độ dày da mặt ở các vùng khác nhau Ông đã chọn độ dày da mi trên làm chuẩn bằng 1, các vùng da khác có

độ dày tối thiểu gấp 2 lần da mi trên (theo bảng sau)

* Mô xơ mỡ dưới da (subcutaneous fibroadipose tissue)

Lớp đồng nhất này hiện diện trên khắp mặt cho dù mức độ mỡ biến đổi ở những phần khác nhau của mặt Về phía trước nó vượt ngang qua nếp mũi môi lên môi, và về phía trên nó bắt chéo cung gò

má Ở cả hai nơi lớp này có nhiều xơ hơn là mỡ Thành phần mỡ của

mô dưới da của má làm má má phính lên: phần mô mỡ dưới da là đệm

mỡ má (malar), một tập hợp mô mỡ ít nhiều riêng biệt nằm ở phía dưới ngoài bờ ổ mắt

1.2.2 Mô má, môi và rãnh mũi má

¾ Má

Má liên tục ở trước với môi Trên mặt ngoài, chỗ tiếp giáp má-môi

là rãnh mũi môi (nasolabial groove), và về phía trên hơn so với rãnh này

là nếp mũi môi, một nếp đi từ bờ bên của mũi tới góc miệng Má được phủ trên mặt ngoài bởi da và trên mặt trong bởi niêm mạc Giữa da và niêm mạc là cơ mút và một lượng mô mỡ biến đổi nhưng thường là nhiều; mô mỡ này thường được bao bọc để tạo nên một khối hai mặt lõm: đệm mỡ má (đệm mỡ Bicha), vốn đặc biệt rõ ở trẻ nhỏ Lúc đầu người ta gọi đệm mỡ này là đệm mút (suctorial) cho dù sự kết hợp của

nó đến mút không rõ ràng Má cũng chứa mô liên kết sợi, các mạch máu, các thần kinh và nhiều tuyến niêm mạc má (tiết nước bọt) nhỏ

¾ Môi

Môi là những nếp thịt bao quanh lỗ miệng Trung tâm của mỗi môi chứa một dải (strand) sợi dày, được tạo nên từ những bó sợi cơ xương song song (cơ vòng miệng, cùng với cơ răng cửa (incisivus) trên và dưới, và các cơ kéo môi (tractor) trực tiếp) và gân bám của chúng vào

da, niêm mạc hoặc sợi cơ khác Mặt ngoài tự do của mỗi môi được phủ

bằng một thượng bì mỏng sừng hoá, và liên tục với niêm mạc tại vành

môi đỏ (vermilion) Lớp bì được cấp máu tốt và chứa nhiều nang lông

(có nhiều nang lớn ở nam), các tuyến bã và các tuyến mồ hôi Mô mỡ dưới da thì ít Bề mặt niêm mạc bên trong được lót bằng một thượng

mô vảy tầng không sừng hoá dày, và lớp dưới niêm mạc thì được cấp máu tốt và chứa nhiều tuyến niêm mạc môi, vốn có thể có đường kính vài milimet, tuyến lớn nhất có thể sờ thấy được bằng đỉnh lưỡi

Vì độ dày của thượng mô bán đục của nó, niêm mạc của phần môi lộn ra ngoài trông ướt, trơn và hồng Giữa da và niêm mạc, vùng môi đỏ được phủ bằng một thượng mô vảy tầng sừng hoá đặc biệt vốn mỏng ở chỗ gần da, tăng lên nhẹ về độ dày khi tiến về phía niêm mạc

và sau đó dày lên đột ngột khi đi tới niêm mạc thực sự Thượng mô được che phủ bằng những vảy chết trong mờ và mặt sâu của nó gấp nếp nhiều theo kiểu lượn sóng, đan cài với nhiều nhú bì dài bên dưới Các nhú bì mang một mạng lưới mao mạch phong phú và nhờ thế mà môi có màu đỏ sẫm Bề mặt môi đỏ không có lông, lớp bì không chứa tuyến bã, tuyến mồ hôi hay tuyến niêm mạc; nó được làm ẩm bằng nước bọt bởi đầu lưỡi Môi đặc biệt nhạy cảm với cảm giác xúc giác nhẹ nhờ được chi phối bởi nhiều sợi thần kinh Mật độ của các tiểu thể Meissner tăng lên nhiều ở các nhú bì của môi

