BỆNH ÁN NGOẠI KHOA doc

-Túi mật không giãn, thành dày, tín hiệu sỏi lấp đầy túi mật, không còn dịch mật.. Ống mật chủ không giãn, cạnh ống mật chủ có khối hạch xấp xỉ 2cm.. Các ngày sau mổ: bệnh nhân sốt nhẹ,D

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

I HÀNH CHÍNH:

1 Họ và tên:NGÔ VĂN L 51 tuổi Nghề: Nông dân

2 Địa chỉ: Thôn A, Xã B, Huyện Thủy Nguyên, Hải Phòng

3 Ngày vào viện: 20h10, 11/05/2010

4 Khi cần bào tin: Vợ Nguyễn Thị G, cùng địa chỉ

II HỎI BỆNH:

1 Lý do vào viện: Đau quặn từng cơn ở hạ sườn phải

2 Bệnh sử:

Bệnh nhân có tiền sử nghiện rượu 20 năm nay, ngày uống 1l Có nhiều lần BN có đợt đau bụng kiểu do giun ở vùng hạ sườn phải và sốt rét run sau đó tự khỏi.Trước lúc vào viện 4h, tự nhiên đau bụng đột ngột từng cơn hạ sườn phải,đau xuyên ra sau lưng,ăn vào đau tăng.sau đó sốt 38oC.ko nôn, Đi ngoài phân bạc màu và nước tiểu như nước vối Chưa xử trí gì, đến viện khám thấy: tỉnh, sốt 39oC, HA 120/70

mmHg, da niêm vàng, củng mạc mắt vàng Sờ nắn vùng gan đau Thăm trực tràng không thấy khối bất thường, có ít phân nát, bạc màu

XQ bụng đứng không chuẩn bị: không liềm hơi, không mức nước mức hơi

SÂ: sỏi cản quang rải rác trong nhu mô gan, giãn đường mật trong gan

Chẩn đoán sơ bộ: Sỏi đường mật BN được chuyển lên khoa Ngoại 9 điều trị tiếp

Đã được làm thêm một số xét nghiệm:

CTM:wbc 6.6g/l, G 58,3%, L 35,1%, M 6,6%

HSM:Bilirubin TP 378,1umol/L, TT 177umol/L; AST 66U/L, ALT 47U/L; protein 59,5g/l; Albumin 297g/l

MRI:

-Hình ảnh giãn mạnh đường mật trong gan 2 thùy do chít hẹp tại ngã 3 đường mật

-Túi mật không giãn, thành dày, tín hiệu sỏi lấp đầy túi mật, không còn dịch mật

Chẩn đoán trước mổ: Sỏi đường mật trong gan

BN Được mổ lúc 9h ngày 18/5:

Mổ đường trắng giữa trên rốn kiểm tra ổ bụng

-Ổ bụng có ít dịch mật, gan to ứ mật cả 2 thùy, có nhiều nhân nhỏ nằm rải rác ở cả

2 thùy

-Túi mật không to, trong chỉ chứa toàn bùn mật

Ống mật chủ không giãn, cạnh ống mật chủ có khối hạch xấp xỉ 2cm

==> tiến hành lấy hạch gửi GFB

+Đặt dẫn lưu túi mật

+dẫn lưu dưới gan

====> đóng bụng 2 lớp lúc 10h30

sau mổ 1h BN tỉnh hoàn toàn

Điều trị sau mổ:

truyền plasma tươi 3 lần:17h ngày 18/5 250ml,18h ngày 20/5 500ml,16h ngày 21/5 300ml

nuôi dưỡng tĩnh mạch 2 ngày; Kháng sinh Biozone2g/ngày.Fosmicin2g/ngày,giảm đau, giảm tiết

Các ngày sau mổ: bệnh nhân sốt nhẹ,Dẫn lưu túi mật ra ít dịch mật đục, từ ngày thứ 4 dịch trong dần Dẫn lưu dưới gan ra ít dịch vàng, đã rút vào ngày thứ 5.BN trung tiện được sau 2 ngày, đại tiện sau 3 ngày, phân bạc màu

Hiện tại: Sau mổ ngày thứ 7, BN còn đau nhẹ vết mổ, ăn uống được,đại tiểu tiện bình thường, phân bạc màu,nước tiểu sẫm màu Dẫn lưu còn ra ít dịch mật trong

KQ GFB hạch cạnh ống mật chủ là hạch phản ứng

III KHÁM BỆNH:

1 Toàn thân:

Tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng trung bình

Da, niêm vàng, củng mạc mắt vàng

Nhiệt độ: 36,9oC

2 Bộ phận:

2.1 Bụng:

không chướng, vết mổ khô,không nề,ống dẫn lưu dưới gan đã rút,dãn lưu túi mật còn ra ít dịch mật vàng trong

gan to 2-3cm dưới bờ sườn, nắn đau,vết mổ nắn đau

2.2 Các cơ quan khác:

Không thấy bất thường

IV BIỆN LUẬN VÀ CHẨN ĐOÁN:

1 Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nam, 51uổi,tiền sử nghiện rượu và có tam chứng Charcot tái lại nhiều lần, vào viện vì đau bụng cơn vùng hạ sườn phải giờ thứ 4.đau xuyên ra sau lưng, sau đó sốt 39oC không nôn, đại tiện phân bạc màu và nước tiểu sẫm màu

X quang bụng đứng không chuẩn bị:không mức nước mức hơi,không liềm hơi

.SÂ: sỏi cản quang rải rác trong nhu mô gan, giãn đường mật trong gan

CTM:wbc 6.6g/l, G 58,3%, L 35,1%, M 6,6%

HSM:Bilirubin TP 378,1umol/L, TT 177umol/L; AST 66U/L, ALT 47U/L; protein 59,5g/l; Albumin 297g/l

MRI:

-Hình ảnh giãn mạnh đường mật trong gan 2 thùy do chít hẹp tại ngã 3 đường mật

-Túi mật không giãn, thành dày, tín hiệu sỏi lấp đầy túi mật, không còn dịch mật

Chẩn đoán trước mổ: Sỏi đường mật trong gan

Đã mổ phiên ngày 18/5 sau vào viện 7 ngày.Mổ đường trắng giữa trên rốn kiểm tra ổ bụng

-Ổ bụng có ít dịch mật, gan to ứ mật cả 2 thùy, có nhiều nhân nhỏ nằm rải rác ở cả

2 thùy

-Túi mật không to, trong chỉ chứa toàn bùn mật

Ống mật chủ không giãn, cạnh ống mật chủ có khối hạch xấp xỉ 2cm

==> tiến hành lấy hạch gửi GFB

+Đặt dẫn lưu túi mật

+dẫn lưu dưới gan

====> đóng bụng 2 lớp lúc 10h30

sau mổ 2 ngày BN trung tiện, 3 ngày đại tiện, đến ngày thứ 7 ÔDL túi mật còn ra

ít dịch mật vàng trong ODL dưới gan đã rút.BN còn sốt nhẹ, da niêm vàng, đại tiện còn ra phân bạc màu.vết mổ khô, nắn đau,hạch gửi GFB kết quả là hạch phản ứng

2 Chẩn đoán: Sau mổ dẫn lưu túi mật ngày thứ 7

V ĐIỀU TRỊ TIẾP THEO:

1.chụp lại đường mật

2.Kháng sinh

VI TIÊN LƯỢNG:

1 Gần: dè dặt

2 Xa: xấu