Kích thước và độ cong của các bề mặt môi đỏ lộ ra có sự biến đổi đáng kể theo cá thể, giới và chủng tộc Đường tiếp xúc giữa các môi, tức khe miệng, nằm ngay ở trên những rìa cắt của các răng cửa hàm trên Ở mỗi bên, một mép môi tạo nên góc miệng, thường nằm gần răng tiền cối thứ nhất Thượng bì môi và các mô bên trong toả ra trên các giới hạn của mép để trở nên liên tiếp với các mô của má Cùng với tuổi, rãnh môi má hiện ra ở góc miệng Ở mỗi bên, môi trên được ngăn cách với má ở phía bên bởi rãnh mũi môi và liên tiếp ở trên cánh mũi với

rãnh vòng má (circumalar) Môi dưới được ngăn cách với cằm bởi rãnh

cằm môi (mentolabial sulcus)

Ở bên ngoài, vùng trung tâm của môi trên có một rãnh chạy thẳng

đứng gọi là nhân trung (philtrum) Rãnh này tận cùng ở dưới tại một củ

hơi nhô lên được giới hạn bởi các gờ bên Môi dưới cho thấy một chỗ lõm nhỏ ở đường giữa vốn tương ứng với củ đó Chỗ tiếp nối giữa da mang lông ở bên ngoài và bề mặt môi đỏ không mang lông của môi trên hầu như luôn luôn có dạng một cánh cung của Nữ thần ái tình với đường cong kép Từ trung tâm nó đi lên đột ngột ở mỗi bên tới một đỉnh

mà tương ứng với đầu dưới của mỗi gờ bên của nhân trung Sau đó nó dốc nhẹ xuống dưới và thường tận cùng trên đường nằm ngang nhưng đôi khi cong nhẹ lên trên Đường tiếp xúc giữa các bề mặt môi đỏ thường là hầu như nằm ngang nhưng cũng hay có dạng một cánh cung của Nữ thần ái tình ít lượng sóng hơn nhiều Ở môi dưới chỗ tiếp giáp

giữa da và môi đỏ biến đổi nhiều giữa các cá thể về độ sâu chiều thẳng đứng của nó ở vùng trung tâm, trong khi đó các đầu bên dốc xuống về phía trong trên một đoạn dài vài milimet ở tất cả các cá thể

Ở môi trên, một dải hẹp của mô nhẵn liên quan đến phần xương hàm trên dưới mũi đánh đấu điểm mà ở đó niêm mạc môi trở nên liên tiếp với niêm mạc lợi Chỗ lật tương ứng ở môi dưới xấp xỉ trùng khớp với rãnh cằm môi, và tại đây môi liên tiếp với các mô của cằm Các môi trên và dưới khác nhau về hình ảnh mặt cắt ngang ở chỗ không môi nào

là một nếp đơn có độ dày đồng nhất Môi trên có dạng bầu tròn không cân xứng, da và môi đỏ lồi nhẹ ra ngoài, còn môi đỏ kế cận và niêm mạc lồi rõ rệt vào trong, tạo nên một gờ niêm mạc Gờ này có thể bị bọc quanh những rìa cắt của các răng tách rời Môi dưới nằm trêm mặt phẳng sau hơn so với môi trên Ở tư thế tiếp xúc môi trung bình (neutral), mặt ngoài của môi dưới lõm, và mặt niêm mạc bên trong không nhô hoặc chỉ nhô ở mức tối thiểu Hình thái của các môi có thể bị biến đổi bởi hoạt động của cơ

¾ Rãnh mũi má [2]

Rãnh mũi má là một rãnh tự nhiên trên vùng mặt, nó bắt đầu từ góc bờ trên ngoài của nền cánh mũi, kéo dài xuống dưới, ra ngoài và thường tận hết ở phía ngoài góc miệng

Qua các nghiên cứu, người ta đã biết rõ, rãnh mũi má được tạo ra

là do các cơ bám da mặt gồm: cơ chéo gò má lớn, cơ chéo gò má bé,

cơ nâng môi trên, cơ nâng môi trên cánh mũi, cơ cười, các cơ này một phần đến bám tận vào cơ vòng môi, “modiolus”, và đồng thời cũng tách

ra các sợi đến bám vào lớp bì của da vùng rãnh mũi má Khi các cơ này

co, sẽ kéo theo sự dịch chuyển của môi trên, góc miệng và rãnh mũi má theo hướng lên trên và ra ngoài Mặt khác rãnh mũi má là đường ranh giới ngăn cách giữa môi và má, phía trong rãnh mũi má là da vùng môi với tổ chức mỡ dưới da rất mỏng, lớp da hầu như dính sát vào tổ chức

cơ bên dưới và di động theo sự di động của cơ, ngược lại ở phía ngoài rãnh mũi má là da vùng má với lớp mỡ dưới da rất dày, lớp này ngăn

cách với lớp cơ bên dưới bởi tổ chức liên kết lỏng lẻo, vì thế khối mỡ và

da vùng má hầu như rất ít di động và sẽ làm sâu nếp mũi má khi cơ co

Đó chính là cơ chế tạo ra nếp rãnh mũi má và nụ cười

Zufferrey (1992) đã nghiên cứu sự liên quan các cơ bám da và các dạng nếp mũi má, ông chia nếp mũi má ra làm 3 dạng: dạng lồi, dạng lõm và dạng thẳng [27]

Chiều dài rãnh mũi má cũng rất khác nhau, dựa trên liên quan của

nó với góc miệng, được chia làm 3 loại [11]:

Loại ngắn: kết thúc ở phía trên góc miệng

Loại trung bình: kết thúc ở ngang góc miệng

Loại dài: kéo dài qua góc miệng

Như vậy, ta có thể xác định rõ được rãnh mũi má khi cười hoặc khi dùng tay đẩy nhẹ da và tổ chức dưới da của vùng má từ ngoài về phía vùng môi

1.2.3 Các lớp mạc và các mặt phẳng mô ở mặt [1]

Trên cơ sở phẫu tích đại thể và các nghiên cứu mô học bổ sung, bốn mặt phẳng mô riêng biệt được nhận ra trên mặt nằm ở nông hơn mặt phẳng của thần kinh mặt và các nhánh của nó Từ nông tới sâu, những lớp này là da, lớp mô xơ mỡ dưới da, hệ thống cân-cơ nông (SMAS) và mạc mang tai cắn

¾ Hệ thống cân-cơ nông (superficial musculo-aponeurotic system) (SMAS)

Hệ thống này được mô tả như một mặt phẳng mô riêng biệt ở mặt Ở một số vùng nó được cấu tạo bằng sợi cơ, còn ở những nơi khác nó được cấu tạo bằng mô sợi hoặc xơ cân Nó không trực tiếp bám vào xương Ở dưới bờ dưới xương hàm dưới nó trở nên liên tiếp với cơ bám da cổ Vi phẫu tích đã cho thấy rằng SMAS trở nên không rõ ràng trên mặt bên của mặt ở khoảng 1 cm dưới cung gò má Về phía trước giữa, SMAS trở nên liên tiếp với một số cơ biểu hiện nét mặt trong đó có cơ gò má lớn, cơ trán và các sợi quanh ổ mắt của cơ vòng mắt

Ở hầu hết các vùng của mặt, có thể xác định được một mặt phẳng

rõ rệt nằm dưới SMAS Nó liên tiếp với mặt phẳng nằm giữa cơ bám da

cổ và lớp bọc của mạc cổ sâu bên dưới Tuy nhiên, khi phủ trên tuyến mang tai, SMAS hoà chặt vào với lá nông của mạc mang tai, tức là khó nhận ra một mặt phẳng dưới SMAS rõ ràng ở vùng tuyến mang tai

¾ Mạc mang tai cắn (parotid-masseteric fascia)

Đây là một lớp xốp mỏng manh nằm trên các nhánh nhỏ của thần kinh mặt và ống tuyến mang tai khi những cấu trúc này nằm trên bề mặt của cơ cắn Về phía trước hơn, mạc mang tai cắn nằm trên đệm mỡ

má, tức là đệm mỡ phủ trên cơ mút Sau khi đã vượt qua đệm mỡ má, mạc hoà lẫn với màng trên củ ttên bề mặt của cơ mút Bên dưới bờ

dưới xương hàm dưới, nó liên tiếp với lớp bọc của mạc cổ sâu

¾ Mạc mang tai (parotid fascia)

Tuyến mang tai được bao quanh bởi một bao sợi gọi là mạc hay bao tuyến mang tai Theo kinh điển mạc này đã được mô tả như là một

sự liên tục lên trên của lớp bọc của mạc cổ sâu ; lớp này tách ra để bao quanh tuyến trong một lá nông và một lá sâu Lá nông bám ở trên vào mỏm gò má của xương thái dương, phần sụn của ống tai ngoài và mỏm chũm Lá sâu bám vào xương hàm dưới, và vào mảnh nhĩ, mỏm châm

và mỏm chũm của xương thái dương Phần lớn ý kiến cho rằng lá sâu của mạc tuyến mang tai bắt nguồn từ mạc cổ sâu Tuy nhiên, lá nông của bao tuyến mang tai tỏ ra liên tục với mạc kết hợp với cơ bám da cổ,

và hiện nay nó được xem như một thành phần của SMAS Nó biến đổi

về độ dày từ một lớp sợi dày ở trước tới một màng trong mờ ở phía sau Có thể lần theo nó ra trước như một lớp riêng biệt chạy trên mạc cắn (mạc cắn bắt nguồn từ mạc cổ sâu), được ngăn cách với mạc cắn bởi một lớp tế bào chứa các nhánh của thần kinh mặt và ống tuyến mang tai Về mô học, mạc mang tai không điển hình ở chỗ nó chứa những sợi cơ song song với cơ bám da cổ, đặc biệt là ở phần dưới của bao tuyến mang tai Mặc dù có thể nhìn thấy những vách sợi mỏng

trong lớp dưới da ở mức mô học, có ít bằng chứng đại thể về một lớp mạc nông rõ ràng

Mạc sâu bao bọc các cơ tạo nên giường tuyến mang tai (cơ hai bụng và các cơ châm) các dây chằng trâm-hàm dưới và hàm dưới-trâm-móng Dây chằng trâm-hàm dưới đi từ mỏm trâm tới góc xương hàm dưới Dây chằng hàm dưới-trâm-móng rộng hơn chạy giữa góc xương hàm dưới và dây chàng trâm-móng trong những khoảng cách biến đổi, nói chung là đi tới được xương móng Nó dày ở phía sau nhưng mỏng ở phía trước ở vùng góc xương hàm dưới Đôi khi có sự tranh cãi về việc dây chàng hàm dưới-trâm-móng có là một phần của mạc cổ sâu hay không Các dây chằng trâm-hàm dưới và hàm dưới-trâm-móng ngăn cách vùng tuyến mang tai khỏi phần nông của tuyến dưới hàm, và như vậy chúng là những mốc phẫu thuật đáng quan tâm

¾ Mạc thái dương đỉnh và mạc thái dương (temporo-parietal

and temporal fasciae)

Ở trên cung gò má, trên mặt bên của đầu, mạc thái dương đỉnh (mạc thái dương nông) tạo nên một lớp mạc nằm ở cùng mặt phằng với SMAS nhưng không liên tiếp với SMAS Nó nằm nông hơn và hoàn toàn được ngăn cách với mạc thái dương (mạc thái dương sâu) Về phía trên, nó hoà lẫn với cân trên sọ Mặt phẳng giữa mạc thái dương đỉnh và mạc thái dương sâu chứa mô liên kết lỏng lẻo và một lượng mỡ nhỏ Mặt phẳng mô này, gọi là đệm mỡ thái dương đỉnh, liên tiếp ở trên với mặt phẳng của mô liên kết nhão của da đầu ở dưới cân trên sọ Các mạch thái dương nông, thần kinh tai thái dương và các nhánh của nó chạy lên trên trong mạc thái dương-đỉnh hoặc ngay ở dưới mạc này Mạc thái dương (mạc thái dương sâu) là một lớp cân dày đặc nằm bên dưới đệm mỡ thái dương đỉnh và phủ trên cơ thái dương: mặt sâu của mạc này được dùng làm chỗ bám cho các sợi nông của cơ thái dương

Ở trên, nó là một lớp đơn bám dọc theo chiều dài của đường thái dương trên, nơi nó hoà lẫn với ngoại cốt mạc Bên dưới, ở xấp xỉ mức

bờ trên ổ mắt, nó tách thành các lá nông và sâu chạy xuống bám lần

lượt vào các bờ ngoài và trong của mặt trên cung gò má Mỡ được bọc giữa hai lá này được gọi là đệm mỡ thái dương nông và chứa nhánh gò má-ổ mắt của động mạch thái dương nông và một thần kinh bì, nhánh

gò má thái dương của thần kinh hàm trên Mạc thái dương được trùm lên bởi các cơ tai ở trước và trên,cân trên sọ và một phần cơ vòng mắt; các mạch thái dương nông và thần kinh tai thái dương đi lên ở trên nó

¾ Mạc má hầu (buccopharyngeal fascia)

Cơ mút được che phủ bởi một lá mạc mỏng, mạc má hầu, vốn là

lá mạc che phủ cả cơ khít hầu trên

1.2.4 Các dây chằng giữ của mặt

Những dây chằng này là những dải mạc ở những vị trí đặc biệt có tác dụng neo giữ da vào xương ở bên dưới Tính trùng giãn nói chung của da mặt xuất hiện cùng với quá trình lão hoá làm cho da mặt bị sệ xuống do trọng lực Tuy nhiên, ở nơi có dây chằng giữ, tác động kéo sệ xuống của trọng lực bị hạn chế Khi thực hiện phẫu thuật căng da mặt, cần phải cắt những dây chằng này để có thể đặt lại da mặt một cách dễ dàng Dây chằng gò má và dây chằng hàm dưới là những ví dụ về các dây chàng giữ ở mặt

Các cơ sọ mặt được nói đến một cách không chính xác lắm là

“các cơ biểu hiện nét mặt”, và liên quan chủ yếu tới các bờ ổ mắt và các

mí mắt, mũi ngoài và các lỗ mũi trước, môi, má và miệng, loa tai, da đầu

và da cổ Các cơ nhai liên quan chủ yếu tới các cử động của khớp thái dương hàm dưới Sự phân chia này đối với hệ cơ của đầu phản ánh nhưng sự khác biệt về nguồn gốc phôi và sự chi phối thần kinh Về mặt chức năng, các hoạt động như nhai, nuốt, phát âm, giao tiếp, biểu hiện

cảm xúc, hô hấp, cử động của mắt, loa tai và mũi phản ánh sự cộng tác

và sự phụ thuộc lẫn nhau giữa các cơ ở hai nhóm

Sự tổ chức của các cơ biểu hiện nét mặt khác với sự tổ chức của các cơ ở hầu hết các vùng khác của cơ thể vì không có mạc sâu bên dưới da Thay vào đó, nhiều dải cơ nhỏ có nguyên uỷ từ bộ xương mặt bám tận trực tiếp vào da Mặc dù các cơ có thể gây nên những cử động của da mặt mà biểu lộ các cảm xúc, do chúng được tập hợp chủ yếu quanh các lỗ của mặt, vẫn có ý kiến cho rằng chức năng chủ yếu của chúng là hoạt động như những cơ thắt và cơ giãn của các lỗ mặt và rằng chức năng biểu hiện nét mặt đã hình thành thứ phát Về mặt phôi học, chúng bắt nguồn từ trung mô của cung mang thứ hai và như vậy được chi phối bởi thần kinh mặt Về định khu và chức năng, các cơ biểu hiện nét mặt có thể được chia thành các nhóm trên sọ, quanh ổ mắt và

mí, mũi, và má-môi

Nhóm cơ quanh ổ mắt và mí

Nhóm các cơ quanh ổ mắt và mí là cơ vòng mắt, cơ cau mày và

cơ nâng mí trên Cơ nâng mí trên được mô tả cùng với mắt

* Cơ vòng mắt (orbicularis oculi)

Cơ vòng mắt là một cơ rộng, dẹt, hình elip bao quanh chu vi ổ mắt

và mở rông vào các vùng liền kề của mí mắt, phần trước vùng thái dương, phần má dưới ổ mắt và vùng lông mày Nó có các phần ổ mắt,

mí và lệ

Động tác Cơ vòng mắt là cơ thắt của mí mắt và đóng một vai trò quan trọng trong biểu hiện nét mặt và các phản xạ khác nhau của mắt Phần ổ mắt thường được kích hoạt dưới sự kiểm soát của ý muốn Co các sợi ổ mắt trên tạo ra các rãnh chạy thẳng đứng ở trên cầu mũi, làm hẹp khe mí, nhíu mày và nhô mày ra, như thế làm giảm lượng ánh sáng

đi vào mắt Nhắm mắt phần lớn là do do hạ thấp mí trên nhưng cũng có

sự nâng lên đáng kể của mí dưới Phần mí có thể co theo ý muốn, để đóng các mí nhẹ nhàng như trong khi ngủ, hoặc theo phản xạ, để đóng các mí lại để bảo vê trong lúc chớp mắt Phần mí có các bó cơ hạ mí trên và nâng mí dưới Phần lệ của cơ kéo các mí và các nhú lệ vào trong, tạo nên một lực kéo lên mạc lệ và có thể giúp dẫn lưu nước mắt bằng cách làm giãn túi lệ Nó cũng có thể ảnh hưởng tới sự chênh lệch

áp xuất bên trong tuyến lệ và các ống tuyến Hoạt động này có thể hỗ trợ vào dòng chảy uốn khúc của nước mắt qua giác mạc, hướng các điểm lệ vào hồ lệ, và thúc đẩy sự tiết của các tuyến mí và các tuyến sụn Khi toàn bộ cơ vòng mắt co, da mí bị gấp thành những nếp toả ra

từ góc ngoài của các mí Những nếp như vậy, khi có thường xuyên, gây nên những nếp nhăn ở người tuổi trung niên

* Cơ cau mày (corrugator supercilii)

Cơ cau mày là một cơ nhỏ hình tháp nằm ở đầu trong của mỗi mày Nó nằm sâu dưới phần trán của cơ chẩm trán và cơ vòng mắt, một phần hoà lẫn với những cơ này Những sợi của nó xuất phát từ

xương ở đầu trong của cung mày và chạy ra ngoài và hơi lên trên để bám và kéo vào da ở trên vùng giữa của bờ trên ổ mắt

Động tác Phối hợp với cơ vòng mắt, cơ cau mày kéo mày vào trong và xuống dưới để che cho mắt khỏi bị chói nắng.Nó cũng làm cau mày Hoạt động kết hợp của hai cơ này tạo ra những nếp nhăn chủ yếu

là nằm thẳng đứng ở vùng trên mũi của trán

Nhóm cơ của mũi

Nhóm cơ má môi bao gồm cơ mảnh khảnh, cơ mũi và cơ hạ vách mũi

* Cơ mảnh khảnh (procerus)

Cơ mảnh khảnh là một dải cơ nhỏ hình tháp nằm sát, và thường một phần hoà lẫn với, cạnh trong của phần trán cơ chẩm trán Nó xuất phát từ một cân phủ phần dưới của xương mũi và phần trên của sụn mũi bên Nó thường bám tận vào da ở phần dưới trán, giữa hai mày Thường thì cân dưới của nó hoà lẫn với cân của phần ngang cơ mũi Một ít bó cơ của cơ mảnh khảnh đôi khi chạy tiếp vào cánh mũi, một số thậm chí đi tới tận môi trên

Động tác Cơ mảnh khảnh kéo góc trong của mày xuống và tạo nên những nếp nhăn ngang trên cầu mũi Nó hoạt động trong lúc cau mày và tập trung suy nghĩ; nó giúp làm giảm sự chói loá của ánh sáng mặt trời

*Cơ mũi (nasalis)

Cơ mũi bao gồm phần ngang và phần cánh liên tiếp với nhau tại nguyên uỷ của chúng Phần ngang (cơ hạ mũi-compressor naris) xuất phát từ xương hàm trên ở ngay bên ngoài khuyết mũi Các sợi của nó chạy lên trên và vào trong và bành rộng ra thành một cân mỏng Ở cầu mũi, cân này hoà lẫn với cân của cơ bên đối diện và với cân của cơ mảnh khảnh Phần cánh (cơ nở mũi) xuất phát từ xương hàm trên ở phía dưới và trong nguyên uỷ của phần ngang, hoà lẫn một phần với nguyên uỷ của phần này, và bám tận vào sụn cánh mũi